G‹R‹fi
Akut viral hepatitler dünyada yayg›n görülen bir hastal›k olup, etyolojisinde pek çok virüs yer al- maktad›r. Önde gelen etkenlerinden olan hepatit A virüsü (HAV) s›kl›kla d›flk›-a¤›z yoluyla bulafl- makta ve ülkemiz gibi geliflmekte olan ülkelerde erken çocukluk ça¤›ndan beri oldukça s›k görül- mektedir. HAV birincil olarak karaci¤erde infla- masyona yol açarken, di¤er organlarda belirgin bir hasar yaratmamaktad›r. Hastal›¤›n bafllang›ç
dönemindeki atefl, halsizlik gibi yak›nma ve lenfa- denopati gibi bulgular ise baflka infeksiyonlarla kar›flt›r›lmas›na neden olabilmektedir. Geliflmek- te olan ülkelerde yine genç yafllarda s›k görülen, ancak HAV infeksiyonundan farkl› olarak solu- num sekresyonlar›yla bulaflan Epstein-Barr virüs (EBV) infeksiyonu da benzer yak›nmalar ve akut hepatitle ortaya ç›kabilmektedir. Her iki hastal›-
¤›n tan›s›nda büyük oranda serolojik testlerden yararlan›lmakta, zaman zaman ortaya ç›kabilen
Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 178-180
178
Hepatit A ve Epstein-Barr Virüs Koinfeksiyonu
Kenan HIZEL1, Arzu ALTUNÇEK‹Ç1, Özlem GÜZEL1, Dilek ARMAN1, Esin fiENOL1, Fatma ULUTAN1, Firdevs AKTAfi1
1Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, ANKARA
ÖZET
Her biri ayr› hepatit tablosu oluflturabilen hepatit A virüsü (HAV) ve Epstein-Barr virüs (EBV) ülkemiz gibi gelifl- mekte olan ülkelerde çocukluk ça¤›ndan itibaren s›k görülen etkenlerdir. Neden olduklar› tablolar›n ay›r›c› tan›s›, laboratuvar testlerinde saptanan yalanc› pozitiflikler nedeni ile kimi zaman güç olabilir. Bu yaz›da farkl› bulafl yol- lar› olmas›na karfl›n geliflen bir HAV ve EBV koinfeksiyonu sunulmufl, laboratuvar tan›da karfl›lafl›lan güçlükler tar- t›fl›lm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Hepatit A virüs, Epstein-Barr virüs, koinfeksiyon.
SUMMARY
Coinfection with Hepatitis A and Epstein-Barr Viruses
Hepatitis A virus (HAV) and Epstein-Barr virus (EBV) which can cause distinct clinical pictures of acute hepatitis, are prevalant pathogens during early childhood in developing countries. Differential diagnosis of these two, may be difficult and confusing because of laboratory difficulties and false positivity in serologic testing. In this manusc- ript a case of HAV and EBV coinfection, in spite of their different transmission ways, has been presented and diffi- culties in laboratory diagnosis is discussed.
Key Words: Hepatitis A virus, Epstein-Barr virus, coinfection.
yanl›fl pozitif sonuçlar ise tan›da güçlüklere ve dahas› bu iki hastal›¤›n birbirine kar›flmas›na ne- den olabilmektedir (1,2).
‹nfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda karmaflaya neden olabilen di¤er bir durum da kona¤›n ayn›
anda farkl› iki virüsle infeksiyonudur. Akut hepa- tite neden olan koinfeksiyon tablolar› bilinmekte- dir, ancak bu durum s›kl›kla ayn› yolla bulaflan et- kenlerle olmaktad›r. Bu çal›flmada, farkl› bulafl yollar› olmas›na karfl›n HAV ve EBV koinfeksiyo- nunun saptand›¤› bir akut hepatit olgusu sunul- mufl ve tan›da karfl›lafl›lan güçlükler tart›fl›lm›flt›r.
