Inhalasyon Hasari

(1)

‹nhalasyon Hasar›

Inhalation Injury

Coﬂkun Araz, Arash Pirat

Baﬂkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye

Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›ﬂt›r. / Journal of the Turkish Society of Intensive Care, published by Galenos Publishing.

ISNN: 1300-5804

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Arash Pirat, Baﬂkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 212 68 68/1069 E-posta: [email protected]

Yan›k hastalar›n›n yara bak›m›nda son y›llarda önemli geliflmeler kaydedilmesine ra¤men, inhalasyon hasar› bu hastalar›n morbidite ve mortalitesinde önemli rol oynamaya devam etmektedir. An- cak inhalasyon hasar›n›n tan›s›, derecelendirilmesi, patofizyolojisi ve tedavisi konusunda mevcut çal›flmalar yetersizdir ve genel bir uzlafl› yoktur. Zararl› kimyasal ve termal maddelerin inhalasyonu ile ortaya ç›kan inhalasyon hasar› üst hava yollar›n› ilgilendiren termal hasar, trakeobronfliyal a¤açta hasara neden olan kimyasal hasar ve karbon monoksit gibi zehirli gazlar›n solunumu ile ortaya ç›- kan sistemik zehirlenme olmak üzere üç bileflenden oluflur. ‹nhalasyon hasar› erken dönemde ciddi hava yolu sorunlar› ve solunum yetmezli¤ine neden olurken daha geç dönemde pnömoni ve atelektazi için zemin haz›rlayarak morbidite ve mortaliteyi art›rmak- tad›r. Ayr›ca, karbon monoksit gibi zehirli gazlar›n sistemik etkisi de hem erken hem de geç dönemde hasta sonuçlar›n› olumsuz etkileyebilmektedir. Bu sorunlar›n erken teflhisi ve tedavisi yan›k hastalar›n›n klinik sonuçlar›n› iyilefltirmek için çok önemli bir hedef olarak görünmektedir. ‹nhalasyon hasar›n›n öneminin anlafl›lmas›

ve bu konu ile ilgili çok merkezli genifl çal›flmalar›n yap›lmas› yan›k hastalar›n›n sa¤kal›m› konusunda önemli bir aflama olacakt›r. (Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi 2011; 9 Özel Say›: 37-45)

Anahtar Kelimeler: ‹nhalasyon hasar›, yan›k, solunum yetmezli¤i, hava yolu yönetimi

ÖZET SUMMARY

Despite significant advances in wound care of patients with burn injuries, inhalation injury remains as an important contributor to morbidity and mortality in these patients. Unfortunately, there are limited studies that have focused on the diagnosis, grading, pathophysiology, and therapy of inhalation injury, therefore a widely accepted consensus is lacking on these topics. Inhalation injury is generally defined as the inhalation of thermal or chemical irritants and can be divided into three types of injury: thermal injury, which is mostly restricted to the upper airway; chemical injury, which affects tracheobronchial tree; and systemic toxicity owing to toxic gases such as carbon monoxide. Inhalation injury increases the burn injury associated morbidity and mortality by causing airway problems and respiratory failure during the early phase and by contributing to the development of pneumonia and atelectasis during the late phase. Additionally, systemic effects of toxic gases such as carbon monoxide may also adversely affect the early and long-term outcome in burn victims. The early diagnosis and therapy of these problems plays a key role in improving the outcome of burn patients. (Journal of the Turkish Society Intensive Care 2011; 9 Suppl: 37-45)

Key words: Inhalation injury, burn injury, respiratory failure, airway management

(2)

Giriﬂ

‹nhalasyon hasar› genellikle termal ve/veya kimyasal zarar veren maddelerin inhalasyonu olarak tan›mlan›r.

Son y›llarda yan›k hastalar›n›n yara bak›m›nda önemli geliflmeler kaydedilmesine ra¤men, solunumsal problemler bu hastalar›n morbidite ve mortalitesinde önemli rol oynamaya devam etmektedir (1). ‹nhalasyon hasar› üst solunum yollar›n› ilgilendiren termal hasar, alt hava yollar›n›n kimyasal irritasyonu ve zehirli gazlar›n inhalasyonuna ba¤- l› sistemik zehirlenme olmak üzere üç bileflenden oluflur (2). Üst hava yollar›n› ilgilendiren termal hasar daha çok hava yolu sorunlar›na yol açarken, alt hava yollar›n›n kimyasal hasar› bu hastalardaki solunum yetmezli¤inin ne- denlerindendir. Oluflan termal hasar s›kl›kla larinksin üze- rindeki seviyeleri ilgilendirir ve üst hava yolu obstrüksiyo- nuna neden olur. Alt solunum yolu hasar› ise solunan duman›n kimyasal özelliklerine ba¤l›d›r. Akut dönemde mu- kozan›n do¤rudan irritasyonu ile sekresyon üretiminde ar- t›fl ve bronkokonstrüksiyon gözlenebilirken, zamanla böl- gesel olarak artan inflamasyon ve dolafl›m bozuklu¤una ba¤l› olarak havayolu ödemi geliflebilir (3). Bu nedenle, yan›k hastalar›nda havayolu aç›kl›¤›n›n ve yeterli solunumun sa¤lanmas› acil hasta yönetimi ve takibi için en önemli basamaklardand›r (3,4). Yan›k hastalar›nda solunum yetmezli¤i genellikle birden fazla nedene ba¤l› olarak ortaya ç›kar, ancak en çok üzerinde durulan solunumsal sorun inhalasyon hasar›d›r (1,5). Yan›k nedeniyle hastane- ye yat›r›lan hastalar›n %10-20’sinde inhalasyon hasar›n›n efllik etti¤i bildirilmifltir (2-3,6). Yan›k hastalar›nda yafl, yan›-

¤›n yayg›nl›¤› ve inhalasyon hasar›n›n mortalite için en önemli ba¤›ms›z risk faktörleri oldu¤u dikkate al›nd›¤›nda bu sorunun önemi daha iyi anlaﬂ›lmaktad›r (ﬁekil 1) (3).

‹nhalasyon hasar›, yan›k hastalar›na uygulanacak tedavi ve bu hastalar›n prognozu konusunda çok önemli bir yere sahip iken bu konuda birçok temel eksiklik dikkat çekmektedir. ‹nhalasyon hasar›n›n tan›m›, tan› kriterleri, derecesinin belirlenmesi ve tedavi yaklafl›mlar› konular›n- da mevcut bilgiler yetersizdir veya var olan bilgiler ile ilgili genifl çapl› bir uzlafl› yoktur. Bu eksikli¤in en önemli ne-

denleri, yan›k hastalar›nda görülen solunumsal sorunlar›n birçok faktöre ba¤l› olmas› (fiekil 2) ve son derece hete- rojen bir klinik tezahüre sahip olmas›d›r. ‹nhalasyon hasa- r›n›n oluflmas›nda inflamatuar yan›t›n anahtar rol oynama- s› ve bu yan›t›n önemli bileflenleri olan proinflamatuar mediyatörlerin tam olarak anlafl›lmam›fl olmas› di¤er bir eksikliktir (2,7,8).

‹nhalasyon hasar›, yan›k hastalar›nda mortalite için önemli bir risk faktörü olmakla kalmay›p ayn› zamanda bu hastalarda morbidite aç›s›ndan da önemli bir belirleyicidir.

‹nhalasyon hasar› varl›¤› durumunda resüsitasyon için gerekli olan s›v› miktar›n›n daha fazla oldu¤u ve mekanik ventilasyon gereksinimi ile yo¤un bak›mda kal›ﬂ süresinin uzamas›na daha s›k rastland›¤› bildirilmiﬂtir. Hiç yan›¤› olmayan izole inhalasyon hasarl› hastalarda bile ciddi bir mortalite ve kal›c› akci¤er hasar› riski oldu¤u unutulmamal›d›r (2,9,10).

