BACAKTA PERİ FERİK VASKÜLER BOZUKLUĞA BAĞLI İYİLEŞMEYEN YARA VE
MİKROCERRAHİ TEKNİKLE ONAREVU:
2 Olgu Sunusu
Cemil DALAY, Metin YAVUZ, Sabri ACARTÜRK, Ersal KAYA, Erol AKSUNGUR
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve RekonstrUlktif Cerrahi Anabilim Dalı, JBalcah Hastanesi-Adana
ÖZET
B u sunuda, bacakları,nda periferik vasküler yetmezliğe bağlı kronik yaralan serbest flep nakli ile tedavi edilen iki olgu sunulm aktadır. Olgulardan birinde anjiografide ana iliak arterde saptanan arteriosklerotik daralma girişimsel radyolojik yöntemlerle giderildi. H er iki olguda da, periferik vasküler yetmezliğe neden olan vasküler obsirüksiyönun uzağında, g erçekleştirilen uç-uca m ik ro v a sk ü le r anastomozlarla, nakledilen latisimus dorsİ kası üzerine konulan kısmi kalınlıkta deri grefti ile onarım yapıldı.
Yapılan postoperatif takiplerde endurasyonun süratle düzeldiği, istirahat ağrılarının azaldığı, yürüm e ve merdiven çıkm a gibi g ü n lü k aktivitelerinde kademeli düzelmeler olduğu saptandı.
K anım ızca, serbest doku transferi, reperfüzyon ile oksijenasyonu artırarak sekteye uğramış yara iyileşmesine ve aynı zam anda oluşan kolleteral dolaşım, yolu ile de is kem ik ekstrem itenin revaskülarizasy onuna yardım cı olmaktadır.
OLGU SUNUSU
Aralıklı topallam a, istirah at ağrıları, gangı'en veya iyileşm eyen bacak y a ra la n gibi sem p to m v e b u l g u l a r v e r e n v a s k ü le r o r i j i n li b o z u k l u k l a r d a , a r te r y e l r e k o n s tr ü k s iy o n yöntem leri ile tedavi, d am ar cerrahisinin tem el p r e n s i p l e r i n d e n b i r i d i r . B a ş a r ı l ı revaskülarizasyon, yara iyileşm esinin sağlanm ası iç in te m e l u n s u r d u r h G ü n ü m ü z d e a lt e k s tr e m ite d e m ik ro v a s k ü le r s e r b e s t d o k u tran sferi, trav m atik yaralanm alar, osteom iyelit tedavisi ve am putasyon g ü düklerinin korunm ası gibi b irç o k e n d ik asy o n d a b aşarılı b ir şekilde u y g ulanm aktadır 2 A 4,5. S on zam anlarda teknik,
SUMMARY
İn this paper, two patients who had chronİc nondıealing leg ulcers due to vascular insujficiency have been presented.
Both of them were treated ıvithfree latissimus darsi muscle fla p covered with split thickness skin graft. Microvascular anastomoses luere done above the obstructed segment o f the anterior tibial artery. At the post-operative folloumıp, gradual improving at the daily activities, reducıng at the rest p ain and enduration were obserued.
It is our j'eeling thatfree tissue transfers have assisted not only the ıvoıınd healing but also revascularisation o f the ischemic extremities by increasing the blood supply via groming collateral circulatİon.
v a sk ü le r c e rra h i a la n ın d a d a y e r b u lm a y a b aşlam aktadır. V asküler "bypass" p ro s e d ü rü n e ilave m ikrovasküler dok u n akilleri ile vasküler y e tm e z liğ e b a ğ lı iy ile ş m e y e n y a r a la r ve g a n g re n ö z d e ğ işik lik le rin g ö z le n d iğ i b ac ak ü ls e rle r in in te d a v is in d e b a ş a rılı ç a lış m a la r su n u lm ak tad ır 6A8.
