Kalp transplantasyonunda donör bak›m›
Donor management in heart transplantation
Dr. Tahir Ya¤d›, Dr. Sanem Nalbantgil*, Dr. Ça¤atay Engin, Dr. Mehdi Zoghi*, Dr. Mustafa Özbaran
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi ve *Kardiyoloji Anabilim Dallar›, ‹zmir
Girifl
Son-dönem kalp yetersizli¤ine sahip hastalar›n t›bbi ve cer-rahi tedavisinde 30 y›l› aflk›n bir süredir çok önemli ad›mlar at›l-m›flt›r. Seçilmifl hastalarda alternatif cerrahi teknikler de¤iflik baflar› oranlar› ile uygulanmakla birlikte kalp transplantasyonu bugün için bilinen en iyi tedavi yöntemidir (1-4).
Transplantasyon öncesi ve sonras›ndaki hasta bak›m› ve te-davisindeki büyük geliflmeler sonucunda k›sa ve uzun dönem hayatta kal›m oranlar› önemli oranda art›fl göstermifltir. Ülkemiz-de Ülkemiz-de kalp transplantasyonu belli merkezlerÜlkemiz-de baflar›yla uygu-lanmaktad›r (5-10). Kalp transplantasyonunun popülarite kazan-d›¤› ilk dönemlerde yap›lan toplam transplantasyon say›s› her geçen y›l artmakta iken, 1990’l› y›llar›n ikinci yar›s›ndan sonra bu say›da azalma e¤ilimi gerçekleflmifltir (11). T›bbi tedavi ve alter-natif cerrahi tekniklerdeki baflar› oran›n›n yükselmesi yan›nda donör say›s›n›n k›s›tl› olmas› ve y›llar içinde art›fl göstermemesi bu azalman›n en önemli nedenidir.
Donör say›s›n›n yeterli olmamas› nedeniyle son-dönem kalp yetersizli¤indeki olgular›n kalp transplantasyonu program›na al›-nabilmesi için bir tak›m kriterler oluflturulmufltur (12,13). Amaç durumu daha kritik olan ve transplantasyondan en fazla yarar görmesi beklenen hastalar›n bu cerrahiden faydalanmalar›n› sa¤lamakt›r. Bu uygulamalara ra¤men kalp transplantasyonu bekleyen hasta say›s› ile donör say›s› aras›ndaki uyumsuzluk de-vam etmekte ve bekleme listesindeki y›ll›k mortalite yaklafl›k %17 düzeyinde olmaktad›r (14).
“The United Network for Organ Sharing” (UNOS) 1999 y›l›n-da yay›nlad›¤› rapory›l›n-da potansiyel donör kalplerinin ancak %42’sinin kalp transplantasyonu amac›yla kullan›labildi¤ini bil-dirmifltir (14).
Kalp transplantasyonunda kullan›labilecek donör organ› sa-y›s›n› ve kalitesini art›rmak için tamamlanmas› gereken 3 aflama mevcuttur:
1-Uygun donör seçimi
2-Donöre en uygun t›bbi deste¤in sa¤lanarak operasyona haz›rlanmas›
3-Donör organlar›n›n uygun cerrahi teknikle al›nmas›
Donör Seçimi
Donör seçimi uygulamas›nda birlik sa¤lamak amac›yla UNOS ve “American College of Cardiology” Derne¤i donörün sahip olmas› gereken kriterleri belirlemifllerdir (15,16). Ancak ba-z› merkezler daha agresif davran›p marjinal donör kalplerini de kullanarak iyi sonuçlar elde ettiklerini bildirmifllerdir (17,18). Ni-tekim son y›llarda bu kriterlerin modifiye edilebilece¤i görüflü a¤›rl›k kazanm›fl ve donör organ› kullan›m›n› art›rmak amac›yla bir ortak karar oluflturulmufltur (19).
