175
Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:3
GÝRÝÞ
Sindaktili, polidaktiliden sonra en sýk karþýlaþýlan el anomalisi olup yaklaþýk 2000-2500 doðumda bir görülür1. Beyaz ýrkta ve erkeklerde görülme sýklýðý iki kat fazladýr2. Vakalarýn üçte birinde pozitif aile hikayesi görülmektedir3. Rapor edilmiþ pedigri incelemelerinden üçüncü veb sindaktililerin % 40' ýnda dominant bir geçiþ saptanmýþtýr4. Ýzole bir deformite olarak görülebileceði gibi kongenital anomaliler ile birlikte de görülebilmektedir. En sýk birlikte görüldüðü sendrom Apert sendromu olmakla birlikte diðer kraniosinostozisler ile birlikte de görülebilmektedir5. Parmaklarda füzyonun seviyesine baðlý komplet ve inkomplet olarak, olaya katýlan dokularýn derecesine göre de basit, kompleks ve komplike olarak sýnýflandýrýlmýþtýr5. Sindaktili oluþum mekanizmasý; mezenþimal yapýlarýn geliþimi esnasýnda ayrýlma süreci gerçekleþememekte ve parmaklar yapýþýk olarak kalmaktadýr. Bu anomalide iki parmaðý birlikte çevreleyen deri genellikle normal olmasýna karþýn bu parmaklarý tek tek örtmeye yetmez 6. Sindaktili onarým zamanlamasý konusunda tam bir fikir birliði oluþmamýþtýr. El fonksiyonlarýnýn þekillenmesi 6 ile 24 ay arasýnda oluþtuðu için parmaklarýn ayrýlma iþlemi bu vakit öncesi yapýlmasý gerekmektedir. Anestezi riskini minimuma indirmek amacý ile 6 aydan önce cerrahi uygulamama eðilimi olmasýna raðmen, Raus 7 yenidoðanda basit sindaktiliyi ilk 72 saat içerisinde opere etmiþtir.
Geleneksel sindaktili onarýmýnýn temel prensipleri bitiþik parmaklarý zig-zag insizyonlarla açmak, lokal flepler kullanarak estetik ve fonksiyonel bir veb komissür oluþturmak ve parmaklarda ortaya çýkan cilt defektlerini
tam kalýnlýkta deri greftleri ile örtmektir 8. Sonradan oluþabilecek distale kayma ('web creeping') nedeni ile oluþturulacak veb komþu veblere göre biraz daha proksimalde planlanmasýný önerenler mevcuttur 4. Deri greftlerine baðlý donör alan morbiditesi, greft tutma sorunlarý, renk ve kalite uyumsuzluklarý, kýl geliþimi ve sekonder kontraksiyon ile veb kaymalarý, ve parmakta angulasyona neden olan kontraktürler gibi dezavantajlar nedeniyle, sindaktili onarýmýnda deri greftlerinin kullanýlmadýðý bir onarým yöntemi arayýþý söz konusudur.
Tanýmlanmýþ yöntemleri göz önünde tutarak uygun vakalara uygun yöntemleri kullanýp, fonksiyonel ve estetik açýdan iyi sonuçlar almak mümkündür. Greftsiz sindaktili onarýmý gerçekleþtirebilmek için bazý yönelimler vardýr. Bu yönelimleri inceleyecek olursak;
Açýk Teknik:
Bu yöntemde amaç, her iki parmaðý da kaplamaya yeterli olmayan fleplerle parmaklarda örtülebilen yerler örtüldükten sonra açýk olan kýsýmlar herhangi bir greftleme uygulamadan sekonder iyileþmeye býrakmaktýr. Withey ve arkadaþlarýnýn 4 yapmýþ olduklarý çalýþmada sindaktili onarýmýný fleple kapatýlamayan açýk alanlarý greftlemeden açýk býrakarak takip etmiþlerdir. Çalýþmalarýna basit komplet sindaktilisi olan hastalarý dahil etmiþler. Oniki hastada 19 veb tedavi ettikleri kapalý grup ve 8 hastada 12 veb tedavi ettikleri açýk grup olarak iki grup oluþturmuþlar.
Operasyonlarý genel anestezi altýnda gerçekleþtirmiþler.