Bu yazıda vasküler yetm ezliğe bağlı, b acak ta iy ile ş m e y e n y a r a la r ı o la n ik i h a s ta n ın , m ikrovasküler teknikle serb est latissim us d o rsi adele flebi transferi ile tedavisi ve b u uygulam a so n ra sı e k s tr e m ite n in v a s k ü la riz a s y o n u n d a m e y d a n a g e l e n o l u m l u s o n u ç l a r vurgulanm aktadır.
Dergiye Geliş Tarihi: 05.12.1994 Düzeltme Sonrası Kabul Tarihi: Ü6.02.1995
79
BACAKTA İYİLEŞMEYEN YARA VE MI KR O CERRAHİ TEKNİKTE ON AR İMİ
OLGU SUNULARI OLGU 1:
53 y a ş ın d a e rk e k h a s ta , sağ b a c a k ta iyileşm eyen yara, topallam a, ve istirah at ağrıları n e d e n i ile b a ş v u rd u . 40 yıl ö n c e a ğ a ç ta n d ü şe re k yaralandığı açık tibia kırığı n e d e n i ile iki yıl ted av i g ö rd ü ğ ü öğrenildi. 1993 yılında a y n ı b ö lg e d e a ç ıla n y a r a n ın b i r d a h a k a p a n m a m a sı ü z e rin e b a şv u rd u ğ u O rto p e d i B ö lü m ü ta r a f ın d a n sevk e d ild i. Y ap ılan m u ay en e d e; sağ b ac ak ta 1 /3 distal bölüm de, o r ta s ı n d a tib ia n m a ç ık ta o ld u ğ u , e tra fı h ip e r k e r a to z la çe v rili v e rrü k ö z g ö rü n ü m lü e n fe k te ato n ik b ir y ara sap tan d ı. (Şekil İA) Y aranın 3 cm. kahnlığm da endurasyonla çevrili o ld u ğ u ve a lle rjik re a k s iy o n la r ın v arlığ ı gözlendi. Y a ran ın d istalin d e a. dorsalis pedis pulsasyonu alınam adı. Y apılan yara k ü ltü rü n d e
" E d w a rd sie lla ta rd a , E .co li, p s e u d o m o n a s a e ro g in o s a " ü r e d i ve in s iz y o n e l b iy o p si s o n u c u n d a k r o n ik y a r a ( a to n ik y a ra ) h i s t o p a t o lo ji k ta n ıs ı k o n u ld u . V a s k ü le r yetm ezlik d ü şü n ü lere k yapılan bilateral fem oral an jio g rafid e a n te rio r tibial a rte rin bacak 1 /2 dis talin d e n İ tib a re n iyi v izüalize o lm a d ığ ı sap ta n tı. (Şekil İB ). I îa s ta kliniğe yatırılarak ta k ib e a lın d ı. İs tir a h a t, b a c a k elevasyonu, enfeksiyonla m ücadele, yara bakım ı ve iki kez gen iş c e rra h i d e b rid ıııa n , k em ik k iıre ta jm a ra ğ m e n o lu m lu gelişm e g ö rü lm em esi üzerin e s e rb e st latisim us d o rs i kas flebi tra n s fe ri ile re k o n s trü k s iy o n k a ra rla ş tırıld ı. H a sta genel anestezi altm d a operasyona alındı. İlk aşam ada ce rra h i d e b rid m a n y in elen d i ve alıcı ar ter-ve n eksplorasyoııu yapıldı. A n te rio r tibial a rte r ve e şlik e d e n ik i v e n in , y a r a n ın 14 cm . p ro k sim alin d e sağlam olduğu, p o rta tif D o p p ler (B F5A -U ltrasound D o p p ler) ile akım ının d a iyi olduğu saptanarak ikinci aşamaya geçildi. (Şekil İG ) L atissim u s D o rsi K ası M ay'in 3 Ö n e rd iğ i şe k ild e p ro k sim a l b ö lü m ü eksize e d ile re k , s u b sk a p u la r a r te r ve v en v ask ü ler p e d ik ü le dahil edilecek şekilde hazırlandı. S ubsk ap ü lar a rte r ve ven, an te rio r tibial a rte r ve ven'e uç-uca m ik ro v a s k ü le r te k n ik le a n a s to m o z e e d ild i.
