9 7 2 0 0 6 ; X V I I ( 2 ) : 9 7 - 1 0 0
*12. Uluslararas› ‹nfeksiyöz Hastal›klar Kongresi’nde (ICID) poster olarak sunulmufltur (15-18 Haziran 2006, Lizbon, Portekiz).
Baflvuru tarihi: 22.12.2006 Kabul tarihi: 31.1.2007
‹letiflim: Dr. Gönül fiengöz. Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, Aksaray, ‹stanbul.
Tel: +90 - 212 - 589 62 45 e-posta: gonul.sengoz@sm34.gov.tr
Ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl konak, do¤al savunma me- kanizmalar›ndaki yetersizlik nedeniyle tüm infeksi- yonlara oldu¤u gibi intestinal infeksiyonlara da yat- k › n d › r. Kronik diyare, özellikle CD4 say›s›
<200/mm3olan HIV infeksiyonlu hastalarda yayg›n bir sorundur.[1] HIV seropozitif olgular›n %50’sinde diyare geliflebilir.[2] Diyaresi olan HIV infeksiyonlu hastalarda ço¤unlukla malabsorbsiyon ve malnütris- yon da tabloya efllik eder. Bu tip hastalar›n f›rsatç›
infeksiyon geliflimine olan e¤ilimleri daha fazlad›r.
Kronik diyaresi olan HIV/AIDS’li hastan›n de¤er- lendirilmesinde ilk ad›m anamnez olmal›d›r. Birçok hastada diyarenin kayna¤› olan proteaz inhibitörü kullan›m›, gözden kaçabilir. Bunun yan›s›ra diyare- nin süresi, kilo kayb›n›n derecesi ve CD4 say›s› da
irdelenmesi gereken önemli noktalard›r. Anamnez- den sonraki ad›m gaitan›n bakteriyel ve paraziter ajanlar aç›s›ndan ayr›nt›l› incelenmesidir. En s›k saptanan ajan pekçok çal›flmada Cryptosporidium spp. iken, bakteriyel ajanlar aras›nda Salmonella ve Shigella türleri yer alabilir.[3,4]
‹lerlemifl HIV infeksiyonu olanlar›n ço¤unda görüle- bilen kronik diyare, hastay› rahats›z eden, yaflam ka- litesini düflüren ve ciddi vakalarda a¤›r s›v›-elektro- lit kayb›na ve hatta ölüme yol açabilen önemli bir t a b l o d u r. Bu olgu sunumu ile, kronik diyaresi olan HIV/AIDS’li hastalarda S h i g e l l a türleri gibi akut bakteriyel ishal etkenlerinin de etyolojide yer alabi- lece¤i ve hastan›n yaflam kalitesinin tedavi ile düzel- tilmesinin mümkün olabilece¤i vurgulanmak istendi.
H I V / A I D S’L‹ HASTADA KRON‹K ‹SHAL NEDEN‹ OLARAK
“SHIGELLA SONNEI” *
“SHIGELLA SONNEI” C A U S I N G C H R O N I C D I A R R H E A IN A PATIENT W I T H H I V / A I D S
Diyare, A I D S’li hastalar›n yar›s›ndan fazlas›nda hastal›¤›n seyri esnas›nda özellikle de terminal dönemde ortaya ç›kmakta ve önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaktad›r. K l i n i ¤ i m i z d e, kronik ishali olan bir HIV/AIDS hastas›n›n gaita kültüründen Shigella sonnei etken olarak izole edilmifl, kinolon tedavisi sonras› hastan›n ishali ve yaflam kalitesi düzelmifltir. Bu olgu ile HIV/AIDS hastalar›nda akut bakteriyel ishal etkenlerinin de kronik ishal yapabilece¤i vurgulanmak istendi.
Anahtar Sözcükler: HIV/AIDS; diyare; Shigella sonnei.
