Afyon’da Hepatit A Virüs S›kl›¤› ve Bir Hepatit A Virüs Salg›n› ‹rdelemesi “Erkmen”

(1)

Bir Hepatit A Virüs Salg›n› ‹rdelemesi

“Erkmen”

Mustafa ALTIND‹fi¹, Zafer ÇET‹NKAYA¹, Orhan Cem AKTEPE¹, Nefle DEM‹RTÜRK², Nilay KIYILDI¹, Tolga Altu¤ fiEN³, Hülya ELL‹DOKUZ⁴, Ayhan ÇER‹⁵

1Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,

2 Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›,

3 Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›,

4 Kocatepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›, AFYONKARAH‹SAR,

5 Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›, Akﬂehir-KONYA

ÖZET

Afyon ili ve çevresinde hepatit A virüs (HAV) infeksiyonu ile ilgili mevsimsel salg›nlar oldukça yo¤un gözlenmek- tedir. Bu çal›flmada, akut hepatit ön tan›l› çocuklarda HAV s›kl›¤› ve bildirilen bir HAV salg›n› anatomisinin irdelen- mesi amaçlanm›flt›r. Son üç y›lda Afyon Kocatepe Üniversitesi (AKÜ) T›p Fakültesi Hastanesi polikliniklerine akut hepatit ön tan›s› ile kabul edilen 6-15 yafl aras› 141 (%44.1)’i k›z, 179 (%55.9)’u erkek, toplam 320 çocukta HAV infeksiyonu s›kl›¤› mikro ELISA yöntemi ile anti-HAV IgM-G antikorlar› (Hepanostika, Biomerieux bv, Hollanda) yö- nünden araflt›r›lm›flt›r. Ayr›ca bir ihbar üzerine, 12 Mart 2003-21 Nisan 2003 tarihleri aras›nda Afyon Merkez Erk- men Kasabas› ‹lkö¤retim Okulu ve kasabas›nda HAV salg›n› araflt›r›lm›flt›r. Salg›n süresince toplam 450 ö¤rencili okuldan daha çok üçüncü-alt›nc› s›n›flarda olan 145 flüpheli olgu irdelenmifl ve bunlar›n 64’ünden; ayr›ca bu ö¤- rencilerin evdeki di¤er kardefllerinden ve anons ile sa¤l›k oca¤›na ça¤›r›lan veya ev ziyaretleriyle ulafl›lan baflka flüpheli 31 olgudan olmak üzere toplam 95 olgudan kan al›narak anti-HAV IgM-G antikorlar› araflt›r›lm›flt›r. Akut he- patit ön tan›l› olgular›n %40.3 (129/320)’ünde anti-HAV IgM, %71.6 (229/320)’s›nda anti-HAV IgG pozitif bulunmufl, bunlardan dosyas›na ulafl›labilenlerin %30’unda ikter, %37.3’ünde transaminaz seviyesi yüksek saptanm›flt›r. Sal- g›n olgular›ndan al›nan kanlar›n %32.6 (31/95)’s›nda anti-HAV IgM, %69.5 (66/95)’inde anti-HAV IgG antikorlar›

pozitif bulunmuﬂ, anti-HAV IgM pozitif olgular›n %35.5 (11/31)’inin ayn› s›n›fta, %41.9 (13/31)’unun kardeﬂ oldu-

¤u belirlenmifltir. Veriler do¤rultusunda salg›n›n ilk önce okul çocuklar›nda bafllad›¤› saptanm›flt›r. Okul içme suyu- nun, kasaba içme-kullanma suyunun kaynak-depo-borular›n›n, kanalizasyonun belediye ve sa¤l›k oca¤› ilgilileri ile incelenmesi yap›lm›fl, klorlama, di¤er koruyucu önlemler ve e¤itim ile salg›n›n önüne geçilmifltir.

Anahtar Kelimeler: Hepatit A, anti-HAV IgM, anti-HAV IgG, hepatit A salg›n›.

SUMMARY

Hepatitis a Incidence in Afyon and Critical Review of the Hepatitis A Outbreak “Erkmen”

Seasonal hepatitis A outbreaks are highly common around Afyon. We tried to make a critical review about HAV in- cidence among preliminarily diagnosed as to be hepatitis.