Bir hastan›n kardiyak donör olarak de¤erlendirilebilmesi için öncelikle beyin ölümünün tespit edilmesi gerekmektedir (Tablo 1). Donör kalbinin ve di¤er organlar›n fonksiyonlar›n› korumak ve kullan›m oran›n› art›rmak amac›yla h›zl› ve koordineli bir bak›m protokolü uygulanmal›d›r. Transplantasyonla ilgili resipiyent ekiplerinden hiçbir eleman›n donör bak›m›nda görev almamas› gerekir. Hastan›n kardiyak donör olup olam›yaca¤› karar›n› vere-bilmek için baz› uygulama ve araflt›rmalar yap›lmal›d›r (Tablo 2). Kalp transplantasyonunda bugün için kabul gören kesin kont-rendikasyonlar primer beyin tümörü haricindeki maligniteler, sep-sis ve baz› bulafl›c› hastal›klard›r (HIV enfeksiyonu, aktif viral hepa-tit, Creutzfeld- Jacob hastal›¤›, Malaria ve dissemine tüberküloz gi-bi). Di¤er faktörlerde ise kesin bir uygulama birli¤i yoktur. Bu fak-törlerin bafll›calar›: donör yafl›; miyokardiyal disfonksiyon; sol vent-rikül hipertrofisi; vücut ölçüsü; hepatit B ve C serolojisi; valvüler ve konjenital kardiyak anomaliler; koroner arter hastal›¤›; yüksek kar-diyak enzimler; kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamas›; uzun iskemik süre ve intravenöz madde kullan›m öyküsüdür (20-22).
Yafl: Donör olarak seçilen hastan›n yafl›n›n erkeklerde 40'›n,
kad›nlarda 45'in alt›nda olmas› tercih edilmektedir. Ancak kalp anatomik ve fonksiyonel olarak normal ise bu yafl s›n›r› daha ile-riye al›nabilir. Yap›lan birçok çal›flmada ileri yafl›n tek bafl›na or-ta ve uzun dönem moror-taliteyi art›rmad›¤› gösterilmifltir (23,24). Koroner anjiyografi gereklili¤i baz› kriterlere göre belirlenir. Do-nör hastanesinde imkan varsa diyabet ve a¤›r sigara tüketimi gi-bi koroner arter hastal›¤› risk faktörleri bulunan 35 yafl üzerinde-ki donörlerde koroner anjiyografi çeüzerinde-kilmesi uygundur. Risk fak-törleri bulunmayan 45-55 yafl aras›ndaki donörlerin kalpleri yük-sek-riskli hastalarda anjiyografi çekilmeksizin kullan›labilir. Elli
Yaz›flma adresi : Doç.Dr. Tahir Ya¤d›, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi anabilim Dal›, 35100 Bornova, ‹zmir-Türkiye,
befl yafl›n üzerindeki donörlerde ise koroner anjiyografi yap›lma-s› gereklidir. Bu donörlerin kalpleri ancak acil transplant bekle-yen ve mekanik destek imkan› olmayan, transplant uygulanmaz ise yak›n zamanda ölüm riski çok yüksek olan hastalarda anji-yografi çekilmeksizin kullan›labilir. Baz› merkezler yüksek riskli hastalarda koroner hastal›¤› mevcut olan donör kalplerini koro-ner arter baypas prosedürü uygulayarak kullanmaktad›r (25).
Miyokardiyal disfonksiyon: Beyin ölümü sonras›nda oluflan
nörohümoral disfonksiyon katekolamin stimülasyonu, asit-baz dengesizli¤i ve hipofiz hormonlar› eksikli¤i gibi sorunlara yol açar. Bu nedenle kardiyak aç›dan normal olan genç donörlerde bile bir süre sonra miyokardiyal disfonksiyon görülebilir. Gerekli olan tüm replasmanlar›n yap›lmas› ile uygun hemodinamik des-tek sonucunda bu kalplerin performanslar›n›n düzelmesi ve kul-lan›lmas› mümkündür (26).