Diarrhea occurs in more than half of the patients with HIV/AIDS during the course of the disease especially in the last period of the disease and it's an important cause of morbidity and mortality. “Shigella sonnei” was isolated as an agent from the stool of a HIV/AIDS patient with chronic diarrhea and, the disease and life quality of the patient improved following the quinolone treatment. By means of this case, we wanted to emphasize that the acute bacterial diarrhea agents could also cause chronic diarrhea in HIV/AIDS patients.
Key Words:HIV/AIDS; diarrhea; Shigella sonnei.
Kadriye KART YAfiAR, fiemsinur KARABELA, Gönül fiENGÖZ, Özcan NAZLICAN Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i
OLGU SUNUMU
Dokuz ay önce HIV pozitif oldu¤u saptanan 54 ya- fl›ndaki erkek hasta, halsizlik, ishal, bulant›-kusma ve unutkanl›k flikayeti ile poliklini¤imize baflvurdu.
Kooperasyon kurulamamas› nedeniyle hikâyesini yak›nlar›ndan ö¤rendi¤imiz hastada 8-9 ay önce ba- z› olay ve kiflileri hat›rlamada güçlük, unutkanl›k ve haf›za kayb› bafllad›¤› ve artarak devam etti¤i ö¤re- nildi. Bu nedenle baflvurdu¤u hastanede yap›lan tet- kikler s›ras›nda HIV pozitif oldu¤u saptanan has- tan›n yak›nlar›, yaklafl›k 2.5-3 ayd›r günde 3-4 defa- y› bulan kans›z, mukussuz, sulu d›flk›lamas› oldu¤u- nu, ifltah›nda azalma ve aral›kl› kar›n a¤r›s› bulundu-
¤unu ifade etti. Son iki ayda yaklafl›k 15 kg kilo kay- b› ve 37.5-38.5°C atefli olan hastan›n flikayetlerine, aral›kl› olarak mide bulant›s› ve niteli¤i tam tarif edilemeyen bafl a¤r›s› eklendi¤i, hastan›n son gün- lerde idrar ve gaitas›n› tutamaz hale geldi¤i ve hal- sizlik flikayetlerinin artt›¤› yak›nlar›ndan ö¤renildi.
Hastada oryantasyon ve kooperasyon kayb›, sözlü cevaplama ve entellektüel fonksiyonlarda azalma saptand›. Hasta halsiz görünümde, deri ve konjonk- tivalar› soluk, a¤›z ve difl hijyeni kötü, dili kuru idi.
Sindirim sistemi muayenesinde ba¤›rsak seslerinin artt›¤› ve palpasyonla bat›nda hassasiyeti oldu¤u saptand›. Laboratuvar incelemesinde, lökosit:
1.300/mm3(%64 nötrofil, %28 lenfosit, %7 mono- sit), hemoglobin: 10.4 g/dl, hematokrit: %30.7, trombosit: 115.000/mm3, CRP: 7 mg/dl, eritrosit se- dimantasyon h›z›: 54 mm/saat, total protein: 5.5 gr/dl, albümin: 2.2 gr/dl, demir: 16 µg/dl, total de- mir ba¤lama kapasitesi: 93 µg/dl, GGT: 91 IU/L idi.
Total lenfosit say›s› 400/mm3, CD4 (%4.92) 20/mm3, CD8 (%35) 114 mm3olarak saptand›. Viral yükü 1.000.000 kopya/ml olarak bulundu.
HIV infeksiyonunda, hastan›n hangi evrede bulun- du¤unun saptanmas›, takip ve tedavi aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. CD4 seviyesinin mm3’de 20 olmas› ne- deniyle hastam›z C3 grubuna girmektedir.
Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesinde laküner infarktlar ve ventriküler sis- temde dilatasyon saptand›. Beyin omurilik s›v›s›
(B O S) incelemesinde protein art›fl› saptand›.
Hastada kognitif de¤ifliklikler ve di¤er yak›nmalar ile birlikte de¤erlendirilen bu bulgular, HIV’e ba¤l›
ensefalopati/demans tablosu ile uyumlu olarak de-
¤erlendirildi.
