KARIN AĞRISI. Doç. Dr. Mehmet Tekin İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağ. ve Hast. AB Dalı

KARIN AĞRISI

Doç. Dr. Mehmet Tekin

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağ. ve Hast. AB Dalı

• Karın ağrısı, çocukluk çağında en sık görülen şikayetlerden biridir. Çoğunlukla kabızlık, ishal veya viral hastalık gibi kendi kendini sınırlayan durumlardan kaynaklanmasına rağmen az

sayıdaki potansiyel hayatı tehdit eden,

intestinal ve intestinal dışı sistem patolojileri nedeniyle karın ağrısı olan çocukların dikkatle değerlendirilmesi gerekmektedir.

• Karın ağrıları temel olarak akut ve kronik

olarak sınıflandırılmaktadır.

Akut Karın Ağrısı

• Mutlaka yaşları ve eşlik eden bulgular göz

önünde bulundurulmalı ve öncelikle hayatı

tehdit eden patolojiler dışlanmalıdır.

Hayatı tehdit eden nedenler;

• Akut apandisit, invajinasyon ve geçirilmiş cerrahi girişim sonrası gelişen karın içi yapışıklıklar en sık karşılaşılan hayatı edici akut karın ağrısı

nedenleridir.

• Araç içi yaralanma, yayaya araç çarpması, düşme, spor yaralanmaları ve istismar sonucu solid organ rüptürü veya bağırsak perforasyonu gelişebilir.

Travmalarda karında morarma (emniyet kemeri işareti), karın şişliği, defans, rebound ve omuz ağrısı görülebilir.

• Yenidoğanlarda malrotasyon, volvulus, boğulmuş kasık fıtığı, over kist rüptürü ve daha çok prematür bebeklerde görülen nekrotizan enterokolit

• Ergenlerde peptik ülser ve ektopik gebelik diğer sık görülen nedenler

• Poliüri, polidipsi, karın ağrısı, kusma ve Kussmaul solunumu ile karakterize diyabetik ketoasidoz

• Ateş, karın ağrısı ve fışkırır tarzda ishalle karakterize Hirschsprung enterokoliti

• Kanlı ishal sonrası gelişen hemolitik anemi, trombositopeni ve akut böbrek yetersizliği ile karakterize hemolitik üremik sendrom (HÜS)

• Nefrotik sendrom hastalarında E. coli veya S. pneumoniae nin neden olduğu spontan peritonit ise daha nadir görülen hayatı tehdit edici akut karın ağrısı nedenleridir.

Sık karşılaşılan nedenler;

• Akut karın ağrısının en sık nedenleri kabızlık, ishal, idrar yolu enfeksiyonu, A grubu beta hemolitik

streptokok enfeksiyonuna bağlı farenjit, alt lob pnömonisi, viral üst solunum yolu enfeksiyonları, pelvik inflamatuar hastalık (cinsel olarak aktif olan kız çocuklarında adet sonrası başlayan karın

ağrısı), mezenterik lenfadenit (viral veya

bakteriyel gastroenterit, inflamatuar bağırsak hastalığı, lenfoma veya viral üst solunum yolu enfeksiyonu sonucu gelişir), yabancı cisim

aspirasyonu (keskin veya 5 cm den büyük cisimler, çoklu mıknatıslar ve piller tehlikelidir) ve üç aydan küçük bebeklerde görülen infantil koliktir.

Diğer nedenler;

• Pankreatit, epigastrik bölgeden sırta yayılan akut karın ağrısı, kusma ve ateş ile

karakterizedir.

• Akut kolesistitte kusma, iştahsızlık, sırta ve sağ omuza vurabilen sağ üst kadran ağrısı görülür.

• Henoch-Schönlein purpurası alt

ekstremitelerde ve kalçada ortaya çıkan

purpura, karın ağrısı, böbrek tutulumu ve

rektal kanama ile karakterizedir.

