VE BU

(1)

ORlJlNAL ARASTIRMA

EPIDURAL ANESTEZlDE BUPtv AKA1N, BUPtv AKA1N-L1DOKAlN

KARI~IMI

VE BU

KARI~IMA

NaHC0

₃

KATILMASI tLE ELDE EDlLEN LOKAL

ANESTEZtK

SOLUSYONLARI~

ETK1LERlN1N

KAR~ILA~TIRILMASI

Comparison of effects of plain and alkalinized bupivacaine-lidocaine mixtures and plain bupivacaine in epidural anesthesia.

Elvan Tercan ¹, M. Ozcan Ersol, Adem Boyac1²

Ozet: Vrolojik, ortopedik, perianal ve aft karm ame- /iyatt planlanan ve rastgele iir; gruba aynlan 62 hastaya tek doz lomber epidural blok uyguland1.

Grup l'e %0.5 bupivakain HCI, Grup IJ'ye %0.25 bupivakain HCI ve %1 lidokain I-IC! kan§tmt, Grup Ill'e ise bu kan§tma her 10 ml'ye 1 ml %8.4'/Uk NaHCO

3

eklenmesiy/e elde edilen kart§tm verildi.

Analjeu ba§langtct, Grup Il/'te Grup I ve Grup

!!'den daha htzltydt (p<0.01 ). Grup I ile Grup //

arasmda an/amlt bir fark yoktu (p>0.05). Analjezi siiresi grup ///'de Grup I ve Grup //'den daha ktsay- dt (p<0.01 ).Grup I ile Grup // arasmda anlamlL bir {ark yoktu (p>0.05). <;alt§mammn sonur;lan, bupivakain ve lidokain kan§tmmm tek ba§tna bu- pivakaine a/ternarif olabilecegini; alka/inizasyonun, analjezi ba§langtr; zamamnt ktsalmgmt telkin etti.

Anahtar Kelimeler: Bupivakain, Epidural anestezi, Lidokain, Lokal anestezi

E

pidural anestezide kullamlan lokal anesteziklerin bir klsm1 h1zh fakat klsa etki stiresine, bir kiSmi ise ge!Y ve uzun etki siiresine sahiptir (2,6,8).

H1zh fakat klsa etki stireli bir Iokal anestezi~in kul- lanilmasi, planlanan ameliyatm bitirilmesine yetecek etki siiresi sagiamadigi i~Yin, yava~ fakat uzun etki siiresine sahip lokal anestezigin kullamlmasi da

Erciyes Oniversitesi Trp Fakiiltesi 38039 KAYSER!.

Anesteziyoloji ve Reanimasyon.Uz.Dr.l, Y .Dot;.Dr.2

Summary: Single dose of lumbar epidural blockade was instituted for orthopaedic, urologic, perianal and lower abdominal surgery in 62 patients who were randomly assigned to three treatment groups. Group I (n=20) received bupivacaine I-ICI, 0.5 %; group // (n=22) a mixture containing bupivacaine HCI, 0.25 % and lidocaine HCl, 1 %; and group /// (n=20) a mixture containing bupivacaine HCl, 0.25 %, lido- caine HCI, 1 % and NaHC03. 8.4 % 1 ml/10 ml solution. Onset of analgesia to pin prick was significantly faster in group /// compared to group I and group // (p<0.01 ). There were no significant differences between the group I and group // in du- ration of anaesthesia onset (p>0.05 ). The duration of analgesia was significantly shorter in group ///

than group I and group// (p<0.01 ). There were no significant differences between the group I and group II (p>0.05). This study shows that a mixture of bupivacaine and lidocaine provided an excellent alternative to bupivacaine alone. Alkalinization provides shorter analgesia onset time.

Key Words: Bupivacaine, Epidural anesthesia, Lidocaine, Local anesthesia

ameliyatm ba~lama siiresini geciktirdigi, hastayt ve cerrah1 daha fazla strese soktu~u i~Yin, klinik kulla- mmda baz1 problemlere yol a~Ymaktadrr. Gtintimiizde hJZh ve uzun etkili ideal bir lokal anestezik bulun- mamasi (9,21,27) sebebiyle son zarnanlarda h1zh ve klsa etkili bir lokal anestezikle yava~ ve uzun etkili

di~er bir lokal anestezigin kar1~tmlarak kullamlma-

SJ popiiler olmu~tur (4,9,10,12,14,15,17,21,27,28).