Gaita, idrar ve kan kültürleri al›nd›. Gaitan›n mik- roskopik incelemesinde lökosit görülen hastaya am- pirik olarak trimetoprim-sülfometoksazol tedavisi baflland›. S›v› ve potasyum replasman› yap›ld›. Has- tan›n gaitas›nda yap›lan incelemelerde, parazit kisti ve yumurtas› görülmedi. D›flk›da Toxin A negatifti.
Gaita kültüründe Shigella sonnei üredi ve ko-tri- moksazole dirençli bulundu. Bunun üzerine siprof- loksasin 1 gram/gün tedavisine geçildi. Antiretrovi- ral tedavi almayan hastaya antiretroviral tedavi ola- rak indinavir, lamivudin ve zidovudin baflland›.
Siprofloksasin tedavisinden sonra hastan›n atefli düfltü, ishali ve gastrointestinal semptomlar› gerile- di. Yat›fl›n›n yedinci gününde gaita inkontinans›
kayboldu, genel durumu ve ifltah› düzeldi. Antiretro- viral tedavinin üçüncü haftas›nda, total lenfosit say›- s› 400’den 2000/mm3’e yükseldi ve hasta kontrole ça¤r›larak taburcu edildi.
T A R T I fi M A
Gastrointestinal sistem hastal›klar›, genellikle HIV infeksiyonunu AIDS tablosuna ilerletti¤i gibi, pek- çok HIV ile iliflkili gastrointestinal sendrom da (Candida özofajiti, CMV koliti, biliyer kriptospori- diyaz, vb.), ilerlemifl immünsüpresyondan kaynak- lanan f›rsatç› infeksiyonlar olarak ortaya ç›kabil- mektedir.
‹nce ba¤›rsak infeksiyonlar› bulant›-kusma ve iliflki- li olarak malabsorbsiyon ve kilo kayb› ile seyreder- ken, kal›n ba¤›rsa¤›n infeksiyöz tutulumu, kar›n a¤- r›s›, kramplar, tenesmus ve ateflle seyreder. Ba¤›rsak infeksiyonlar›n›n etyolojisinde bakteriyel, protozoal ve viral etkenler rol oynayabilir. Kronik diyare, iler- lemifl HIV infeksiyonunun önemli göstergelerinden biridir.[5]Bu hasta grubunda infeksiyöz ishallerin en önemli nedenlerini toplum kaynakl› etkenler olufl- tursa da, farkl› olarak normal popülasyonda s›k gö- rülmeyen patojenler de söz konusudur. Toplumdan edinilmifl patojenlerle ciddi, ölümcül bir seyir ve nüks s›kt›r.[6]HIV infeksiyonu olan hastalar›n kronik epizotlar› s›ras›nda, hastalar›n ancak yar›s›ndan az›nda, etken teflhis edilebilmektedir.[7]
Hastam›zda, 2.5-3 ayd›r günde 3-4 defay› bulan kans›z, mukussuz, sulu d›flk›lama, ifltah›nda azalma, aral›kl› kar›n a¤r›s›, 37.5-38.5°C atefl ve son iki ay- da yaklafl›k 15 kg kilo kayb› mevcuttu. Hastam›z›n flikayetleri ince ba¤›rsak ve kal›n ba¤›rsak tutulumu- nu gösteren belirtilere uymaktayd›. Ancak AIDS’li
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
9 8
2 0 0 6 ; X V I I ( 2 ) : 9 7 - 1 0 0
HIV/AIDS’li Hastada Kronik ‹shal Nedeni Olarak “Shigella Sonnei”
9 9 hastalarda ince ve kal›n ba¤›rsak tutulumunun klinik
belirtileri ay›rdedilemeyebilir ve hatta baz› olgular- da tutulum panenterit fleklinde de olabilir.[8]
Hastan›n ishali bir ay› aflan süredir devam etti¤inden kronik ishal olarak de¤erlendirilmelidir. Ancak gai- ta kültüründen Shigella sonnei izole edilmifltir. Shi- gella sonnei, kronik diyaresi olan HIV infeksiyonlu olgularda s›kl›kla saptanan bir etken de¤ildir. Çünkü kronik diyare genellikle ilerlemifl hastal›k bulgusu- dur ve CD4 say›s› ile orant›l› olarak Cryptosporidi- um parvum, Isospora belli, Giardia intestinalis gibi protozoonlar›n daha s›k etken oldu¤u gösterilmifl-
tir.[3,9-11]Geliflmifl ülkelerde HIV/AIDS’li hastalarda-
ki ishal etkenleri aras›nda M i c r o s p o r i d i u m v e Cryptosporidium türleri ilk s›rada yer al›rken, ülke- miz gibi geliflmekte olan ülkelerdeki hastalarda Cryptosporidium spp. ve Isospora belli baflta gel- mektedir.[4,12]
Bilindi¤i gibi, geliflmekte olan ülkelerde toplumda akut gastroenterit etkenleri aras›nda Shigella spp.
