Akut ‹nferior Miyokard ‹nfarktüsünde ‹nfarktan Sorumlu
Arteri Elektrokardiyografik Olarak Tahmin Edebilme
Amaç:Akut inferior miyokard infarktüsü geçiren hastalarda elektrokardiyografik olarak infarktan sorumlu arterin (‹SA) saptanabilmesi amac›yla bu çal›flmay› planlad›k.
Yöntem:Akut inferior miyokard infarktüsü tan›s› ile koroner yo¤un bak›m ünitesinde takip ve tedavi edilen top-lam 40 hasta çal›flmaya al›nm›flt›r. Hastalar›n 36’s› erkek, 4’ü kad›n olup yafl ortatop-lamalar› 62.1 y›l (29-85) idi. EKG kay›tlar›ndan aVL’deki R/S oran›, ST depresyonu, prekordiyal resiprokal de¤iflikliklerle 1-7. günlerde yap›lan koro-ner anjiografilerden saptanan ‹SA aras›ndaki iliflkiyi araflt›rd›k.
Bulgular:Koroner anjiyografide 40 hastan›n 20’sinde sa¤ koroner arter, 15’inde sirkumfleks arter ve 5 hastada hem sa¤ koroner arter hem de sirkumfleks arterin infarktan sorumlu arter oldu¤u saptand›. Elektrokardiyografik olarak ise infarktan sorumlu arteri sirkumfleks arter olan hastalarda aVL’de R/S>1 (%82 duyarl›l›k, %81 özgüllük) iken, sa¤ koroner arter olanlarda R/S<1 (%81 duyarl›l›k, %83 özgüllük) bulundu (p<0.05). Sirkumfleks arter lezyon-lar›nda aVL’de ST segment depresyonu ≤ 2mm (%70 duyarl›l›k, %81 özgüllük ) iken, sa¤ koroner arter lezyonla-r›nda ST segment depresyonu > 2mm (%80 duyarl›l›k, %71 özgüllük) olarak belirlendi (p<0.05). Prekordiyal resip-rokal de¤ifliklikler aç›s›ndan infarktan sorumlu arterler aras›nda istatistiksel olarak anlaml› ba¤lant› saptanmad›. Sa¤ koroner lezyonlular›n %75’inde, sirkumfleks arter lezyonlular›n %26’s›nda, sirkumfleks+sa¤ koroner arter lezyonlu-lar›n %100’ünde sa¤ ventrikül infarktüsü saptand›.
Sonuç:Akut inferior miyokard infarktüslü hastalar›n gelifl EKG’lerinde aVL’deki R/S oran› ve ST segment depres-yonu derinli¤ine bak›larak infarktan sorumlu arteri tahmin edebilmek olas›d›r. Bu tahmin primer perkütan translu-minal koroner anjiyoplasti düflünülen hastalarda lezyona müdahale süresini k›saltabilir. Ayr›ca sa¤ koroner arter lez-yonu olan hastalarda komplikasyon riski daha yüksek oldu¤undan, klinik izlemede bu grup hastalar›n belirlenmesi-nin yararl› olaca¤› sonucuna vard›k. (Ana Kar Der, 2001; 1: 148-152)
Anahtar kelimeler:Akut inferior miyokard infarktüsü, infarktan sorumlu arter, elektrokardiyografik de¤ifliklikler
Dr.B.Y›lmaz Cingözbay, Dr.Nam›k Özmen*, Dr.Cihan Top** Dr.Melih H.Us***, Dr.B.S›tk› Cebeci, Dr.Ergün Demiralp
GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Kardiyoloji Servisi **‹ç Hastal›klar› Servisi, *** Kalp ve Damar Cerrahisi Servisi, ‹stanbul ve *An›ttepe Jandarma Dispanseri, Ankara
Girifl
‹skemik kalp hastal›¤› önemli bir morbidite ve mor-talite nedeni olup, yaklafl›k %99 olguda koroner ateroskleroza ba¤l›d›r (1). Akut miyokard infarktüsü, koroner kan ak›m›n›n ileri derecede azalmas› veya miyokard ihtiyac›n›n artmas› sonucu geliflen irreverzibl miyokard nekrozu ile sonuçlanan klinik bir durumdur (1-3). Akut miyokard infarktüsünde ölümlerin ço¤u hastane öncesi dönemde geliflir ve hastane içi morta-lite %10-15’dir. Komplikasyon olas›l›¤› ise, infarkt alan›n›n geniflli¤ine ve transmural olmas›na göre do¤ru orant›l› olarak artar (3).