Boylece arzu edilen h1zh ve uzun etkili bir Iokal anestezik soltisyonun elde edilmesi dti~tintilmekte

dir.

(2)

Epidural anestezide bupivakain, bupivakain-lidokain kan§tnll ve bu kan§tma NaHC03 kattlmast ile elde edilen lokal anestezik soliisyonlarm etkilerinin kar§Ila§tmlmast

Lokal anesteziklere sodyum bikarbonat (NaHC0₃₎ eklenmesi (alkalinizasyon), pH degerini ytikselterek anestezigin dokulara difiizyonunu h1zlandrrmakta ve istenen etkinin daha ~abuk olu~masm1 saglamakta- dir (2,6,8,11,12,13,23,24).

~ah~mamiZda hiZh ve kisa etkili lidokain HCI ile yava§ ve uzun etkili bupivakain HCI kari~Imi ve bu kan§Ima NaHC0₃eklenmesi ile elde edilen lokal anestezik soliisyonlarm etkinliklerinin ara~tmlmas1 ama~landL

METODLAR

Bu ~ah~ma, ya§Iar1 18-91 arasmda, iirolojik, ortopedik, perianal, alt karm ve alt ekstremite ameliyah planlanan. 9 kadm 53 erkek, toplam 62 hastada ger-

~eklqtirildi. Hastalar rastgele ii~ gruba aynld1. I.

grup hastalara (n=20) % 0.5 bupivakain HCI; II. grup hastalara (n=22) % 0.5 bupivakain HCI + % 2 lidokain HCl soliisyonlarmm e~it hacimde kan~Imi

ile elde edilen % 0.25 bupivakain + % 1 lidokain

kan~Imi; III. grup hastalara (n=20) %

o · .s

bupivakain HCl + % 2 Iidokain HCI soliisyonlanmn qit hacimde kan~Imi ile elde edilen % 0.25 bupivakain + % 1 lidokain kari~Imma 1 m1/10 ml

%8.4'ltik NaHC0₃soliisyonu kati§hnlarak elde edilen lokal anestezik soliisyonlarla epidural blok uygulandi.

Ameliyat oncesi uygulanacak anestezi yontemi hastaya anlatihp oluru ahnd1. Hi~ bir hastaya farmako- lojik premedikasyon uygulanmad1. Ameliyat masasJ- na ahnd1ktan sonra hastalann arteryel kan basmc1

ol~iildii ve EKG monitOriine baglandi, kalp a tim hiz- lari tesbit edildi. Steril ar1hm ve ortiimden sonra, oturur pozisyonda L2.3 veya L3-4 interspinal arallk- tan 18 G Tuohy ignesi ile ve direncin kaybolmasi yontemi i1e epidural mesafe tespit edilip beyin omiri- Iik SIVISI (BOS) veya kan gelmediginden emin olunduktan sonra lokal anestezik soliisyon 1 ml/sn h1zla enjekte edildi, hasta supine pozisyonda yatml- di. Ameliyat masasmm ba~ klsm1 5-10° yukanya kaldmldi. Epidural arahga verilecek lokal anestezik miktar1 i~in Owen ve Cousins'in doz ~emasma uyul- du (25). Epidural blok i~in kullamlan lokal anestezik soliisyonlar hep oda Sicakhgmda ve bloktan hemen once taze olarak hazrrlandi.

460

Haslaya sorularak alt ekstremitelerinde Ismma hissi- nin ba§ladigt zaman (latent siire) tayin edildi.