yüksek oranda izole edilmektedir. Öztürk ve ark.n›n[12] ‹stanbul’da yapt›klar› ve gastroenterit et- kenlerini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda Shigella spp.
%11’lik oranla ilk s›rada yer alm›flt›r.Shigella türle- ri aras›nda ise, tüm dünyada ve ülkemizde yüzy›l›n bafllar›nda en s›k etken S. dysenteriae iken, daha sonra S. flexneri ve son y›llarda S. sonnei infeksi- yonlar› daha s›k görülmeye bafllanm›flt›r.[13]
Normal popülasyonda akut ishal etiyolojisinde s›k rastlanan enterik Gram negatif bakteriler, HIV/AIDS olgular›nda da ishal nedenleri aras›nda olabilir. Ancak HIV infeksiyonu olanlarda Gram ne- gatif enterik çomaklarla bakteriyemi yan›nda bu et- kenlerin asemptomatik tafl›y›c›l›¤› daha s›k olarak bildirilmifltir.[14]
H I V infeksiyonu olan ve kronik diyaresi bulunan, özellikle ilerlemifl dönemdeki hastalarda tan›sal güç- lüklerin yan›s›ra tedavide de zorluklar vard›r.[ 1 , 7 ]S e- negal'de yap›lan bir çal›flmada diyaresi olan HIV i n- feksiyonlu olgulardan izole edilen enterik bakteriyel patojenlerde, tedavide kullan›lan birçok antibiyoti¤e (ampisilin, tetrasiklin, ko-trimoksazol) yüksek oran- da direnç saptanm›flt›r.[ 1 5 ]Ülkemizde de S h i g e l l a t ü r- lerinde ampisilin, kloramfenikol ve ko-trimoksazole direnç oran›, son y›llarda yap›lan çal›flmalarda s›ra- s›yla %23-26, %12-19 ve %23-56 olarak saptanm›fl ve yeni kinolon türevlerine karfl› direnç gözlenme- m i fl t i r.[ 1 3 ] Bu nedenle de kinolonlar fligelloz tedavi-
sinde s›kl›kla kullan›lan ilaçlar olmufltur. Ko-trimok- sazol ve di¤er sülfonamidlere karfl› plazmid kaynak- l› direnç ise son y›llarda artm›flt›r. Hollanda’da sap- tanan S. sonnei izolatlar›n›n yar›s› ko-trimoksazole dirençli bulunmufltur.[ 1 6 ] Hastam›zdan izole edilen sufl da ko-trimoksazole dirençli oldu¤undan ampirik bafllanan ko-trimoksazol, antibiyogram sonucuna göre siprofloksasin ile de¤ifltirilmifltir.
Diyare ve malnütrisyon, HIV infeksiyonlu olgularda s›k gözlenen komplikasyonlard›r ve etyolojiden ba-
¤›ms›z olarak hastan›n yaflam kalitesini etkiler.