Açýk teknikle tedavi ettikleri grupta bitiþik olan parmaklarýn
GREFTSÝZ SÝNDAKTÝLÝ TEDAVÝ YÖNTEMLERÝ
Ersin ÜLKÜR, Cengiz AÇIKEL, Bahattin ÇELÝKÖZ
GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi Estetik, Plastik ve Rekonkstrüktif Cerrahi Kliniði
ÖZETGeleneksel sindaktili tedavi yöntemlerinde açýk kalan yerlerin kapatýlmasý için tam kalýnlýkta veya kýsmi kalýnlýkta deri greftleri gerekmektedir. Deri grefti kullanýmýna baðlý geliþebilecek sorunlardan kaçýnabilmek için uygun vakalarda greftsiz sindaktili onarým yöntemleri akýlda bulundurulmalýdýr.
Bu yazýda bu zamana kadar tarif edilmiþ greftsiz sindaktili onarým yöntemleri gözden geçirilmiþ ve son geliþmeler özetlenmiþtir.
Anahtar kelimeler: Sindaktili, deri greftleme, tedavi
SUMMARY
Full-thickness or split-thickness skin grafting is needed to cover open places in classic syndactyly treatments. To avoid the problems reported with the use of skin grafting, treatment options of syndactyly which there is no need to use skin grafting should be remembered in suitable cases. This paper reviews the syndactyly treatment options without skin grafting and summarizes the recent developments.
Key Words: Syndactyly, skin graft, treatment
Geliþ Tarihi: 02.02.2005 Kabul Tarihi: 14.03.2005
176
dorsal ve volerinde multipl zig-zag insizyon planlamasý sonrasý, veb komissürünü oluþturmak için dorsalde dikdörtgen bir flep kullanmýþlardýr. Parmak dorsal ve volerinde planlanan flepler altlarýnda hiçbir 'defatting' iþlemi uygulamadan tek birer sütür ile uçlarýndan tutturulmuþ ve arada kalan kýsýmlar sekonder iyileþmeye býrakýlmýþ. Kontrol gruplarýnda ise bitiþik parmak voler ve dorsallerinde 4-5 adet flep 'defatting' yapýldýktan sonra birbirlerine dikilmiþ, ve arada kalan boþluklar ince kalýnlýkta deri grefti ile kapatýlmýþtýr. Postoperatif deðerlendirme için 6 adet kriter kullanmýþlar. Bunlardan skar kalitesi, fleksiyon- ekstansiyon defromitesi kriterlerine göre açýk grupta daha olumlu sonuçlar alýnýrken, veb rekontraksiyonu, lateral fleksiyon deformitesi, rotasyon deformitesi, ve hasta tatmini açýsýndan bir fark bulamamýþlardýr. Yazarlar greft donör morbiditesi göze almamak için açýk tekniði tavsiye etmiþlerdir.
Ekerot 9 da benzer bir yöntem uygulayýp, parmaklarý açtýktan sonra açýk olan alanlarý greftsiz bir þekilde býrakmýþ, ve buna ek olarak emilebilen sütürler ('Rapide vicryl') kullanarak postoperatif dönemde çocuða herhangi bir travma vermemiþ olunduðunu iddia etmiþlerdir. Açýk olan alanlarý sekonder iyileþmeye býrakarak hem estetik olarak olumlu sonuçlar aldýklarýnýn hem de operasyon zamanýný belirgin bir þekilde (yaklaþýk 30 dakika) azalttýklarýný iddia etmiþlerdir. Postoperatif 10-12. günlerde emilebilen sütürlerin tamamen ortadan kalktýðýný ve herhangi bir komplikasyona neden olmadýðýný da iddia etmiþlerdir.
Sütürleri almak için ikinci bir genel anesteziye ihtiyaç duyulmadýðý için çocuklar için daha konforlu ve maliyet açýsýndan daha uygun olduðunu belirtmiþlerdir.
Deri arttýrýcý yöntemler:
Klasik sindaktili onarýmlarýnda en önemli sorun bitiþik olan parmaðý birden kaplayan derinin her iki parmaðý ayrý ayrý kaplamada ki yetersizliðidir. Bu soruna çözüm olarak Gudushauri ve arkadaþlarý 10 yaptýklarý bir cihaz ile bitiþik olan parmaklara distraksiyon uygulayarak deri artýrýmý yoluna gitmiþlerdir. Günde yaklaþýk 1 mm lik distraksiyonlar uygulayarak heriki parmaðý örtecek deri attýrýmý saðlandýktan sonra veb oluþumu için kum saati þeklinde flep kullanmýþlardýr. Bu yöntem ile opere ettikleri 60 vakanýn 56 sýnda iyi sonuçlar aldýklarýný, 3 vakada tatminkar olduðunu ve bir vakada ise sonucun tatminsiz olduðunu bildirmiþlerdir. Yazarlar bu yöntemi özellikle erken çocukluk yaþlarýnda kullanýlabilecek güvenli bir yöntem olarak deðerlendirmiþlerdir.