Sol ventrikül hipertrofisi: Elektrokardiyogramda (EKG)
gö-¤üs derivasyonlar›nda V1 ya da V2’deki S dalgas› ile V5 ya da V6’daki R dalgas›n›n toplam›n›n 35 mm’den büyük olmas›, en yük-sek R dalgas› ile en derin S dalgas›n›n toplam›n›n 45 mm’yi afl-mas›, V5 ya da V6’daki R dalgas›n›n 26 mm’yi geçmesi sol ventri-kül hipertrofisini düflündürür. Yine ekokardiyografide (EKO) pos-teriyor duvar kal›nl›¤›n›n ≥14 mm’yi aflt›¤›n›n saptanmas› duru-munda ileri sol ventrikül hipertrofisi ve donör kalbinin transplan-tasyon amac›yla kullan›lmas›n›n uygun olmad›¤› düflünülür.
Vücut ölçüsü: Pulmoner vasküler rezistans› düflük olan
has-talar için donör boy ve kilosu, al›c›n›n boy ve kilosunun ± %20'si kadar olmal›d›r. Kilodan ziyade boy ölçüsü daha de¤erli bir kri-terdir. Young ve ark.n›n (27) yapt›klar› çal›flmada 70 kilonun biraz üzerindeki normal bir eriflkin erke¤in kalbinin pek çok al›c›da kullan›labilece¤i bildirilmektedir. Küçük donör kalplerinin transplantasyonu sonras›nda sa¤ ventrikül yetersizli¤i ve düflük at›m hacmine ba¤l› yetersiz kardiyak debi görülece¤i bu neden-le pulmoner vasküneden-ler rezistans› yüksek olan hastalarda büyük donör yoksa en az›ndan ayn› büyüklükte bir donör tercih edilme-si gerekti¤i bildirilmifltir (28). Ancak Mather ve ark. (29) küçük donör kalplerinin bir süre sonra fonksiyonel ve morfolojik adap-tasyona u¤rad›klar›n› ve bu nedenle daha büyük hastalarda kul-lan›labilece¤ini öne sürmüfllerdir.
Hepatit B ve C serolojisi: Bu konu tart›flmal› olmakla birlikte,
Hepatit B ve hepatit C (core IgM-negatif) pozitif olan donörlerin
kalpleri ölmek üzere olan, transplantasyondan baflka çaresi ol-mayan ve mekanik destek cihaz› implantasyonu imkan› bulun-mayan hastalarda kullan›labilece¤i bildirilmektedir (17,19,30).
Yüksek kardiyak enzimler: Özellikle troponin T ve kreatin
ki-naz-MB fraksiyonu (CK-MB) gibi enzim de¤erlerinin yüksek ol-mas›n›n postoperatif sonuçlar üzerine negatif etkisi oldu¤unu id-dia edenler olmakla birlikte (31), hemodinamik ve fonksiyonel ve-rilerinde ventrikül disfonksiyonu ya da miyokard iskemisi bulgu-su olmayan, intraoperatif muayenesindeki anatomik bulgular› normal olan hastalarda yüksek enzim de¤erleri transplantasyon için bir kontrendikasyon olarak de¤erlendirilmemelidir.
Uzun iskemik süre: Donör kalbinin fonksiyonlar›n›n optimum
korunmas› için iskemik sürenin 4 saatin alt›nda olmas› tercih edilmektedir. Buna karfl›n kalbin eksplantasyonu, transportu ve transplantasyonu s›ras›nda uygulanan miyokard koruma teknik-lerinin gelifltirilmesi sonucunda bu süreyi 6-7 saate ç›karmak mümkündür.
Kalp transplantasyonu amac›yla organ donörü olabilme kri-terleri Tablo 3’de özetlenmifltir.
Donör ve Al›c›n›n karfl›laflt›r›lmas›: Kalp
transplantasyo-nunda donör-al›c› efllefltirmesi ABO kan grubu ve boy-kilo iliflki-sine göre yap›l›r. Donöre uygun birden fazla hasta varsa genel durumu daha kötü olan acil transplantasyon bekleyen hastalara ya da al›c› listesinde daha uzun süredir bekleyen hastalara ön-celik verilmelidir. Kalp transplantasyonu için rutin “human le-ukocyte antigens” (HLA) karfl›laflt›r›lmas› gerekmemektedir.