HIV/AIDS’li olgularda kronik ishal etyolojisi araflt›r›l›rken, s›k rastlanan protozoon infeksiyonlar›
ile proteaz inhibitörlerinin yan etkisi olarak gözle- nen kronik ishal yan›nda, normal populasyonda rast- lad›¤›m›z akut infeksiyöz ishal etkenleri de gözard›
edilmemelidir. Zira, etyolojide enterik Gram nega- tiflerin söz konusu oldu¤u olgularda tedavi, semp- tomlar›n h›zla düzelmesine ve hastan›n yaflam kali- tesini artt›rmaya olanak sa¤lar.
K A Y N A K L A R
1. Oldfield EC. Evaluation of chronic diarrhea in patients with human immunodeficiency virus infection. Rev Gastroenterol Disord 2002;2(4):176-88.
2. Simon D. Evaluation of diarrhea in HIV-infected patients.
Gastrointest Endosc Clin N Am 1998;8(4):857-67.
3. Dryden MS, Shanson DC. The microbial causes of diar- rhoea in patients infected with the human immunodefi- ciency virus. J Infect 1988;17(2):107-14.
4. Ünal S, Sain G. Edinsel immun yetmezlik sendromu. In:
Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M, editors. ‹nfeksiyon hastal›klar› ve mikrobiyolojisi. ‹stanbul: Nobel T › p Kitabevleri; 2002. p. 441-61.
5. Bartlett JG, Belitsos PC, Sears CL. AIDS enteropathy.
Clin Infect Dis 1992;15(4):726-35.
6. fienol E. Ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl konakta infeksiyöz ishaller. In: Eraksoy H, Yenen Ofi, editor. ‹nfeksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji 2000. ‹stanbul:
Nobel T›p Kitabevleri; 2000. p. 191-6.
7. Weber R, Ledergerber B, Zbinden R, Altwegg M, Pfyffer GE, et al. Enteric infections and diarrhea in human immunodeficiency virus-infected persons:
prospective community-based cohort study. Swiss HIV Cohort Study. Arch Intern Med 1999;159(13):1473-80.
8. Sharpstone D, Gazzard B. Gastrointestinal manifesta- tions of HIV infection. Lancet 1996;348(9024):379-83.
9. Prasad KN, Nag VL, Dhole TN, Ayyagari A . Identification of enteric pathogens in HIV- p o s i t i v e patients with diarrhoea in northern India. J Health Popul Nutr 2000;18(1):23-6.
10. Brink AK, Mahé C, Watera C, Lugada E, Gilks C, Whitworth J, et al. Diarrhea, CD4 counts and enteric infections in a community-based cohort of HIV-infected
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
1 0 0
adults in Uganda. J Infect 2002;45(2):99-106.
11. Cárcamo C, Hooton T, Wener MH, Weiss NS, Gilman R, Arevalo J, et al. Etiologies and manifestations of persist- ent diarrhea in adults with HIV-1 infection: a case-con- trol study in Lima, Peru. J Infect Dis 2005;191(1):11-9.
12. Midilli K. ‹nfeksiyöz ishaller ve besin zehirlenmelerinin etyoloji ve epidemiyolojisi. In: Öztürk R, editor. ‹shal.
‹stanbul: Bulafl›c› Hastal›klarla Savafl Derne¤i; No.13 1998. p. 19-35.
13. Söyletir G, Topçu AW. Bakteriyel ishaller. In: Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M, editors. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. ‹stanbul: Nobel T›p
Kitabevleri; 2002. p. 750-65.
14. Lew EA, Poles MA, Dieterich DT. Diarrheal diseases associated with HIV infection. Gastroenterol Clin North Am 1997;26(2):259-90.
15. Gassama A, Sow PS, Fall F, Camara P, Guèye-N'diaye A, Seng R, et al. Ordinary and opportunistic enteropathogens associated with diarrhea in Senegalese adults in relation to human immunodeficiency virus serostatus. Int J Infect Dis 2001;5(4):192-8.
16. Öztürk R. Akut infeksiyöz ishallerin ampirik tedavisinde ilk seçenek olarak kinolonlar. ANKEM Derg 1997;11:393-405.