(2)

G‹R‹ﬁ

Çocukluk ça¤›n›n tipik bir hastal›¤› olan hepatit A virüs (HAV) infeksiyonu, dünyan›n pek çok yerin- de oldu¤u gibi ülkemizde de önemini koruyan bir infeksiyondur. Geliflmekte olan ülkelerde insi- dans 100.000’de 50-300 iken, geliflmifl olan ülke- lerde 100.000’de 10-50’dir (1). Kalabal›k ortam ve kötü hijyen koflullar› ile çok yak›ndan ilgili olan HAV infeksiyonunun geliflmifl ülkelerdeki s›kl›¤›;

temiz su ve g›da teminine gösterilen özen, el te- mizli¤i ve insan at›klar›n›n uygun flekilde yok edilmesi ile afla¤›lara çekilmifltir. Buna ra¤men “Cen- ters for Disease Control and Prevention (CDC)”, her y›l Amerika’da yaklafl›k 143 bin, dünyada ise yaklafl›k 1.4 milyon HAV infeksiyonu görüldü¤ünü bildirmektedir (2). Bulafl›n fekal-oral yol ile oldu-

¤u HAV infeksiyonu, belirtisiz (tarama s›ras›nda anti-HAV pozitifli¤i olan grup), subklinik (asemptomatik taramada anti-HAV pozitif ve transami- nazlar yüksek) olabilece¤i gibi fulminan hepatit tablosuna da yol açabilir (3).

Akut HAV infeksiyonu tan›s›nda kullan›lan spesi- fik anti-HAV IgM ile hayat boyu ba¤›fl›kl›¤› sa¤la- yan anti-HAV IgG antikorlar› araflt›r›lmakta, salg›- n›n irdelenmesinde serolojinin yan› s›ra gaita ör- neklerinden HAV-RNA çal›fl›lmas› ve sekans analizi de yap›labilmektedir (4,5). Hastal›¤›n tedavisi daha çok destekleyici flekilde olup, son y›llarda uygulanmaya bafllanan HAV afl›s›n›n koruyuculuk oran› da %95-99 aras›nda de¤iflmektedir (6).

Ülkemizde yaﬂ, co¤rafi da¤›l›m ve mevsimsel fark- l›l›klara göre HAV infeksiyonu s›kl›¤› %7.8-88 oran- lar›nda gözlenmektedir (3,7-12). Yap›lan bu sero- epidemiyolojik çal›ﬂmada, salg›nlar›n s›kça ya-

ﬂand›¤› Afyon ili ve çevresinde, akut hepatit ön tan›l› çocuklarda HAV s›kl›¤›n›n belirlenmesi ve bildirilen bir HAV salg›n›n›n anatomisinin irdelenmesi amaçlanm›ﬂt›r.

MATERYAL ve METOD

Son üç y›lda Afyon Kocatepe Üniversitesi (AKÜ) T›p Fakültesi Hastanesi polikliniklerine akut hepatit ön tan›s› ile kabul edilen toplam 320 çocuk- tan al›nan serum örneklerinde; anti-HAV IgG ve anti-HAV IgM antikorlar› araﬂt›r›lm›ﬂt›r. Ayr›ca, bir ihbar üzerine 12 Mart 2003-21 Nisan 2003 tarihleri aras›nda Afyon Merkez Erkmen Kasabas›

‹lkö¤retim Okulu ve kasabas›nda HAV salg›n›

araflt›r›lm›flt›r. Salg›n süresince toplam 450 ö¤rencili okuldan daha çok üçüncü-alt›nc› s›n›flarda olan 145 flüpheli olgu irdelenmifl; bunlar›n 64’ün- den, ayr›ca bu ö¤rencilerin evdeki di¤er kardeflle- riyle anons ile sa¤l›k oca¤›na ça¤›r›lan veya ev ziyaretleriyle ulafl›lan baflka flüpheli 31 olgudan olmak üzere; toplam 95 olgudan kan ve gaita örnek- leri al›nm›flt›r. Olgulardan al›nan kan örnekleri bekletilmeden 2000 rpm’de santrifüj edilerek, se- rumlar çal›fl›l›ncaya kadar -20°C’de saklanm›flt›r.

Al›nan serum örneklerinden anti-HAV IgM-G antikorlar› mikro ELISA yöntemi (Hepanostika, Biome- rieux bv, Hollanda) kullan›larak araﬂt›r›lm›ﬂt›r.