K asm ü ze ri kısm i kalınlıkta ağ d e ri grefti ile ö rtü le re k operasyon sonlan dirildi. P o sto p e ratif d ev red e 5 gün ep id u ra l k a te te r ile sem patik b lo k aj u y g u lan d ı. S o ru n sa p ta n m a y a n h a sta p o sto p e ra tif 14. g ü n taburcu edildi (Şekil İD,E).
P o s to p e r a tif 6. ay d a y a p ıla n k o n t r o lü n d e n a k le d ile n d o k u n u n b a c a ğ a çok iyi a d a p te o ld u ğ u , y a ra n ın ta m a m e n k a p a n d ığ ı, ilave o la ra k e ııd u ra s y o n ve a ğ r ıla rım ta m a m e n d ü ze ld iğ i ve g ü n lü k ak tiv ite le rin i ra h a tlık la yerine getirebildiği öğrenildi. (Şekil İF).
Şekil 1 A. t Olgu; sağ bacakta 1/3 distal bölüme yerleşmiş iyileşmeyen atonik yara 1 B. Digital anjiografide; anterior tibial arter iyi vizüalize otamıyor.
80
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: S, Sayı: 2
Şekil 1 C: Geniş cerrahi debridman, kemik küretajı, anterior tibial arter ve kommınikan venlerin hazırlanması., D, E: Postoperaiif erken dönemde, 7. ve 15.
günde proksimal bölümü alınmış, üzeri kısmi kalınlıkta deri grefti ile kaplanmış serbest latissimus dorsi kas (lebinin görünümü. F: Post - operatif 6. ayda çekilen fotoğrafta, nakledilen latisimus dorsi kasında atrofinin tamamlandığı, bacakta ödem ve endurasyonıın tamamen kaybolduğu gözleniyor.
BACAKTA İYİLEŞMEYEN YARA VE MİKROCERRAIIİ TEKNİKLE ONARIM!
OLGU 2:
4 7 y a ş ın d a e rk e k h a s ta , sol b a c a k ta iyileşm eyen yara, topallam a, b ac ak ta istira h a t ağırları ve soğukluk şikayeti ile başvurdu. 17 yıl önce trafik kazası geçirdiği, sol tibia açık kırığı n e d e n i ile 3 kez o p erasy o n geçirdiği, 1992 yılında ise açılan yaranın b ir dah a kapanm adığı öğrenildi. M uayenede, sol bacakta 1 /3 distal ile 1 /3 n ıed ial b ö lü m a ra sın d a k alan b ö lg ed e, etra fı e n d u ra s y o n la çevrili o rta sın d a tibianm gözlendiği kronik yara saptandı. (Şekil 2A). Aynı ta ra f bacak ve ayakta soğukluk, dorsalis pedis p u ls a s y o n u n d a k a y ıp m e v c u ttu . Y a ra k ü ltü rü n d e staph. aııreus, biyopside ise "atonik ü lse r, k ro n ik y ara ile u y u m lu değişiklikler"
tan ısı k o n u ld u . B ilateral fem o ral anjiografide, sol an a iliak a rte r proksirnal kesim inde 1,2 cm.
u z u n lu ğ u n d a lü m e n d e %90 daralm aya n e d e n o lan sten o tik se g ın e n t sap tan arak Avali steııt'’
u y g u la n d ı (Ş e k il 2B ). M e d ik a l te d a v i, d eb rid ın a ıı ve y ara b ak ım ın a ra ğ m e n 3 aylık d ö n e m s o n r a s ı y a r a d a o lu m lu g e liş m e saptanam ayarak hasta yeniden yatırıldı. K ontrol anjiog rafisin d e sten o tik seğ m en im tam a yakın açık o ld u ğ u ancak an t e n o r tibial a rte rin iyi vizüalize olm adığı görüldü. (Şekil 2C). Renkli D o p p ler tetkikinde yaralanm anın yaklaşık 7 cm.
proksim alinde a n te rio r tibial a rte r ve eşlik eden iki d e r in v en in sağlam o ld u ğ u ancak distal b ö lü m d e arte ry el a k ım d a d ü zelm e olm adığı sap tan d ı. B ire r h a fta arayla yapılan iki geniş c e rra h i d e b r id m a n so n ra sı, m ik ro v a s k ü le r serbest doku tran sferi kararl aş tırıldı (Şekil 2D).
