A R T E R SAPLI GROİN FLE PLER İN EL ve B İLE K D E FE K T LER İN D E KU LLA N IM I(*)
Dr, Cemal AYTEMBZf**), Dr. Yücel ÖZTÂM{***}
Ö Z E T
Üst ekstremitelerin ve ellerin büyük ve önemli travmalarla karşı ' karşıya kalması, bu organların deri ve yumuşak dokularının yaralanmalarına yol açar. Bu nedenle birçok yaralanmalarda yaranın kapatılması ve tamiri serbest deri greftlerinin kullanılmasını gerek
tirir. '
Eğer yaralanma sonucu, damar, sinir, kiriş, kemik gibi kısımlar açıkta kalmışsa ya da komplike rekonstrüktif işlemler yapılacaksa, serbest doku aktarımları veya pediküilü fieplerin transferi yapılır. Bu yöre onaranlarında serbest flepler çok avantajlı görülürler.
Örneğin serbest kasık flebi, dorsalis pedis flebi ve latissimus dorsi flepleri gibi, fakat bu serbest fleplerinde bazı önemli zorlukları vardır. Özellikle teknik gereçler ve eğitil
miş personeli gerektirir. Vasküler saplı kasık flepleri bazı el defektleripin. onarımmda elin kolayca kasık bölgesine taşınması açısından seçkin bir yöntemdir. Defekt onarım ve rekonstrüksiyonları bu yöntemle kolayca onarılabilir ve ameliyat için harcanan zaman son derece kısalır.
G İ R İ Ş
İnsanın travm alara karşı açık olan ve travm alarla en sık karşı karşıya kalan organlarından biri ya da birin cisi elleridir. Ü stlendiği koruyuculuk gö- revi sonucu kendini feda edercesine olaylara karışan bu organın tü rlü boyut- lardaki yaralanm a ve defektleri, büyük bir sorun olarak karşım ıza çıkm akta- dır. Kom pleks bir yapı ve değişik fonksiyonlara sahip el ve parm aklara özgü kirişlerin, sinoviyal yapıların, eklem lerin, kem ik uçların, sih ir ve dam arların açıkta kaldığı yaralanm a ve defektîerin onanm ı her zam an serbest otojen deri greftleriyle s a ğ la n a m a m a k ta d ır-B u tü r yara ve defektîerin onanm ları
t*) VIII, Türk Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresinde sunuldu.
F * ) Gül. As. Tıp Akd., Tıp Fak., Plastik ve Rekonst: Cerr: Kt. DrkL Tbp. Alb.
(***) Gül. As. Tıp Akd., Tıp Fak., Plastik ve Rekonstr. Cerr. Kİ, Ass. Tbp. Bnb.
ya elin, kendi yöresindeki lokal flepler, örneğin; Cross - finger karşı çapraz parmak(l), tenar, hipotenar fleplerle yapılır(2), ya da uzak bölgelerden ha- zırlanan, batın, göğüs, kol ve subpektoral fleplerle onarılırlar(3, 4).
Özellikle elde bomba patlamaları, ateşli silah yaralanmaları, endüstri ve iş kazaları, trafik kazaları sonucu oluşan geniş ve derin defektlerde, bu tür fleplerin kullanılması zorunluğu vardır. Çünkü oluşan geniş defektlerin onarılması için yeterli doku, uzak bölgelerden sağlanan büyük boyutlardaki fleplerle onarılabilîr(5, 6, 7). Ele gerekli duyu hissiyatı kazandırmak için nö- rokütanöz fleplerin kullanılması da birçoklarına önerilmekte ve uygulanmak- tadır.
Mikrovasküler cerrahinin tıp alanına girmesinden sonra bilek ve el aya- sı defektlerinin onarımında serbest kasık fleplerinin sıklıkla kullandığını gör- mekteyiz(9, 10). Ancak bu amaçla değişik bölgelerden hazırlanan serbest de- ri fleplerinin el ve bilek defektlerinde uygulandıklarını, değerlerini yitirme- diklerini görmekteyiz(ll).
