Ameliyatta N

(1)

51

Derleme / Review

DO I:10.4274/tnd.59913 Turk J Neurol 2016;22:51-54

Ya z›ﬂ ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Kubilay Varlı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 305 18 06 E-posta: kvarli@superonline.com

Ge liﬂ Ta ri hi/Re cei ved: 11.02.2016 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 29.02.2016

Ameliyatta Nörofizyolojik İzleme

Intraoperative Neuromonitoring

Kubilay Varlı

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

“Önce zarar verme” ilkesinin, cerrahi girişimlere uygulanması olarak kabul edilebilecek olan, “ameliyatta nörofizyolojik izleme” (ANİ) tekniğinin temel amacı;

ameliyatta risk altında olan nörolojik dokuların korunması veya en az hasarla girişimin bitirilmesini sağlamaktır. Bunun yanında ameliyatta izleme, başlangıçtan beri, santral sinir sistemi anatomisi ve fizyolojisinin anlaşılmasında da çok önemli katkılarda bulunmuştur. Son yıllarda merkezi ve periferik sinir sistemini ilgilendiren tüm ameliyatlarda neredeyse rutin uygulamaya giren, ANİ için, girişimin yeri ve hedefine göre değişmek üzere son derece değişik teknikler uygulanmaktadır.

Bu nedenle, bu girişimi yapanların son derece eğitimli ve tecrübeli olmaları gerekmektedir. Ülkemizde de son yıllarda uygulamanın yaygınlaşması ile eğitim, uygulama, ücretlendirme ve uygulayıcılar açısından bazı sorunlar ortaya çıkmaktadır. Uygulamanın tüm tarafları bir araya gelerek, sorunlar çözülmez olmadan konu bütün boyutları ile ele alınmalı ve düzenlemeler yapılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: İntraoperatif nörofizyolojik izleme, somatosensoryel uyarılmış potansiyel, motor uyarılmış potansiyel

The principal aim of “intraoperative neuromonitoring” (IN) is to prevent potential neurologic deficits that may be caused by the surgical process, which is very appropriate to the principal rule of medicine “primum non nocere.” Monitoring neurologic structures, in addition to reducing the neurologic deficits, also provides very valuable knowledge about anatomy and physiology of the central nervous system. IN is almost a routine technique during surgeries concerned with central and/or peripheral neurologic structures. The monitoring technique used varies depending on the involved neurologic structure and the aim of the surgical intervention. Because of this, the staff that run the monitoring must be well trained and experienced. As it similar in the other countries, there are serious controversies in IN in our country in terms of training, price, and legal aspects. Before the problems become bigger and hard to solve, all sides of neuromonitoring must be together to regulate all aspects of the issue.

Keywords: Intraoperative neuromonitoring, somatosensory evoked potential, motor evoked potential

Öz

Sum mary

Giriş

Ameliyatta nörofizyolojik izleme (ANİ), Hipokrat andındaki temel ilkelerden biri olan “önce zarar verme” ilkesinin, zamanımız bilgisayar ve elektronik teknolojisinin yardımıyla gerçekleştirilmesi çabası olarak görülebilir. Gerçekten, kan basıncı takibi, elektrokardiyogram ve ameliyattaki daha birçok izlemeler (monitörizasyonlar) bu ilkenin uygulanması çabasıdır.

Ameliyat sırasında, yaşamsal işlevlerin birçoğunun izlemeleri

yıllardır yapılmaktadır. Bu çabanın son örneği ise; elektronik ve bilgi işlem teknolojisinin ilerlemesi sonucu, temel nörofizyolojik sistemlerin izlenebilme ve verilerin kaydedilebilme olanağındaki gelişmelerle ve bütün bunların ameliyat sırasında uygulanabilmesi ile gelişen ANİ yöntemleridir. Ameliyat sırasında risk altında olan doku ve sistemlerin an-be-an izlenmesi ile yaklaşan tehlikelerin önceden sezilebilmesi ve/veya oluşan zararlı girişimlerin, daha geri dönüşü olabilen dönemde iken fark edilip zararın yerleşmesinin önlenmesi, bu işlemin başlıca hedefidir. Bu nedenle, ameliyat

(2)

Turk J Neurol 2016;22:51-54 Kubilay Varlı; Ameliyatta Nörofizyolojik İzleme

sonrasında ortaya çıkabilecek sakatlıkların tamamen önlenmesi veya çok hafifletilebilmesi çabası, meslek ilkelerine tam uygunluğu yanında, kişisel ve toplumsal mutluluğun arttırılması ve ekonomik kaybın azaltılması açısından da mutlaka dikkate alınması gereken bir tıbbi-teknolojik çaba olarak görülmelidir.