Diðer bir deri artýrýmý yöntemi ise bitiþik olan parmaklarýn arasýna ekspander koyarak buradaki derinin ekspande edilmesidir 11. Iþýk ve arkadaþlarýnýn 12 yaptýklarý çalýþmada 3. veblerinde basit komplet sindaktilisi olan 7 erkek hasta tedavi edilmiþtir. Ýlk seansta el dorsumunda 2 cm lik vertikal insizyon ile 7 ml lik ekspander bitiþik olan parmaklarýn dorsaline yerleþtirilmektedir. Ekspansiyon iki hafta sonra baþlayýp haftada iki kez ekspande edilmiþtir.
Ýkinci seansta veb rekonstrüksiyonu gerçekleþtirilmiþ ve parmaklarýn açýk olan kýsýmlarý primer olarak kapatýlmýþtýr.
Çalýþmalarýnýn sonunda aldýklarý sonuçlara dayanarak, parmaklarýn hareket yeteneði 3 ayda normale gelmiþ, hiçbir
kontraktür gözlenmemiþ, 'web creeping' (veb ilerlemesi) gözlenmemiþ, interdigital alanda oluþturulan parmak derisinde iki nokta ayrým testi ortalama 8.7 mm olmuþ ve tüm hastalar kozmetik sonuçtan memnun kaldýklarýný bildirmiþlerdir. Yazarlar özellikle eriþkin sindaktili tedavisinde doku geniþletici kullanýmýný tavsiye etmiþlerdir.
Dorsal Metakarpal Flep Kullanýmý:
Klasik sindaktili onarým yöntemlerinde bitiþik olan parmaklarýn derisinin önemli bir kýsmý veb oluþturmak için kullanýldýðýndan özellikle oluþturulan vebe komþu olan kýsýmlar açýk kalmakta ve deri grefti ile kapatýlmasý zorunlu olmaktadýr. Veb oluþturmak için bitiþik olan parmaklarýn sýnýrlý olan derisi yerine komþu bölgelerden flep getirmek yolu ile veb rekonstrüksiyonu saðlanmasý greftsiz sindaktili onarým için bir cevap olabilmektedir.
Nitekim Sherif 13 12 hastada 21 veb oluþumunu dorsal V- Y metakarpal flep ile saðlamýþtýr. Tanýmladýðý yöntemde parmaklar standart Skoog yönteminde olduðu gibi çok sayýda zig-zag insizyonlar ile ayrýlmakta ve veb rekostrüksiyonu ise proksimal metakarpofalangeal bölgeden flep ilerletmek yolu ile saðlanmaktadýr. Kozmetik ve fonksiyonel sonuçlarýnýn olumlu olduðunu belirttikleri bu yöntem de en önemli sorun yazarýn kendisinin de bildirdiði gibi elin dorsumunda flep donör alanýnda oluþan insizyonal skardýr.
Kullanýlan bu flebin zaman içinde bazý modifikasyonlarý da ortaya konulmuþtur. Peker ve arkadaþlarý 14 dorsalden ilerletilen flebin yan tarafýna en distalde olacak þekilde transvers kanatlar ekleyerek veb rekonstrüksiyonunu herhangi bir venöz dönüþ problemi veya parmaklarda ödem yaratmadan ouþturduklarýný savunmuþlardýr. Bu yöntemde de yine en önemli sorun elin en görünür yerinde yani dorsumunda flep donör alanýna ait skar oluþmasýdýr. Atakan ve arkadaþlarý 15 da dorsal metakarpal flebi besleyen arteri disseke ederek bu noktayý pivot noktasý alýp flebi total kaldýrdýktan sonra veb mesafesine transpozisyonunu saðlamýþlardýr.
Veb oluþumu için komþu bölgelerin deri dokusunu kullanmaya yönelik olan baþka çalýþmalar da mevcuttur.
Savacý ve arkadaþlarý 16 Tersine Üçgen V-Y flebi ile veb rekonstrüksiyonunu gerçekleþtirerek greftsiz sindaktili onarýmýný 6 basit inkomplet ve 8 basit komplet sindaktilili hastada gerçekleþtirmiþlerdir. Seçilmiþ vakalarda güvenle kullanýlacak bir yöntem olarak bildirmiþlerdir.
