Amaç: Çocuklarda ayr lm fl suprakondiler humerus k r klar n n tedavisinde kapal redüksiyon ve lateralden perkütan

(1)

Çocuklarda ayr›lm›ﬂ suprakondiler humerus k›r›klar›n›n tedavisinde kapal› redüksiyon ve lateralden perkütan çivileme

Closed reduction and percutaneous lateral pin fixation in the treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus in children

Yusuf ÖZTÜRKMEN, Mahmut KARAMEHMETO⁄LU, ‹brahim AZBOY

‹stanbul E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i

Objectives: We evaluated the results of closed reduction and percutaneous lateral-pin fixation in the treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.

Methods: Thirty-four children (25 boys, 9 girls; mean age 7.2 years; range 3 to 13 years) were treated for displaced supracondylar fractures of the humerus. Five patients had Gartland type 2, and 29 patients had type 3 fractures. After closed reduction, lateral-pin fixation was performed with two parallel (n=11) or crossed (n=23) K-wires. Three K- wires were used in five patients. The mean duration of fixation was 3.8 weeks (range 3 to 6 weeks). For comparison with the normal side, the Baumann and carrying angles were measured on anteroposterior, and the humerocapitellar angle on lateral radiographs. The range of motion of the elbow was assessed clinically. The results were evaluated according to the criteria of Flynn et al. after a mean follow- up of 22.6 months (range 10 to 48 months).

Results: Union was achieved in all the patients.

Complications such as pin-tract infections, myositis ossifi- cans, compartment syndrome, or nerve injuries did not occur.

According to the criteria of Flynn et al., functional and radi- ographic results were satisfactory in all the patients (%100) and in 33 patients (%97.1), respectively. One patient devel- oped cubitus varus of 14 degrees. No significant differences were found between the mean Baumann, humerocapitellar, and carrying angles of the normal and affected sides (p>0.05).

Conclusion: Closed reduction and percutaneous lateral pinning proved an efficient, reliable, and safe method in the treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.

Key words: Bone wires; child; elbow joint/injuries; fracture fixation, internal/methods; humeral fractures/surgery/radiography.

Amaç: Çocuklarda ayr›lm›ﬂ suprakondiler humerus k›r›k- lar›n›n tedavisinde kapal› redüksiyon ve lateralden perkü- tan çivileme ile tedavi sonuçlar› de¤erlendirildi.

Çal›ﬂma plan›: Otuz dört çocuk (25 erkek, 9 k›z; ort.

yafl 7.2; da¤›l›m 3-13) ayr›lm›fl suprakondiler humerus k›r›¤› nedeniyle tedavi edildi. Befl hastada Gartland tip 2, 29 hastada tip 3 k›r›k vard›. Tüm olgularda kapal› re- düksiyondan sonra, lateralden iki K-teli 11 olguda paralel, 23 olguda çapraz olarak gönderildi. Befl olguda üç adet K-teli kullan›ld›. Tespit süresi ortalama 3.8 hafta (da¤›l›m 3-6 hafta) idi. Son kontrollerde dirsek ön-arka grafilerinde Baumann ve tafl›ma aç›lar›; yan grafilerde humerokapitellar aç› ölçüldü ve sa¤lam taraf ile karfl›- laflt›r›ld›. Klinik olarak fleksiyon-ekstansiyon aral›¤›

muayene edildi. Sonuçlar Flynn ve ark.n›n ölçütlerine göre de¤erlendirildi. Ortalama izlem süresi 22.6 ay (da-

¤›l›m 10-48 ay) idi.

Sonuçlar: Tüm k›r›klar kaynad›. Olgular›n hiçbirinde çi- vi yolu enfeksiyonu, miyozitis ossifikans, kompartman sendromu ve iyatrojenik sinir yaralanmas› oluﬂmad›.

Flynn ve ark.n›n ölçütlerine göre, fonksiyonel olarak tüm olgularda (%100), radyografik olarak 33 olguda (%97.1) tatminkar sonuç elde edildi. Bir olguda 14 derece kubitus varus saptand›. Son kontrollerde ortalama Baumann aç›s›, humerokapitellar aç› ve taﬂ›ma aç›s› sa¤lam taraf ile anlaml› farkl›l›k göstermedi (p>0.05).

Ç›kar›mlar: Çocuklarda ayr›lm›ﬂ suprakondiler humerus k›r›klar›n›n tedavisinde kapal› redüksiyon ve lateralden perkütan çivileme etkili, güvenilir ve sa¤lam bir yöntem- dir.

Anahtar sözcükler: Kemik teli; çocuk; dirsek eklemi/yaralanma;

k›r›k tespiti, internal/yöntem; humerus k›r›klar›/cerrahi/radyografi.