OLGU
Yirmi yafl›nda erkek hasta, Ocak 2002 tarihinde özellikle geceleri 38°C’ye kadar ulaflan atefl, bo- yunda flifllik ve halsizlik yak›nmalar›yla infeksi- yon hastal›klar› poliklini¤ine baflvurdu. Öyküsün- den yaklafl›k 10 gündür bu yak›nmalar›n›n oldu¤u ve bafllang›çta kulland›¤› befl günlük oral sefurok- simden fayda görmedi¤i ö¤renildi. Sistem sorgu- sunda bo¤az a¤r›s›, yutma güçlü¤ü, gece terleme- si, kar›nda rahats›zl›k hissi ve kab›zl›k belirlendi.
Özgeçmiflinde özellik yoktu. Çevresinde benzer hastal›k ya da flüpheli temas tan›mlam›yordu.
Baflvuru s›ras›nda atefl 37.6°C, nab›z 88/dakika, tansiyon 140/70 mm/Hg olarak ölçüldü. Fizik mu- ayenesinde; orofarenks ve tonsiller hiperemik, her iki submandibüler, servikal ve aksiller bölge- de en büyü¤ü 3 x 2 cm olmak üzere birden fazla hareketli, a¤r›l› lenfadenopatiler saptand›. Solu- num ve kardiyovasküler sistemler do¤al olup, tra- ube d›flta kapal›yd›. Ciltte döküntü izlenmedi. La- boratuvar tetkiklerinde; lökosit 7500/mm3, nötro- fil %42, lenfosit %50 (%28 atipik lenfosit), monosit
%8 ve Hb 15.8 g/dL idi. Kan biyokimyas›; AST 89 IU/L, ALT 55 IU/L, ALP 249 U/L, GGT 31 IU/L ve bi- lirubin (total/direkt) 0.8/0.1 mg/dL idi. Serolojik incelemelerde; C-reaktif protein, romatoid faktör (RF), heterofil antikor, brusella aglutinasyonu, CMV-IgM, rubella-IgM ve toksoplazma-IgM negatif saptand›. EBV-VCA IgM ise pozitif bulundu. Üst bat›n ultrasonografisinde karaci¤er üst s›n›rda idi ve dalak büyüklü¤ü (16 cm) gözlendi.
Hastaya bu bulgularla infeksiyöz mononükleoz (‹MN) tan›s› konuldu ve poliklinikte izleme al›nd›.
Yaklafl›k bir hafta sonraki kontrolünde lenf bezle- rinde küçülme ve ateflinde düflme gözlenmesine karfl›n giderek artan bulant›, kusma, sar›l›k ve id- rar renginde koyulaflma nedeniyle hastan›n yat›r›l- mas›na karar verildi. Hastaneye yat›fl›nda yap›lan kan biyokimyas›nda; AST 548 IU/L, ALT 387 IU/L,
ALP 838 U/L, GGT 885 IU/L, bilirubin (total/di- rekt) 9.3/4.8 olarak saptand›. Protrombin ve par- siyel tromboplastin zaman› normaldi. Yinelenen kan tetkiklerinde HBsAg, anti-HBc-IgM ve anti- HCV negatif, anti-HAV IgM pozitif olarak bulundu.
Bu dönemde EBV-VCA IgM pozitifli¤iyle birlikte EBV-VCA IgG’de zay›f pozitiflik saptand›. Hetero- fil antikor testi pozitifleflmiflti. EBV antinükleer antijen negatifti.
Bu sonuçlarla EBV ve HAV koinfeksiyonu düflünü- len hasta, yat›fl›n›n yedinci gününden sonra genel durumunun düzelmesi, ateflinin hiç olmamas› ve transaminaz düzeylerinde gerileme saptanmas›
nedeniyle taburcu edildi. ‹zlemi ayaktan sürdürü- len hastada taburcu edildikten iki ay sonra tran- saminaz düzeylerinin normal s›n›rlarda oldu¤u belirlendi.