Akut inferior miyokard infarktüsünde klasik EKG paterni, hastalar›n %50’sinde gözlenir. Miyokard ha-sar›n› en iyi DIII derivasyonu yans›t›r. Olgular›n %80-90’›nda infarktan sorumlu arter (‹SA), sa¤ koroner arterdir (SKA). ‹nferior derivasyonlardaki ST segment elevasyonuna, DI’deki ST segment depresyonu s›kl›k-la efllik eder. ‹nferior miyokard infarktüsünde olgus›kl›k-la- olgula-r›n %10-20’sinde ‹SA, sirkumfleks arterdir (SA) (2, 4, 5). V5-V6’daki ST segment elevasyonu veya V2’deki ST segment depresyonu sirkumfleks arter lezyonu için spesifik oldu¤u ileri sürülmüfltür (4, 6-8).
‹nferior yerleflimli akut miyokard infarktüslerinin %10-50’sinde sa¤ ventrikül infarktüsü geliflti¤i çeflitli çal›flmalarda gösterilmifltir (5, 9, 10). Sa¤ ventrikülün kanlanmas› ço¤unlukla sa¤ koroner arterden sa¤lan›r. Yaz›flma Adresi: Yrd.Doç.Dr. B.Y›lmaz Cingözbay - GATA
149
Cingözbay ve ark. ‹nfarktüs’ten Sorumlu Arteri EKG ile Tahmin Ana Kar Der
2001;1:148-152
Sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu genellikle konus dal›ndan, pos-terior duvar ve septumun 1/3 pospos-terior bölümü poste-rior inen arterden beslenir. Sa¤ ventrikül infarktüsü ta-n›s›, akut inferior miyokard infarktüsünün EKG bulgu-lar›na ek olarak V4R’da ≥1mm ST segment elevasyo-nu olmas› ile koelevasyo-nulabilir. Bu bulguelevasyo-nun duyarl›l›¤› %80-90’d›r (5, 11-20). Ancak bu bulgu k›sa sürede kaybo-lur ve kal›c› QRS de¤iflikli¤ine neden olmaz (19, 21). Gö¤üs a¤r›s›n›n bafllang›c›ndan ilk 10 saat içinde bak›l-mal›d›r. 24-48 saat sonra kaybolur (5, 11, 16, 21).
Yöntem
Çal›flmaya GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi Kardiyoloji Servisi’nde Ocak 1999-Nisan 2000 tarihle-ri aras›nda takip edilen ve çal›flma ktarihle-riterletarihle-rine uyan 40 hasta dahil edilmifltir. Hastalar›n 36’s› erkek, 4’ü kad›n ve yafl ortalamas› 62.1 y›l (29-85) idi.
Akut inferior miyokard infarktüsü tan›s›, en az 30 dakika süreli tipik gö¤üs a¤r›s› ve EKG’de en az iki in-ferior derivasyonda 1 mm’den fazla ST segment ele-vasyonunun mevcudiyeti ile konulmufltur (2, 19, 22-24). Kardiyak enzim yüksekli¤i daha geç ortaya ç›kt›-¤› için direkt çal›flmaya alma kriteri olarak kabul edil-memifltir.
Hastalar›n koroner yo¤un bak›m ünitesine geliflle-rinde, ilk gün iki saat arayla ve ikinci günden itibaren günlük standart 12 derivasyonlu ve sa¤ prekordiyal EKG’leri al›nd› (HP Pagewriter 2000). ‹lk gün 6 saat arayla ve daha sonra günlük kardiyak komplikasyon-lar (belirgin hipotansiyon, aritmi, geçici kalp pili ge-reksinimi) kaydedildi. Sa¤ prekordiyal EKG VR4’de 1 mm ve daha fazla ST segment elevasyonu sa¤ vent-rikül infarktüsü olarak kabul edildi (5, 10, 13, 15, 16, 20, 25).
Çal›flma grubundaki hastalar›n ilk hafta (ortalama 5.günde) standart koroner anjiyografileri (Siemens Elema 5900) yap›ld›. Koroner anjiyografiler, çal›flma-dan habersiz en az iki kardiyoloji uzman› taraf›nçal›flma-dan de¤erlendirildi. Koroner arterlerde %70 ve üzeri dar-l›k ve/veya koroner arter trombüsü varl›¤› ‹SA olarak kabul edilmifltir.