Bu çal›ﬂma XIX. Ulusal Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi’nde sözlü bildiri olarak sunulmuﬂtur (14-19 May›s 2005, Antalya).

Yaz›ﬂma adresi: Dr. Yusuf Öztürkmen. Ataköy 4. K›s›m, O Blok, No: 230, D: 16, 34158 Bak›rköy, ‹stanbul.

Tel: 0212 - 588 44 00 / 1529 Faks: 0212 - 506 93 39 e-posta: yozturkmen@superposta.com Baﬂvuru tarihi: 08.06.2005 Kabul tarihi: 24.08.2005

TRAUMATOLOGICA

TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39(5):396-403

(2)

düksiyon ve perkütan çivilemenin (KR-PÇ) en ide- al yaklafl›m oldu¤u konusunda görüfl birli¤i olufl- mufltur.^[4-22] Perkütan çivilemede iki önemli olumsuzluk, iyatrojenik ulnar sinir yaralanmas› ve kubitus varus/valgus ya da hiperekstansiyon deformitesi ile sonuçlanabilen redüksiyon kayb›d›r. Günü- müzde, yeterli stabilite ile redüksiyonu koruyup uygun pozisyonda kaynamay› sa¤layan ve ayn› an- da nörovasküler yaralanma riskini azaltan çivi konfigürasyonlar› çeflitli çal›flmalarda araflt›rma konusu olmaktad›r.^[14-25]

Bu çal›ﬂmada, ayr›lm›ﬂ suprakondiler humerus k›r›¤›nda uygulad›¤›m›z kapal› redüksiyon ve late-

7.2; da¤›l›m 3-13) al›nd›. Befl hastada tip 2, 29 hastada tip 3 k›r›k vard›.Tüm olgular, genel anestezi al- t›nda, floroskopi kontrolünde KR-LPÇ ile tedavi edildi. Aç›k redüksiyon uygulanan, ek travmas› olan ve aç›k k›r›k olarak kabul edilen hastalar çal›flmaya al›nmad›. Ayr›lma yönü 22 olguda posteromediale, sekiz olguda posterolaterale, dört olguda da posteri- ora do¤ruydu. Baflvuru s›ras›nda median sinir felci ve distal nab›zlarda zay›flama olan bir olgunun elin- de so¤ukluk vard›.

Ameliyatta redüksiyonun tatminkar oldu¤u gö- rüldükten sonra floroskopi yard›m›yla el perforatö- rü ile lateralden K-telleri gönderildi (ﬁekil 1a-h, 2a-

(a) (b) (c) (d)

(e) (f) (g) (h)

fiekil 1. Ayr›lm›fl humerus suprakondiler k›r›kl› yedi yafl›ndaki bir hastaya ait (a, b) ameliyat öncesindeki, (c, d) kapal› redüksiyon ve lateralden çapraz iki adet K-teli ile tespit sonras› erken dönemde alç› atel uygulamas› s›- ras›ndaki, (e, f) teller ç›kar›lmadan önceki ve (g, h) ameliyattan 12 ay sonraki ön-arka ve yan grafiler.

(3)

e). Lateralden gönderilen 2 mm çap›ndaki K-telleri- nin girifl delikleri, k›r›k hatt›n›n distalindeki fragmanda, teller humerus uzun aks›na dik olacak flekilde aç›ld›. Daha sonra teller proksimal fragman›n medial korteksine do¤ru yönlendirildi. Anatomik olarak radial sinirin distal 1/3 bölgede intermuskü- ler septumda arkadan öne do¤ru geçti¤i göz önüne al›narak, radial siniri korumak amac›yla lateral suprakondiler kenar›n posteriorunda kal›nd›. Florosko- pi alt›nda kontrol edilerek medial kondile do¤ru yönlendirilen tel, medial korteksi yakalar yakalamaz korteksten ç›kmadan b›rak›ld›. Böylece, bu seviyelerde seyreden ve çok hareketli olmayan ulnar sinir korundu. Medial epikondil üzeri seviyelerde, fazla uzun kalmamak flart›yla, teller humerus flaft›- n›n korteksini yakalar yakalamaz ç›k›ld›. Migrasyo- nun önlenmesi amac›yla tüm teller, uçlar› k›vr›larak cilt d›fl›nda b›rak›ld›. Anestezi alt›ndaki çocu¤un dirsek hareketlerine bak›ld› ve dirsek ekstansiyonda iken tafl›ma aç›s› muayeneyle subjektif olarak de-

¤erlendirildi. Yüz yirmi derece veya üzerinde fleksiyon gözlenen olgularda redüksiyon kalitesi iyi olarak yorumland›.