BULGULAR

Son üç y›lda AKÜ T›p Fakültesi Hastanesi polikliniklerine akut hepatit ön tan›s› ile kabul edilen 320 hastan›n serum örne¤i ve salg›n olgular›ndan al›nan 95 serum örne¤i analiz edilmiﬂtir. Analiz sonuçlar›na göre; anti-HAV IgM antikorlar› pozitif olan klinik tan›l› olgular ikterik, subklinik olgular HAV incidence among 320 children applied to Afyon Kocatepe University (AKU) Medical School Clinics on the ba- sis of presumed diagnosis of hepatitis were included into the research. Of children, aging between 6 and 14, 141 (44.1%) were to be female and 179 (55.9%) to be male. The children were screened for anti-HAV IgM-G by micro ELISA (Hepanostika, Biomerieux bv, Holland). On the basis of an official report, HAV outbreak emerged at a pre- liminary school of a nearby town was also investigated between the dates of 12.03.2003 and 21.04.2003. 145 sus- pected students of total 450 were reviewed and 64 of these reviewed and additional 31 suspected children were re- quested for serological screening for anti-HAV IgM-G. 40.3% (129/320) of presumably acute hepatitis cases were fo- und to be anti-HAV IgM positive and 71.6% (229/320) to be anti-HAV IgG positive. We could reached files of some of these patients, reviewed the files and detected icterus at 30 %, rising at transaminase levels at 37.3%. Sera scre- ening positivity results of the outbreak were to be anti-HAV IgM at 32.6% (31/95), anti- HAV IgM at 69.5% (66/95), 11 of the 31 (35.5%) anti-HAV IgM positive child in same classroom and 13 of the 31 (41.9%) of Anti-HAV IgM po- sitive sibling. By analyzing data gathered, we detected the outbreak emerged first among students. We reviewed water sources of the school and town and necessary preventive measures, including clorination of water, were ur- gently implemented and the outbreak was taken into control comfortably.

Key Words: Hepatitis A, anti-HAV IgM, anti-HAV IgG, Hepatitis A outbreak.

(3)

anikterik, total anti-HAV antikorlar› negatif olan- lar da duyarl› olarak de¤erlendirilmiﬂtir.

Toplam 320 olgunun 141 (%44.1)’i k›z, 179 (%55.9)’u erkek olup, olgular›n yafl aral›¤› 6-15 idi. Akut hepatit ön tan›l› bu olgular›n %40.3 (129/320)’ünde anti-HAV IgM, %71.6 (229/320)’s›n- da anti-HAV IgG antikorlar› pozitif bulunmufl, bunlardan dosyas›na ulafl›labilen hastalar›n

%30’unda ikter, %37.3’ünde transaminaz yüksek- li¤i saptanm›ﬂt›r (Tablo 1).

Salg›n olgular›ndan al›nan toplam 95 olgunun 42 (%44.2)’si k›z, 53 (%55.8)’ü erkek olup, olgular›n

%32.6 (31/95)’s›nda anti-HAV IgM, %69.5 (66/95)’inde anti-HAV IgG antikorlar› pozitif bulunmufl, anti-HAV IgM pozitif olgular›n %35.5 (11/31)’inin ayn› s›n›fta, %41.9 (13/31)’unun kar- defl oldu¤u belirlenmifltir. Veriler do¤rultusunda salg›n›n ilk önce okul çocuklar›nda bafllad›¤› saptanm›flt›r (Tablo 2).

TARTIﬁMA

Çocukluk ça¤›n›n en s›k rastlanan hepatit tipi olan HAV, hala viral hepatitler aras›nda en s›k rastlanan hepatit tipidir. Sosyoekonomik düzeyi düﬂük olan gruplarda HAV infeksiyonuna duyarl›

olan yafl grubu daha çok çocuklar iken, geliflmekte olan ülkelerde duyarl›l›k adölesan ve genç eriflkinlere, sosyoekonomik düzeyi iyi olan toplum- larda ise eriflkinlere kaymaktad›r. Karna ve arka-

dafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada; ailelerin çocuk say›- s›n›n fazla olmas› ve ileri yafl ile HAV prevalans›- n›n artt›¤›, 10 yafl›na kadar olan çocuklarda

%50’ler civar›nda HAV IgG pozitifli¤inin oldu¤u (k›zlarda daha yüksek) bildirilmifltir (13). Çocuk- larda infeksiyonun ço¤u kez asemptomatik olarak geçirilmesinden dolay› bu yafl grubundaki hepatitlerin ne kadar›n›n HAV’a ba¤l› oldu¤u bilinme- mektedir. HAV, benign bir infeksiyon olmas›na ra¤men uzun sürebilmekte ve yaklafl›k 14 yafl al- t›nda 1/1000 vakada fulminan karaci¤er yetmezli-