Tablo 1. Yaşlara göre akut karın ağrısı nedenleri Yenidoğan ve

sütçocuğu Küçük çocuk Büyük çocuk ve ergenler

Cerrahi nedenler

 İnvajinasyon

 Pilor stenozu

 Hirschsprung hastalığı

 Malrotasyon ve volvulus

 Boğulmuş kasık fıtığı

 Apandisit

 İnvajinasyon

 Yapışıklık

 Künt travma

 Over/testis torsiyonu

 Meckel divertikülü

 Apandisit

 Üriner taş

 Yapışıklık

 Künt travma

 Over/testis torsiyonu

 Kolesistit

Cerrahi olmayan abdominal nedenler

 İnfantil kolik

 Laktoz intoleransı

 Kabızlık

 Gastroenterit

 Kabızlık

 İYE

 Fonksiyonel karın ağrısı

 Mezenter lenfadenit

 Viral hepatit

 Gastrit

 Gastroenterit

 Kabızlık

 İYE

 Fonksiyonel karın ağrısı

 Viral hepatit

 İBH

 Pankreatit

Ekstrabdominal nedenler

 Farenjit

 Pnömoni/plörezi

 HSP

 Porfiri

 HÜS

 HSP

 Abdominal migren

 Ektopik gebelik

 Diyabetik ketoasidoz

Klinik Değerlendirme

• Az sayıda hastada başlangıç bulguları silik olabilir (örneğin apandisitte ağrı başlangıçta periumblikal bölgededir ve lokalize edilemez), bu nedenle muayeneyi bazen tekrar etmek

gerekebilir.

Özgeçmiş;

• Yaşı

• Ağrı karakteri (lokalizasyonu, şiddeti, sürekli mi yoksa kramp şeklinde mi geldiği)

• Travma, daha önce geçirilmiş cerrahi girişimler, önceki hastalıklar, ateş, kusma, ishal, kabızlık, öksürük, boğaz ağrısı, dizüri, hematüri, steorid

veya non-steroid ilaç kullanımı, ergen kızlarda son adet tarihi ve adet düzeni sorgulanmalıdır.

• İki yaş altındaki çocuklar ağrıyı lokalize edemezler, o nedenle bu yaş grubunda huzursuzluk,

ayaklarını karnına çekme gibi bulgular sorgulanmalıdır.

• Periumblikal bölgeden başlayıp sağ alt kadrana inen ağrı akut apandisit,

• Akut, şiddetli ve lokalize ağrı perfore apandisit ve over torsiyonu,

• Aralıklı, şiddetli ve ayakları karnına çekme tarzında (kolik) olan ağrı invajinasyon,

• Sağ üst kadran ağrısı hepatit ve kolesistit,

• Epigastrik ağrı gastrit ve ülser,

• Periumblikal bölgeden sırta doğru yayılan ağrı ve öne eğilince rahatlama pankreatit,

• Aralıklı ve sol tarafta olan ağrı kabızlık lehine değerlendirilmelidir.

• Ateş streptokoksik farenjiti, idrar yolu enfeksiyonu, alt lob pnömonisi, pelvik inflamatuar hastalık veya akut apandisit varlığına işaret edebilir.

• Kusma ve karın ağrısı ile başvuran hastada ishal eşlik etmiyorsa apandisit, volvulus, invajinasyon, testis veya over torsiyonu, pankreatit ve özellikle kusma safralı ise bağırsak obstrüksiyonu düşünülmelidir.

• İshal gastroenterit ve idrar yolu enfeksiyonunda olabileceği gibi apandisitin de ilk bulgusu olabilir.

• Çilek jölesi şeklinde ishal invajinasyon, kanlı ishal ise dizanteri, HÜS, İBH veya Meckel divertikülü ile ilişkili olabilir.

Fizik muayene;

• Bilinç

• Takipne

• Taşikardi

• Genel görünüm

• Hidrasyon durumu

• Vücut ısısı

• Ayrıntılı karın muayenesi (karın şişliği, dört kadranda bağırsak sesleri, kitle, hassasiyet,

defans, rebound ve perküsyonla matite açısından)

• Taşikardi sepsisi, takipne pnömoni veya diyabetik ketoasidozu düşündürmelidir.

• Öyküde lokalize, şiddetli veya şiddeti giderek artan tarzda ağrı, ağrıdan sonra başlayan

kusma veya safralı kusma, hematoşezi veya geçirilmiş cerrahi operasyon öyküsü ve fizik muayenede bilinç bozukluğu, karın şişliği, azalmış veya yüksek perdeli bağırsak sesi, lokalize hassasiyet, defans ve rebound

varlığında cerrahi müdahale gerektiren

patolojiler ön planda düşünülmelidir.

Laboratuvar

• Tam kan sayımı, glikoz, BUN, kreatinin,

elektrolitler, AST, ALT, bilirubinler, amilaz, lipaz,

CRP, sedimantasyon, hızlı streptokok antijen testi, tam idrar tahlili, dışkı mikroskopisi ve kan gazı

bakılmalıdır.