ANİ, 1970’lerde bazı üniversitelerin ameliyathanelerinde uygulanmaya başlamasına rağmen, kısa sürede birçok ameliyathanede düzenli uygulama olma yoluna girmiştir. Oysa, ANİ’nin ilk uygulamaları sayılabilecek olan ameliyathanelerdeki elektrofizyolojik araştırmaların geçmişi daha da eskiye dayanır.

İyi bir elektrofizyoloji eğitimi almış bir nöroşirurji uzmanı olan Penfield ve Boldrey (1) ANİ’nin kurucusu olarak tanınır. 1937’de Boldrey ile birlikte, insanda elektrik uyarımı ile somatik motor ve duysal temsil alanları çalışmalarını yapan, 1950’lerde ise Penfield ve Rasmussen (2) ile birlikte epileptik alanların bulunması için kortikal elektrik uyarımını gerçekleştirmiştir. Çok bilinen bu çalışmalarıyla Penfield, kortikal işlev alanlarıyla birlikte motor ve duyusal homunkulusları da tanımlamıştır. Penfield’in geleneğini, bir başka nöroşirurjiyen olan Ojeman (3) takip etmiş, opere ettiği epileptik hastalarda elektrik uyarımı kullanarak, temporal lobun haritalanmasını ve uyanık cerrahi sırasında bellek ve konuşma merkezlerinin tanımlamasını yapmıştır. Daha sonraki yıllarda ise, işitsel korteks, spinal kord arka kolon çekirdekleri, kohlear çekirdek ve inferior kollikulus elektriksel olarak tanımlanmışlardır (4,5). Bütün bu çalışmalar, ANİ’nin öncüleri olarak yer almıştır ve ANİ, elektronik ve bilgi işlem teknolojisindeki gelişmelerle 1970’lerde ameliyathanelerde düzenli kullanılan bir teknik olma yoluna girmiştir.

1960’ların sonlarında fasiyal sinir izlenmesi (6) ile neredeyse düzenli olarak yapılmakta olan ANİ daha sonra hemifasiyal spazm için yapılan mikrovasküler dekompresyon cerrahisinde trigeminal (7) sinir izlenmesi, işitsel potansiyellerin takibi ile devam etmiş (8), 1980’lerin sonlarında kafa kaidesi ameliyatlarında birçok kranyal sinirin aynı anda izlenmesine kadar ilerlemiştir (9). 1990‘larda ise manyetik ve elektriksel kortikal uyarım tekniklerinin gelişmesi ile kortikal ve spinal motor sistemlerin ameliyatta izlenebilmesi olanaklı hale gelmiştir (10,11). Bundan sonra ANİ teknikleri hızla gelişip yayılarak hemen tüm dünyada, santral sinir sistemini ilgilendiren tüm ameliyatlarda uygulanmaya başlamıştır.

Yurdumuzda da birçok nöroşirurji uzmanı, değişik ANİ teknikleri uygulayarak, tekniğin ülkemizde kullanılmasında öncü roller oynamışlardır (12).