¤i ile sonuçlanabilmektedir. Eriflkinlerde ise 30 yafl›na kadar %72.7, 30-60 yafl grubunda ise ortala- ma %87.4 olarak saptanmaktad›r (14). Senegal’de anti-HAV antikorlar› s›f›r-dört yafl grubu çocuklar- da %65.5, befl-dokuz yafl grubunda %93.8, 10-14 yafl grubunda %100 ve 15 yafl üzeri grupta ise

%96.8 olarak bildirilmiﬂtir (2). Japonya’da 20 yaﬂ alt›ndaki bireylerde HAV prevalans› %0 olarak bu- lunurken, Malezya’da %40, Suudi Arabistan’da

%91 ve Senegal’de %93.1 olarak bildirilmifltir (2,15). Ülkemizde yap›lan di¤er HAV seroprevalans çal›flmalar› gözden geçirildi¤inde afla¤›daki oranlarla karfl›lafl›lm›flt›r; Ungan ve arkadafllar›

dört-alt› yaﬂ grubu anaokulu erkek çocuklar›nda

%59.7 (16); Çolak ve arkadaﬂlar› anaokulu ve ilko- kul çocuklar›nda s›ras›yla %19.9 ve %43.9 (17);

Özdemir ve arkadafllar› 5-15 yafl grubu çocuklar- da %87.5 (18); Babacan ve arkadafllar› %58 (19);

Tablo 1. Afyon bölgesinde cinsiyete göre anti-HAV antikorlar›n›n da¤›l›m›.

Anti-HAV IgM pozitif* Anti-HAV IgG pozitif

Cinsiyet Sayı (%) Sayı (%)

Kız (n= 141) 56 39.7 85 60.2

Erkek (n= 179) 73 40.7 106 59.2

Toplam (n= 320) 129 40.3 191 59.7

* Ki-kare= 0.04, p= 0.846 (cinsiyetler arası fark anlamsızdır).

Tablo 2. Salg›n dönemindeki çocuklar›n cinsiyete göre anti-HAV antikorlar›n›n da¤›l›m›.

Anti-HAV IgM pozitif* Anti-HAV IgG pozitif Anti-HAV IgM + IgG pozitif

Cinsiyet Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%)

Kız (n= 42) 15 48.4 29 43.9 - -

Erkek (n= 53) 73 51.6 37 56.0 2 100.0

Toplam (n= 95) 31 32.6 66 69.5 2 2.1

* Ki-kare= 0.04, p= 0.846 (cinsiyetler arası fark anlamsızdır).

(4)

Uysal ve arkadafllar› %87.9 (20), fiahin ve arkadafllar› %38.6 (21); Akbulut ve arkadafllar› Elaz›¤

bölgesinde 0-18 yafl grubu için %72.5, s›f›r-bir yafl grubu için %12.1, iki-alt› yafl grubu için %72.5, 14 yafl üzeri için ise %100 (15); Taflyaran ve arkadafllar› Erzurum’da 3-14 yafl grubunda %68.3 (8); Cey- lan ve arkadafllar› ‹stanbul’da 0-15 yafl grubunda

%35.5 (8), Trabzon’da yap›lan bir çal›ﬂmada ise anti-HAV pozitifli¤inin alt› ay-18 yaﬂ grubunda

%47, alt› ay-üç yafl aras›nda %13.4, 8-12 yafl grubunda %63.4 ve 13-18 yafl grubunda %88.6’ya yük- seldi¤i; Konya’da farkl› iki yerleflim bölgesinde yap›lan bir HAV seroprevalans çal›flmas›nda; anti- HAV IgG seroprevalans› flehir merkezinde %25.8, k›rsalda ise %67.8 olarak bildirilmifltir (22,23).

Akut viral hepatitler aras›nda cinsiyet fark› olma- makla birlikte, erkek oran›n›n daha yüksek bulundu¤u baz› çal›flmalar vard›r (24). Bizim çal›flma- m›zda erkek ve k›z oran› %53.9 ve %44.1 olarak bulunmufltur. Çal›flmam›zda, yafl gruplar› ve te- mel bulafl yollar› aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde, HAV’l› olgular›m›z›n di¤er çal›flmalardaki genel epidemiyolojik bilgilerle uyumlu oldu¤u saptan- m›flt›r (25,26).