Akut miyokard infarktüsü tan›s› ile koroner yo¤un bak›m ünitesine kabul edilen hastalarda gelifl EKG’le-rinde aVL’deki R/S, ST segment derinli¤i ve prekordi-yal resiprokal de¤iflikliklerle, koroner anjiyografide saptanan ‹SA aras›ndaki iliflki istatistiki analiz ile arafl-t›r›lm›flt›r.
Çal›flmaya al›nma kriterleri flunlard›r ;
(a)-Hiperakut inferior miyokard infarktüsü EKG bulgusu
(b)-‹lk miyokard infarktüsü ata¤›
(c)-Koroner anjiyografide ‹SA olarak en az %70 darl›k ve/veya koroner trombüs varl›¤›
(d)-Efllik eden sol ön inen arter lezyonu olmamas› (e)-Standart 12 derivasyonlu EKG’de aVL’deki R,S dalgalar›n›n ve ST segmentinin de¤erlendirilebilecek nitelikte olmas›
Çal›flma d›fllama kriterleri flunlard›r; (a)-Geçirilmifl miyokard infarktüsü hikayesi (b)-Geçirilmifl koroner arter by-pass greft operas-yonu ve/veya perkütan transluminal koroner anjiyop-lasti hikayesi
(c)-Kal›c› kalp pili varl›¤› (d)-Dal bloku mevcudiyeti
(e)-EKG’lerinde aVL’deki R,S dalgalar› ve ST seg-menti de¤erlendirilemeyenler
(f)-Tipik gö¤üs a¤r›s›n›n bafllang›c›ndan 6 saatten fazla süre geçmesi
(g)-Çeflitli nedenlerden dolay› koroner anjiyografi yap›lamayan hastalar
‹statistiksel analiz : aVL’deki R/S oran› ve ST seg-ment depresyonu ile koroner anjiografi ile saptanan ‹SA aras›ndaki iliflki Fisher Exact testi ile, prekordiyal resiprokal de¤iflikliklerle ‹SA aras›ndaki iliflki Pearson Chi-squared testi ile de¤erlendirildi. P<0.05 ise istatis-tiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Çal›flmaya al›nan 40 hastan›n 36’s› erkek (%90), 4’ü (%10) kad›nd›. Hastalar›n 30’unda (%75) en az iki ya da daha fazla koroner arter risk faktörü vard›. 21 hastan›n gelifl EKG’sinde aVL’de R/S oran› 1’den küçük, 19 hastada 1’den büyüktü. 21 hastan›n gelifl EKG’sinde aVL’de ST segment depresyonu 2mm ve daha az, 19 hastada 2 mm’den daha fazla idi. Hastalardan 12’sinin (%30) gelifl EKG’sinde pre-kordiyal 1 mm ve daha fazla ST segment depresyonu (prekordiyal resiprokal de¤ifliklik) efllik ediyordu. ‹SA olarak, hastalar›n 20’sinde (%50) SKA, 15’inde (%37.5) SA, 5’inde (%12.5) SKA+SA saptanm›flt›r. ‹SA olarak SKA+SA saptanan hastalar›n EKG bulgula-r› istatistiksel de¤erlendirme d›fl› tutulmufltur.
‹SA, SA olup aVL’de R/S>1 ve ST segment depres-yonu≤2 mm olan 12, ‹SA’s› SKA olup aVL’de R/S<1 ve ST segment depresyonu>2 mm olan 11 hasta sap-tand›. Bulgular Tablo 2’de özetlenmifltir.
aVL’de R/S>1 ve ≤2mm ST segment depresyonu ile birlikte varsa ‹SA, SA olup istatistiksel olarak an-laml›d›r (p<0.05). aVL’de R/S<1 ve >2mm ST seg-ment depresyonu ile birlikte varsa ‹SA’n›n, SKA olma olas›l›¤› istatistiksel olarak anlaml› de¤ildir (p=0.37). Ancak her biri ayr› ayr› de¤erlendirildi¤inde SKA için anlaml›d›r.
Prekordiyal resiprokal de¤iflikliklerle ‹SA olarak SKA ve SA olma olas›l›¤› de¤erlendirildi¤inde, farkl›l›k anlaml› bulunmad› (p<0.05).
‹SA’n›n, SKA oldu¤u 20 hastan›n 15’inde (%75), SA oldu¤u 15 hastan›n 4’ünde (%26.6) ve SKA+SA oldu¤u 5 hastan›n 5’inde (%100) sa¤ ventrikül in-farktüsü saptand›.