Donörün Operasyona Haz›rlanmas›
Potansiyel donörlerin ço¤unda beyin ölümü nedeni kafa travmas›, intrakraniyal kanama, intihar veya primer intrakraniyal malignitedir (32). Beyin ölümünü takiben parasempatik ve adre-nerjik sistemlerin rol oynad›¤›, anlaml› elektrokardiyografik,
he-1. Kortikal fonksiyonlar›n olmamas› i. Spontan hareketlerin olmamas› ii. D›fl uyaranlara cevap olmamas› iii. A¤r›l› uyaranlara cevap olmamas› 2. Beyin sap› fonksiyonlar›n›n olmamas›
i. Negatif apne testi
ii. Negatif ›fl›k refleksi (orta hatta bulunan fix dilate pupiller) iii. Negatif orofaringeal refleks (gag ve öksürük refleksleri) iv. Negatif kornea refleksi
v. Negatif okülosefalik refleks (tafl bebek refleksi, fikse oküler yap›) vi. Negatif vestibulokohlear refleks (kalorik test, fikse oküler yap›) vii. Negatif atropin testi
3. Elektroensefalografi serebral aktivitenin, serebral anjiyografide dolafl›m›n olmamas› (tan›y› desteklerler ancak yap›lmalar› gerekli de¤ildir) T
Taabblloo 11.. BBeeyyiinn ööllüümmüü kkrriitteerrlleerrii
1. Kardiyak risk faktörlerinin tespiti için donörün medikal öyküsü al›nmal› (sigara, alkol, hipertansiyon, diyabet, obesite, hiperlipidemi, aile öyküsü)
2. Fizik muayene yap›lmal› (boy, kilo, organ anomalisi, travma bulgusu) 3. Temel yaflamsal bulgular de¤erlendirilmeli (kan bas›nc›, nab›z, oksijen
satürasyonu, santral venöz bas›nç, saatlik idrar ç›k›fl›, vücut ›s›s›) 4. Gerekli laboratuvar testleri tamamlanmal›
*ABO kan grubu *tam kan say›m› *elektrolitler *kardiyak enzimler
*karaci¤er ve renal fonksiyon testleri *serolojik testler
-hepatit (HBsAg ve Anti-HCV)
-Anti-HIV 1 ve Anti-HIV 2 (Human Immun Deficiency Virus) -VDRL (Sifiliz)
-Anti-CMV (Sitomegalovirüs)
*kan ve idrar kültürü (donör 72 saatten uzun süredir hastanedeyse) *Elektrokardiyografi
*Gö¤üs grafisi *Arteriyel kan gazlar› T
modinamik ve endokrin de¤iflikliklerin gözlendi¤i güçlü bir oto-nomik etki (autonomic storm) oluflur (33,34). Otonom regülasyon-daki bozulma nedeniyle hemodinamik fonksiyonlar son derece labildir ve kardiyovasküler stabilitenin devam› güçlükle sa¤lan›r. Kalp dokusunda da anaerobik metabolizmaya ba¤l› olarak ATP depolar›nda bir azalma ve miyosit hasar› gözlenir (35,36). Bu hastalar termal regülasyon kapasitelerini kaybederler. Bafllan-g›çtaki hipertermiyi genelde hipotermi takip eder. Hastalar›n vü-cut s›caklar› monitorize edilmeli, gere¤inde ›s›t›c› blanket kulla-narak 35°C'nin üzerinde tutulmal› ve solunan hava nemlendiril-melidir (37). Asidoz önlenmeli, pH’›n 7.40-7.45 aras›nda kalmas› sa¤lanmal›d›r. Donörün hematokrit de¤eri %30’un, hemoglobin de¤eri 10 gr/dL’nin üstünde tutulmal›d›r.