‹nhalasyon Hasar›n›n Patofizyolojisi

‹nhalasyon hasar›ndan inhale edilen zararl› gaz ve par- tiküller sorumludur. ‹nhale edilen partiküllerin boyutu alt solunum yollar›na ulafl›m aç›s›ndan önemlidir. 15-20 μm çap›ndaki partiküller burun, daha küçükleri trakea ve bronfllar, 0,5-7 μm aras›nda olanlar ise alveol düzeyine inebilmektedirler. S›v› süspansiyonlar buharlaflt›klar›nda gaz olarak absorbe edilebilirler. Gaz molekülleri ise hava- yollar›ndan do¤rudan diffüze olabilirler (3,11). Ancak, yan- g›n s›ras›nda nazofaringeal irritasyon nedeniyle kurbanlar genellikle a¤›z solunumu yapt›klar›ndan hava yollar›nda daha fazla partikül birikimi görülmektedir.

‹nhalasyon hasar›n›n termal bileﬂeni esas olarak vokal kordlar›n üstünde kalan hava yollar›n› etkiler. Ortaya ç›kan

›s› üst hava yollar›ndaki epitel hücrelerini tahrip ederek proteinlerin denatürasyonu ve kompleman kaskad›n›n ak-

ﬁekil 1. Yan›kta mortaliteyi belirleyen en önemli faktörler: yaﬂ, yan›¤›n yayg›nl›¤› ve inhalasyon hasar›n›n varl›¤›

Yan›k Yaﬂ

Yan›k yüzdesi

‹nhalasyon hasar›

Mortalite

ﬁekil 2. Yan›kta görülen solunum yetmezli¤i genellikle bir çok faktöre ba¤l›d›r. SIRS, systemic inflammatory response syndrome (sistemik inflamatuar yan›t sendromu); TRALI, transfusion related acute lung injury (transfüzyon iliﬂkili akci¤er hasar›); VILI, ventilator induced lung injury (ventilatörün indükledi¤i akci¤er hasar›)

Akci¤er hasar›

SIRS

Sepsis Pnömoni

VILI

TRALI

(3)

tivasyonuna yol açar. Bu olaylar zinciri bir yandan histamin sal›verilmesine neden olurken di¤er yandan da süpe- roksit gibi serbest oksijen radikallerinin (reactive oxygen species, ROS) oluflumunu sa¤layan ksantin oksidaz› aktive eder (12-15). Histamin sal›verilmesi ise endotel hücre- lerinde nitrik oksit (NO) oluflumunu tetikler. Bu durumda peroksinitrit gibi serbest nitrojen radikallerinin (reactive nitrogen species, RNS) oluflumu h›zlanm›fl olur (15). Or- taya ç›kan ROS ve RNS, endotelin proteinlere geçirgenli-

¤ini art›rarak ödem oluflumuna yol açarlar. Bu tabloya proinflamatuar sitokinlerin kat›lmas› ile ciddi bir inflamasyon ortaya ç›kar (16). Ayr›ca, pulmoner yatakta yayg›n bulunan C-liflerin inflamasyonu ve inhale edilen zararl› maddeler taraf›ndan uyar›lmas› ile ödem oluflumu daha da artar (14,16). Termal hasar›n erken dönemlerinde üst hava yollar›nda ortaya ç›kan eritem, ödem ve ülserler genellikle hastay› rahats›z etmekle beraber ciddi solunum s›k›nt›s›- na neden olmazlar. Solunum s›k›nt›s› ço¤u hastada ödem oluflumunun en yüksek seviyeye ulaflt›¤› 18-24. saatler aras›nda görülür. Bu dönemde inflamasyonun en üst seviyeye ç›kmas›n›n ödem oluflumuna neden olmas›n›n ya- n›nda s›v› resüsitasyonu için verilen s›v›lar›n da ödeme katk›da bulunmas› ile hava yollar›nda ciddi daralma ve dolay›s›yla stridor ve dispne ortaya ç›kabilir (17). Bununla beraber yüz ve boynu ilgilendiren yan›klarda anatominin bozulmas› ve hava yollar›na d›flar›dan bas› oluflmas› solunum s›k›nt›s›n› art›r›rken hava yolu yönetimini de zorlaflt›- r›r. Bu dönemde ortaya ç›kan ancak genellikle birkaç gün veya hafta içinde olumsuz patofizyolojik etkileri ortaya ç›- kan di¤er önemli bir olay ise siliyer fonksiyonlar›n bozulmas› ve yo¤un koyu sekresyonlar›n oluflmas›d›r (14). Bu son patofizyolojik de¤ifliklikler bir yandan bakteriyel enfeksiyon riskini art›r›rken bir yandan da hava yolu obstrük- siyonu ve atelektazilere neden olarak akci¤erlerde gaz al›fl veriflini olumsuz etkiler.

Vokal kordlar›n alt›ndaki hava yollar› nadiren termal ha- sardan etkilenirler. Trakeobronfliyal alan›n etkilenmesi daha çok kimyasal hasar yolu ile gerçekleflir. Kimyasal olarak hasar veren maddeler zengin innervasyonu olan bu alana ulaflt›klar›nda sinir uçlar›ndan güçlü bir bronkokonstriktör olan nöropeptidler sal›verilir. Bununla beraber nöropeptid- ler hem nötrofilleri aktive ederek ROS üretimini art›r›rlar hem de nöronal NO sentetaz›n aktivitesini art›rarak daha fazla NO oluflumu ve dolay›s›yla daha yüksek RNS konsantrasyonlar›na neden olurlar. Ortaya ç›kan ROS ve RNS proteinler, DNA ve lipidlerin oksidasyonu, nitrasyonu veya nitrozilasyonunu sa¤layarak gliseraldehit-3-fosfat dehidro- jenaz gibi anahtar enzimleri etkisiz hale getirirler veya do¤- rudan DNA hasar› yaparlar (14,16,18,19).

Histopatolojik olarak bu hastalarda bronﬂ mukozas›n- da hasar ve peribronﬂiyal inflamasyona rastlan›r (20,21).

Bronfllardaki bu hasar inhalasyon hasar›n›n erken döne- minde yüksek protein içerikli transüdaya neden olurken geç dönemde bu transüdan›n kat›laflmas› ile hava yolu obstrüksiyonuna yol açan t›kaçlar oluflur (17). Hava yolu

obstrüksiyonunun yan›nda inhalasyon hasar›nda bronkospazm, bronﬂ kan ak›m›n›n artmas› ve transvasküler s›v›

geçifli görülür (22). ‹nhalasyon hasar›ndaki di¤er önemli bir patofizyolojik de¤ifliklik ise artm›fl NO yap›m›na ba¤l›

hipoksik pulmoner vazokonstriktör yan›t›n bask›lanmas›

ve flantlaflman›n artmas›d›r (14). Tüm bu de¤ifliklikler hastalarda öksürük, wheezing (h›fl›lt›l› solunum), is içeren balgam, solunum iflinde art›fl ve hipoksemiye neden olur.