Ameliyatta Nörofizyolojik İzleme Teknikleri

Klinik elektrofizyoloji laboratuvarlarında kullanılan inceleme yöntemlerinin hemen hepsi, hatta daha fazlası ameliyatlarda izleme yöntemi olarak kullanılabilir. Ameliyatta kullanılacak nörofizyolojik izleme teknikleri tamamen ameliyatın türüne ve ameliyat sırasında risk altına giren sinir sistemi bölgesine göre değişiklik gösterir. Normal elektrofizyoloji laboratuvarlarında yapılabilen incelemelere ilaveten, ameliyat sırasında, anestezinin ve uyanık anestezinin verdiği olanaklar ve sinir sisteminin çıplak olarak ortaya konulmuş olmasının verdiği olanaklarla, günlük uygulamada yapılamayan, kortikografi, haritalama, konuşma bölgelerinin tespiti gibi olağanüstü inceleme ve izlemeler de yapılabilmektedir. Tablo 1’de ameliyat sırasında uygulanabilen elektrofizyolojik izleme ve inceleme yöntemleri sıralanmıştır.

Ameliyatta kullanılan elektrofizyolojik izleme tekniklerinden en sık kullanılan somatosensoryel uyarılmış potansiyellerdir (SUP).

SUP, serebral kan akımına olağanüstü hassasiyeti nedeniyle, karotid endarterektomilerde çok yaygın kullanıldığı gibi (13), skolyoz cerrahisinde (14) de oldukça yaygın kullanılmaktadır. Ancak tek başına SUP uygulamanın iki dezavantajı vardır. Bunlardan birisi, temiz bir SUP cevabı elde etmek için belli sayıda uyarımın averajlanması gerekliliği belli bir zaman gerektirdiğinden anlık olaylar bazen kaçırılabilir veya bu zaman içinde araya giren koter gibi artefakt yapıcı girişimler kaydı bozup iyi bir SUP kaydı elde edilmesi için gereken zamanı daha da uzatabilir. Bir diğer sakıncası da tek başına SUP takibi yapılan izlemelerde yüksek oranda yalancı negatif sonuç (SUP potansiyelleri bozulmadığı halde, ameliyatın nörolojik defisitle sonuçlanması) görülebilmesidir (15). Transkortikal elektriksel uyarım tekniğinin ameliyathanelere girmesi ile yalancı negatiflik oranı belirgin şekilde düştüğü gibi, tek uyarımla cevap elde edilebilmesi, gerçek anlık takip olanağı sağlamış, haritalama tekniklerinin de uygulanabilmesini kolaylaştırmıştır. Üstelik birleşik teknikler (Resim 1), yani aynı anda hem SUP hem motor uyarılmış potansiyel (MUP), spinal motor potansiyeller (D ve I dalgaları) takibi yalancı negatiflik oranının neredeyse sıfırlamış, ameliyat sonrası nörolojik sakatlık oranını çok azaltmış ve ANİ’nin özgünlüğünü %92, hassasiyetini

%99’a taşımıştır (16).

52

Tablo 1. Ameliyatta yapılan nörofizyolojik izleme inceleme teknikleri

Somatosensoryel Uyarılmış Potansiyeller

Periferal sinir uyarımı ile somatosensoryel kortikal uyarılmış potansiyeller

Periferal sinir uyarımı ile spinal kord uyarılmış potansiyelleri Spinal kord uyarımı ile spinal kord uyarılmış potansiyelleri Faz değişimi çalışmaları

Motor Uyarılmış Potansiyeller

Motor korteks uyarımı ile spinal uyarılmış potansiyelleri (spinal MUP/D-I dalgaları)

Motor korteks uyarımı ile kas uyarılmış cevabı (beyin-kas MUP)

Periferik sinir uyarımı ile kas ve/veya duyu cevapları Motor korteks/beyin sapı/spinal kord haritalamaları Spinal Kord Uyarımı

Kas uyarılmış cevabı (spinal-kas MUP) (miyojenik MUP) Periferal sinir uyarılmış potansiyelleri (nörojenik MUP) Görsel Uyarılmış Potansiyeller

Beyin Sapı İşitsel Uyarılmış Potansiyelleri Serbest (free-run) EMG

Refleks çalışmaları F dalgası

H refleksi Pudental refleks Elektroensefalografi Skalp EEG

Elektrokortikografi

MUP: Motor uyarılmış potansiyel, EEG: Elektroensefalografi, EMG: Elektromiyografi

(3)