Donörü operasyona haz›rlarken genel bak›m uygulamalar› yan› s›ra özellikle afla¤›da s›ralanan sistemlere özel önem veril-melidir:
1-Kardiyovasküler sistem 2-Solunum sistemi 3-Endokrin sistem
Kardiyovasküler sistem: Beyin ölümü sonras›nda
gerçekle-flen hemodinamik bozulmay› do¤ru bir flekilde tedavi edebilmek için iki parametrenin tam olarak bilinmesi gerekmektedir:
1-Kardiyak fonksiyonlar 2-‹ntravasküler volüm durumu
Bu amaçla kullan›labilecek en uygun yöntemler ekokardi-yografik de¤erlendirme ve pulmoner arter kateterizasyonudur. Ekokardiyografi kalbin anatomik ve fonksiyonel de¤erlendirilme-sinde çok önemlidir. Normal bulgular veren ekokardiyografik tet-kik kalbin transplantasyona uygun oldu¤unu gösteren en önem-li kan›tlardan biridir. Ancak her zaman bulunmas›n›n mümkün ol-mamas› ve donörün çok de¤iflken olan kardiyak performans›n› sadece uygulama süresince göstermesi dezavantajlar›ndand›r. Ekokardiyografide kontraktilite bozuklu¤u saptanmas› halinde (EF<%45) Swan-Ganz kateteri yerlefltirilerek elde edilen hemodi-namik verilere göre tedavi yönlendirilmelidir. Amaç normovole-minin sa¤lanmas›, vazoaktif ilaçlar›n optimal önyük ve kardiyak debiyi sa¤layacak flekilde düzenlenmesidir. Miyokard oksijen ih-tiyac›n› art›ran, fonksiyonel rezervi, kardiyak norepinefrin ve yüksek enerjili fosfat depolar›n› azaltan yüksek doz β-agonistle-rin ve di¤er inotropikleβ-agonistle-rin kullan›m›ndan mümkün oldu¤unca
ka-ç›n›lmal›d›r. Pulmoner arter kateterizasyonu sonras›nda amaçla-nan hemodinamik kriterler Tablo 4’te gösterilmektedir. Pulmoner kapiller saplama bas›nc› düflük olan donörlerde kolloid solüs-yonlarla volüm replasman› yap›lmal›d›r. ‹dame s›v›lar ise kardi-yak aritmilerden korunmak için laktatl› Ringer gibi dengeli elekt-rolit solüsyonu olmal›d›r. Hipervolemideki hastalarda volüm çe-kilmesi gerekebilir. Potansiyel donörlerin ço¤unda gözlenen hi-potansiyon ya kardiyak pompa yetersizli¤ine ya da periferik vas-küler yataktaki de¤iflikliklere ba¤l›d›r. Hipotansiyonun nedeni düflük sistemik vasküler rezistans ise vazopressör bir ajan olan antidiüretik hormon (ADH) verilmelidir. Bu hormon vasküler to-nusu ve arteriyel kan bas›nc›n› miyokard üzerine direkt bir etki göstermeden düzenler. Rezistans› yüksek olan donörlerde sod-yum nitroprussid verilebilir. Sistemik rezistans›n normal olmas›-na karfl›n ortalama arter bas›nc› 60 mmHg'n›n üzerinde tutulam›-yorsa inotropik tedavi endikasyonu do¤maktad›r. Multiorgan do-nörlerinde 3-5 µgr/kg/dk gibi düflük dozlarda renal perfüzyonu art›r›c› etkisi oldu¤u için dopamin tercih edilen inotropik ajand›r. Gere¤inde dopamin dozu 10 µgr/kg/dk'n›n alt›nda olacak flekilde artt›r›labilir. Kardiyovasküler sistem resüsitasyonunda sadece arteriyel tansiyon de¤il di¤er hemodinamik verilerin de kriter olarak al›nmas› önemlidir. Bu sayede gereksiz yüksek doz inot-ropik ilaç kullan›m› ve organ korumas› aç›s›ndan istenmeyen bir durum olan kan bas›nc›ndaki afl›r› dalgalanmalar önlenebilir.