G e n e l a n e s te z i a ltın d a la te r a l d e k u b itu s p o zisy o n u n d a, ep id u ra l k a te te r y erle ştirilerek o p erasy o n a alm an hastada, önce alıcı a rte r ve venin saptanabilm esi için an terio r tibial a rte r ve v en trasesı b o y u n c a ek sp lo rasy o n uygulandı.
Y a ralan m an ın yaklaşık 10 cm. p ro k sim alin d e a n te rio r tib ial a rte r ve ven in sağlam old u ğ u k a n a a tin e v arıldı. İk in c i aşa m a d a latissim us d o rsi kası p e di k ülü su b sk ap u lar a rte r ve ven dahil edilecek şekilde hazırlandı ve alıcı a rte r ve vene uç-uca an a sto m o z e edildi. Kas ü z e rin e k ısm i k a lın lık ta d e r i g re fti y e r le ş tir ile r e k operasyon sonlandı. P o sto p e ratif devrede 5 gün ep id u ra l sem patik blokaj uy g u lan an hasta 20.
gün taburcu edildi. Post-op. 6. aydaki k o n tro ld e flepte ö d e m in ta m a m e n g e rile m e d iğ i an cak h a sta n ın işine ak tif olarak başladığı, is tira h a t ağ rıların ın dindiği, 8-12 saate varan m esailere ra ğ m e n b a c a k ta cid d i b ir s o ru n u k alm ad ığ ı öğrenildi. (Şekil 2E).
Şekil 2 A: Olgu II; sol bacakta 1/3 distal ile 1/3 medial bölüm arasına yerleşmiş kronik yara B: Bilateral femoral anjiografide; sol ana iliak arter proksimalinde lümende %90 daralmaya neden olmuş stenotik segment görülüyor.
Türk Plast Cer Dc:rg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2
TARTIŞMA
K ro n ik y a r a la r ın te d a v is in d e , e le k tr ik s t i m ü l a s y o n l a r ı y, lıip e r b a r ik o k s ije n u y g u l a m a l a r ı 10, e n z im a tik d e b r id m a n y ö n t e m l e r i 11 ile b a şa rılı çalışm alar takdim e d ilm e k te d ir. V a sk ü le r c e rra h i a la n ın d a da m e y d a n a g e le n son y en ilik le r, am p u tasy o n g e r e k t ir e n c id d i isk e m ik a lt e k s tre m ite ü lserlerin in tedavi ve o n a ra n ın d a yeni u fuklar a ç m ıştır. V a sk ü le r bypass u y g u la m a la rı ve özellikle y ö n te m e ilave ed ilen m İkrovasküler d o k u tr a n s f e r le r i ile a lm a n so n u ç la r yüz
Şekil 2 C: "Wall Stent" uygulandıktan sonra yapılan anjiografide, stenotik segmentin tama yakın açık oiduğu saptandı. D: Endure sahanın tamamının eksizyonundan sonra oluşan doku defektinin boyutları. E:
Post-operatif 6. ayda yapılan kontrolde, nakledilen iatissimus dorsi adelesinde ödemin devam ettiği ancak yaranın tamamen iyileştiği ve endurasyonun düzeldiği görüldü.
g ü ld ü rü c ü d ü r 8.
Bu y a z ıd a s u n u la n ik i o lg u , y ılla rc a konvansiyonel yöntem lerle tedavi görm üş ancak sonuç alınam am ış olg u lard ır. H e r ikisi de b ir kez d a h a klasik tedavi y ö n te m le ri ile tedavi edilm eye çalışılmış ancak sonuç yine başarısız olunca serbest doku nakli ile açık yara tedavisi ve ilave olarak taşm an iyi vaskülarize b ir d o k u yardım ıyla bacak v askülarizasyonunu in d ıre k t olarak artırm ak gündem e gelm iştir.