Veb flebi ile desindaktilizasyon:
Sindaktili olgularýnda proksimal interfalangeal eklemin distalinde kalan kýsýmlarda genellikle parmak yan yüzlerini primer kapatacak kadar yeterli deri bulunurken, daha proksimalde her iki parmak yan yüzü ve komissürün kapatýlacak olmasý nedeniyle yeterince lokal deri bulunmaz17. Bu nedenle, distalde fazla deri dokusunun bulunduðu seçilmiþ inkomplet sindaktili olgularýnda, distaldeki fazla derinin proksimale taþýnmasý diðer bir yaklaþýmdýr. Bu þekilde orjinale en yakýn kalitede deri komissüre taþýnýrken, komissüre komþu parmak yan yüzleri de deri greftine gereksinim kalmadan kapatýlabilir.
Basit inkomplet sindaktili olgularýnda bitiþik parmaklar
GREFSÝZ SÝNDAKTÝLÝ TEDAVÝSÝ
177
Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2005) Cilt:13, Sayý:3
arasýndaki cilt distalinde yeterince veb dokusu bulunan olgularda, bu veb dokusunun subkütan pedikülü üzerinde kaldýrýlarak yeni komissür oluþturulmasý ve diðer insizyonlarýn primer kapatýlmasý yöntemi ilk defa Yao ve arkadaþlarý 18 tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Kliniðimizde de bu konu ile ilgili yapýlan çalýþmada 19 orijinal tanýmlanan yöntemde bazý modifikasyonlar eklenmiþtir.
Uygulamalarýmýzda basit inkomplet sindaktilisi olan ve bitiþik parmaklar arasýndaki cildin distalinde rhomboid þekildeki veb flebi için yeterince doku bulunan hastalar seçildi. Ýlk tanýmlanan halinde veb flebi distalde planlandýktan sonra sindaktili dorsal ve volar zig-zag insizyonlarla açýlýr. Bizim modifiye ettiðimiz yöntemde ise yine bitiþik parmaklar arasýndaki cilt distalinde yeterince veb dokusu bulunan basit inkomplet sindaktilisi olan hastalarýn distaldeki web komissürü üzerinde romboid þekilli bir veb flebi planlanýr (Resim 1a,b). Veb komissürünün transfer edileceði yeni seviye dorsal ve palmar tarafta iþaretlenir ve flebin boyu kadar ek bir insizyon daha planlanýr (Resim 2)
Sindaktili lineer bir insizyonla açýlýr. Flep dijital nörovasküler yapýlar korunarak, subkütan pedikülü üzerinde kaldýrýlýr ve veb mesafesine taþýnýr. Dorsal ve volar yüzde
longitudinal insizyonlarla sindaktili normal veb mesafesine kadar açýlýr(Resim 3).
Parmaklarýn yan yüzeyleri dorsaldeki deri volar tarafa gelecek þekilde eþit açýlý olmayan Z-plastilerle primer olarak kapatýlýr (Resim 4).
Doðal görünümüne yakýn veb mesafesi oluþturulmuþ olmaktadýr (Resim 5).
Resim 1a: Bitiþik parmaklar arasýndaki cilt distalinde yeterince veb dokusu bulunan basit inkomplet sindaktilili vakalarda distaldeki web komissürü üzerinde romboid þekilli bir veb flebi planlanýr. Veb komissürünün transfer edileceði yeni seviye dorsal ve palmar tarafta iþaretlenir. b: Veb flebi yerine inset edildikten sonra interdigital longitudinal insizyonlara eþit açýlý olmayan Z-plastiler uygulayarak sütüre edilir.
Resim 2: Basit inkomplet sindaktili; preoperatif planlama.
Resim 4: Yeni oluþturulan veb komissürü ve parmaklarýn interdigital yüzlerinde uygulanan Z-plastiler.
Resim 3: Subkütan pedikül üzerinde kaldýrýlmýþ veb flebi.
Resim 5: Postoperatif veb görünümü.
178
Bu yöntemin en önemli dezavantajý çok disal yerleþimli olgularda pedikülün uzun olmasý ve komissüre taþýndýðýnda kendi üzerine sýkýþarak venöz dolaþým sorunu oluþturabilmesidir 18. Dorsal ve volar tarafta sindaktilinin longitüdinal insizyonlarla açýlmasý sayesinde preoperatif planlamanýn çok kolay olmasý ve ameliyat sýrasýnda istenildiði kadar proksimale çýkýlarak komissür seviyesinin daha iyi ayarlanabilmesi saðlanmýþtýr. Böylelikle zig-zag insizyonlarýn dorsalde ve volarde birbirlerine karþýlýklý gelebilmesi için harcanan ek çaba ortadan kalkmaktadýr.