Floroskopi alt›nda son kontrol yap›larak, dirsek 90° fleksiyonda ve nötral rotasyonda iken posteri- or alç› atel uyguland›. K-telleri 11 olguda paralel, 23 olguda çapraz olarak gönderildi. Stabilizasyonu art›rmak için befl olguda üç adet, 29 olguda iki adet K-teli kullan›ld›. Tellerin çapraz veya paralel olarak gönderilmesinde ameliyat› yapan cerrah›n kifli- sel tercihi etkili oldu. Hastalar 24 saat süreyle ödem, nörovasküler defisit gibi komplikasyonlar aç›s›ndan izlendi; ertesi gün iki yönlü direkt grafi- leri çekildikten sonra taburcu edildi. Birer haftal›k aralarla klinik ve radyografik kontrol muayeneleri yap›ld›. Teller, radyografilerde iyileflme görülünce ç›kar›ld› ve aktif harekete izin verildi. Fiksasyon süresi ortalama 3.8 hafta (da¤›l›m 3-6 hafta) idi.

Son kontrollerde dirseklerin ön-arka ve yan grafi- leri çekildi. Ön-arka grafilerde Baumann aç›s›, tafl›ma aç›s›; yan grafilerde humerokapitellar aç› öl- çüldü ve sa¤lam taraf ölçüleriyle karfl›laflt›r›ld›.

Klinik olarak fleksiyon-ekstansiyon aral›¤› muayene edildi ve sa¤lam tarafla karﬂ›laﬂt›r›ld›. So- nuçlar Flynn ve ark.n›n^[26] ölçütlerine göre de¤erlendirildi. Hastalar ortalama 22.6 ay (da¤›l›m 10- 48 ay) izlendi.

‹statistiksel karﬂ›laﬂt›rmalar SPSS ver. 7.5 for Windows program›nda t-testiyle yap›ld›.

fiekil 2. Ayr›lm›fl humerus suprakondiler k›r›kl› sekiz yafl›n- daki bir hastaya ait (a) ameliyat öncesi grafi. (b, c) Kapal› redüksiyon ve lateralden paralel iki K-teli ile tespit sonras› erken dönemde alç› atel uygulamas›

s›ras›ndaki ve (d, e) ameliyattan 14 ay sonraki ön- arka ve yan grafiler.

(a)

(d) (e)

(b) (c)

(4)

Sonuçlar

Hiçbir hastada kaynama sorunu, çivi yolu enfeksiyonu ve miyozitis ossifikans görülmedi. A¤r› flika- yeti olan hasta yoktu. Hiçbir hastada iyatrojenik ulnar sinir yaralanmas› ve kompartman sendromu oluflmad›. Baflvuru s›ras›nda median sinir felci ve distal nab›zlarda zay›flama saptanan olguda, kapal›

redüksiyonu takiben eldeki dolaﬂ›m bozuklu¤u dü- zeldi. Daha sonraki takiplerinde nörolojik defisit de kayboldu. Son kontrol muayenelerinde hiçbir olguda nörolojik patoloji saptanmad›.

Her iki koldaki eklem hareket aç›kl›klar› goni- ometre ile ölçüldü¤ünde, 29 olguda (%85.3) fleksiyon-ekstansiyon hareket aç›kl›¤› kayb›n›n 5 de- recenin alt›nda oldu¤u görüldü. Flynn ve ark.n›n^[26]

ölçütlerine göre fonksiyonel olarak tüm olgularda (%100), radyografik olarak ise 33 olguda (%97.1) tatminkar sonuç elde edildi (Tablo 1). Kötü sonuç elde edilen bir olguda 14 derecelik kubitus varus belirlendi.

Son kontrollerde ortalama Baumann aç›s›

74.6°, humerokapitellar aç› 38.8°, taﬂ›ma aç›s› 6.3°

olarak bulunurken, sa¤lam tarafta bu de¤erler s›ra- s›yla 73.8°, 38.8° ve 6.7° idi. Her üç aç› için de tedavi edilen taraflar›n son kontrol de¤erleri ile sa¤- lam taraf ölçümleri aras›nda anlaml› farkl›l›k saptanmad› (p>0.05).