Yapılacak olan cerrahi girişimin sınırlarının daha hassas olarak tespit edilmesi için ANİ’nin değişik alanlarda birçok katkısı olmaktadır. Kortikal haritalama, spinal kord haritalamaları, beyin sapı haritalamaları, elektrokortikografi ve faz değişimi çalışmaları gibi ameliyatta nörofizyolojik çalışmalar; köşe tümörü, kauda ekuina ve gergin kord ameliyatlarında sinirlerin tanımlanması ve cerrahi morbiditenin azaltılması yanında hastanın işlevsel sağlığının korunmasında da pek değerli katkılar sunmaktadır (Resim 2, 3). Genelde az sözü edilmekle birlikte, önemli miktarda görsel uyarılmış potansiyel ve özellikle köşe ameliyatlarında olmak üzere işitsel uyarılmış potansiyel çalışması da yapılmaktadır.

Biz de bütün köşe ameliyatı çalışmalarımızda, işitsel uyarılmış potansiyel kayıtlarını takip etmekteyiz.

Ameliyatta Nörofizyolojik İzleme, Maliyet ve Yararlılık

ANİ’nin yararlılığı birçok çalışmada değerlendirilmiştir.

Birçok operasyonda serebral kan akımının izlenmesi, tümör eksizyonlarının sınırları, kortikal ablasyonun sınırları, pontoserebellar köşe ve beyin sapı cerrahisinde kranyal sinirlerin

tespit edilmesi, işitmenin korunması, fonksiyonel haritalamalar, gergin kord ve kauda ekuina ameliyatlarında sinirlerin ve filum terminalenin tespit edilmesi başta olmak üzere birçok durumda ANİ’nin yararı tartışmasız olarak kabul edilmektedir (9). Diğer taraftan, bazı çalışmacılar ANİ’nin yararı ve gerekliliğinin abartıldığını düşünmektedir. Bu son gruptakiler, ANİ’nin ameliyat giderlerini artırdığını, öneminin abartıldığını, bazı ameliyatlardaki komplikasyon oranının azalmasının, aslında cerrahi teknolojideki gelişmelerle ilişkili olduğunu savunmaktadırlar. Bu savlar kısmen doğru olsa bile tamamen doğru değildir.

ANİ’nin ameliyatlara ek maliyet getirdiği kesindir.

Üstelik bu çok kolayca hesaplanabilir. Ancak, ortaya çıkan bir nörolojik komplikasyonun maliyetini hesaplamak oldukça zordur. Toleikis (17) ortopedik pedikül vidalamalarda, sadece bir tek komplikasyonun maliyeti ile 50 hastanın vidalama ameliyatının ANİ maliyetinin karşılandığını hesaplamıştır.

Bu maliyetlere üstelik, komplikasyon olan olgulardaki kişisel giderler, yaşam kalitesine olan etkiler, aile bireylerine etkiler de dahil değildir. Çünkü bunların maddi ve manevi karşılıkları hesaplanamamaktadır. Diğer ameliyat türlerinde de durum çok farklı değildir. ANİ tek hastada maliyeti arttırsa bile, genel sağlık giderlerini arttırmamakta hatta azaltmaktadır (18).

Ülkemizde ve Dünyada Ameliyatta Nörofizyolojik İzleme

Ülkemizde ANİ uygulamaları ile ilgili çok sayıda sorun yaşanmaktadır. Birçok hastanede ortopedi ve nöroşirurji ameliyatlarında ANİ uygulanmaktadır. Ancak ülkemizdeki tıbbi uygulamaların gelişmişliğine göre, ANİ uygulamalarının sayısı çok azdır. Birçok gelişmiş ülkede ANİ ortopedi ve nöroşirurji ameliyatlarında ameliyatın olmazsa olmaz bir uygulaması durumuna gelmiştir. ANİ ile ilgili yayınların sayıları binleri aşmaktadır (19). Ülkemizde ise izleme sayısı az olduğu gibi, ANİ konusundaki yayın sayısı da yok denilecek kadar azdır.

Ülkemizde sağlık hizmetlerinin en büyük satın alıcısı ve ödeyicisi olan Sosyal Güvenlik Kurumu, hangi ameliyatlarda ANİ yapıldığı taktirde ödeme yapacağını belirlemiştir (20).