TARTIfiMA
Hepatit A virüsü ve EBV infeksiyonlar›, s›kl›kla çocuk ve genç eriflkinlerde görülen hastal›klard›r (3,4). Türkiye’de her iki mikroorganizma için de seropozitiflik %80’lerin üzerindedir (4,5). HAV özellikle d›flk›-a¤›z yoluyla yay›l›rken, EBV’de so- lunum sekresyonlar›yla temas en s›k bulafl yolu- dur. HAV ve EBV için kuluçka dönemleri s›ras›yla iki-alt› ve dört-yedi hafta olup birbirine yak›nd›r (3,4). ‹MN’de bo¤az a¤r›s›, 38-40°C’ye ulaflan atefl ve lenfadenopati önde gelen klinik belirtilerdir.
Periferik yaymada saptanan atipik lenfositler di-
¤er viral infeksiyonlarda da görülebilir, ancak for- mülde %20’nin üzerinde olmas› ‹MN için tipiktir.
Hastal›k boyunca olgular›n %90’›nda karaci¤er enzimlerinde iki-üç kat yükselme gözlenir (3).
Aminotransferaz de¤erleri az say›da olguda 1000’in üzerine ç›kabilir (6). HAV infeksiyonun- dan farkl› olarak ‹MN’de ALP ve LDH enzimlerin- deki yükseklik aminotransferaz enzimlerine oran- la daha fazlad›r (7). Belirgin sar›l›k ise seyrek olup kolestaz ya da hemoliz nedeniyle oldu¤u dü- flünülmektedir (6). Sar›l›kla ayn› anda olan bo¤az a¤r›s› ve atefl ‹MN’yi HAV gibi di¤er akut viral he- patit infeksiyonlar›ndan ay›ran bulgulard›r. HAV infeksiyonunda atefl olsa bile genellikle birkaç gün içinde normale dönmesi beklenir (4).
Sunulan olguda bo¤az a¤r›s›, a¤r›l› lenfadenopati ve uzun süren atefl varl›¤› ile birlikte periferik yaymada %28 atipik lenfosit varl›¤› klinik olarak ilk anda ‹MN’yi akla getirmifl ve baflta hafif yüksek olan karaci¤er enzimleri bu hastal›¤›n ek bir bul- gusu olarak de¤erlendirilmifltir. Yap›lan EBV-VCA IgM testindeki pozitiflik tan›y› desteklemifltir. An-
Hepatit A ve Epstein-Barr Virüs Koinfeksiyonu
Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 178-180 179
cak izlem boyunca hastan›n atefl ve lenfadenopa- ti yak›nmalar› gerilerken, ön plana geçen hepatit tablosu EBV d›fl›nda baflka bir hepatit etkeninden flüphelenilmesine neden olmufltur. Bu amaçla ya- p›lan tetkiklerde anti-HAV IgM pozitifli¤i saptan- m›fl ve hepatit tablosunun HAV ve EBV koinfeksi- yonuna ba¤l› oldu¤una karar verilmifltir. Hepatit B virüsü ve delta virüsü koinfeksiyonlar›nda ful- minan hepatitin daha s›k görüldü¤ü ya da kronik hepatitli olgularda geliflen HAV infeksiyonunun daha a¤›r bir klinik tabloya neden oldu¤u bilin- mektedir (7-9). Ancak literatürde bu çal›flmadaki- ne benzer bir koinfeksiyonun prognozuyla ilgili veriye rastlanmam›flt›r. Sunulan olgu ise hastal›¤›
süresince ciddi bir sorunla karfl›laflmam›fl ve yak- lafl›k 10 haftada tümüyle iyileflmifltir.