‹nhalasyon hasar›na ba¤l› akci¤er parankiminde hasar daha geç dönemde ortaya ç›kar. Alveollerde ortaya ç›kan hasar alveollerin kollaps›, artm›fl transvasküler s›v› geçifli, azalm›fl sürfaktan miktar› veya aktivitesi ve hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun kayb›na ba¤l›d›r (14). Tüm bu patofizyolojik de¤iflikliklerin klinik yans›mas› hipoksemi- dir. Yine alveoler hemostaz›n bozulmas› ile koagülasyon e¤ilimi artarken antifibrinolitik aktivite azal›r ve terminal hava yollar›nda çok say›da fibrin t›kaçlar oluflur (23,24). Bu t›kaçlar ventilasyon/perfüzyon uyumunu bozarak hipokse- miyi daha da a¤›rlaflt›r›rlar. Aktive nötrofiller de inhalasyon hasar›n›n patogenezinde önemli rol bir üstlenirler. Nötrofil- ler bir yandan ROS ve elastaz gibi proteazlar sal›vererek pa- rankimal hasar› art›r›rken di¤er yandan da F-aktin aktivasyo- nuna ba¤l› sertleflmifl yap›lar› nedeniyle pulmoner kapiller- lerden geçemezler. L-selektin ile alveollere yap›flan nötro- filler bu bölgede do¤rudan hasara neden olurlar (14,25).

‹nhalasyon hasar› akci¤erlerin yan›nda önemli sistemik de¤iﬂikliklere de neden olmaktad›r. Akci¤erlerde yo-

¤un bir flekilde ortaya ç›kan proinflamatuar sitokinlerin dolafl›m yoluyla di¤er organ sistemlere tafl›nmas› ile tüm or- ganizmada sistemik inflamatuar yan›t sendromu (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) ortaya ç›kar (26,27). Akci¤er hasar›na ikincil ortaya ç›kan hipoksemi, azalm›fl kalp debisi ve artm›fl karboksihemoglobin (car- boxyhemoglobin, COHb) seviyesi di¤er organ sistemle- rinde ortaya ç›kan olas› hasar›n di¤er mekanizmalar›d›r.

Yan›k ve inhalasyon hasar› ile beraber ortaya ç›kan hiper- metabolik durum oksijen tüketimini art›r›r ve sistemik kan ak›m›n› hayati organlar ve splanknik sahadan yumuﬂak doku ve kaslara yönlendirir. Bu olaylar›n sonucunda ise hem azalm›ﬂ kan ak›m› hem de bakteriyel translokasyon nedeniyle organ yetmezli¤i riski artar (14,28-30).

Toksik Gaz ‹nhalasyonu

Yang›nlarda sistemik zehirlenmeye neden olabilecek birçok zehirli gaz ortaya ç›kabilmektedir. Yang›n s›ras›nda oluflan duman›n içeri¤i, üretilen toksik gazlar›n miktar› ve çeflitleri, ortam›n oksijen konsantrasyonu ve oluflan s›cak- l›¤›n derecesi yanan maddelerin özelliklerine ba¤l› olarak dinamik flekilde de¤iflmektedir (31). Ancak, yan›k hastala- r›nda gözlenen akut ölümler ve ciddi toksik hasar genellikle yan›¤›n kendisinden çok, ortamda bulunan zehirli gazlar›n solunmas›na ba¤l› olarak geliflir (3,32). Solunum hasar›na neden olan faktörler, basit ya da kimyasal asfiksi oluflturan veya pulmoner irritasyona sebep olan mad-

(4)

deler ya da bunlar›n kombinasyonlar› ﬂeklinde olabilir. Ay- r›ca bu maddelerin çözünürlükleri, konsantrasyonlar› ve pH de¤erleri gibi nitelikleri kurbanlar›n bireysel özellikle- rinden ba¤›ms›z olarak oluﬂan sistemik tablonun a¤›rl›¤›n- da önemli rol oynar (3-4,11).

Solunum yoluyla vücuda al›nan toksik ajanlar baﬂl›ca 4 farkl› mekanizma ile etki ederler (3,11).

1. Do¤rudan pulmoner irritasyona ba¤l› inflamasyon oluﬂturarak (amonyak, klor, hidrojen klorür, hidrojenflorür, hidrojen sülfür, azot dioksit, fosgen, kükürt dioksit vb.)

2. Basit asfiksi oluﬂturarak (argon, CO₂karbon dioksit, etan, helyum, hidrojen, metan, azot, neon vb.)

3. Kimyasal asfiksi oluﬂturarak (karbon monoksit, hidrojen siyanür, hidrojen sülfür, metilen klor vb.)

4. Sistemik toksik etki oluﬂturarak (kadmiyum, civa, a¤›r metaller vb.)

Günlük yaﬂamda yan›c› özellikteki organik ve inorganik maddeler (mobilya, hal›, yal›t›m malzemeleri, elektronik cihazlar, sentetik materyaller, k›rtasiye ürünleri, dekoratif maddeler gibi) zehirlenmelerde rol oynayan potansiyel zehirli maddelerin kayna¤›d›r. Yan›k hastalar›nda, bu madde- lerden ç›kan gazlara maruz kalma morbidite ve mortalite- de önemli rol oynar (3,31).

Karbon Monoksit Toksisitesi

Karbon monoksit (CO), karbon atomu içeren yak›tlar›n tam olmayan yanmas› sonucu aç›¤a ç›kan havadan hafif, renksiz, kokusuz ve tats›z bir gazd›r. CO zehirlenmesi yang›nlarda s›kl›kla görülmekte ve ölümle sonuçlanabil- mektedir (3,33). CO zehirlenmesi inhalasyon hasar›na ba¤l› erken ölümlerin en önemli nedenidir. CO zehirlenmesinde dokuda hipoksi olmas›na ra¤men siyanoz görül- mez ve kan parsiyel oksijen bas›nc› normaldir, nab›z oksi- metresinin normal s›n›rlarda olmas› zehirlenmenin tan›n- mas›n› zorlaﬂt›rabilir (33). Karbon monoksit hemoglobine oksijenden 210 kat daha s›k› ba¤lanarak hemoglobinin oksijen taﬂ›ma kapasitesini azaltarak dokulara oksijen sunu- munu bozar ve oksihemoglobin disosiyasyon e¤risi sola kayar. CO ile hemoglobin aras›ndaki s›k› ba¤ nedeniyle

%0,1’lik CO içeren gaz kar›ﬂ›m›n solunmas› bile hayat›

tehdit eden ciddi zehirlenmeye yol açabilir. Artm›ﬂ COHb seviyesine ba¤l› azalm›ﬂ oksijen sunumu, mitokondriyal elektron transport zincirinin bozulmas› ve lipid peroksi- dasyonuna ba¤l› hücre membran›n›n hasar görmesi CO zehirlenmesinde morbidite ve mortaliteye neden olan önemli mekanizmalard›r.

Karboksihemoglobin düzeyi kanda %20’lere ulaﬂt›¤›nda semptomlar baﬂlar; %60 düzeyinde bilinç kayb›; %80 düze- yinde ölüm görülür. Normalde sigara içmeyenlerde kanda karboksihemoglobin düzeyi %0,5 iken, sigara içenlerde

%5-10 aras›nda de¤iﬂmektedir (3,33). Hasar›n ciddiyeti CO konsantrasyonuna, maruz kalma süresine ve hastan›n bireysel sa¤l›k durumuna göre de¤iﬂir (3,32-35). CO zehirlen- mesine ba¤l› k›sa ve uzun dönem morbiditeler daha çok nö-

rolojik ve kardiyovasküler sistemler üzerinden gerçekleflir (33-35). Toksisitenin erken döneminde bafl a¤r›s›, bulant›, kusma, letarji, konfüzyon, halüsinasyon, kar›n a¤r›s›, gö¤üs a¤r›s› gibi hafif iskemik semptomlar olabilirken, uzam›fl du- rumlarda ciddi nörolojik hasar oluflabilir. Nörolojik bulgular kal›c› nörolojik hasar ve geç dönem nörolojik hasar olmak üzere ikiye ayr›l›r. Kal›c› nörolojik hasar, CO’e maruz kalma sonras›nda geliflen hasard›r ve zamanla k›smi veya tam dü- zelme olabilir. Geç dönem nörolojik hasar ise nörolojik bulgular›n bir iyileflme dönemi sonras›nda tekrar belirmesidir.