Özellikle, elin bağlı olduğu kol ile geniş bir hareket serbestisine sahip oluşu, bu organa onarımı için büyük avantajlar sağlanmaktadır. Vasküler saplı kasık flebi ya da serbest kasık flebi şeklinde iki türlü uygulanabilme olanağına sahip kasık flebini mi ele götürelim? elimi kasık bölgesine getire lîm? sorusu şüphesiz, elin kasığa götürülmesi biçiminde de yanıtlanabilir.
Zira; mikrovasküler cerrahi tekniğinin zorluğu, ameliyatın süre olarak uzun zaman alması, her merkezde bu tekniğe özgü olanakların bulunmayışı, elin kasığa götürülerek vasküler saplı kasık flebiyle onarımını daha haklı çıkar- m a k ta d ır^, 13).
GEREÇ ve YÖNTEM
Kliniğimizde son 5 yıl içerisinde, ateşli silahlarla oluşan yaralanmalar
ve yanıklar sonucu ortaya çıkan ileri derecedeki el ve parmak deformitelerini
düzelttirmek amacıyla başvuran 25 olgudan 9 unda vasküler saplı kasık flep-
leriyle onarım sağlandı. Parmaklara hareket sağlayan kiriş onarımlarım ya-
pabilmek ve gerekli ortamı oluşturmak İçin defekt yöresinin fleplerle ona-
rılması düşünülen olgulardan dokuzundan beşinin el ayasına (Şekil ; 1), bi-
rinin, 1 ve 2. parmaklar veb aralığına ve tenar bölgesine (Şekil : 2), birinin-
de 3, 4, 5. parmakların “ No man’s Land" denilen kritik bölgesine (Şekil : 3),
diğer olguda da bilek ön yüzüne (Şekil : 4), elektrik yanığı ve MP seviyesin-
de tüm parmaklarda amputasyon olan diğer birine de başarıyla uygulandı
(Şekil: 5).
Şekil 1 : Kasık flebi ile el ayası onarımı Şekil 2 : Tenar bölge onarımı ve kasık flebinin kabarık bir kitle oluşturması.
Şekil 3 : Elin kritik bölgesine parmak se- Şekil 4 : Kasık flebiyle bilek ön yüz ona- viyesindeki defektin onarımı. rımı.
Kasık Fiebmln Hazırlanış*
Bu flep Shaw ve Payne(14)’ nin önerdikleri gibi superfisyel ep igastrik arter ve ven saplı o larak değil, M cG regor ve Ja ck so n (1 5 )’ un ta rif ettkileri superfisyel sirkum fle ks iliak arter (SCIA) ve ven saplı olarak oluşturuldu.
Y alnız bir fiepte SCIA ve SEV saplı olarak oluşturuldu; Fleplerden 4 ü geniş pedikülüi kasık flep biçim inde, 5 i vaskü ler saplı ada flebi şeklinde o lu ş- turuldu.; Ada flep lerin in hazırlan ışında m edialde fernoral arter ve ven sevi- yesine kadar d erinleşile rek inğuina! bağın 2-2.5 cm aşağısından çıkan SCIA ve ven’ in çık ış yerler; bulundu. Bu arterin trasesi 3-4 cm kadar diseke e d il- di, bu dalların dağıldığı yum uşak gözeli doku üzerindeki deri flebi b içim in - de çepeçevre fâsyayakkadar kesilerek ada flep haline getirildi. D iğer dördün- de arter ve ven diseksiyonu yapılm adan aksiyel örneğe uygun kasık flebi ha- zırla n dı. Alan prim er olarak kapatıldıktan sonra el bu bölgeye getirilerek, istenilen konum verildi ve bu şekilde flebe y a k la ştırıld ı. Flep, eldeki h a zırla - nan defekt bölgesine yerle ştirile rek çepeçevre sütüre edildi. Flebin proksim al kısm ının tüp haline getirilm esine genellikle gerek kalm adı. Çünkü el, flebin bazına kadar yakla şab ilm e kted ir Şekil : 5).