Solunum sistemi: Beyin ölümü sonras›nda hastalar›n bir
k›s-m›nda “nörojenik pulmoner ödem” geliflir. Bafllang›çtaki yo¤un sempatik aktivasyon ve vazokonstrüksiyon akut sol ventrikül ye-tersizli¤ine ve fonksiyonel mitral yeye-tersizli¤ine yol açar. K›sa sü-reli de olsa sol atriyum bas›nc› pulmoner arter bas›nc›n› afl›nca pulmoner kapiller membranlarda bozulma bafllar ve intraalve-olar ödem geliflir. Kristaloid solüsyonlar kullanarak afl›r› s›v› yük-lenmesi, bronfliyal aspirasyon ve temizli¤in ihmal edilmesi akci-¤erlerin fonksiyon kayb›na ve yetersiz oksijenasyona neden olup pulmoner enfeksiyonlara zemin haz›rlar. Atelektazi ve enfeksi-yondan korunmak için s›k ve aseptik aspirasyonlar yap›lmal›d›r. Hipoksemi önlenmeli (PaO2 >80 mmHg, oksijen satürasyonu >%95 olmal›), CO2 düzeyi 30-35 mmHg aras›nda olmal›d›r. Bu amaçla ventilatör tidal volümü 12-15 ml/kg, PEEP 5 cmH2O, FiO2
ise yeterli oksijenizasyonu sa¤layacak minimal düzeyde tutul-mal›d›r.
Endokrin sistem: Beyin ölümü sonras›nda endokrin
sistem-de h›zl› bir bozulma görülür. Hipotalamohipofizer fonksiyonlar›n bask›lanmas› sonucunda meydana gelen santral diyabetes insi-pidus bu tür hastalar›n önemli bir bölümünde görülür ve afl›r› id-rar kayb›na neden olarak hipovolemi meydana getirebilir. Afl›r› diüreze sekonder olarak hipernatremi görülebilir. Bu tür
hasta-P
Paarraammeettrree ‹‹sstteenneenn ddee¤¤eerr Ortalama arteryel bas›nç >60 mmHg Santral venöz bas›nç <12 mmHg Pulmoner kapiller kama bas›nc› <12 mmHg
Sistemik vasküler rezistans 800-1200 dyne/sec/cm5
Kardiyak indeks >2.4 L./min/m2
Sol ventrikül “stroke work” indeksi >15gr/m2
‹notropikler Dopamin<10µg/kg/dk veya Dobutamin<10µg/kg/dk T
Taabblloo 44.. DDoonnöörrddee oollmmaass›› bbeekklleenneenn hheemmooddiinnaammiikk kkrriitteerrlleerr 1. Donör yafl› erkeklerde tercihen 40'›n, kad›nlarda 45'in alt›nda olmal› (bu
limit 55 yafl üstüne kadar art›r›labilir) 2. Primer beyin tümörü harici malignite olmamal› 3. Sepsise neden olan enfeksiyon olmamal›
4. HIV infeksiyonu, aktif viral hepatit, Creutzfeld-Jacob hastal›¤›, malaria, dissemine tübeküloz olmamal›
5. Kalp hastal›¤›, diyabet, miyokard infarktüsü öyküsü, inatç› ventriküler aritmi, uzun süreli hipertansiyon öyküsü olmamal›
6. Yeterli volüm ve hormon replasman› sonras›nda yüksek doz inotropik destek (dopamin >10mgr/kg/dk, dobutamin >10mgr/kg/dk veya adrena-lin deste¤i) olmamal›