Ancak bu liste sadece bu ameliyatlarda ANİ yapılabileceği

53 Resim 1. Bir temporal kitle eksizyonu sırasında yapılan multimodal

kayıt (hepsi iki taraflı tibial somatosensoryel uyarılmış potansiyel, medyan somatosensoryel uyarılmış potansiyel, transkortikal elektrik motor uyarılmış potansiyel, serbest elektromiyografi)

Resim 2. Kortikal sıralı elektrodlarla kortikal uyarım elektrokortikografi ve faz değişimi çalışması yapılabilmektedir (bu resimde uyanık cerrahi sırasında, kortikal uyarımla konuşmanın durmasına yol açan kortikal alan araştırılmaktadır)

Resim 3. Köşe tümörü ameliyatı sırasında direkt sinir uyarımı ile uyarılan sinirin, fasial sinir mi, trigeminal sinir mi olduğu araştırılıyor

(4)

anlamını taşımaz. Cerrahlar gerek gördükleri her durumda ANİ desteği isteyebilmelidirler. Ayrıca bütçe uygulama talimatında yapılan ANİ uygulamalarının ücretleri belirlenmiştir. Gerçekçi değerlendirmeler ve ücretlendirmeler yapılmadığı için bu ücretler birçok kez değiştirilmiştir. Diğer taraftan, uygulamadaki hekim ücreti son derece düşük tutulmaktadır. Bu nedenle, geçerli kanunlara göre (21,22,23), sadece nöroloji uzmanlarının yapması gereken bu işlemlere nöroloji uzmanlarının ilgisi çekilememektedir. Böylece, son derece karmaşık olan bu işlemeleri büyük çoğunlukla ANİ konusunda hiçbir eğitimi olmayan kişiler yapmaktadır. Elektrofizyoloji konusunda eğitim almamış kişiler tarafından yapılan izlemenin hiçbir bilimsel değeri ve katkısı beklenmemelidir, sadece bir işlem yapılmış gibi olmaktadır. Bu ise hem yapanlar, hem de bunu yaptıran idareciler açısından yukarıda bahsedilen kanunlar tarafından da sınırlandırılmıştır.

Tablo 1’de de görüldüğü gibi, ameliyatta uygulanan izleme yöntemlerinin hepsi de klinik nörofizyoloji laboratuvarlarında uygulanan tekniklerdir. Bu tetkikleri yapma yetkisi sadece nöroloji uzmanlarına tanınmıştır (21). Klinik nörofizyoloji laboratuvarlarında yapılan uygulamaya göre çok daha karmaşık ve anında karar verme yeteneği ve tecrübesi gerektiren bu işlemlerin herhangi bir kişiye yaptırılması ne hasta ne de ameliyatı yapan cerrah açısından kabul edilebilir olmamalıdır. Genel bir kabule göre; hiç ANİ yapılmaması, kötü bir ANİ yapılmasından daha iyi ve daha az risklidir. Yurtdışında da ANİ uygulanması ve uygulayıcıların eğitimi konusunda bir düzensizlik vardır ama en azından Birleşik Devletler ve Kanada’da uygulayıcıların belirli bir tecrübe ve alt yapıya sahip olmasını şart koşan kurallar düzenlenmiştir.

ANİ konusunda, eğitim, yetki, fiyatlandırma ve hukuksal alt yapı oluşturulması amacıyla, Türkiye Klinik Nörofizyoloji Elektroensefalografi-Elektromiyografi Derneği’nin Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu nezdinde başlattığı girişimler, bugüne kadar maalesef yeterince ilgi görememiştir.

Konu ile ilgili sorunların çözülmesi zor olmadan, tüm taraflar bir araya gelerek, konuyu bütün boyutları ile ele almalı ve düzenlemeler yapılmalıdır.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Kaynaklar

1. Penfield W, Boldrey E. Somatic motor and sensory representation in cerebral cortex of man as studied by electrical stimulation. Brain 1937;60:389-443.

2. Penfield W, Rasmussen T. The cerebral cortex of man: A clinical study of localisation of function. 1950, Macmillan: NY.