Viral infeksiyonlar›n tan›s›nda serolojik yöntemler oldukça s›k kullan›lmaktad›r. Anti-HAV IgM sap- tanmas›nda kullan›lan RIA ve EIA yöntemleri ol- dukça duyarl›d›r, ancak RF ve antinükleer antikor (ANA) varl›¤› yanl›fl pozitifliklere neden olabil- mektedir (10). Bu hastada de¤erlendirilen RF ve ANA testleri negatif olarak saptanm›fl ve yanl›fl pozitiflikten uzaklafl›lm›flt›r. Yanl›fl pozitif serolo- jik sonuçlar HAV ve EBV infeksiyonlar› aras›nda da bildirilmifltir. Naevau ve arkadafllar›, inceledik- leri 15 HAV infeksiyonlu olgunun dokuzunda EBV- VCA IgM antikorlar›n› yanl›fl pozitif bulmufllard›r (2). Fikar ve arkadafllar› benzer bir akut hepatit A olgusunu rapor etmifl, ek olarak RF varl›¤›n›n da yanl›fl EBV-VCA antikor pozitifli¤ine yol açabildi¤i- ni belirtmifllerdir (1). Her iki yay›ndaki olgular›n ortak özelli¤i EBV antinükleer antijenlerinin de pozitif olmas›d›r. EBV nükleer antijenine karfl› ge- liflen bu antikorlar hastal›¤›n geç döneminde orta- ya ç›kmakta ve yaflam boyu kalmaktad›r. Böylece araflt›r›c›lar yay›nlad›klar› olgular›n EBV ile daha önceden infekte olduklar› sonucuna varm›flt›r. Bu olguda ise EBV-antinükleer antijenin negatif olma- s› EBV ile ilk kez karfl›lafl›ld›¤›n›n kan›t›d›r. ‹MN ta- n›s›nda kullan›lan di¤er bir yöntem heterofil anti- kor testidir. Heterofil antikorlar hastal›¤›n ilk haf- tas›ndan itibaren serumda bulunabilir, ancak ikin- ci-üçüncü haftada saptanma olas›l›¤› artar. Bu ol- guda ise bafllang›çta negatif olan test bir hafta sonra yinelendi¤inde pozitif sonuç vermifltir.
Sonuç olarak; farkl› bulafl yollar› olmas›na karfl›n benzer kuluçka dönemine sahip iki etkenin birbi- rine yak›n dönemlerde al›narak efl zamanl› hasta- l›k gelifltirdi¤ine karar verilmifl ve beklenen bir koinfeksiyon olmamas› nedeniyle olgu ilginç bu- lunmufltur.
KAYNAKLAR
1. Fikar RC, McKee C. False positivity of IgM an- tibody to Epstein-Barr viral capsid antigen dur- ing acute hepatitis A infection. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 413-4.
2. Naveau S, Delfraissy JF, Poitrine A, Poynard T, Chaput JC. Simultaneous detection of IgM an- tibodies against the hepatitis A virus and the viral capsid antigen of Epstein-Barr virus in acute hepatitis. Gastroenterol Clin Biol 1985; 9: 109-12.
3. Shooley RT. Infectious mononucleosis. In: Man- dell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 4thed. New York:
Churchill Livingstone, 1995: 1364-77.
4. Akbulut A. HAV enfeksiyonu. Tekeli E, Bal›k İ (editörler). Viral Hepatit 2003. 1. Bask›. İstanbul:
Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2003: 58-84.
5. Aydemir Ş, Erensoy S. Epstein-Barr virus infek- siyonunun seroprevalans›. İnfeksiyon Dergisi 1999; 13: 275-80.
6. Jenson HB. Acute complications of Epstein Barr virus infectious mononucleosis. Curr Opin Pedi- atr 2000; 12: 263-8.
7. Kawai H, Feinstone SM. Acute viral hepatitis. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Princip- les and Practice of Infectious Diseases. 5th ed.
New York: Churchill Livingstone, 2000: 1279-96.
8. Kyrlagkitsis I, Cramp ME, Smith H, Portmann B, O’Grady J. Acute hepatitis A virus infection: A review of prognostic factors from 25 years ex- perience in a tertiary referral center. Hepatogast- roenterology 2002; 49: 524-8.
9. Vento S. Fulminant hepatitis associated with hepati- tis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. J Viral Hepat 2000; 7 (Suppl 1): 7-8.
10. Günayd›n M. Viral hepatitlerin laboratuvar tan›s›. Usluer G (editör). A’dan Z’ye Akut Viral Hepatitler. Ankara: Modern T›p Seminerleri, 2002: 58-69.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Kenan HIZEL
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›
Beflevler, ANKARA H›zel K ve ark.
Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 178-180
180