Tart›ﬂma

Humerus suprakondiler k›r›klar›n›n çocuklarda görülme s›kl›¤› yaklafl›k %3’tür; pek çok ortopedist meslek hayat›n›n bir bölümünde bu k›r›klar›n tedavisini yapmak durumunda kal›r ve birçok sorunla karfl›lafl›r. Bölgenin anatomik özelliklerinden dolay›, ayr›lm›fl k›r›klar›n kapal› redüksiyonu ve bu redüksi- yonun alç› atelle korunmas› zordur. Anatomik flekil-

de redükte edilen k›r›klar bile ödemin azalmas›yla yeniden ayr›labilir. K›r›¤›n stabilitesinin korundu¤u pozisyon genelde 100° fleksiyon civar›ndad›r; ancak, bu pozisyon dolafl›ma olan olumsuz etkisi nedeniyle pek tercih edilmez. Aç›k redüksiyonun hasta- nede kal›fl süresini uzatmas›, enfeksiyon riski, ameliyat an›nda yap›fl›kl›klara ba¤l› hareket k›s›tl›l›¤› gibi dezavantajlar› vard›r. Bunlar› ortadan kald›ran KR-PÇ yöntemi bu k›r›klar için güncel tedavi yönte- mi olarak kabul edilmektedir.^[14-24]Ancak, bu yönte- min de iyatrojenik ulnar sinir hasar› ve redüksiyon kayb› olmak üzere iki önemli sak›ncas› vard›r. Re- düksiyon kayb›, suprakondiler humerus k›r›klar›nda tedaviden sonra, kubitus varus/valgus ya da hiperekstansiyon fleklinde deformite olarak ortaya ç›kar.

Bu deformiteleri önleyebilmek için anatomik redük- siyon sa¤lanmal› ve bu pozisyonda stabil bir osteosentez elde edilmelidir.

Literatürde stabil osteosentez elde etmek için kullan›lan tel konfigürasyonlar›n› karfl›laflt›ran çeflit- li çal›flmalar vard›r. Zionts ve ark.^[15] insan kadavra modellerinde yapt›klar› çal›flmada, fleksiyonda en az 10° iç rotasyon oluflturan tork kuvvetlerini ölçüp karfl›laflt›rm›fllard›r. Bu çal›flmada en stabil konfigü- rasyonun medial ve lateralden yollanan çapraz K-teli modeli oldu¤u bulunmufl; bu modeli s›ras›yla lateralden iki çapraz K-teli, lateralden iki paralel K-teli modelleri izlemifltir. Lee ve ark.^[16]yapay çocuk modeli üzerinde yapt›klar› biyomekanik çal›flmada, bü- tün konfigürasyonlar› ekstansiyon, varus, valgus, iç ve d›fl rotasyonda test etmifller; ulnar sinir lezyonun- dan kaç›nmak için lateralden diverjan flekilde yerlefltirilen K-telleriyle yeterli stabilite elde edildi¤ini, ancak, bu yöntemin aksiyel rotasyonel kuvvetlere karfl› medial ve lateralden yerlefltirilen çapraz K-tel- lerine göre daha düflük stabilite sa¤lad›¤›n› belirtmifllerdir. An›lan çal›flmada, diverjan teller ekstansi-

‹yi 6-10 3 8.8 6-10 5 14.7

Orta 11-15 2 5.9 11-15 2 5.9

Tatmin etmeyen

Kötü >15 – – >15 1 2.9

(5)

yon ve varus testlerinde çapraz tellere göre daha fazla stabilite sa¤lam›ﬂt›r. Herzenberg ve ark.^[17]köpek- lerde suprakondiler humerus k›r›¤› üzerine yapt›kla- r› deneylerde, en iyi sonucun hem medialden hem de lateralden çapraz tespitle al›nd›¤›n› göstermiﬂlerdir.

Bütün bunlar in vitro çal›flmalard›r. Karfl›laflt›rmal›

in vivo çal›flmalarda ise farkl› sonuçlar elde edilmifl- tir. Topping ve ark.^[18]çapraz K-teli ile iki lateral K- teli modeli aras›nda erken ve geç dönemde Baumann aç›lar› aç›s›ndan anlaml› fark bulamam›fllar, lateralden gönderilen paralel tellerin k›r›k redüksiyonu için yeterli stabilite sa¤lad›¤›n› belirtmifllerdir. Yazarlar, çapraz K-teli uygulamas›n› daha çok aç›k k›r›klarda, aç›k redüksiyon gerektiren k›r›klarda ve vasküler onar›m gerektirecek k›r›klarda önermifllerdir.