• Lökositoz inflamasyonu gösterir (apandisit,

pnömoni gibi) ancak normal olması apandisiti ekarte ettirmez.

• Hemoglobin düzeyi ve morfolojisi orak hücreli anemi ve HÜS açısından bilgi sağlar.

Görüntüleme

• Travma öyküsü, periton irritasyonu, bağırsak obstrüksiyonu, kitle, şişlik veya lokal hassasiyet varlığında istenmelidir.

• Direk grafi bağırsak obstrüksiyonu, perforasyon, kabızlık, alt lob pnömonisi ve yabancı cisim aspirasyonu tanısında yardımcıdır.

• Obstrüksiyonda hava-sıvı seviyesi, perforasyonda ise diyafram altında serbest hava görüntüsü vardır.

• Ultrasonografi apandisit, genitoüriner patoloji, pankreas, kitle ve solid organ kanaması açısından önemli bilgiler sağlar.

• Ultrasonografik olarak veri elde edilemeyen ve kuvvetli şüphe bulunan durumlarda apandisit, pankreatit, kitle, apse ve intraabdominal kanama için kontrastlı BT, üriner taş için ise kontrastsız BT çekilebilir.

Kronik Karın Ağrısı

• En az iki aydır devam eden, aralıklı veya sürekli karın ağrısı olarak tanımlanmaktadır.

• En az üç hafta arayla en az üç kez tekrarlayan, aktiviteyi kısıtlayacak kadar şiddetli olan ve

bilinen organik bir nedeni olmayan karın ağrıları

“tekrarlayan karın ağrısı” olarak tanımlanmaktadır.

• Çocukların %10-19’unda kronik karın ağrısı

bulunmaktadır. Özellikle 4-6 yaşları arasında ve erken ergenlik döneminde sık görülmektedir.

• En sık nedenler fonksiyonel bozukluklardır.

Tablo 2. Fonksiyonel karın ağrısı bozuklukları için Roma IV tanı kriterleri

Evrensel kriter: Uygun değerlendirmeden sonra, semptomlar başka bir tıbbi durumla tam olarak açıklanamaz.

Fonksiyonel dispepsi

Evrensel kritere ek olarak, en az iki ay süreyle, aşağıdaki semptomlardan en az bir tanesinin, ayda en az 4 gün olması;

 Yemek sonrası şişkinlik

 Erken doyma

 Dışkılama ile ilişkili olmayan epigastrik ağrı veya yanma İrritabl bağırsak sendromu

Evrensel kritere ek olarak, en az iki ay süreyle aşağıdaki semptomlardan en az bir tanesinin, ayda en az 4 gün olması;

 Dışkılama ile rahatlama

 Dışkı sıklığında değişiklik

 Dışkı biçiminde (görünüm) değişiklik

Kabızlığı olan çocuklarda ağrı, kabızlığın düzelmesi ile geçmez Abdominal migren

Evrensel kritere ek olarak

 Altı ay içinde en az iki kez olan, en az 1 saat süren, şiddetli, periumblikal veya yaygın ağrı atağı

 Ataklar arasında haftalar ya da aylar olmalı

 Normal aktiviteyi bozmalı

 Aşağıdakilerden en az 2 tanesi olmalı:

 İştahsızlık

 Bulantı

 Kusma

 Başağrısı

 Fotofobi

 Solukluk

Fonksiyonel karın ağrısı Evrensel kritere ek olarak

 En az 2 ay içinde, ayda en az 4 atak

 Fizyolojik olaylar (yeme, mens gibi) dışında da oluşan epizodik veya sürekli karın ağrısı

 İrritabl bağırsak sendromu, fonksiyonel dispepsi veya abdominal migren için yetersiz kriterler

Fonksiyonel kabızlık

Evrensel kritere ek olarak, irritabl bağırsak sendromu kriterlerini karşılamaması ve aşağıdaki maddelerden en az 2 tanesinin, 1 aydan uzun süre içinde, haftada en az 1 defa olması

 ≥ 4 yaş çocukta, haftada 2 veya daha az dışkılama

 Haftada 1 veya daha fazla dışkı kaçırma

 Aşırı, istemli dışkı tutma öyküsü

 Rektumda büyük dışkı kitlesi

 Tuvalet deliğini tıkayacak büyüklükte dışkılama

Tablo 3. Kronik karın ağrısının organik nedenleri

Klinik özellikler Tipik lokalizasyon Sık nedenler

Peptik hastalıklar (reflü özofajiti, gastrit, mide ve duodenum ülseri,

Helicobacter pylori enfeksiyonu)