Santral sinir sistemi etkilenen hastalarda tedaviye erken dö- nemde baﬂlanmazsa uzun vadede ekstrapiramidal veya psi- kiyatrik semptomlar›n görülebilece¤i bildirilmiﬂtir (3,11,32- 33,35). Ayr›ca CO zehirlenmesinde nörolojik bulgulara ek olarak lökositler, trombositler ve vasküler endotel de et- kilenmektedir (34).

CO Toksisitesi ‹çin Tedavi Stratejileri

Karbon monoksit zehirlenmesinde tedavi CO kayna¤›- n›n kontrolü (genellikle hastan›n ortamdan uzaklaflt›r›lma- s›) ve kalma süresinin k›salt›lmas›, %100 oksijen verilmesi ve destek tedavisinden oluflmaktad›r. CO zehirlenmesinde hiperbarik oksijen tedavisinin kullan›lmas› ise tart›flmal› bir konudur. Bir atmosfer bas›nc›nda %100 oksijen uyguland›¤›nda COHb’in yar› ömrü 250 dakika iken ayn›

oksijen konsantrasyonu için bas›nç 3 atmosfere ç›kar›ld›-

¤›nda bu süre 30 dakikad›r. Hiperbarik oksijen tedavisinin olas› etkinli¤i bu mekanizma ile aç›klanmaktad›r. Ancak bu hipotezi irdeleyen yetersiz say›daki çal›flmalar›n sonuç- lar› çeliflkilidir. CO zehirlenmesinde yayg›n olarak hiperbarik oksijen tedavisi endikasyonu olarak kabul edilen zehirlenmeye ba¤l› bilinç kayb› geliflmesi, yüksek COHb seviyesi, gebelik veya zehirlenmeye ba¤l› kardiyak arrest ge- liflmifl olmas› konular›nda da yayg›n bir uzlafl› yoktur (36).

Hiperbarik oksijen tedavisi uygulanacaksa bu tedavinin süresi ve uygulanacak bas›nç seviyesi konular› da belirsiz- dir. Hiperbarik oksijen tedavisinin karar› hastan›n durumu ve bu tedaviye ulaﬂ›labilirlik faktörleri göz önünde bulun- durularak klinisyenlere b›rak›lmal›d›r.

Siyanür Toksisitesi

Siyanür genellikle potasyum ve sodyum bileflikleri ha- linde veya tek bafl›na çeflitli polimerler, poliakrilonitril, ka¤›t, poliüretan, yün, at k›l› ve ipek gibi do¤al veya sentetik ev eflyalar›n›n yanmas›yla oluflan bir maddedir. Kauçuk üreti- mi, alt›n ç›karma, kimya sanayi ya da foto¤raf laboratuarla- r›nda çal›flanlarda maruz kalma ihtimali yüksektir (3,31,37).

Siyanür içeren maddelerin aç›¤a ç›kt›¤› yang›nlarda oluflan duman inhalasyonunda ortamdaki düflük oksijen seviyesine ek olarak, trikarboksilik asit döngüsünde yer alan sitokrom oksidaz enziminin siyanür taraf›ndan bloke edilmesi de hücresel düzeyde asfiksi oluflturur. Siyanoz bulgular› gözlenmez iken ciddi doku hipoksisi oluflur ve laktik asidoz ortaya ç›kar (3,31,37). Bulgular zehirlenmenin düzeyine göre hafif bafl dönmesi, letarji, bulant› halin- den konfüzyon, koma ya da ölüme kadar de¤iflebilen bir

(5)

yelpazede gözlenebilir. Nefeste ac› badem kokusu tipiktir (3,31). Siyanür zehirlenmelerinde klinik bulgular akut ank- siyete veya CO zehirlenmesi bulgular›na benzer. Kan si- yanür düzeyini h›zl› ve do¤ru olarak gösterebilen bir testin olmamas› tan›y› güçlefltirmektedir. Normal koflullarda kan siyaniür seviyeleri 0,3-0,5 mg/L aras›ndad›r. Siyanür kan düzeylerinin 1 mg/mL’nin üzerinde olmas› hayati tehlike oluflturabilir. Literatürde kan düzeyleri >5 mg/mL olan ve yaflayan hastalar bildirilmifltir (37).

Siyanür Zehirlenmeleri için Tedavi Stratejileri Duman zehirlenmelerine maruz kalan hastalar›n siya- nür toksisitesi aç›s›ndan tedavi edilmesi uzun y›llar tart›flmal› bir konu olmufltur. Daha önceki dekadlarda, antidot kullan›m›n› bildiren randomize, kontrollü çal›flmalar›n olmamas› nedeniyle, antidot kullan›m›n›n önerilemeyece¤i, hastalar›n hemodinamik stabilizasyonunun sa¤lanarak yeterli hepatik eliminasyona olanak tan›man›n yeterli olaca-

¤› düﬂüncesi kabul görmekteydi (38,39). Ancak siyanür toksisitesine ba¤l› fatal sonuçlar›n spesifik antidotlar kullan›larak önlenebilece¤inin öne sürülmesiyle antidot kulla- n›m› tekrar gündeme gelmiﬂtir (40,41).

Siyanür toksisitesinde antidot kullan›lmas›n›n amac›, siyanürün do¤rudan ya da dolayl› olarak vücuttan uzaklafl- t›r›lmas›d›r. Bu amaçla, do¤rudan ba¤lay›c› ajanlar, methe- moglobinemi oluflturan ajanlar ve sülfürleyici ajanlar kulla- n›labilir. Direkt ba¤lay›c› ajanlar, dikobalt edetat (Kelocya- nor) ve hidroksikobalamin (Cyanokit) gibi kobalt bileflikle- ridir. Bu ajanlar siyanür ile birleflip flelat oluflturarak etki ederler. Bafl a¤r›s›, alerji, cilt ve idrarda renk de¤iflikli¤i, hi- pertansiyon ve refleks bradikardi gibi yan etkiler oluflabilir (3,31,37,42). Siyanürün methemoglobin afinitesi, hemoglobin afinitesinden daha fazlad›r. Dimetilaminofenol, sodyum nitrit ve sodyum tiyosülfat gibi ajanlarla methe- moglobinemi indüklenerek oluflturulan siyanomethemog- lobin karaci¤er mikrozomal enzimi olan rodanaz taraf›n- dan koloidal sülfat veya tiyosülfat yard›m›yla tiyosiyanata çevrilir ve idrarla at›l›r. Bu yöntem s›ras›nda sodyum nitrit kullan›l›rken ciddi hipotansiyon ve ciddi hipoksi gibi yan etki-

lere dikkat edilmesi gereklidir. Optimum siyanür ba¤lanma- s› için methemoglobin seviyesi %20-30 civar›nda tutulmal›

%40 üst s›n›r› kesinlikle afl›lmamal›d›r (31,37,43). Sülfür do- nörleri kullan›larak da tiyosiyanat oluflumu kolaylaflt›r›labilir (31,37). Siyanür toksisitesinde hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmas› tart›flmal›d›r (44,45). Siyanür toksisitesi olgular›nda diyaliz uygulamas› ile ilgili çal›flma olmasa da, Nessim ve ark. bir olgu sunumunda böbrek yetmezli¤i olan bir hastada sürekli veno-venöz hemodiyafiltrasyon uygulanarak kan tiyosiyanat seviyelerinde çok h›zl› düflüfl elde ettiklerini bildirmifllerdir (46).