Skaggs ve ark.^[19] lateralden çivileme uygulad›klar›

124 olgunun hiçbirinde redüksiyon kayb› ve ulnar sinir lezyonu saptamam›fllard›r. Skaggs ve ark.^[20]bir baflka çal›flmada Gartland tip 2 k›r›¤› olan 141 olgunun 67’sini çapraz K-teli, 74’ünü iki lateral K-teliyle; tip 3 k›r›¤› olan 204 olgunun 51’ini iki lateral K- teli, 153’ünü çapraz K-teliyle tedavi etmifller; tel konfigürasyonunun tip 2 veya tip 3 k›r›klarda Ba- umann aç›s›n› de¤ifltirecek etkisi olmad›¤›n› sapta- m›fllard›r. Reynolds ve Jackson^[27]iki farkl› yöntemin sonuçlar› aras›nda farkl›l›k bulamazken; stabilitede tel kal›nl›¤›n›n, k›r›k hatt›nda teller aras›nda mesafe olmas›n›n ve k›r›k hatt›n›n her iki taraf›nda da tellerin kemikte olmas›n›n iskelet dizilimi ve fonksiyonlar›n sa¤lanmas›nda etkili üç faktör oldu¤unu sapta- m›fllar, bu faktörlerin de cerrah›n kontrolünde oldu-

¤unu vurgulam›fllard›r. Solak ve Ayd›n^[28]da çapraz ve lateralden çivileme sonuçlar› aras›nda önemli farkl›l›k saptamamalar›na karfl›n, komplikasyonlar›n önlenmesinde cerrahlar›n deneyimlerinin önemli oldu¤unu belirterek, tip 3 k›r›klar›n tedavisini çocuk- larda travmayla u¤raflan ortopedistlerin yapmas›n›

önermifllerdir. France ve Strong^[22]da tip 3 k›r›kl› 46 olgunun 32’sinde lateralden iki K-teli, 14’ünde çap- raz K-teliyle osteosentez sonuçlar› aras›nda fark bulamam›fllar; ancak, çapraz K-teliyle tedavi edilen grupta ulnar sinir yaralanmas› saptam›fllard›r.

Sonuçlarda farkl›l›k olmamas›na karfl›n, medial ve lateralden gönderilen çapraz çivilemeyi biyomekanik olarak avantajl› gören baz› yazarlar, ulnar sinir hasar› olas›l›¤›n› da göz önüne alarak farkl› uygula- malara gitmifllerdir. Green ve ark.^[29]medialden mini aç›k insizyonla çapraz çivileme uygulam›fllard›r.

Shannon ve ark.^[30]ise çapraz çivilemede ulnar sinir

yaralanmas›n› ortadan kald›rmak için, kapal› redük- siyon sonras› telleri Dorgan yöntemi ad›n› verdikle- ri yöntemle uygulamay› tercih etmifllerdir. Lateral- den gönderilen iki telin birini k›r›k hatt›n›n proksi- malinden, di¤erini de distalinden geçirerek çapraz olarak mediale göndermifller, medial kondile giden teli korteksten ç›karmayarak tespit yapm›fllard›r.

Suprakondiler humerus k›r›klar›ndaki kubitus varus veya valgus deformitelerinin, kullan›lan tel kon- figürasyonlar›na ba¤l› olarak geliflen geç bir kompli- kasyondan çok, cerrahi giriflim s›ras›ndaki ilk redük- siyonun iyi yap›lmamas›na ba¤l› olarak geliflti¤i ileri sürülmüfltür.^[9,23] ‹n vitro çal›flmalarda, çocuklarda bulunan kal›n kemik periostunun redüksiyon ve çivi- leme sonras› oluflabilecek ayr›lmaya direnç göster- mesinin ve uzun kol alç› atellerin kaynama elde edi- lene kadar kullan›lmas›n›n rotasyonel ve angüler ay- r›lmay› önlemeye katk›s› de¤erlendirilememekte; in vivo olarak kemik fragmanlar›n ucundaki interdiji- tasyon osteotomi yap›lan suni modellerde hiçbir za- man sa¤lanamamaktad›r.

Birçok biyomekanik çal›flmada en dirençli tespit konfigürasyonu olarak yorumlanan çapraz iki K-teli uygulamas› ilk zamanlarda genifl kabul gö- ren bir yöntem olmas›na karfl›n, distal fragmanla- r›n deplasman›n› önlemek için üçüncü bir K-telinin gönderilmesini önerenler de vard›r.^[24,25]Skaggs ve ark.^[19] ise, suprakondiler humerus k›r›klar›nda gönderilen K-telinin say›s› ya da çapraz gönderilip gönderilmemesinden çok, gönderilen K-telinin proksimal ve distal fragmanlarda yeterli kemik tut- mas›n›n önemli oldu¤unu belirtmifller; biyomekanik stabilite aç›s›ndan en önemli faktörün, k›r›k hatt›nda çaprazlaflmadan ziyade maksimum ayr›fl- ma göstermesi oldu¤unu ileri sürmüfllerdir. Ayn›

yazarlar, sagittal planda da tellerin önden arkaya, posterior kortekse do¤ru yönlendirilmesini öner- mifllerdir. Kallio ve ark.^[31] da özellikle sagittal planda tellerin arka kortekse do¤ru, diyafiz aks› ile 10 derecelik bir aç› oluflturacak flekilde gönderil- mesini önermifllerdir. An›lan çal›flmada, tel gön- dermede teknik detay›n çok önemli oldu¤u, özel- likle lateralden tellemede, stabiliteyi art›rmak amac›yla üçüncü tel gönderebilmek için mediale do¤ru yaklaflman›n, telin eklem içinden geçmesi sonucu septik artrit ve enfeksiyon riskini artt›rd›-