K asık fleb iyle defekt bölgesi onarılan el, flasterler, sargılar, bazende alçı ve sa rg ıla r ile kasık bölgesine, oynam ıyacak, kaym ayacak' biçim de te s - p it edildi (Şekil : 7).
21 gün süre ile sıkı bakım a alınan ve izlenen hastalarda, fleple alıcı bölge arasında yeterli vaskü ler köprünün oluşm ası sağlandığında, flep kai- deden kesilerek el serb estleştirild i. Olgularda defekt onarım ı bu yöntem le sağlandı. A ncak ele aktarılan kasık flebi genellikle elde b ir kitle ve kab arık- lık pluşturduğundan s(Şekil : 2 ) , belli, bir= dönemden sonra flebe ait yağ do- kusu ve gözeli dokular çık a rıla ra k flep in celtild i ve uygun: hale getirild i (Şe- kil : 8).
ŞfekiP'ti : Elin kasık bölgesine rahatça Şekil 7 : Flebin aktarıl ışı ve' elin tespiti.’
getirilişi. C -.':i . : ; r : ! 7 : ■
Şekil 8 : Flebe ait kitlesel kabarıklığın bir süre sonunda inceltilme işlemine tabi tutularak düzgün hale getirilmesi görülmektedir.
TARTIŞMA
Elin geniş bir hareket serbestisine sahip oluşu kasık bölgesine her ko- numda yaklaşabilm esi, bu yörenin ö ze llik gösteren açık yaralarının ve de- fektlerinin onanırım dan vaskü ler saplı kasık fleplerinin kullanılm asına o la - nak sağlam aktadır.
El ve b ilek yöresi defektierinin onanırım da batın ve göğüs duvarından hatta kol ve deltopektoral bölgelerden hazırlanan heplerden geniş ölçüde ya- rarlanılm aktadır.
M ikrocerrahideki ilerle m eler el ve bilek defektlerinde serbest doku aktarım larıyla onarım ı gerçekleştirm iştir. Fakat serbest doku aktarım ındaki
Şekil 9 : Kasık flebinin vasküler saplı olarak hazırlanışı.
teknik zorluklar, değişik türdeki fleplerin uygulamalarını ortadan kaldırama- mıştır. Ancak türlü flep uygulamaları arasında vasküler saplı kasık flebi di- ğerlerine oranla bazı üstünlükler taşır. Vasküler saplı kasık flebini klinik uygulamalarında 5x15 ile 7x16 cm ebadlarında oluşturuldu (Şekil : 9),
Vasküler yapıdaki değişik varyasyonların sıkça görülmesi yukarda be- lirtilen boyutlardaki uygulamalarda, flebin güven içinde kullanılmasına ola- nak tanımaktadır. Uzun tutulan fleplerin distalinde nekroz oluşabilir. Bu nekroz genellikle flebin hazıriansşı sırasında SCIA arterin diseksiyonunun iyi yapılamadığı ve flep beslenmesiinn iyi olmadığı hallerde görülür.
Kasık flebinin hazırlanışında birkaç önemli noktaya özen gösterilir.
1. Anatomik özelliklerin ve vasküler yapıya özgü varyasyonların çok iyi bilinmesi.
2. Aksiyel örneğe uygun bir planlama yapılması.
3. Arter ve venleri zedelememeye özen gösterilmesi gerekir.
Arter saplı kasık flebinin kaldırılarak el yöresinin onarımında kullanıl- ması bazı üstünlükler taşır. Bunlar:
1. Donör bölgede, bir defekt bırakmaz sadece, inguinal ligaman üze- rinde gizlenen bir skar bırakır.
2. Dokunun retraksiyonu çok azdır.
3. Random fleplerde görülen, beslenme bozukluğu ve nekroz olayla- rıyla karşılaşılmaz.
4. Elin hareketliliği, flebin her yöne çevrilebilir oluşu yöntemin değeri- ni arttırmaktadır.
Kasık flebinin el yöresine aktarılması sonucu karşılaşılan ve sonradan düzeltilmesi gerektiren sorunlar, örneğin flebin inceltiImesi, yeniden yayıl- ması gibi, ister vasküler saplı aktarım biçiminde olsun ister serbest doku aktarımıyla olsun, iki yöntemde de karşılaşılan zorluklardır.