Enjeksiyondan sonra ilk 10 dakika, dakikada bir, daha sonra iki dakikada bir toraks, kann, perine ve alt ekstremite cildine igne batirma (pin prick) testi ile cerrahi analjezi ba~Iang1~ zamam ve blok seviyesi saptandt. Bromage skalasma gore motor blok derecesi tayin edildi (2). Cerrahi siiresi ancstezi siiresini a~an vakalarda endotrakeal gene! anestezi uygulandi

Serviste hastaya ilk agttsi ba~layana kadar analjezik yapilmamasi ve agnsmm ba~ladigi zamanm kay- dedilmesi soylendi. Hasta servisinde izlenerek ilk agn ba§ladtgi zaman tesbit edildi ve blok ba§langicmdan bu zamana kadar ge~en siire, total analjezi siiresi kabul edildi. Operasyon suasmda ek iv analjezik verilen veya gene! anestezi uygulanan Grup I'de 8, Grup II'de 6, Grup III'de 6 hasta deger- lendirme d1~1 tutuldu.

Epidural blok i~in g~en latent siire, cerrahi analjezi- nin ba~lama zaman1 ve saglanan analjezi siireleri baktmmdan bulgular her ii~ grupta kar§da~tmldi.

Sonu~lar Varyans Analizi ile istatistiksel olarak degerlendirildi. lstatistiksel olarak gruplar arasmdaki farkhltgm hangi gruptan kaynaklandigi, Student-t testi ile degerlendirildi.

BULGULAR

~ah~ma kapsamma ahnan hastalarm ya~. boy ve agultklan ile ilgili ozellikler tablo 1 'de gosterilmi~

olup gruplar arasmda istatistiksel olarak anlamh bir farklthk bulunmad1 (p>0.05). Epidural blok i~in

verilen lokal anestezik soltisyon miktarlart ve hasta gruplanndaki ameliyat siireleri bak1mmdan da gruplar arasmda istatistiksel olarak anlamh bir farkhhk gozlenmedi (p>0.05) (Tablo 1).

Epidural anestezinin ilk belirtisi olan sempatik blok

geli~me stiresi (latent siire) baktmmdan, Grup I ile Grup II ve Grup II ile Grup III arasmdaki farklthk istatistiksel olarak anlamh bulundu (p<0.05). Grup I ile Grup III arasmdaki farkhhk yine istatistiksel olarak anlamh idi (p<O.Ol) (Tablo 2).

Epidural blok uygulandiktan sonra analjezi b~lan

gt~ siiresi baklmmdan Grup I ile Grup II arasmda

Erciyes Ttp Dergisi 14 (4) 459-464,1992

(3)

Tercan, Ersoy, Boyact

Tablo 1. Gruplann ya§,boy,agultk,verilen lokal anestezik miktarlan ve ameliyat slireleri dagt!tmt

Grup I Grupll Grup III

X±SD X±SD X±SD

Ya§ (ytl) 56.70±19.08 53.09±13.85 54.65±17.03 Boy (em) 167.60±9.25 167.86±6.94 168.65±6.97 Aguhk (kg) 64.90±10.53 63.72±7.04 65.10±7.81 Lokal anest.vol(ml) 16.90±2.12 17.59±2.19 18.40±1.75 Amel.sliresi (dk) 87 .00±40.37 72.50±40.93 71.31±37.29 X:Ortalama, SD:Standart sapma

Tablo 2. Gruplarda elde edilen zamanla ilgili bulgular

Latent slire (dk) Analj.ba§l.slire (dk) Total analj.siire (dk)

Grup I X±SD 5.50±0.85 11.35±3.20 223.50±34.83

Grup II X±SD 4.27±1.77 10.18±3.63 211.81±54.55

Grup III X±SD 3.15±1.46 6.90±1.61 140.75±34.80 X:Ortalama, SD:Standart sapma

1>11

!<Ill ll<lll

Latent sure Analjezi Ba~/.Siiresi Total Analj.Siiresi t=220, p<0.05 t=l.JO, p>0.05 t=0.39, p>0.05 t=4.45, p<0.05 t=5.55, p<O.OJ t=7 26. p<O.OJ t=2 22, p<0.05 1=3.71, p<O.OJ t=420, p<O.Ol

TARTISMA

p

0.35 >0.05 0.98 >0.05 1.53 >0.05 2.70 >0.05 0.30 >0.05

p 7.97 <0.05 11.89 <0.05 9.28 <0.05

istatistiksel bir farkhhk bulunamadt (p>0.05). Grup II ile Grup III ve Grup I ile Grup III hastalarda elde edilen analjezi ba~langt~ siireleri baktmmdan arala- nndaki farkhhk, istatistiksel olarak anlamh idi (p<O.Ol) (Tablo 2).