¤› vurgulanm›fl; tellerin lateral korteks üzerinde çaprazlaflarak diverjan gönderilmesinin en uygun teknik oldu¤u savunulmufltur. Çal›flmam›zda, ku-

(6)

Lee ve ark. medial epikondilin anatomik olarak daha posteriorda kalmas› nedeniyle, çapraz K-teli uygulamalar›nda medialden gönderilen telin arkadan öne do¤ru yönlendi¤ini, lateralden gönderilen tellere göre k›r›k hatt›nda daha posteriorda kald›¤›n›, k›r›k hatt›nda ön tarafta aç›lanmaya ve sonuçta re- düksiyon kayb›na neden oldu¤unu belirtmiﬂlerdir.

Ayr›lm›ﬂ suprakondiler humerus k›r›klar›nda KR- LPÇ yönteminde uygulamaya ba¤l› bilinen en önemli olumsuzluk, medialden yollanan tele ba¤l›

iyatrojenik ulnar sinir yaralanmas› riskidir.^[32-36]Ulnar sinir yaralanmas› s›kl›¤› için de¤iﬂik oranlar bildiril- miﬂtir. Bu oran› Lyons ve ark.^[33]%6, Royce ve ark.^[34]

%3, A¤ufl ve ark.^[35]%5.8 olarak bildirmifllerdir. Ip- polito ve ark.^[36]bu oranlardaki farkl›l›¤› ayr›nt›l› nö- rolojik muayene yap›lmamas›na ba¤lam›fllard›r. Ay- r›ca, acil flartlarda çocuklar›n nörolojik muayeneleri- nin zor olmas› nedeniyle baz› nörolojik yaralanmala- r›n gözden kaçabildi¤i ve bu oranlar›n daha yüksek olabilece¤i belirtilmifltir.^[34]Ek olarak, medialden K- teli gönderme s›ras›nda dirse¤in hiperfleksiyonda olmas›n›n ulnar sinir yaralanma riskini art›rd›¤› ileri sürülmüfltür.^[20] Yine çal›flmalarda, ulnar sinir yaralanmalar›n›n telleme sonras› olufltu¤u, redüksiyon için yap›lan manipülasyonlarda oluflmad›¤› saptan- m›flt›r.[29,30,32,34]

Skaggs ve ark.^[20]ulnar sinir hasar›n› hi- perfleksiyon verilmeyen olgularda %4, hiperfleksi- yon verilenlerde ise %15 bulmufllard›r. Ulnar sinir yaralanma riskini azaltmak için çeflitli teknikler ortaya at›lm›flt›r. Wind ve ark.^[37] K-telinin ulnar sinirle iliflkisi olup olmad›¤›n› araflt›rmak için, ulnar sinirin yerini belirlemek amac›yla sinirin önceden i¤ne veya K-teliyle uyar›lmas›n› önermifllerdir. Royce ve ark.^[34]da, ödemli dirseklerde medial epikondilin pal- pe edilebilmesi için perkütan cilt insizyonu yap›lma- s›n› tercih etmifllerdir. Öte yandan, ulnar sinir yaralanmas›n›n sadece sinirin do¤rudan delinmesiyle de-

¤il, sinirin geçti¤i kübital tünelin üzerindeki retina- kulumun iyatrojenik olarak s›k›flt›r›lmas› sonucunda tünelin daralmas›yla da oluflabilece¤i ileri sürülmüfl- tür. Fleksiyon halinde çivileme yap›l›p dirsek eks- tansiyona al›nd›ktan sonra sinirin normal olu¤una dönmesi zorlaflmaktad›r. Bu nedenle, afl›r› ödemli