3. Ojeman GA. Brain organization for language from the perspective of electrical stimulation mapping. Behavioral and Brain Sciences/Volume 6/

Issue 02/June 1983, pp 189-206.

4. Celesia GG, Broughton RJ, Rasmussen T, Branch C. Auditory evoked responses from the exposed human cortex. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1968;24:458-466.

5. Møller AR, Janetta PJ. Evoked potentials from the inferior colliculus in man.

Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1982;53:612-620.

6. Hilger J. Facial nerve stimulator. Trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol.

1964,68;74-76.

7. Grundy B. İntraoperative monitoring of sensory evoked potentials.

Anesthesiology 1983;58:72-87.

8. Freidman WA, Kaplan BJ, Gravenstein D, Rhoton AL. İntraoperative brain-stem auditory evoked potentials during posterior fossa microvascular decompression. J Neurosurg 1985;62:552-557.

9. Moller AR. Electrophysiological monitoring of cranial nerves in operation in the skull base, in Tumors of the Cranial Base: Diagnosis and Treatment.

Sekhar LN, Schramm Jr VL. Editors. Futura Publishing Co: Mt. Kisco, NY, 123-132.

10. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Non-invasive magnetic stimulation of the human motor cortex. Lancet 1985;1:1106-1107.

11. Marsden CD, Merton PA, Merton HB. Direct electrical stimulation of cortikospinal motor pathways through the intact scalp in human subjects.

Adv Neurol 1983;39:387-391.

12. Zileli M. Nöroşirurjide elektrofizyolojik monitörleme teknikleri. Klinik nörofizyoloji EEG-EMG Derneği Yayınları, No: 3,1994.

13. Haupt WF, Horsh S. Evoked potential monitoring in carotid surgery: A review of 994 cases. Neurology 1992;42:835-838.

14. Diab M, Smith AR, Kuklo TR. Neural complications in the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2007;32:2739-2763.

15. Nuwer MR, Dawson EG, Carlson LG, Kanim LEA, Sherman JE.

Somatosensory evoked potential spinal cord monitoring reduces neurologic deficits after Scoliosis surgery: Results of a large multicenter survey.

Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 1995;96:6-11.

16. Sutter M, Deletis V, Dvorak J, Eggspuehler A, Grob D, MacDonald D, Mueller A, Sala F, Tamaki T. Current opinions and recommendations on multimodal intraoperative monitoring during spine surgeries. Eur Spine J 2007;16(Suppl 2):232-237.

17. Toleikis JR. Neurophysiological monitoring during pedicle screw placemen, in neurophysiology in neurosurgery, Editors Deletis V, Shils JL, Amsterdam, Elsevier, 2002, 231-264.

18. Wilson L, Lin E, Lalwani A. Cost-effectiveness ofintraoperative facial nerve monitoring of facial nerve monitoring in middle ear or mastoid surgery.

Laryngoscope 2003;113:1736-1745.

19. Nuwer MR, Cohen BH, Shepard KM. Practice patterns for intraoperative neurophysiologic monitoring. American Academy of Neurology, Contemporary Issues 2013. 1156-1158.

20. T. C. SGK Başkanlığı, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, 703.365 Kodlu Intra-operatif Nöromonitorizasyon işlemi ile ilgili duyuru.

07.11.2012.

21. Tababet ve şuabatı sanatlarının tarzı icrasına dair kanun. Madde 1 ve 3 Kanun No:1219, Resmi Gazete: 14.04.1928-863.

22. Sağlık Bakanlığı ve bağlı kurulıuşlarının teşkilat ve görevleri hakkında kanun hükmünde kararname ile bazı kanunlarda değişiklik yapılmasına dair kanun. Madde 46 Ek madde: 11. Kanun No: 6514, 18.01.2014, Resmi gazete: Sayı: 288886.

23. Tıp ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği, EK-3 Nolu Çizelge, Resmi Gazete 18.07.2009/27292, Tıpta Uzmanlık Yan Dalları, Bağlı Ana Dalları ve Eğitim Sürelerine Dair Çizelge.

54