Lomber epidural analjezi, agn tedavisi, cerrahi

Tablo 3. Gruplarda gorlilen yan etkilerin dagtltmt Total analjezi siiresi baktmmdan Grup I ile Grup II

arasmda istatistiksel olarak anlamh bir farkhhk bulunamadt (p>O.OS). Grup II ile Grup III ve Grup I ile Grup III arasmdaki farkhhk ise istatistiksel olarak anlamh bulundu (p<O.Ol) (Tablo 2).

Hastalanmtzda epidural blok uygulanmasma bagh olarak goriilen yan etkiler Tablo 3'de gosterilmi~tir.

Hipotansiyon Bradikardi Bulantl-kusma Titreme

Grup I Sayt %

4 20 3 15

0 0

6 30

Grup II Sayt %

6 27.27 2 9.09 3 13.63 6 27.27

Grup III Sayt %

3 15 1 5

1 5

4 20

(4)

Epidural anestezide bupivakain, bupivakain-lidokain kan§lml ve bu kan§tma NaHC03 katlimas1 ile elde edilen lokal anestezik soliisyonlarm etkilerinin kar§lia§llrllmasl

giri$imler ve bazt hastahklarm aymct tamsmda kullamlan bir analjezi yontemidir (5,7 ,16-18,20,22,26).

Bu amac,;;la kullamlan lokal anesteziklerin c,;;abuk ve uzun etkili olmalan aranan ozelliklerdir (9). Ancak giiniimiizde hem 9abuk hem de uzun etkili bir lokal anestezik yoktur (2,25,27). Bu nedenle, bu iki ozelli- gi birlikte ta$tyan bir Iokal anestezik elde etmek a- mactyla 9abuk ve ktsa etkili bir lokal anestezikle, ge9 ve uzun etkili diger bir lokal anestezigin kan$ti- nlarak kullamlmast dii$ii niilmii~tiir.

Onceleri 9abuk ve ktsa etkili kloroprokain ile g~ ve uzun etkili bupivakain kart~tmt, bu ama9la kullaml-

mt~tlr (4,9,14,15). Cunningham ve Kaplan (9), brakial pleksus blokajt i9in bu kan~tmt kullanmt~

lar, klsa latent siire ve uzun analjezi siiresi elde ettik- lerini bildirmi~lerdir. Cohen ve Thurlow (4) kloroprokain ve bupivakain kart~tmtm epidural blok i9in kullandlklartnda analjezi siiresini, tek ba~ma

bupivakainle elde edilen siireden daha ktsa bulmu~

lardrr. Etki siiresindeki bu ktsalmayt kloroprokain'in

dii~i.ik pH'st sebebiyle kan~tmm da pH'smm dii~

mesine baglamt~lardtr.

Seow ve ark. (27), degi~ik oranlarda bupivakain- lidokain kart~tmt, tek ba~ma bupivakain veya lidokain ile uyguladtklan epidural anestezide, latent si.ire ve analjezi ba~lang19 siiresini biitiin gruplarda benzer bulurken, kan~tmdaki bupivakain oram art- ttk9a total analjezi siiresinin uzadtgmt bulmu~lardtr.

Magee ve ark. (21) % 0.375 bupivakainle sagladlk- lart epidural anestezide latent siireyi 9.30 ± 1.16 dk., analjezi ba$langt9 si.iresini 23.30 ± 4.80 dk., analjezi siiresini 165.00 ± 20.00 dk. bulmu~lardtr.