ikisinde, medial ve lateralden çivilenen 34 olgunun beflinde ulnar sinir yaralanmas› saptam›fllard›r. Bu hastalar alt› haftal›k aral›klarla izlenmifl ve alt›nc› ay sonunda hepsinin düzeldi¤i görülmüfltür. Lateralden tellenen suprakondiler humerus k›r›klar›nda radial sinir ve anterior interosseöz sinir lezyonlar› gibi baflka sinir yaralanmalar› da bildirilmifltir. Shannon ve ark.^[30]20 olgunun üçünde anterior interosseöz sinir hasar›, Foead ve ark.^[39]ise 32 olgunun ikisinde radial sinir hasar› saptam›fllard›r. Çal›flmam›zda bu yara- lanmalara rastlanmad›. Bu durum rastlant›sal olabilece¤i gibi, uygulad›¤›m›z teknikte her iki telin girifl deli¤inin distal fragmanda oluflundan ve lateral suprakondiler kenar›n posteriorunda kalmam›z nedeniyle radial sinirin yaralanma olas›l›¤›n›n azalmas›ndan da kaynaklanm›fl olabilir.

‹yatrojenik ulnar sinir yaralanmalar›n›n ço¤unun kendili¤inden 4-6 ayda düzeldi¤ini bildirenler yan›

s›ra hasar›n kal›c› oldu¤unu bildirenler de vard›r.^[34,38]

Lyons ve ark.^[33]medialdeki telin çekilmesiyle sinir fonksiyonlar›n›n geri kazan›ld›¤›n› gözlemlemifller- dir. Rasool^[38]ise erken dönemde eksplorasyon öner- mifltir. Ulnar sinir yaralanmas›nda çok nadir de olsa ulnar tarafl› pençe eli deformitesi de geliflebilmekte- dir. Ulnar sinir yaralanmas› olan olgular›n ço¤unda ameliyat sonras› erken dönemde elektromiyografik testlerde patoloji saptan›rken, bu dönemde ortaya ç›- kan tablo aile ve hekim aç›s›ndan s›k›nt› yaratabil- mektedir. Günümüzde cerrahi uygulamalardaki hu- kuki sorumluluklar›n ön plana ç›kmas› ve bugünler- de t›bbi hizmetlerin kötü uygulanmas›ndan do¤an sorumluluk kanununu düzenleme giriflimlerinin ya- p›ld›¤› ülkemizde iyatrojenik yaralanmalar giderek önem kazanmaktad›r.

Sonuç olarak, uygulad›¤›m›z teknikle olgular›- m›zda elde edilen sonuçlar baﬂar›l› bulunmuﬂtur.

Ayr›lm›ﬂ çocuk suprakondiler humerus k›r›klar›n›n tedavisinde ana amac›n, anatomik redüksiyon ve bunun yeterli stabilite sa¤layan, az morbid bir tespit türüyle desteklenmesi oldu¤u göz önüne al›nd›-

¤›nda, iyi bir çivileme tekni¤iyle yap›lan KR- LPÇ’nin etkili, güvenilir ve sa¤lam bir yöntem oldu¤unu düﬂünüyoruz.

(7)

Kaynaklar

1. Sponseller PD. Injuries of the humerus and elbow. In:

Richards BS, editor. Orthopaedic knowledge update:

Pediatrics. Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1996. p. 239-50.

2. Wilkins KE. The operative management of supracondylar fractures. Orthop Clin North Am 1990;21:269-89.

3. Tachdjian MO. Pediatric orthopedics. 2nd ed. Vol. 4.

Philadelphia: W.B. Saunders; 1990.

4. Mehserle WL, Meehan PL. Treatment of the displaced supracondylar fracture of the humerus (type III) with closed reduction and percutaneous cross-pin fixation. J Pediatr Orthop 1991;11:705-11.

5. Boyd DW, Aronson DD. Supracondylar fractures of the humerus: a prospective study of percutaneous pinning. J Pediatr Orthop 1992;12:789-94.

6. Nacht JL, Ecker ML, Chung SM, Lotke PA, Das M.

Supracondylar fractures of the humerus in children treated by closed reduction and percutaneous pinning. Clin Orthop Relat Res 1983;(177):203-9.

7. Arino VL, Lluch EE, Ramirez AM, Ferrer J, Rodriguez L, Baixauli F. Percutaneous fixation of supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg [Am] 1977;

59:914-6.

8. Davis RT, Gorczyca JT, Pugh K. Supracondylar humerus fractures in children. Comparison of operative treatment methods. Clin Orthop Relat Res 2000;(376):49-55.

9. Aronson DD, Prager BI. Supracondylar fractures of the humerus in children. A modified technique for closed pinning. Clin Orthop Relat Res 1987;(219):174-84.

10. Wilkins KE. Supracondylar fractures: what’s new? J Pediatr Orthop B 1997;6:110-6.

11. Mostafavi HR, Spero C. Crossed pin fixation of displaced supracondylar humerus fractures in children. Clin Orthop Relat Res 2000;(376):56-61.