‹nhalasyon Hasar› ‹çin Tan› Kriterleri

‹nhalasyon hasar› için yayg›n kabul gören tan› kriterleri bulunmamaktad›r. Bu eksiklik farkl› merkezlerden bildi- rilen sonuçlar›n bir arada de¤erlendirilmesini güçlefltir- mektedir (2). Bu durum inhalasyon hasar› konusunda ya- p›lacak araflt›rmalar ve gelifltirilecek k›lavuzlar konusunda önemli bir engel oluflturmaktad›r. ‹nhalasyon hasar› teri- mi, termal ve/veya kimyasal irritanlar›n inhalasyonu sonucunda ortaya ç›kan hasar› ifade etmek için kullan›lan spesifik olmayan bir terimdir. Asl›nda inhalasyon hasar› birbi- ri içine geçmifl 3 farkl› hasar olarak düflünülebilir (fiekil 3).

Daha çok üst hava yollar›n› ilgilendiren termal hasar, tüm solunum yollar›n› ilgilendiren lokal kimyasal irritasyon ve karbon monoksit ve siyanür gibi zehirli maddelerin inha- lasyonunu içeren sistemik toksisite (2).

‹nhalasyon hasar› tan›s› öykü, fizik muayene ve fiberoptik bronkoskopi gibi tan›sal yöntemlere dayan›r (ﬁekil 4).

Tan› için ilk basamak hastan›n öyküsüdür. Öyküde yan›¤›n oluﬂ mekanizmas› ve maruz kalma süresi sorgulanmal›d›r.

Kapal› alanda alev veya patlama sonucunda ortaya ç›kan yan›klarda ciddi inhalasyon hasar› riski bulunurken elektrik veya zehirli gaz sal›vermeyen s›cak s›v›larla yan›klarda bu risk ihmal edilebilir düzeydedir. Yine inhalasyon hasar›na neden olan olaya maruz kalma süresi de önemli bir belirleyicidir. Fizik muayene, inhalasyon hasar›n›n tan›s›n› koy-

ﬁekil 3. ‹nhalasyon hasar›n›n bileﬂenleri: termal hasar, lokal kimyasal hasar ve sistemik toksisite

Termal hasar

Sistemik toksisite Lokal

kimyasal hasar

ﬁekil 4. ‹nhalasyon hasar›n›n tan›s›n› koymak için gerekli basamak- lar: hikaye, fizik muayene ve tan›sal yöntemler

İnhalasyon hasarı 1.

2.

3.

• Tan›sal inceleme

• Bronkoskopide mukozada hasar ve siyah renkli karbon birikintileri

• Fizik muayene

• Baﬂ-boyun yan›klar›, burun k›llar›n›n yanmas›, a¤›z mukozas›nda yan›k veya ödem, isli balgam

• Hikaye

• Mekanizma (alev veya patlama), mekan (kapal› alan), süre

(6)

mak ve fliddetini belirlemede önemlidir. Fizik muayenede inhalasyon hasar›n› düflündüren bulgular bafl ve boyun bölgesini ilgilendiren yan›klar, yüz ve burun k›llar›n›n etkilenmesi, isli balgam, a¤›z mukozas›nda ödem ve dispne olarak say›labilir. Tan›sal inceleme yöntemlerinden en s›k kullan›lan› fiberoptik bronkoskopidir (2,10). Fiberoptik bronkoskopide mukozada hasar ve siyah renkli karbon bi- rikintilerinin görülmesi tipiktir. Unutulmamas› gereken önemli bir nokta ise deride yan›k olmaks›z›n ciddi inhalasyon hasar›n›n oluflmufl olabilece¤idir (2,47).

‹nhalasyon hasar› için tan›sal kriterlerin belirlenmesi klinik prezentasyondaki farkl›l›klar nedeniyle güçtür. ‹nhalasyon hasar›n›n ortaya ç›k›ﬂ›ndaki gecikmeler ve kutanöz yan›klar veya reperfüzyon hasar›na ba¤l› sistemik inflamatuar yan›t sonucu ortaya ç›kan akut akci¤er hasar›, inhale edilen irritan›n etkilerini de¤erlendirirken kar›ﬂ›kl›¤a yol açabilir. ‹nhalasyon hasar› tan›s›nda fikir birli¤i olmamas›

nedeniyle, yan›k merkezleri tan› yöntemlerini (¹³³Xe tara- malar›, fiberoptik bronkoskopi) kendi imkan ve pratik uygulamalar›na göre belirlemektedir (2,47).

Klinik de¤erlendirme ve bronkoskopik görünümle inhalasyon hasar› tan›s› konulabilir, ancak hangi hastalarda solunum yetmezli¤i ve di¤er pulmoner komplikasyonlar veya mortalite ile karﬂ›laﬂ›laca¤›n› tahmin etmek güçtür.

Bu hastalarda güvenilir prognostik kriterlerin belirlenebil- mesi için birçok çal›ﬂma yap›lm›ﬂt›r. Bunlar›n güvenilir ola- bilmesi için inhalasyon hasar› derecesi kantitatif olarak be- lirlenmelidir. Bunun için genellikle klinik ve bronkoskopik bulgular kullan›lmaktad›r. Ancak bronkoskopide saptanan proksimal lezyonlar inhalasyon hasar›n› oldu¤undan daha ciddi gösterebilir. Asemptomatik hastalarda fiberoptik bronkoskopi kullan›m›yla inhalasyon hasar› saptanabilir.

Hava Yolu Yönetimi

Ciddi yan›k hastalar›n›n büyük ço¤unlu¤u hava yolu yönetimi ve solunum deste¤i için endotrakeal entübasyo- na ihtiyaç gösterirler. Bu hastalarda endotrakeal entübas- yonun endikasyonlar› üçe ayr›l›r: Bilinç durumunda de¤i- fliklik, solunum yetmezli¤i ve hava yolu obstrüksiyonu tehdidi (48). Bilinç durumunda ortaya ç›kan de¤ifliklikler hava yolunu koruyamama ve hatta spontan solunumun yetersizli¤i veya tamamen kayb› fleklinde ortaya ç›kabilir.

Bu durum hipoksi, zehirli gazlar›n solunmas› veya flok tab- losundan kaynaklanabilir, ancak hem yeterli ventilasyo- nun sürdürülmesi hem de hava yolunun güvenceye al›n- mas› için erken müdahale flartt›r. Solunum yetmezli¤i, daha önce de tart›fl›ld›¤› gibi birçok nedene ba¤l› ortaya ç›- kar ve mekanik ventilasyon ile solunum deste¤inin sa¤- lanmas› için entübasyon gerektirir. Hava yolu obstrüksi- yonu tehdidi s›kl›kla atlanabilecek ve de¤erlendirilmesi en zor olan entübasyon endikasyonudur. Hava yolu obstrük- siyonu tehdidinin nedeni üst hava yollar›n›n hasar görme- si sonucunda burada do¤rudan ortaya ç›kan doku ödemi veya s›v› resüsitasyonuna ba¤l› üst hava yollar› dahil tüm vücutta oluflabilecek olan ödemdir. ‹lk de¤erlendirmede hava yolu obstrüksiyonu bulgusu olmasa bile s›v› resüsi-

tasyonu ile beraber genellikle 24 saat içinde doku ödemi- nin en üst seviyeye ç›kmas›yla ciddi obstrüksiyon oluﬂa- bilir. Bu duruma özellikle a¤›z mukozas›n› da ilgilendiren baﬂ ve boyun yan›klar› ve büyük miktarda s›v› resüsitas- yonu yap›lan hastalarda rastlan›r (48-51).