 Sabah ağrısı, gece uyandıran ağrı

 Çabuk doyma, bulantı, ekşi nefes, geğirme, substernal yanma

 Dışkıda gizli kan

Epigastrik ve üst karın

Karbonhidrat

malabsorpsiyonu (örn.

laktoz)

 Karbonhidratlı gıdaların alımından sonra kramp tarzında ağrı, ishal

(hacimli, sulu, köpüklü), şişkinlik ve / veya gaz

Periumblikal, alt karın

Çölyak hastalığı

 Kramp, karın ağrısı, kronik ishal, iştahsızlık, karın

şişliği, zayıf kilo alımı veya kilo kaybı, yetersiz beslenme, yağlı ishal, şişkinlik

 Demir eksikliği anemisi

 Sekonder amenore

Epigastrik olma ihtimali az

Kabızlık

 Seyrek dışkılama, dışkı kaçırma, tuvaleti tıkayan büyük dışkı, karın şişliği, sol alt kadranda kitle,

rektal muayenede sert dışkı

Sol taraf

Dismenore  Menstruasyonla ilişkili ağrı Alt karın

Gastroözefageal reflü

 Kronik öksürük, hışıltı ve larenjit gibi solunumsal semptomlar

 Substernal yanma

Epigastrik, üst karın

Parazit enfeksiyonları  Sümüksü ishal, şişkinlik, kramp tarzında ağrı

Yaygın Diğer nedenler

Gıda alerjileri

IGE ilişkili

 Gıda alımından sonra iki saat içinde başlayan karın ağrısı, bulantı, kusma

 Gıda alımından sonra 2-6 saat içinde başlayan ishal IGE ilişkili olmayan

 Kronik kusma, ishal

 Kilo alamama

 Kanlı-mukuslu ishal

Nonspesifik

Tablo 3’ün devamı

İnflamatuvar bağırsak hastalığı

 Boy kısalığı

 Kilo alamama

 Gecikmiş püberte

 Oral ülserler

 Perianal fistül ve fissür

 İshal

 Kanlı ishal veya gizli kan

 Üveit, artrit

 Yüksek ESR veya CRP

Alt karın

İdrar yolu enfeksiyonu

 Ateş, sık idrar yapma, dizüri, urgency, idrar kaçırma, makroskopik hematüri, yan ağrısı

Alt karın

Bezoar

 Bulantı, kusma, erken doyma, iştahsızlık, kilo kaybı

 Lokal alopesi

 Saç yeme

 Mide cerrahisi öyküsü

Epigastrik

Lenfoma  Asit, bağırsak tıkanıklığı, GIS kanama

Diffüz

Kronik hepatit  Hassas hepatomegali Sağ üst karın Ailesel Akdeniz Ateşi  Tekrarlayan ateş, karın,

göğüs ve eklem ağrısı atakları

Diffüz

Üriner sistem taşı  Genital bölgeye yayılabilen alt kadran ağrısı, hematüri, dizüri, bulantı, kusma

Alt karın

Vaskülitler (HSP, PAN)  GIS dışı bulgular (purpura, artrit, hematüri)

Yaygın

Gebelik

 Amenore, bulantı,

göğüslerde büyüme, sık idrar

Alt karın

Klinik değerlendirme

• Öyküde ağrının günün hangi saatinde olduğu,

şiddeti, süresi, ağrıyı tetikleyen faktörler (yiyecek, açlık, aktivite, stres, okulda mı evde mi olduğu), rahatlatıcı şeyler, adet düzeni, dışkılama

alışkanlıkları, önceki hastalıkları ve aile özellikleri sorgulanmalıdır.

• Fizik muayenede tartı, boy, kan basıncı ölçümü, ağız-boğaz incelemesi, karın muayenesi, kalça hiperekstansiyonu, pubertal gelişim, perianal inceleme ve rektal tuşe yapılmalıdır.