‹SA, SKA+SA olan 5 hastan›n aVL’deki R/S oran›, ST segment depresyonu ve prekordiyal resiprokal de-¤ifliklikleri, olgu say›s› az oldu¤undan istatistiki de¤er-lendirmeye al›nmam›flt›r.
Tart›flma
Bu çal›flmada, akut inferior miyokard infarktüsü geçiren hastalar›n gelifl EKG’lerinde aVL’deki R/S ora-n›, ST segment depresyonu derinli¤i ile ‹SA aras›nda anlaml› bir iliflki saptad›k.
Akut miyokardiyal iskemide ST segment elevasyo-nuna ek olarak, iskemik zonu gören derivasyonlarda QRS komplekslerinde de spesifik de¤ifliklikler gözle-nir. R dalga amplitüdü artarken, S dalga amplitüdü azal›r (22, 26). aVL, inferior derivasyonlar›n tek ger-çek resiprokal› oldu¤undan SKA oklüzyonu sonucu geliflen akut inferior miyokard infarktüsünde, inferior derivasyonlarda R dalga amplitüdü artarken,
resipro-kal de¤ifliklik olarak aVL’de R dalga amplitüdü azal›r (2, 6, 14, 15, 22, 24, 26).
SA, sol ventrikülün posterolateral ve apikal bölge-sinin de perfüzyonunu sa¤lad›¤›ndan (18, 20, 27, 28), SA oklüzyonu sonucu geliflen akut inferior miyo-kard infarktüsünde sol ventrikül posterolateral injüri-si nedeniyle bu bölgeyi gören aVL’de R dalga ampli-tüdü artacakt›r (22, 26, 29). Koroner arter oklüzyonu esnas›nda R dalga amplitüdü art›fl›na, ST segment elevasyonunun efllik etti¤i, reperfüzyon s›ras›nda R dalga amplitüdü azal›rken ST segmentinin de izoelek-tirik hatta döndü¤ü gösterilmifltir. E¤er ST segment elevasyonu R dalga amplitüdü art›fl›na efllik ediyorsa iskemi, R dalga amplitüdü azalmas› ile birlikte ise re-perfüzyon olarak yorumlanm›flt›r (2, 6).
Herz ve ark.’lar›, V5-6’da ST segment elevasyonu veya prekordiyal resiprokal de¤iflikliklerle ‹SA aras›n-da anlaml› bir iliflki bulamam›fllard›r (30). Çal›flma so-nuçlar›m›z da benzer nitelikte olmas›na ra¤men bu konuda farkl› sonuçlar elde edildi¤inden daha genifl kapsaml› çal›flmalar yap›lmas› gerekmektedir.
Trakya Üniversitesi’nden Kürüm ve ark.’lar›, 137 hastadan oluflan çal›flma sonuçlar›na göre, akut infe-rior miyokard infarktüsünde gelifl EKG’lerinde V1-2’de ST segment depresyonunun SA lezyonu için du-yarl› ancak özgül olmad›¤›n›, V1-2’de ST segment depresyonu yoksa SA lezyon olmamas›n›n yüksek ön-görü de¤eri oldu¤unu ileri sürmüfllerdir (31).
Lateral ekstremite derivasyonlar›, akut inferior mi-yokard infarktüsünde son derece önemlidir. aVL sol ventrikülün yüksek lateralini görür ve inferior duvar›n tek ve gerçek resiprokal›d›r (22, 26). Bairey ve ark.’la-r›, 41 hastadan oluflan inferior miyokard infarktüsü çal›flmas›nda 12 hastada sirkumfleks arteri, ‹SA ola-rak tespit etmifller ve ‹SA’nin SKA oldu¤u bir hastada DI ve aVL’de ST segment depresyonunu
gözlemle-‹SA aVL Duyarl›l›k Özgüllük p de¤eri
SA R/S>1 %82 %81 p=0.001
SKA R/S<1 %81 %83 p=0.001
SA ST segment depresyonu≤2 mm %70 %81 p=0.003
SKA ST segment depresyonu>2 mm %80 %71 p=0.003
Tablo 1: Hastalar›n ‹SA ile EKG’de aVL’deki de¤ifliklikler aras›ndaki iliflki
‹SA R/S oran› veST segment depresyonu Duyarl›l›k Özgüllük p de¤eri
SA (12olgu) R/S>1 veST segment depresyonu≤2mm %82 %66 p=0.003
SKA (11olgu) R/S<1 veST segment depresyonu>2mm %64 %50 p=0.37
151
Cingözbay ve ark. ‹nfarktüs’ten Sorumlu Arteri EKG ile Tahmin Ana Kar Der
2001;1:148-152
mifllerdir (32). Kontos ve ark.’lar›, V1 veya V2’de ST segment depresyonunun SA t›kanmas›n›n en iyi gös-tergesi oldu¤unu ileri sürmüfllerdir (33). Birnbaum ve ark.’lar›, aVL’deki ST segment depresyonunun akut inferior miyokard infarktüsünün erken döneminde in-ferior derivasyonlardaki ST segment elevasyonundan daha duyarl› oldu¤unu rapor etmifllerdir (34).