Endotrakeal entübasyon endikasyonu kadar bu ifllemin zamanlamas› da hayati öneme sahiptir. Özellikle hava yolu obstrüksiyonu tehdidi bulunan hastalarda hava yolunun güvenli bir flekilde sa¤lanmas› konusunda geç ka- l›nmas› çok ciddi sonuçlar do¤urabilir. Bu hastalarda öde- min h›zl› bir flekilde artmas› ile bafllang›çta basit olan bir hava yolu yönetimi imkâns›zlaflabilir. Hava yolu obstrüksi- yonu tehdidi durumunda izlenecek en güvenli yol hava yolunun en k›sa sürede güvenceye al›nmas›d›r (48).

Endotrakeal entübasyon ihtiyac› olan yan›k hastalar›- n›n bir bölümünde birkaç gün içerisinde ödemin azalma- s›, solunum deste¤i gereksiniminin ortadan kalkmas› ve bilinç durumunun düzelmesi ile beraber bu ihtiyaç ortadan kalkar. Ancak hastalar›n önemli bir k›sm›nda ciddi inhalasyon hasar› ve büyük miktarda s›v› resüsitasyonu gibi birincil sorunlar ve pnömoni ile ventilatör iliﬂkili akci¤er hasar› gibi ikincil olaylar nedeniyle endotrakeal entübas- yon gereksinimi devam eder. Bu noktada uzun süreli hava yolu yönetimi için endotrakeal entübasyon veya trakeotomi yöntemlerinden birini seçmek gerekir. Her iki yön- temin önemli art› ve eksileri bulunmaktad›r (52,53) (Tablo 1 ve 2). Klinik uygulamam›zda trakeotominin uzun süreli hava yolu yönetimi için daha uygun bir yöntem oldu¤unu

Tablo 1. ‹nhalasyon hasar›nda endotrakeal entübasyonun art› ve eksileri

Art›lar Eksiler

Hava yolunun güvenli¤inin Entübasyonun komplikasyonlar›

sa¤lanmas›

Güvenli transport Sedasyon ihtiyac›

Sekrosyonlar›n etkin Ventilatör alakal› pnömoni temizlenmesi

Bronkoskopi yap›labilmesi ‹stenmeyen ekstübasyon Mekanik ventilasyon Trakeomalasi

uygulanabilmesi

Subglottik stenoz

Vasküler veya özefageal fistül

Tablo 2. ‹nhalasyon hasar›nda trakeotominin art› ve eksileri

Art›lar Eksiler

Daha iyi a¤›z ve farinks hijyeni ‹nvazif iﬂlem Sekresyonlar›n temizlenmesi Trakeovasküler fitül Daha iyi solunum mekanikleri Estetik sorunlar Daha güvenli

Sedasyon ihtiyac› ↓ Daha kolay weaning?

Zor hava yolu yönetimi Daha kolay mobilizasyon Oral beslenme imkan›

(7)

düflünmekteyiz. Bu nedenle endotrakeal entübasyon sü- resinin bir haftay› geçmesi öngörülen hastalarda 48 saat içinde trakeotomiye geçifl yapmaktay›z. Entübasyon sü- resi konusunda karars›z kal›nan hastalarda ise yine befl günden uzun beklememek gerekti¤ine inanmaktay›z. Tra- keotomi karar›ndan sonra ifllemin yap›lma yöntemine karar verilmelidir. Yatak bafl› uygulanabilen ve cerrahi yönte- me göre daha az invaziv olan perkütan dilatasyon trakeotomi yönteminin uygun bir tercih olaca¤› düflüncesinde- yiz. Çal›flmalarda iki yöntemin birbirine göre üstünlükleri olmad›¤› bildirilmifltir, ancak fiberoptik bronkoskopi k›la- vuzlu¤unda ve deneyimli bir ekip taraf›ndan uyguland›¤›n- da perkütan yöntemin daha uygun oldu¤una inanmakta- y›z. Perkütan trakeotomi s›ras›nda fiberoptik bronkoskopi yap›lmas› hem ifllemin güvenli¤ini art›r›r hem de bu hastalarda ço¤u zaman tan›sal ve bazen de terapötik bir iflle- minin yap›lmas›na olanak sa¤lam›fl olur (1,53,54). Ancak trakeotomi için seçilecek yöntem konusunda en önemli belirleyicilerin ekibin deneyimi, imkânlar› ve tercihi oldu¤u unutulmamal›d›r.

‹nhaler ve Sistemik Tedaviler

‹nhalasyon hasar› farkl› patofizyolojik mekanizmalar›

baﬂlat›r. ‹nhalasyon hasar›n›n hava yollar›n› do¤rudan etki- lemesi ile burada proteinden zengin t›kaçlar birikir. Bu durum ast›ml› hastalardakine benzer bir bronkospazm ve re- aktif hava yollar› tablosuna neden olur. Di¤er önemli patofizyolojik mekanizma ise inhalasyon hasar› ve cilt yan›¤›

nedeniyle ciddi inflamasyon oluﬂmas› ve bu duruma ikincil akut akci¤er hasar›n›n görülmesidir. Bu patofizyolojik mekanizmalara etki edebilecek ilaçlar›n inhalasyon yolu veya sistemik yolla uygulamas› araﬂt›rmac›lar›n ilgi oda¤›

olmuﬂtur. Ancak, birçok ilaç denenmesine karﬂ›n etkinli¤i kesin olarak gösterilen herhangi bir tedavi seçene¤i bulunmamaktad›r (55-57).

Beta-2 Agonistler

Salbutamol ve albuterol gibi beta-2 agonistler inhalasyon hasar›n›n tedavisinde birçok teorik avantaja sahiptir- ler (58). Bu ilaçlar›n en önemli etkilerinden biri akut akci-

¤er hasar›nda damar d›fl›ndaki su (extravascular lung wa- ter) miktar›n› azaltmalar›d›r (59). Ancak inhalasyon hasar›- n›n tedavisinde beta-2 agonistlerin etkinli¤i ile ilgili kan›t- lar sadece deneysel çal›flmalar ve retrospektif olgu serile- rinden oluflmaktad›r (58,60,61). Klinik uygulamalar›m›zda, yan etkilerinin az, uygulamas›n›n kolay ve maliyetinin nis- peten düflük olmas› nedeniyle inhalasyon hasar›nda beta- 2 agonistler rutin olarak kullan›lmaktad›r.

Heparin

‹nhalasyon hasar›n›n patofizyolojisinde önemli rol oynayan t›kaçlar›n önemli bileflenlerinden biri fibrindir. Fibri- ni ortadan kald›ran veya oluflmas›n› engelleyen tedavi yaklafl›mlar› inhalasyon hasar›nda teorik olarak anlaml›

fayda sa¤layabilirler (17,22). Bu konuda en çok araflt›r›lan ve kullan›lan ajan heparindir. ‹nhalasyon hasar›nda heparin ile bir antiinflamatuar ajan›n birlikte inhalasyon yolu ile (nebülizatör) verilmesinin sonuçlar› iyilefltirilebilece¤i deneysel çal›flmalarda gösterilmifltir (62,63). Ancak bu ko- nudaki klinik verilerin yeterli olmamas› nedeniyle rutin uy- gulanmamaktad›r.