Tablo 4. Organik patoloji düşündürecek alarm bulguları

Öykü Fizik muayene

 İstemsiz kilo kaybı veya açıklanamayan ateş

 Yutma güçlüğü veya ağrılı yutma

 İnatçı, safralı veya fışkırır tarzda kusma

 Şiddetli ve kronik (≥2 hafta boyunca günde ≥3 defa sulu dışkı), geceleri olan veya kanlı ishal

 Üriner semptomlar

 Sırt ağrısı

 Ailede inflamatuar bağırsak hastalığı,

çölyak hastalığı veya peptik ülser hastalığı öyküsü

 Cilt değişiklikleri (purpura, egzama gibi)

 Zayıf kilo alımı veya kilo kaybı, boy uzamasında duraklama

 Oral ülserler, perianal fistül veya fissür

 Lokalize karın ağrısı, suprapubik hassasiyet veya kostovertebral açı hassasiyeti

 Gecikmiş püberte

 Hepatosplenomegali

 Dışkıda gizli kan

Laboratuvar

• Kronik karın ağrısı olan tüm hastalarda dışkıda gizli kan, tam kan sayımı, biyokimya,

sedimantasyon, CRP, amilaz, lipaz, tam idrar

tahlili, ve çölyak hastalığı açısından serolojik test (doku transglutaminaz IGA) bakılmalıdır.

• Alarm bulgularına veya ön tanılara göre gerektiğinde diğer incelemeler yapılabilir.

• Alarm bulguları ve ön tanılara göre ultrasonografi, endoskopi, karın BT veya MR istenebilir.

Tablo 5. Öykü ve klinik bulgulara göre olası tanılar Öykü

İstemsiz kilo kaybı Malabsorbsiyon (İBH, çölyak), malignite Yutma zorluğu veya ağrılı yutma Eozinofilik özefajit, akalazya

Kusma (safralı, inatçı veya fışkırır tarzda)

Peptik hastalıklar, siklik kusma sendromu, eozinofilik gastroenterit, bağırsak tıkanıklığı, hepatobiliyer hastalık, diyabetik ketoasidoz, kolesistit, kafa içi kitle

Şiddetli ve kronik (≥2 hafta boyunca günde

≥3 defa sulu dışkı) veya geceleri olan ishal Bağırsak enfeksiyonları, İBH, immün

yetersizlikler, çölyak hastalığı, gıda alerjileri

Açıklanamayan ateş İBH, vaskülitler, FMF

Dizüri, hematüri, yan ağrısı İdrar yolu enfeksiyonu, üriner taş

Sırt ağrısı Kronik pankreatit

Kanlı ishal İBH

Melena Peptik hastalıklar, Meckel divertikülü

Cilt bulgusu (kızarıklık, egzama, purpura) İBH, gıda alerjisi, vaskülit, çölyak Yemekten sonra olan ağrı GÖR, kronik pankreatit, gıda alerjisi

Gece artan ağrı GÖR

Göğüste yanma hissi, açlıkta artan veya

yemekle azalan ağrı Peptik hastalıklar, H. pylori Yağlı yiyeceklerle artan ağrı Kolelityaz, kronik pankreatit Klinik bulgular

Boy kısalığı, malnütrisyon, gecikmiş püberte İBH, çölyak hastalığı

Ağız içinde ülser İBH

Lokalize sağ üst kadran hassasiyeti Kolesistit, kolelityaz, kronik hepatit Lokalize sağ alt kadran hassasiyeti Over kisti, kronik apandisit (plastron)

Hepatomegali Kronik Hepatit, hepatobiliyer hastalık

Splenomegali Hemolitik anemiler, dalak apsesi

Perianal bulgu (fissür, fistül) İBH

Tablo 6. Laboratuvar bulgularına göre olası kronik karın ağrısı nedenleri

Dışkıda gizli kan pozitifliği Bağırsak enfeksiyonu, İBH, peptik hastalıklar, vaskülitler

Anemi Çölyak hastalığı, İBH

Lökositoz Bağırsak enfeksiyonu, İBH, vaskülitler

Eozinofili Parazit enfeksiyonu, gıda alerjisi, eozinofilik özefajit

Trombositoz İBH, bağırsak enfeksiyonları

Artmış sedimantasyon ve CRP Bağırsak enfeksiyonu, İBH, vaskülitler

ALT yüksekliği Kronik hepatit

Bilirubin yüksekliği Kolestaz

GGT yüksekliği Kolelityaz

Albumin düşüklüğü Crohn hastalığı, çölyak hastalığı

Lipaz yüksekliği Akut pankreatit

Doku transglutaminaz yüksekliği Çölyak hastalığı

Hematüri Üriner sistem taşı