Abid ve ark.’lar›, 83 hastadan oluflan çal›flmas›n-da, akut inferior miyokard infarktüsünde gelifl EKG’lerinde aVL’deki S/R≤1/3 ve 1 mm ve daha az ST segment depresyonu (patern 1), S/R>1/3 ve 1 mm’den daha fazla ST depresyonu (patern 2) olarak de¤erlendirildi¤inde patern 1’in SA lezyonu için öz-gül ve duyarl› oldu¤unu, patern 2’nin ise SKA için spesifik oldu¤unu, e¤er patern 1 yoksa SA oklüzyon olas›l›¤›n›n düflük oldu¤unu, V5-6’da ST elevasyonu ve V1-V4’deki ST segment depresyonu ile ‹SA aras›n-da iliflki bulunmad›¤›n› rapor etmifllerdir (22).
Sonuç olarak, bu çal›flmam›zda EKG kriterleri ile akut inferior miyokard infarktüsünde infarktan so-rumlu arterin tahmin edilebilece¤ini gösterdik. SKA oklüzyonu sonucu geliflen inferior miyokard infarktü-sünün daha fazla komplikasyonla seyretti¤ini gözle-dik. Gelifl EKG’lerinde ‹SA’n›n SKA oldu¤u düflünülen hastalar›n daha yak›n izlenmesi, bu grup hastalarda sa¤ ventrikül infarktüsü ve geçici kalp pili gereksinimi daha fazla olaca¤›ndan önceden haz›rl›kl› olunmas› hayat kurtar›c› olabilir. Ayr›ca primer perkütan trans-luminal koroner anjiyoplasti uygulanacak hastalarda, önceden tahmin edilen ‹SA’n›n öncelikle selektif ko-roner anjiyografisinin yap›lmas› son derece önem ta-fl›yan zaman kayb›n› azaltacakt›r.
Kaynaklar
1. Gök H: ‹skemik Kalp Hastal›klar›. Klinik Kardiyoloji, An-kara: Nobel Kitabevi; 1996.p.97
2. Fish C: Electrocardiography. Braunwald (ed). Heart Di-seases 5th.Edition, Philadelphia: Saunders; 1997.p.128 3. Sgarbossa EB, Wagner G: Electrocardiography. E. To-pol (ed). Textbook of Cardiovascular Medicine. Phila-delphia: Lippincott-Raven; 1998.p.1571
4. Broat SH, Brugada P, Den Dulk K. Value of lead V4R for recognition of coronary artery in acute inferior myocardial infaction. Am J Cardiol 1984; 53: 1538-41. 5. Kirch JW. Right ventricular infarction. Clin Cardiol
1990; 13: 309-15.
6. Birnbaum Y, Sclarovsky S, Hasdai D et al. ST segment re-elevation after acute myocardial infarction : marked dif-ferences in the electrocardiographic pattern between early and late episodes. Int J Cardiol 1995; 48: 49-57.
7. Edmunds JJ, Gibbons RJ, Bresnahan JF et al. Significan-ce of anterior ST segment depression in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1994; 73: 143-8.
8. Huey BL, Beller GA, Kaiser DL et al. A comprehensive analysis of myocardial infarction due to left circumflex artery occlusion: comparison with infarction due to right coronary artery and left anterior descending ar-tery occlusion. J Am Coll Cardiol 1988; 63: 21-6. 9. Agarwal JB, Khav K, Aurignac F et al. Importance of
posterior chest leads in patients with suspected myo-cardial infarction. Am J Cardiol 1999; 83: 323-6. 10. Setaro JF, Cabin HS. Right ventricular infarction.