Steroidler

Birçok inflamatuar akci¤er hastal›¤›nda kullan›lmakta olan steroidler inhalasyon hasar›nda da en çok kullan›lan ve araflt›r›lan ajanlard›r. ‹nhalasyon hasar› s›ras›nda do¤rudan oluflan hava yolu hasar› kadar inflamasyona ikincil ortaya ç›kan akci¤er hasar› da önemli rol üstlenir. Steroidler ile bu ikincil hasar›n azalt›lmas› ve böylece inhalasyon hasar›n›n hafifletilmesi amaçlanmaktad›r (64). Ancak bu konuda da yine çeliflkili bilgiler mevcuttur. Yan›k hastalar›n- da çok ciddi bir sorun olan enfeksiyonlara steroidlerin yat- k›nl›¤› art›rmas› en büyük çekincedir (64) (fiekil 5). Günü- müzde kabul gören yaklafl›m sistemik steroidlerin kullan›l- mamas›d›r.

Sistemik veya inhaler tokoferol (65), sistemik C vita- mini (66), inhaler nitrik oksit (67,68) ve sistemik antitrom- bin III (69) inhalasyon hasar›nda kullan›lan di¤er sistemik ve inhaler tedavilerdir.

Sonuç

‹nhalasyon hasar› yan›k hastalar›n›n morbidite ve mortalitesinde önemli yer tutmaktad›r. Buna ra¤men bu konuda yap›lan çal›flmalar nicelik ve nitelik olarak yetersizdir. ‹nhalasyon hasar›n›n tan› kriterleri gibi çok temel ko- nularda bile ciddi eksikliklerin var olmas› bu konuda klinik sonuçlar›n iyilefltirilmesi için gerekli olan çok merkezli klinik çal›flmalar›n önündeki en büyük engel olmaktad›r.

Kapal› alanda alev veya patlama sonucunda yanan hastalarda inhalasyon hasar›ndan flüphelenilmeli ve en k›- sa zamanda tan› konulmal›d›r. Tan› konulduktan sonra bir yandan yo¤un destek tedavisi uygulan›rken di¤er yandan da pnömoni gibi ikincil akci¤er hasar› mekanizmalar› ile mücadele edilmelidir. Destek tedavisinde öncelikle hava yolu aç›kl›¤› ve güvenli¤i h›zl› ve agresif bir flekilde sa¤lan- fiekil 5. ‹nhalasyon hasar›nda steroidlerin kullan›lmas› tart›flmal›d›r

‹nflamasyon↓ Enfeksiyon ↑

(8)

mal›d›r. Özellikle bronkospazm› olan inhalasyon hasarl›

hastalarda inhaler beta-2 agonistler ve steroidlerin fayda sa¤layabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.

Yan›k hastalar›nda solunum yetmezli¤inin önlenmesi ve tedavisinde çok fazla üzerinde durulmayan ancak çok önemli rol oynayabilecek bir faktör de s›v› resüsitasyonu- nun miktar›d›r. Parkland formülünün kullan›lmas› gibi kla- sik s›v› resüsitasyonu stratejilerinin akut böbrek hasar› riskini azaltt›¤› bilinmektedir ancak bu durum hastalar›n önemli bir bölümünde afl›r› resüsitasyona neden olabil- mektedir. Verilen fazla s›v› ise solunumsal komplikasyonlar›n geliflmesinde anahtar rol oynamaktad›r. S›v› resüsi- tasyonunun idrar ç›k›fl›, “mikst venöz oksijen satürasyo- nu”, “ekstravasküler akci¤er s›v› indeksi” ve “intratorasik kan hacmi” gibi daha objektif kriterlere göre ve dinamik bir flekilde yap›lmas› solunum komplikasyonlar›n› azalt- mak aç›s›ndan önemli fayda sa¤layabilir (1,70,71).

Kaynaklar

1. Ipaktchi K, Arbabi S. Advances in burn critical care. Crit Care Med 2006;34:S239-44.

2. Woodson, L.C. Diagnosis and grading of inhalation injury. J Burn Care Res 2009;30:143-5.

3. Polatl› M. Toksik Gaz ‹nhalasyonu. Solunum 2003;5:244-56.

4. Blanc P. Acute pulmonary responses to toxic exposures, in Textbook of respiratory medicine. 3rd edition, N.J. Murray JF, Mason RJ, Editor. 2000, WB Saunders: Philadelphia. p. 1903.

5. Greenhalgh DG. Hypoxic pulmonary vasoconstriction after combined burn and inhalation injury. Crit Care Med 2006;34:1562-3.

6. Palmieri TL. Inhalation injury consensus conference introduc- tion. J Burn Care Res 2009;30:141-2.

7. Enkhbaatar P, Traber DL. Pathophysiology of acute lung injury in combined burn and smoke inhalation injury. Clin Sci (Lond) 2004;107:137-43.

8. Sherwood ER, Toliver-Kinsky T. Mechanisms of the inflammatory response. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004;18:385- 405.

9. Namias N. Advances in burn care. Curr Opin Crit Care 2007;13:405-10.

10. Endorf FW, Gamelli RL. Inhalation injury, pulmonary perturba- tions, and fluid resuscitation. J Burn Care Res 2007;28:80-3.

11. DA Schwartz BC. Toxic inhalations, in Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 3rd Ed, E.J. Fishman AP, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, Editor. 1998, Mc Graw-Hill:

New York. p. 925.

12. Friedl HP, Till GO, Trentz O, Ward PA. Roles of histamine, com- plement and xanthine oxidase in thermal injury of skin. Am J Pathol 1989;135:203-17.

13. Granger DN. Role of xanthine oxidase and granulocytes in ischemia-reperfusion injury. Am J Physiol 1988;255:H1269-75.

14. Rehberg S, Maybauer MO, Enkhbaatar P, Maybauer DM, Yamamoto Y, Traber DL. Pathophysiology, management and treatment of smoke inhalation injury. Expert Rev Respir Med 2009;3:283-97.

15. Maybauer MO, Maybauer DM, Herndon DN, Traber DL. The role of superoxide dismutase in systemic inflammation. Shock 2006;25:206-7.

16. Vindenes H, Ulvestad E, Bjerknes R. Increased levels of circu- lating interleukin-8 in patients with large burns: relation to burn size and sepsis. J Trauma 1995;39:635-40.

17. Cox RA, Burke AS, Soejima K, Murakami K, Katahira J, Traber LD, et al. Airway obstruction in sheep with burn and smoke inhalation injuries. Am J Respir Cell Mol Biol 2003;29:295-302.

18. Fontán JJ, Cortright DN, Krause JE, Velloff CR, Karpitskyi VV, Carver TW Jr, et al. Substance P and neurokinin-1 receptor expression by intrinsic airway neurons in the rat. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2000;278:L344-55.

19. Pérez Fontan JJ. On lung nerves and neurogenic injury. Ann Med 2002;34:226-40.

20. Herndon DN, Traber DL, Niehaus GD, Linares HA, Traber LD.

The pathophysiology of smoke inhalation injury in a sheep model. J Trauma 1984;24:1044-51.

21. Traber DL, Hawkins HK, Enkhbaatar P, Cox RA, Schmalstieg FC, Zwischenberger JB, et al. The role of the bronchial circula- tion in the acute lung injury resulting from burn and smoke inhalation. Pulm Pharmacol Ther 2007;20:163-6.

22. Enkhbaatar P, Herndon DN, Traber DL. Use of nebulized heparin in the treatment of smoke inhalation injury. J Burn Care Res 2009;30:159-62.

23. Ciano PS, Colvin RB, Dvorak AM, McDonagh J, Dvorak HF.

Macrophage migration in fibrin gel matrices. Lab Invest 1986;54:62-70.

24. Seeger W, Stöhr G, Wolf HR, Neuhof H. Alteration of surfactant function due to protein leakage: special interaction with fibrin monomer. J Appl Physiol 1985;58:326-38.