Y öntem riskli b ir yöntem olup, ana p ro b lem m İk ro v a sk ü le r a n a s to m o z la rm y ap ılab ilece ğ i alıcı d a m a r la r ın s a p ta n a b ilm e s id ir. M a jö r a r te r le r d e n b iri o la n a n te r io r tib ia l a r te r m eydana gelen obstrüksiyon n e d e n i ile, bacak b eslenm esine k atkıda b u lu n m am ak tad ır. Alıcı a rte r olarak b ir İkinci m ajör a rte r olan p o sterio r tibial a rte rin kullanılm ası h a lin d e , olası b ir
83
BACAKTA İYİLEŞMEYEN YARA VE MİKROCERRAIIİ TEKNİKLE ON ARIMI
k o m plikasyonda bacağın tam am en kaybedilm e risk i v a rd ır. P r e o p e r a tif y apılan anji o grafik çalışm alar, a rte rle r h ak k ın d a o p tim u m bilgiler verebilir. R enkli D o p p ler tetkikleri ise yerel kan akım h ızı ile b irlik te k o m m in ik a n v e n le rin d u ru m u , iç çapı k o n u su n d a yardım cı olabilir;
ancak yine d e alıcı a rte r ve ven in m ikroskop a ltın d a çıp lak gözle d ik k atlic e in cele n m e si, d eğ e rlen d irilm e si kanım ızca d ah a güvenilir b ir y o ld u r. H e r iki o lg u d a d a ilk aşam ada, alıcı a r te r-v e n o la ra k a ııte r io r tıb ia l a r te r ve k o m m in ik a n v e n le rin disseksiyonu yapılm ış, y eterli olabilecek akım hızı ve an a to m ik yapı d o ğ ru la n d ık ta n so n ra d iğ e r aşam alara devam e d ilm iştir. îlk a şa m a d a alıcı a r te r ve ven in h a z ır la n m a s ın ın b ir a v a n ta jı da, tr a n s f e r edilecek flebin seçim i ve pedikül u zu n lu ğ u n u n d ah a ra h a t hesaplanabilm esidir. H e r iki olguda d a u y g u la m a b a ş a rılı olm uş açık y araların kapatılm ası y an ın d a erken p o sto p era tif devrede e n d u ra s y o n u n gerilem esi, istirah at ağrılarının a z a lm a sı, b ö lg e s e l k a n la n m a n ın a r ttığ ın ı g ö s t e r e n s ü b je k tif b u lg u la r o la ra k göze çarpm ıştır.
A slın d a iyi v a sk ü le r b ir d o k u tra n s fe ri a r d ı n d a n i s k e m ik b i r e k s t r e m i t e n i n v a s k ü la riz a sy o n u n u n a rtm a sı y en i b ir k o n u d e ğ ild ir. G o ld s m ith 12, G o sten 13 p ed ik ü llü o m e n tu m f le p le r i ile isk e m ik e k s tre m ite ü ls e rle rin i te d a v i e tm iş le rd ir. G o ld sm ith 12 e k s tr e m ite v a s k ü la r iz a s y o n u n u n a r ttığ ın ı term ografi, X en o n 133, ve anjiografi çalışmaları İle g ö sterm iştir. N ısh im u ra 14 İse tem elde aynı m an tığ ı k u llan arak se rb e st om en tu m tran sferi ile b aşarılı çalışm alar yapm ıştır. Bu çalışm ada vaskülarizasyonun arttığm ı b elirten herhangi b ir tetk ik y a p d a m a m ıştır. A n jio g rafi ile g elişen kollateral dolaşım ın tanım lanm ası m üm kündür;
a n c a k y ö n te m in v a z if b i r y ö n te m o lu p nakledilen d am arlard a tro m b ü s ve obstrüksiyon şa n sı d a v a r d ır . B a c a k ta ıs ın ın a rtm a sı, e n d u r a s y o n u n g e rile m e s i, k ro n ik y a ra n ın ta m a m e n k ap an m ası, is tira h a t a ğ rıla rın ın ve to p a lla m a n ın g id e rilm e si yani e k stre m ite de v a s k ü le r b o z u k lu ğ a b a ğ lı o la ra k o lu şa n se m p to m la rın o rta d a n kalkm ası, klinik olarak rev ask ü lariza sy o n u n sağ lan d ığ ın ın b ir ifadesi olarak değerlendirilm iştir.