Car-diol Clin 1992; 10: 69-90.
11. Berger PB, Ryan TJ. Inferior myocardial infarction : high risk subgroups. Circulation 1990; 81: 401-11. 12. Chou TC, Vander Bel-Kahn J, Allen J.
Electrocardiograp-hic diagnosis of right ventricular infarction. Am J Med 1981; 70: 1175-80.
13. Chung EK. Myocardial ischemia, injury and infarction. Electrocardiography. 3th Edition, Connecticut, 1985.p.97
14. Berry C, Zalewski A, Kovach R et al. Surface electrocar-diogram ischemia during coronary artery occlusion. Am J Cardiol 1989; 63: 21-6.
15. Cooksey JD, Dunn M, Massai E. Inferoposterior myo-cardial infarction. Clinical ventriculocardiography and electrocardiography. Chicago, Year Book Med Publ., 1977.p.391
16. Kirch JW. Right ventricular infarction. Clin Cardiol 1990; 13: 309-15.
17. Kopelman HA, Forman MB, Wilson H. Right ventricular myocardial infarction in patient with chronic lung dise-ases : possible role of right ventricular hypertrophy. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 1302-7.
18. Lopez-Sendom J, Coma Carella I, Alcasena S. Electro-cardiographic findings in acute right ventricular infarc-tion : sensitivity and specificity of electrocardiographic alterations in right precordial leads, V4R, V3R, V1-V2 and V3. J Am Coll Cardiol 1985; 6: 1273-9.
19. Morgera T, Alberti E, Silvestri F. Right precordial ST and QRS changes in diagnosis of right ventricular infarcti-on. Am Heart J 1984; 108: 13-4.
20. Zehender M, Kasper W, Kauder E et al. Right ventricu-lar infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. J Am Cardiol 1995; 75: 942-3.
22. Abid R, Assali MD, Itzhak H et al. Electrocardiographic criteria for predicting the culpit artery in inferior wall acu-te myocardial infarction. Am J Cardiol 1999; 84: 87-9. 23. Mitchell GF, Preffer MA. Left ventricular remodelling
af-ter myocardial infarction. Heart Failure 1992; 4: 55-69. 24. Rowlands DJ. ‹schemic Heart Diseases. Clinical
Electro-cardiography 4th Edition, London, Gower, 1991.p.169 25. Sharpe DN, Botvinick EH, Shames DM. The non-invasi-ve diagnosis of right non-invasi-ventricular infarction. Circulation 1978; 57: 483-90.
26. Birnbaum Y, Hale SL, Kloner RA. Changes in R wave amplitude: electrocardiographic differentiation betwe-en episodes of reocclusion and reperfusion associated with ST segment elevation. J Electrocardiol 1997; 30: 211-6.
27. Newman HN, Dunn RF, Harris PJ et al. Differentiation between right and circumflex coronary artery diseases on thallium myocardial perfusion scanning. Am J Car-diol 1983; 51: 1052-6.
28. Wong CK, Freedman SB. Precordial ST segment chan-ge and site of the infarct-related lesion in the right co-ronary artery-related inferior wall acute myocardial in-farction. J Am Cardiol 1995; 75: 942-3.
29. Hasdai D, Birnbaum Y, Herz I et al. ST segment depres-sion in lateral limb leads in inferior wall acute
myocar-dial infarction : implications regarding the culpit artery and the site of obstruction. Eur Heart J 1995; 16: 1549-53.
30. Herz I, Assali A, Adler Y et al. New electrocardiograp-hic criteria for detecting the right or left circumflex ar-tery as the culprit coronary arar-tery in inferior wall acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 1343-5.
31. Kürüm T, Öztekin E, Özçelik F ve ark. Akut inferior mi-yokard infarktüsünde sirkumfleks arter ve sa¤ koroner arter t›kanmas›n›n girifl EKG’de ay›r›m›. Türk Kardiyol Dern Arfl 1999; 27: 681-5.
32. Bairey CN, Shah PK, Lew AS et al. Electrocardiographic differentiation of occlusion of left circumflex versus the right coronary artery as a cause of inferior acute myo-cardial infarction. Am J Cardiol 1987; 60: 456-9. 33. Kontos MC, Desai PV, Jesse RL et al. Usefulness of the
admission electrocardiogram for identifying the infarct-related artery in inferior wall acute myocardial infarcti-on. J Am Cardiol 1997; 79: 182-4.