Ülkemizde akut HAV’l› hastalar›n bulafl yollar›n›n incelendi¤i bir yay›nda, vakalar›n %53’ünde bulafl yolu saptanamazken, yaklafl›k %22’sinde sa¤l›ks›z yaflam koflullar›n›n bulundu¤u ortamlarda yafla- maya ba¤l› bulafl oldu¤u belirlenmifltir (27). Di¤er yay›nlarda salg›n incelemeleri sonras›nda daha çok ekmek fabrikas› çal›flanlar›, g›da imalat› ve da¤›t›m›nda çal›flan bireyler arac›l›¤›yla ve içme sular›ndan HAV’›n bulaflt›¤› gösterilmifltir (28,29).

Brezilya’da okul çocuklar›nda yap›lan bir çal›flmada, HAV geçifl ve salg›n yolunun daha çok in- sandan insana direkt temas ile oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r (30).

Sonuç olarak, hepatit A infeksiyonu bölgemizde özellikle çocuklarda oldukça yayg›n olarak görül- mekte ve önemli bir halk sa¤l›¤› sorunu oluﬂtur- maktad›r. HAV ile mücadelede al›nacak tedbirler;

virüsün yiyecek, su ve çevreyi kontamine etmesi- nin önlenmesi, kiﬂisel hijyen kurallar›na dikkat edilmesi ve alt yap›n›n düzeltilmesi ﬂeklindedir.

Yapt›¤›m›z çal›flmada okul içme suyunun, kasaba içme-kullanma suyunun kaynak-depo-borular›- n›n, kanalizasyonun belediye ve sa¤l›k oca¤› ilgilileri ile incelenmesi yap›lm›fl, klorlama ve di¤er koruyucu önlemler ve e¤itim ile salg›n›n önüne geçilmifl, e¤itim planlamas› yap›lm›flt›r. Bir salg›n

anatomisinin irdelenmesi ile korunma ve kontrol önlemlerinin al›nmas›, araﬂt›rma ve e¤itim için f›rsat yarat›lmas› ve hizmet programlar›n›n de-

¤erlendirilmesi aç›s›ndan önemlidir. Prevalans›n art›fl›na etki eden di¤er faktörlerden sosyoekonomik düzeyin düflüklü¤ü, kalabal›k ortamlarda ya- flama, anne ve baban›n e¤itim düzeyinin düflüklü-

¤ü ve k›rsal kesimde bulunman›n da rolü oldu¤u- nu unutmamak gerekir.

KAYNAKLAR

1. Weekly Epidemiological Record: Prevention of foodborne Hepatitis-A. Geneva-WHO. 2004; 79:

68: 25.

2. Akbulut A. HAV enfeksiyonu. K›l›çturgay K. (edi- tör). Viral Hepatit’03. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2003: 193-201.

3. Vancelik S, Guraksin A, Alp H. Hepatitis A sero- epidemiology in Eastern Turkey. East Afr Med J 2006; 83: 86-90.

4. Hollinger FB, Glombicki AP. Hepatitis A virus.

In: Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE (eds).

Principles of Practice of Infectious Diseases. 3^th ed. London: Churchill Livingstone, 1900: 1389.

5. Leung AK, Kellner JD, Davies HD. Hepatitis A: A preventable threat. Adv Ther 2005; 22: 578-86.

6. Martin A, Lemon SM. Hepatitis A virus: From dis- covery to vaccines. Hepatology 2006; 43: 164-72.

7. Bozday› G, Özden A, Dönderici Ö, Çetinkaya H.

Ankara’da bir ilkokulun öğrencilerinde son on y›lda HAV seropozitifliğinde saptanan değişiklik- ler. Mikrobiyoloji Bülteni 2001: 285-9.

8. M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. K›l›çturgay K, Badur S.

(editörler). Viral Hepatit ‘2001’. İstanbul: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2001: 9-57.

9. Derya A, Necmi A, Emre A, Akgun Y. Decline of maternal hepatitis a antibodies during the first 2 years of life in infants born in Turkey. Am J Trop Med Hyg 2005; 73: 457-9.

10. Sencan I, Sahin I, Kaya D, Oksuz S, Yildirim M.

Assessment of HAV and HEV seroprevalence in children living in post-earthquake camps from Duzce, Turkey. Eur J Epidemiol 2004; 19: 461-5.

11. Erdogan MS, Otkun M, Tatman-Otkun M, Akata F, Ture M. The epidemiology of hepatitis a virus infection in children, in Edirne, Turkey. Eur J Epidemiol 2004; 19: 267-73.

12. Yapicioglu H, Alhan E, Yildizdas D, Yaman A, Bozdemir N. Prevalence of hepatitis A in children and adolescents in Adana, Turkey. Indian Pediatr 2002; 39: 936-41.