Aym 9ah~mada% 0.375 bupivakain + %1.0 lidokain kart~tmmm verildigi hasta grubunda latent siire 5.00±0.67 dk., analjezi ba~lang19 sliresi 16.30±3.20 dk.,total analjezi siiresi 143.00±33.70 dk. bulunmu~

tur. Cah~malarmda minimum analjezi ba~langtcma

kadar ge9en siireyi latent siire, epidural blokajm tu- tulan dermatomdan 4 segment geriye donmesine kadar g~en siireyi total analjezi siiresi olarak kabul et-

mi~lerdir. Howell ve ark. (17) bupivakain-lidokain

kart~Immt epidural analjezi altmda elektif sezaryen uygulanan hastalarda kullandtklannda, bu kart~Imm

tek ba~ma %0.5 bupivakain veya adrenalinli %2 lidokain'e e~deger analjezi sagladtgmt bulmu~lar

dtr. Cah~mamtzda %0.5 bupivakain kullamlan grupta elde edilen latent siirenin bupivakain-lidokain

462

kari~tmmm kullamld1gt grupta elde edi1enden daha uzun bulunmast, Magee ve ark.'mn (21) sonu((lan ile benzerlik gostermektedir. Analjezi ba~Iang19 siiresi ve total analjezi siiresinin her iki grupta da birbirine yakm bulunmas1, Howell ve ark. (17) ile Seow ve ark.'nm (21) sonu9lart ile uyumlu bulundu. Cali~ma

mJZda latent siirenin benzer 9ah$malardan (17,21, 27) daha ktsa bulunmast, total analjezi siiresinin de daha uzun bulunmast, kullandtgtmtz bupivakain konsantrasyonunun diger 9al1~malarda kullamlanlar- dan daha fazla olmas1 veya latent siire ve total analjezi siiresi tayininde farklt yontemlerin se9ilmi$ ol- masi ile a9tklanabilir.

Lokal anestczik uygulanan ortamm pH's1 artt1k9a iyonize olmamt$ serbest baz fraksiyonunun artttgJ ve bu ktsmm sinir membranma difiizyonu daha kolay oldugu i9in etki ba$langictmn htzlandtgt bi- linmektedir (3,11,12). Bu sebeple son ytllardaki 9a-

h~malar, 1okal anesteziklerin pH'smm yiikseltilmesi ve bu $ekilde sinir membramna difiizyonunun htz- landmlmasi konusunda yogunla$mi~ttr (1,3,11,13, 19,23,24,29,30).

McMorland ve arkada§lan (23), epidural anestezi altmda sezaryen uygulanan hasta1arda % 0.5 bupivakain yerine % 0.5 bupivakain + NaHC03 ka-

n~tmt kullamldtgmda, latent siire ve analjezi ba~

langt9 siiresinin istatistiksel olarak anlamlt derecede ktsaldtgmt, total analjezi si.iresinin de anlamh bir

§ekilde uzadigmt bulmu~lardtr. Aym yazarlar (24) epidural analjezi altmda vaginal dogum yapan hastalarda % 0.25 bupivakain yerine % 0.25 bupivakain + 0.1 ml% 8.4'liik NaHC03 kart$tmt kullamldigmda latent siirenin istatistiksel olarak anlamh derecede ktsaldtgt, analjezi ba~lang19 siiresinde onemsiz bir ktsalma oldugu ve total anljezi siiresinin onemli derecede uzad1g1 sonucuna varmt$lardtr. Tackley ve Coe (29), yapttklan benzer bir 9alt~mada, epidural anestezide NaHC~ ilave edilen bupivakain soliis- yonunun kullamldtgmda analjezi ba~langtctmn daha 9abuk ve analjezi kalitesinin daha iyi oldugunu bildirdiler. Fernando ve Jones (13), elektif sezaryen uygulanan hastalarda %0.5 bupivakain + %2.0 lidokain kart§tmma lml/10 ml% 8.41iik NaHC03 ilave ederek sagladtklart epidural anestezide analjezi ba$- langt9 siiresini, NaHC~ kattlmayan gruptan istatistiksel olarak anlamh derecede hiZh bulmu~lardtr.