K a n ım ız c a , s e r b e s t d o k u n a k ille ri ile iyileşm eyen k ro n ik bacak ü lse rle rin in tedavisi ve o n a r ım ı te k b a s a m a k lı, g ü v e n li b ir yön tem d ir. Ayrıca yöntem , nak led ilen doku ile yatak ara sın d a o lu şan k o lletera lle r aracılığı ile d o la y lı o la ra k b a c a k v a s k ü la riz a s y o n u n u a rtıra ra k iskem ik sem p to m la rın giderilm esinde
de faydalı olabilm ektedir.
Dr. Cemil Dolay
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilin), Dalı Ögr. Üyesi Ç.Ü.T.D B a ka h Hastanesi 01330 B a ka lı - Adana
K A Y N A K L A R
1. Bıiggs SE, Banis JC, Jr, Kaebnıc H., ve ark. Distal revaseularization and microvascular free tissue transfer: an alternative to amputation in ischemic lesions of the lowcr extremities. j Vasc Surg.
3:288, 1985.
2. S eratın D, Voci VE. Reconstmction of the Iower cxtrcmity: microvascular com posite tissue transplantation. Clin Plast Surg. 10:55, 1983.
3. May JW, Jr, Gallico GG, III, Jüpiter, J, ve ark.:
Free latissinıus dorsİ muscle with skin graft for treatment of traumatİc chronic bony wounds.
Plast Rcconstr Surg. 73:641, 1984.
4. Swartz WM, Mears DC. The role of free-tissue transfers in lower extremity reconstruction. Plast Reconstr Surg. 76:364, 1985.
5. Gallico GG, III, Ehrlİchman RJ, Jüpiter j, ve ark.
Free flaps to prcserve below-knee amputation stumps. Long-term evaluation. Plast Recontr Surg. 79:871, 1987.
6. Francel TJ, Kolk CAV, Hoopes JE, ve ark.' Microvascular sofi tissue transplantation for reconstruction of acute opcn tibial fractures:
timing of coverage and long-term functional results. Plast Reconstr Surg. 89:478,1992
7. Colen EB. Limb salvage in the patient with severe peripheral vascular disease: the role of mİcrosurgical free-tissue transfer. Plast Reconstr Surg. 97:389, 1987.
8. Shestak Expanding the horizons in the treatment of severe peripheral vascular disease using mİcrosurgical technigues. Plast Reconstr Surg.
85:406,1990.
9. Gentzkow GD, Pollack SV, Kloth LC, ve ark.
Improved healing of pressure ulcers using dermapulse electrical stimulation derice. Wounds.
3:158,1991.
10. Hammarlund C, Sundberg T. Hyperbaric oxygen redııced size of chronic leg ulcers: a randomized double blind study. Plast Reconstr Surg. 93:829, 1994.
11. V ol kin d R, G uariguata R. Iruxol mono (collegenase). Ed. Volkind R. Knoll report. 1993.
12. Goldsmith HS. Salvage of end stage ischemic extrenıities by intact om entum . Surgery.
88:732,1980.
13. Casten DF, Alday ES. Omental transfers for revaseularization of the extrem ıties. Surg Gynecol Obstet. 132:301, 1971.
14. Nishimura A, Şano F, Nakanishi Y, ve ark.
Omental transplantation for relief of limb ıschemia. Surg Forum. 28:213, 1977.