13. Kanra G, Tezcan S, Badur S. Turkish National Study Team. Hepatitis A seroprevalence in a ran-

(5)

dom sample of the Turkish population by simulta- neous EPI cluster and comparison with surveys in Turkey. Turk J Pediatr 2002; 44: 204-10.

14. Cesur S, Akin K, Dogaroglu I, Birengel S, Balik I.

Hepatitis A and hepatitis E seroprevalence in adults in the Ankara area. Mikrobiyol Bul 2002;

36: 79-83.

15. Akbulut A, K›l›ç S, Felek S, Akbulut H. The preva- lence of hepatitis A in the Elaz›ğ Region. Turk J Med Sci 1996; 26: 375-8.

16. Ungan M, Yaman H, Taheri N. The prevalence of antibodies to hepatitis A among preschool child- ren in an urban setting in Turkey. J Trop Pediatr 2002; 48: 180-2.

17. Colak D, Ogunc D, Gunseren F, Velipasaoglu S, Aktekin MR, Gultekin M. Seroprevalence of anti- bodies to hepatitis A and E viruses in pediatric age groups in Turkey. Acta Microbiol Immunol Hung 2002; 49: 93-7.

18. Özdemir A, Özbal Y, Hasanoğlu E. Çocukluk ça- ğ› hepatitlerinde etyolojiye yönelik bir çal›şma.

Erciyes Üni T›p Fak Derg 1998; 2: 257-60.

19. Babacan F, Söyletir G, Eskitürk A. A tipi akut vi- ral hepatitlerin yaşa ve mevsime göre dağ›l›m›;

anti-HAV IgG prevalans›. Türk Mikrobiyoloji Ce- miyeti Derg 1990; 20: 131-5.

20. Uysal G, Tülek N, Güven MA. Çocukluk çağ› vi- ral hepatitlerinde etyolojik ajanlar›n dağ›l›m›.

Flora 1998; 3: 274-5.

21. Şahin K, Yark›n F, Kocabaş E, İlkit M. Akut he- patit ön tan›l› çocuklar ile sağl›kl› çocuklarda HAV, HBV ve HCV mark›rlar›n›n araşt›r›lmas›.

Viral Hepatit Dergisi 1998; 2: 104-8.

22. Baki A, Köksal İ, Aynac› M. The prevalence of he- patitis A among children in Trabzon. Tr J of Med Sci 1992; 16: 206-9.

23. Atabek ME, F›nd›k D, Gulyuz A, Erkul I. Preva- lence of anti-HAV and anti-HEV antibodies in Konya, Turkey. Health Policy 2004; 67: 265-9.

24. Akbulut A, K›l›çoğlu A, Felek S, Kalkan A, K›l›ç SS. Akut viral hepatit A olgular›n›n değerlendiril- mesi. 4. Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu, Prog- ram ve Kongre Kitab›, Ankara, 1998: 83.

25. Tosun S, Ertan P, Kasirga E, Atman U. Changes in seroprevalence of hepatitis A in children and adolescents in Manisa, Turkey. Pediatr Int 2004;

46: 669-72.

26. Turgut H, Turhanoğlu M, Ayd›n K ve ark. Akut vi- ral hepatit olgular›n›n etiyolojik ve epidemiyolo- jik özellikleri. Enfeksiyon Dergisi 1992; 6: 243-5.

27. Schenkel K, Bremer V, Grabe C, et al. Outbreak of hepatitis A in two federal states of Germany:

Bakery products as vehicle of infection. Epidemi- ol Infect 2006; 2: 1-7 [Epub ahead of print].

28. Schuster CJ, Ellis AG, Robertson WJ, et al. Infec- tious disease outbreaks related to drinking water in Canada, 1974-2001. Can J Public Health 2005; 96: 254-8.

29. Prato R, Lopalco PL, Chironna M, Germinario C, Quarto M. An outbreak of hepatitis A in Southern Italy: The case for vaccinating food handlers.

Epidemiol Infect 2006; 134: 799-802.

30. Villar LM, Esteves da Costa Mdo C, de Paula VS, Gaspar AM. Hepatitis A outbreak in a public school in Rio de Janeiro, Brazil. Mem Inst Oswal- do Cruz 2002; 97: 301-5.

YAZIﬁMA ADRES‹

Dr. Mustafa ALTIND‹ﬁ Dumlup›nar Mah.

Alimo¤lu Apt. No: 25 03200 AFYONKARAH‹SAR e-mail: maltindis@hotmail.com