Liepert ve ark. (19) ile Verborgh ve ark. (30), yap-

Erciyes T1p Dergisi 14 (4) 459-464,1992

(5)

hklan r,:ah§malarda bupivakain'e NaHC03 kahlma- smm analjezi ba§langiCI ve kalitesi tizerine etkisinin olmad1gi sonucuna varmi§lardu. <;ah§mamiZda bupivakain-lidokain kart§tmma NaHC03 ekledigi- mizde latent stire, analjezi ba§lang1r,: stiresi ve total analjezi siiresinin istatistiksel olarak anlamh derecede kisaldtgtm bu1duk. Latent siire ve analjezi ba§-

langi~ stiresindeki klsalma, McMorland ve ark. (23, 24), Fernando ve Jones (13) ile Tackley ve Coe'nun (29) sonu~lan ile uyumlu bulundu. Lokal anestezik so1tisyonlara NaHC0₃ek1emek1e elde edilen analjezi stireleri, degi§ik r,:ah§malarda uzam1~ bulunurken (19,22,23), bizim r,:ah§mamizda bu siirenin diger gruplara gore anlamh bir §ekilde kisald!gi gortildii.

Bu stirenin ktsalmasmda lokal anestezik kart§Jmma eklenmesi onerilen NaHC0₃miktanndan (3) daha fazlasm1 kullanmamiz ve NaHC03 ilave etmekle soliisyonun lokal anestezik yogunlugundaki % IO'luk diltisyon etkili olabilir.

KAYNAKLAR

1. Ackerman WE, Juneja MM, Denson DD, et al:

The effect of pH and pCOz on epidural analgesia with 2 % 2-Chloroprocaine. Anesth Analg 68:593- 598,1989.

2. Atkinson RS, Rushman GB, Lee JA: Spina·l analgesia: Intradural; Extradural. In A synopsis of anaesthesia. lOP Pub Ltd, Bristol 1987, pp 662- 721.

3. Batra MS: Adjuvants in epidural and spinal anesthesia. Anesth Clin N Am 10:13-30,1992.

4. Cohen SE, Thurlow A: Comparison of chloroprocaine - bupivacaine mixture with chloroprocaine and bupivacaine used individually for obstetric epidural analgesia. Anesthesiology 51:288-292, 1979.

5. Cole CP, McMorland GH, Axelson JE, Jenkins LC: Epidural blockade for caesarean section comparing lidocaine hydrocarbonate and lidocaine hydrocloride. Anesthesiology 62:348-350,1985.

6. Cousins MJ, Mather LE: Clinical pharmacology of local anaesthetics. Anaesth lntens Care 8:257- 276,1980.

7. Covert CR, Fox GS: Anaesthesia for hip surgery in the elderly. Can J Anaesth 36:311-319,1989.

Tercan, Ersoy, Boyac1

Seow ve ark. (27), yaphklart farmakokinetik ~ali§·

malar sonucu, bupivakain ve lidokain kan§lmtnm kullamlmast halinde plazma konsantrasyonlannm tek ba§lanna kullamldJklarmda ula~hklar1 konsant- rasyonlan a§mad!gmt; DeJong ve Bonin (10), lokal anesteziklerin kan~Imlarmm kullamlmasi halinde tek ba§larma kullamldiklarma oranla daha toksik olmadlklarml deneysel olarak gostermi§lerdir.

Sonu~ olarak epidural blokta %0.5 bupivakain HCI ve %2 Iidokain HCI'iin e§it hacimde kan~lmlmn tek ba§ma %0.5 bupivakain HCI'e e§deger analjezi siiresi sag1ad1g1, bu kari§Ima NaHC0:3 kattlmas1 ile etki ba§langicmm hizland!gi, bekleme stiresinin ki- saldlgl, ancak saglanan analjezi stiresinin kisalmasi sebebiyle klsa siireli giri§imlerde uygun bir yontem olabilecegi soylenebilir.

8. Covino BG: Pharmacology of local anaesthetic agents. Br J Anaesth 58:701- 706,1986.

9. Cunningham NL, Kaplan JA: A rapid-onset, long acting regional anesthetic technique.Anesthesiology 41:509-511,1974.

10. De long RH, Bonin JD: Mixtures of local anesthetics are no more toxic than the parent drug. Anesthesiology 54:177-181,1981.