Diðer taraftan zig-zag insizyonlar insizyon hattýný uzatmaz iken, yöntemde eþit açýlý olmayan Z-plastiler ile hem insizyon hattý kýrýlmýþ hem de uzatýlarak kontraktür geliþme riski daha da azaltýlmýþtýr. Yine, yapýlan Z-plastilerin yeni oluþturulan komissürün hemen distalinden baþlamasý komissürün distale göçünü önleyici bir rol oynamaktadýr.
Parmaklarýn dorsalinde volarden daha fazla deri bulunmasý nedeniyle 8 Z-plastilerin yapýlmasý güç olmamýþtýr.
SONUÇ
Geleneksel sindaktili onarým yöntemlerinde kullanýlmasý zorunlu halde olan deri greftlerinin beraberinde getirebileceði sorunlardan kaçýnabilmek için tüm bu anlatýlan greftsiz sindaktili onarým yöntemleri akýlda bulundurulmalýdýr. Bu sayede uygun vakada uygun yöntem tayin edilerek hem estetik ve hem de fonksiyonel olarak orijinaline mümkün olduðu kadar yakýn onarým sonuçlarý elde edebiliriz.
4. Withey SJ, Kangesu T, Carver N, Sommerlad BC. The open finger technique for the release of syndactyly. J Hand Surg (Br) 26(1):4, 2001.
5. Qattan MM, Husain MA. Classification of hand anomalies in Apert's syndrome. J Hand Surg 21B: 266, 1996.
6. Upton J. Congenital anomalies of the hand and forearm.
In J. G. Mc Carthy (ed), Plastic Surgery. Philedelphia.
WB Sounders Company, vol (8), p: 5213, 1990.
7. Raus EE. Repair of simple syndactylism in the healthyneonewborn. Orthop Rev 13: 498, 1984.
8. Ezaki M. Syndactyly. In Gren DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (eds), Green's Operative Hand Surgery.
Philedelphia. Churchill Livingston, vol (1), p: 414, 1999.
9. Ekerot L. Correction of syndactyly: advantages with a non-grafting technique and the use of absorbable skin sutures. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg.
33(4):427, 1999.
10. Gudushauri OH, Tvaliashvili LA. Local epidermoplasty for syndactyly.Int Orthop. 15(1):39, 1991.
11. Ishikura N, Heshiki T, Kimura T, Tsukada S. Repair of complete syndactyly by tissue expansion and composite grafts. Br J Plast Surg 48: 396, 1995.
12. Iþýk S, Selmanpakoðlu N, Açýkel C. The use of tissue expanders in syndactyly repait. Eur J Plst Surg 19: 225, 1996.
13. Sheriff MM. V-Y Dorsal Metacarpal Flap: A new Technique for the Correction of S
14. Peker F, Tezel E. Sindaktili Onarýmýnda Dorsal Metakarpal Arter Pediküllü Flepler. Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg 9(1): 19, 2001.
15. Aydýn A, Ozden BC. Dorsal metacarpal island flap in syndactyly treatment. Ann Plast Surg 52(1): 43, 2004.
16. Savacý N, Hoþnuter M, Tosun Z. Use of Reverse Triangular V-Y Flaps to create a web space in syndactyly.
Ann Plast Surg 42: 540, 1999.
17. Smith P, Laing H. Congenital hand deformity. In Georgiade GS, Riefkohl R, Levin LS (eds), Plastic Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Baltimore.
William and Wilkins, p: 978, 1997.
18. Yao JM, Shong JL, Sun H, et al. Repair of incomplete sindaktyly by a web flap on a subcutaneous tissue pedicle.
Plast Reconstr Surg 99: 2079, 1997.
19. Açýkel C, Ülkür E, Eren F, Çeliköz B. Basit inkomplet sindaktilinin veb flebi ile tedavisi: greftsiz bir yöntem.
Cerrahpaþa J Med 34: 19, 2003.
GREFSÝZ SÝNDAKTÝLÝ TEDAVÝSÝ
Dr. Ersin ÜLKÜR
GATA Haydarpaþa Eðitim Hastanesi
Plastik ve Rekonkstrüktif Cerrahi Kliniði ve Yanýk Ünitesi,
34668 Üsküdar, Ýstanbul KAYNAKLAR
1. Blackfield HM, Hause DP. Syndactylism. Plast Reconstr Surg 16: 37, 1955.
2. Eaton CJ, Lister GD. Syndactyly. Hand Clin 6(4): 555, 1990.
3. Toledo LC, Ger E. Evaluation of the operative treatment of syndactyly. J Hand Surg 4: 556, 1979.