El yöresinin fleplerle onarımını gerektiren derin ve geniş defektlerinin
onarımında kasık flebi en uygun olanıdır. Bir flebin yeterli vasküler sapa sa-
hip oluşu, flebin bu sap çevresinde gerektiğinde 360° dönebilecek serbes-
tiye sahip oluşu, donör alanın rahatlıkla kapatılabilmesi ve inguinal ligaman
üzerinde belirsiz bir iz bırakması tekniğin üstün yanlarıdır.
S U M M A R Y
Using of Vascular Pedicle Groin Flap in Ihe repairing of Forearm and Hand Defects Since the extrem ely contused skin may be found in the severe injuries of the upper extrem ity or hand, sp lit - thickness skin grafts may be necessary to cover the vvound.
If there are exposed vessels, tendons or nerves or a com plicated reconstructive procedure is contem plated, a free flap transfer or pedicle flap transfer is done.
Although free flaps such as groin, dorsalis pedis and latissim us dorsi ftaps were found to be m ost advantageous in the repairing o f in the upper extrem ity defects, there are some disadvantages too, such as technicai d iffic u ltie s and this procedure takes long tim e and needs an educated team.
The vascular pedicle groin flap is a good method to cover some hand defects. Since it is easy to keep close the hand and forearm to the groin area and the operation tim e is short. On the other hand it can be possible to make secondary tendon repair in a short tim e period a fte r the firs t operation.
KAYNAKLAR
1. VVeyler, M.R., and Neuman, Z.M.D. : Cross - Hand, Cross-finger, Neurovascular fiap:
A Preliminary report. Brit. J. Plast. Surg., 28:216-218, 1975.
2. VVorthen, E.R.: The Palmar Split Skin Graft. Brit J. Plast. Surg., 26:408-411, 1973, 3. Jefts, J.V., Kemble, J.V.H. : The Cone Flap for resurfacîng and reconstructing partial
Digits. Brit. J. Plast. Surg., 2 6:163- 166, 1973.
4. Reid, D.A.C. : Hand injuries Requiring Skin replacement and Restoration of Tendon Function. Brit. J. Plast. S u r g ., 27 : 5 - 18, 1974.
5. Faibisoff, B., and Danie!, R.K. : Management of Severe Forearm. The Surgical Clinics of North America, 61 : 287, 1981.
6. Chase, R. : The immediate use of a massive direct pedicle graft for extensive injuries of the forearm. Calif, Med., 101 : 2, 1964.
7. Emmett, J.J. : Finger resurfacing by the multiple subcutaneous Pedicle of Louvre flaps. Brit J. Plast. Surg., 27:370-374, 1974.
8. Holevich, E.P. : Sensory cross - forearm neurocutaneous flap. Açta Chir. Plast.
(Prague) 22 : 86, 1980.
9. Ohmori, K., and Harii, K, : Free Dorsalis Pedis sensory flap to the hand, with microneurovascular anastomoses. Plast. Reconst. Surg., 58:546, 1976.
10. Harii, H., Ohmori, K., Ohmori, S. : Successful Clinical Transfer of ten Free flaps By microvascular Anastomoses Plast. Reconstr. Surg., 53:259, 1974.
11. Nicolle, F.V., VVoolhouse, F .M .: Restoration of sensory function in severe degloving injuries of the hand. J. Bone Joint Surg., 48 A : 1511, 1960.
12. Boyes, J.H. : Problem of Postoperative Position and motion in Surgery of the Hand.
J. Bone, Joint Surg., 35 A : 355, 1953.
13. Boyes, J.H. : Bunnell's Surgery of the Hand «Skin and Contractures» chapter 7.P.187, J.B. Lippincoît Company Philadelphia, 1964.
14. Shaw, T.D., and Payne, R .L.: One stage tubed abdominal flaps. Surg. Gynec. Obstet., 83:205,1946.
15. McGregor, I.A., and Jackson, I.T. : The Groin flap. Brit. J. Plast. Surg,, 25 : 3, 1972.