11. DiFazio CA, Carron H, Grosslight KR, et al:

Comparison of pH-adjusted lidocaine solutions for epidural anesthesia. Anesth Analg 65:760-764, 986.

12. Esener Z: Lokal anestezi. Klinik Anestezi.

Logos yaytnctltk, Istanbul 1991, ss 363-378, 403- 428.

13. Fernando R, Jones HM: Comparison of plain and alkalinized local anaesthetic mixtures of lignocaine and bupivacaine for elective extradural caesarean section. Br J Anaesth 67:699-703, 1991.

14. Galindo A, Witcher T: Mixtures of local anesthetics:Bupivacaine-Chloroprocaine.

Anesthesiology 51 :S213,1979.

15. Galindo A, Witcher T:Mixtures of local anesthetics: Bupivacaine - Chloroprocaine. Anesth

(6)

Epidural anestezide bupivakain, bupivakain-lidokain kart§tmt ve bu kart§tma NaHC03 kattlmast ile elde edilen lokal anestezik soWsyonlarm etkilerinin kar§tla§tmlmast

Analg 59:683-685,1980.

16. Goucke CR: Prophylaxis against venous thromboembolism. Anaesth lntens Care 17:458- 465,1989.

17. Howell P, Dawies W, Wrigley M, et a!:

Comparison of four local extradural anaesthetic solutions for elective caesarean section. Br J Anaesth 65:648-653,1990.

18. Keith l: Anaesthesia and blood loss in total hip replacement. Anaesthesia 32:444-450,1977.

19. Liepert DJ, Douglas MJ, McMorland GH, et at:

Comparison of lidocaine C02. two percent lidocaine hydrocloride and pH adjusted lidocaine hydrocloride for caesarean section anaesthesia.

Can J Anaesth 37:333-336,1990.

20. Lofstrom JB, Bengtsson M: Spinal (intradural) and extradural analgesia. ln Nunn JF, Utting JE, Brown BR. (ed): General Anaesthesia. Butterworth and co, London 1989, pp 1086-1105.

21. Magee DA, Sweet PT, Holland AJC: Epidural anaesthesia with mixtures of bupivacaine and lidocaine. Can] Anaesth 30:174-178,1983.

22. McKenzie PS, Loach AB: Local anaesthesia for orthopaedic surgery. Br J Anaesth 58:779-789, 1986.

23. McMorland GH, Douglas JM, Axelson JE, et al:

The effect of pH-adjustment of bupivacaine on onset and duration of epidural anaesthesia for caesarean

section. Can J Anaesth 35:457-461,1988.

24. McMorland GH, Douglas MJ, Jeffery WK. eta!:

Effect of pH-adjustment of bupivacaine on onset and duration of epidural analgesia in parturients.

Can Anaesth Soc J 33:537-541,1986.

25. Owen H, Cousins MJ: Subarachnoid and extradural anaesthesia.In Nimmo WS, Smith G

(ed): Anaesthesia. Blackwell Sci Pub, Oxford 1989,

pp 1034-1070.

26. Rosberg B, Fredin H, Gustafson C: Anesthetic techniques and surgical blood loss in total hip arthroplasty. Acta Anaesth Scand 26:189-193, 1982.

27. Seow LT, Lips FJ, Cousins MJ, Mather LE:

Lidocaine and bupivacaine mixtures for epidural blockade. Anesthesiology 56:177-183,1982.

28. Sweet PT, Magee DA, Holland AJC: Duration of intradermal anaesthesia with mixtures of bupivacaine and lidocaine. Can Anaesth Soc J 29:481-483,1982.

29. Tackley RM, Coe AJ: Alkalinized bupivacaine and adrenaline for epidural caesarean section. A comparison with 0.5 % bupivacaine. Anaesthesia 43:1019-1021,1988.

30. Verborgh C, Claeys MA, Camu F: Onset of epidural blockade after plain or alkalinized 0.5%

bupivacaine. Anesth Analg 73:401-404,1991.

464 - - - Erciyes T1p Dergisi 14 (4) 459-464,1992