12. Agus H, Kalenderer O, Kayali C, Eryanilmaz G. Skeletal traction and delayed percutaneous fixation of complicated supracondylar humerus fractures due to delayed or unsuc- cessful reductions and extensive swelling in children. J Pediatr Orthop B 2002;11:150-4.

13. Millis MB, Singer IJ, Hall JE. Supracondylar fracture of the humerus in children. Further experience with a study in orthopaedic decision-making. Clin Orthop Relat Res 1984;

(188):90-7.

14. Reynolds RA, Mirzayan R. A technique to determine proper pin placement of crossed pins in supracondylar fractures of the elbow. J Pediatr Orthop 2000;20:485-9.

15. Zionts LE, McKellop HA, Hathaway R. Torsional strength of pin configurations used to fix supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg [Am] 1994;

76:253-6.

16. Lee SS, Mahar AT, Miesen D, Newton PO. Displaced pediatric supracondylar humerus fractures: biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques. J Pediatr Orthop 2002;22:440-3.

17. Herzenberg JE, Koreska J, Carrol NC, Rang M.

Biomechanical testing of pin fixation techniques for pediatric supracondylar elbow fractures. Orthop Trans 1988;

12:678-9.

18. Topping RE, Blanco JS, Davis TJ. Clinical evaluation of crossed-pin versus lateral-pin fixation in displaced supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 1995;15:

435-9.

19. Skaggs DL, Cluck MW, Mostofi A, Flynn JM, Kay RM.

Lateral-entry pin fixation in the management of supracondylar fractures in children. J Bone Joint Surg [Am] 2004;86:702-7.

20. Skaggs DL, Hale JM, Bassett J, Kaminsky C, Kay RM, Tolo VT. Operative treatment of supracondylar fractures of the humerus in children. The consequences of pin placement. J Bone Joint Surg [Am] 2001;83:735-40.

21. Fowles JV, Kassab MT. Displaced supracondylar fractures of the elbow in children. A report on the fixation of extension and flexion fractures by two lateral percutaneous pins. J Bone Joint Surg [Br] 1974;56:490-500.

22. France J, Strong M. Deformity and function in supracondylar fractures of the humerus in children variously treated by closed reduction and splinting, traction, and percutaneous pinning. J Pediatr Orthop 1992;12:494-8.

23. Weiland AJ, Meyer S, Tolo VT, Berg HL, Mueller J.

Surgical treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Analysis of fifty-two cases fol- lowed for five to fifteen years. J Bone Joint Surg [Am]

1978;60:657-61.

24. Eralp L, Demirhan M, Dikici F, Onen M. Radiologic comparison of crossed K-wires and three K-wires configurations in the treatment of displaced supracondylar humerus fractures. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2000;34;278-83.

25. Karapinar L, Ozturk H, Altay T, Kose B. Closed reduction and percutaneous pinning with three Kirschner wires in children with type III displaced supracondylar fractures of the humerus. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39:23-9.

26. Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.

Sixteen years’ experience with long-term follow-up. J Bone Joint Surg [Am] 1974;56:263-72.

27. Reynolds RA, Jackson H. Concept of treatment in supracondylar humeral fractures. Injury 2005;36 Suppl 1:A51-6.

28. Solak S, Aydin E. Comparison of two percutaneous pinning methods for the treatment of the pediatric type III supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop B 2003;

12:346-9.

29. Green DW, Widmann RF, Frank JS, Gardner MJ. Low inci- dence of ulnar nerve injury with crossed pin placement for pediatric supracondylar humerus fractures using a mini-open technique. J Orthop Trauma 2005;19:158-63.

30. Shannon FJ, Mohan P, Chacko J, D’Souza LG. “Dorgan’s”

percutaneous lateral cross-wiring of supracondylar fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop 2004;24:376-9.

31. Kallio PE, Foster BK, Paterson DC. Difficult supracondylar elbow fractures in children: analysis of percutaneous pinning technique. J Pediatr Orthop 1992;12:11-5.

32. Devnani AS. Late presentation of supracondylar fracture of the humerus in children. Clin Orthop Relat Res 2005;

(431):36-41.

33. Lyons JP, Ashley E, Hoffer MM. Ulnar nerve palsies after percutaneous cross-pinning of supracondylar fractures in children’s elbows. J Pediatr Orthop 1998;18:43-5.

34. Royce RO, Dutkowsky JP, Kasser JR, Rand FR. Neurologic complications after K-wire fixation of supracondylar humerus fractures in children. J Pediatr Orthop 1991;

11:191-4.

35. Agus H, Kelenderer O, Kayali C. Closed reduction and percutaneous pinning results in children with supracondylar

(8)