25. Sakurai H, Schmalstieg FC, Traber LD, Hawkins HK, Traber DL.

Role of L-selectin in physiological manifestations after burn and smoke inhalation injury in sheep. J Appl Physiol 1999;86:1151-9.

26. Abdi S, Herndon DN, Traber LD, Ashley KD, Stothert JC Jr, Maguire J, et al. Lung edema formation following inhalation injury: role of the bronchial blood flow. J Appl Physiol 1991;71:727-34.

27. Sakurai H, Soejima K, Nozaki M, Traber LD, Traber DL. Effect of ablated airway blood flow on systemic and pulmonary microvascular permeability after smoke inhalation in sheep.

Burns 2007;33:885-91.

28. Abdi S, Traber LD, Herndon DN, Rogers CS, Traber DL. Effects of ibuprofen on airway vascular response to cotton smoke injury. Eur J Pharmacol 1995;293:475-81.

29. Demling RH, Knox J, Youn YK, LaLonde C. Oxygen consump- tion early postburn becomes oxygen delivery dependent with the addition of smoke inhalation injury. J Trauma 1992;32:593-8.

30. Sakurai H, Traber LD, Traber DL. Altered systemic organ blood flow after combined injury with burn and smoke inhalation.

Shock 1998;9:369-74.

31. Barillo DJ. Diagnosis and treatment of cyanide toxicity. J Burn Care Res 2009;30:148-52.

32. Hardy KR, Thom SR. Pathophysiology and treatment of carbon monoxide poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1994;32:613-29.

33. Prockop LD, Chichkova RI. Carbon monoxide intoxication: an updated review. J Neurol Sci 2007;262:122-30.

34. Kealey GP. Carbon monoxide toxicity. J Burn Care Res 2009;30:146-7.

35. Weaver LK. Carbon monoxide poisoning. Crit Care Clin 1999;15:297-317.

36. Wolf SJ, Lavonas EJ, Sloan EP, Jagoda AS; American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with acute carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 2008;51:138-52.

37. Cummings TF. The treatment of cyanide poisoning. Occup Med (Lond) 2004;54:82-5.

38. Graham DL, Laman D, Theodore J, Robin ED. Acute cyanide poisoning complicated by lactic acidosis and pulmonary edema.

Arch Intern Med 1977;137:1051-5.

39. Cohen MA, Guzzardi LJ. Inhalation of products of combustion.

Ann Emerg Med 1983;12:628-32.

40. Prien T, Traber DL. Toxic smoke compounds and inhalation injury--a review. Burns Incl Therm Inj 1988;14:451-60.

41. Hall AH, Dart R, Bogdan G. Sodium thiosulfate or hydroxocobal- amin for the empiric treatment of cyanide poisoning? Ann Emerg Med 2007;49:806-13.

(9)

42. Hall AH, Rumack BH. Clinical toxicology of cyanide. Ann Emerg Med 1986;15:1067-74.

43. Hall AH, Kulig KW, Rumack BH. Suspected cyanide poisoning in smoke inhalation: complications of sodium nitrite therapy. J Toxicol Clin Exp 1989;9:3-9.

44. Hart GB, Strauss MB, Lennon PA, Whitcraft DD 3rd. Treatment of smoke inhalation by hyperbaric oxygen. J Emerg Med 1985;3:211-5.

45. Litovitz TL, Larkin RF, Myers RA. Cyanide poisoning treated with hyperbaric oxygen. Am J Emerg Med 1983;1:94-101.

46. Nessim SJ, Richardson RM. Dialysis for thiocyanate intoxication: a case report and review of the literature. ASAIO J 2006;52:479-81.

47. Liffner G, Bak Z, Reske A, Sjöberg F. Inhalation injury assessed by score does not contribute to the development of acute respiratory distress syndrome in burn victims. Burns 2005;31:263-8.

48. Cochran A. Inhalation injury and endotracheal intubation. J Burn Care Res 2009;30:190-1.

49. Fitzpatrick JC, Cioffi WG Jr. Ventilatory support following burns and smoke-inhalation injury. Respir Care Clin N Am 1997;3:21-49.

50. Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007;33:2-13.

51. Rue LW 3rd, Cioffi WG, Mason AD Jr, McManus WF, Pruitt BA Jr. The risk of pneumonia in thermally injured patients requiring ventilatory support. J Burn Care Rehabil 1995;16:262-8.

52. Purdue GF. To trach or not to trach. J Burn Care Res 2009;30:192-3.

53. Caruso DM, al-Kasspooles MF, Matthews MR, Weiland DE, Schiller WR. Schiller. Rationale for 'early' percutaneous dilata- tional tracheostomy in patients with burn injuries. J Burn Care Rehabil 1997;18:424-8.

54. Hervé S, Patuano E, Ainaud P, Duruisseau O, Nottet JB, Gouteyron JF. [Reflections on percutaneous tracheotomy.

Regarding a retrospective study of 106 cases with major burns].

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1999;116:258-62.

55. Carvajal HF, Linares HA, Brouhard BH. Relationship of burn size to vascular permeability changes in rats. Surg Gynecol Obstet 1979;149:193-202.

56. Harms BA, Bodai BI, Kramer GC, Demling RH. Microvascular fluid and protein flux in pulmonary and systemic circulations after thermal injury. Microvasc Res 1982;23:77-86.

57. Ward PA, Till GO. Pathophysiologic events related to thermal injury of skin. J Trauma 1990;30:S75-9.

58. Palmieri TL. Use of beta-agonists in inhalation injury. J Burn Care Res 2009;30:156-9.

59. Wyncoll DL, Evans TW. Acute respiratory distress syndrome.

Lancet 1999;354:497-501.

60. Palmieri TL, Enkhbaatar P, Bayliss R, Traber LD, Cox RA, Hawkins HK, et al. Continuous nebulized albuterol attenuates acute lung injury in an ovine model of combined burn and smoke inhalation. Crit Care Med 2006;34:1719-24.

61. Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao F. The beta-agonist lung injury trial (BALTI): a randomized placebo-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:281-7.

62. Brown M, Desai M, Traber LD, Herndon DN, Traber DL.

Dimethylsulfoxide with heparin in the treatment of smoke inhalation injury. J Burn Care Rehabil 1988;9:22-5.

63. Murakami K, McGuire R, Cox RA, Jodoin JM, Bjertnaes LJ, Katahira J, et al. Heparin nebulization attenuates acute lung injury in sepsis following smoke inhalation in sheep. Shock 2002;18:236-41.

64. Greenhalgh DG. Steroids and extubation: the potential for clinical trials. J Burn Care Res 2009;30:196-7.

65. Traber DL, Traber MG, Enkhbaatar P, Herndon DN. Tocopherol as treatment for lung injury associated with burn and smoke inhalation. J Burn Care Res 2009;30:164-5.

66. Wolf SE. Vitamin C and smoke inhalation injury. J Burn Care Res 2009;30:184-6.

67. Sheridan RL, Hess D. Inhaled nitric oxide in inhalation injury. J Burn Care Res 2009;30:162-4.

68. Enkhbaatar P, Kikuchi Y, Traber LD, Westphal M, Morita N, Maybauer MO, et al. Effect of inhaled nitric oxide on pulmonary vascular hyperpermeability in sheep following smoke inhalation.

Burns 2005;31:1013-9.

69. Latenser BA. Use of antithrombin III in inhalation injury. J Burn Care Res 2009;30:186-8.

70. Baxter CR, Shires T. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ann N Y Acad Sci 1968;150:874-94.

71. Ahrns KS. Trends in burn resuscitation: shifting the focus from fluids to adequate endpoint monitoring, edema control, and adju- vant therapies. Crit Care Nurs Clin North Am 2004;16:75-98.