7. Elektrokardiyografide ve ekokardiyografide ileri sol ventrikül hipert-rofisi bulgular› olmamal›.
8. Optimal önyük, ardyük ve inotropik destek alt›nda sol ventrikül ejek-siyon frakejek-siyonu %40’›n alt›nda olmamal›
T
larda %5 dekstroz’un sudaki çözeltisi ile s›v› replasman› ve ADH infüzyonu yap›lmal›d›r (38). Tiroid hormonlar› olan FT3 ve T4 dü-zeylerinde akut düflme olur. Bu hastalarda T3 hormonu replas-man› sonras›nda kardiyak ATP ve glikojen depolar›n›n artt›¤›n› ve doku laktat düzeyinin azald›¤›n› gösteren çal›flmalar mevcut-tur (39). Tiroid hormonu ve ADH’›n yan›s›ra kortizol, insülin ve “growth hormon” düzeyleri de düfler. Bu nedenle potansiyel do-nörlere hormon replasman tedavisinin uygulanmas› çok önemli-dir. Zaman›nda bafllanan etkin hormon replasman›yla gereksiz yüksek doz inotropik kullanmadan hemodinamik verilerde düzel-me sa¤lan›r. Bu amaçla replase edildüzel-mesi gereken hormonlar Tablo 5’de özetlenmifltir.
Klini¤imizin donör ve al›c›n›n beyin ölümünden kalp transp-lantasyonuna dek izledi¤i yol bir algoritma ile tablo 6’da yer al-maktad›r.
Donör Operasyonu
Jugulumdan pubise kadar uzanan orta hattan insizyon uygu-land›ktan sonra medyan sternotomi yap›larak perikard aç›l›r ve kalp muayene edilir. Donör kalbinde veya damarlarda travma bulgusu, hemoperikardiyum, ventrikül duvar hareket bozuklu¤u, koroner arterlerde aterosklerotik plak varl›¤›, kal›tsal veya edin-sel bir patoloji olup olmad›¤› kontrol edilir. Donör kalbi muayene
bulgular› normal ise eksplantasyon için haz›rl›klara geçilir. Vena kava superiyor perikard refleksiyonu kesilerek innominate ven ile birleflti¤i yere kadar eksplore edilir ve azigos veni ba¤lan›r. Vena kava kal›n ipekle dönülür. Aort naylon teyp ile dönülür, ve-na kava inferiyorun etraf› serbestlefltirilir. Donör kalbi eksplan-tasyon için haz›rland›ktan sonra kalbin etraf›na ›slak kompres konularak abdominal organlar›n disseksiyonu beklenir. Bu ifl-lemler de tamamland›ktan sonra yaklafl›k 300 ünite/kg heparin ile antikoagulasyon sa¤lan›r. Superiyor vena kava azigos ven düzeyinde ba¤lan›r. ‹nferiyor vena kava transekte edilir. Kalp birkaç at›m bofl çal›flt›ktan ve hipotansiyon gerçeklefltikten son-ra assandan aorta mümkün olan en üst düzeyden kros klemp ko-narak so¤uk kristaloid kardiyopleji solüsyonu verilir. Bu s›rada pulmoner venlerden birine insizyon yap›larak sol kalbin dekomp-resyonu ve koronerlerin daha iyi perfüze olmas› sa¤lan›r (Resim 1). So¤uk izotonik solüsyonu ile topikal so¤utma uygulan›r. Kar-diyopleji infüzyonu tamamlan›p kalp tamamen arrest olduktan sonra donör kalbi eksplantasyonu tamamlan›r (Resim 2).
Miyokard korumas›: ‹yi bir miyokard korumas› sa¤lamak için
4 temel konuya önem verilmelidir:
1. Kalbin aktivitesi hemen durdurulmal› ve enerji depolar› ko-runmal›
2. Metabolizmay› yavafllatmak için hipotermi (+40C) sa¤lan-mal›
3. So¤uk iskemik transport esnas›nda hücre ve dokular›n canl›l›¤›n› devam ettirebilmeleri için fiziksel ve biyokimyasal ola-rak uygun bir ortam oluflturulmal›
4. ‹mplantasyon sonras› reperfüzyon dönemindeki hasar›n derecesi azalt›lmal›
Bütün bu özelliklere sahip bir koruma solüsyonu elde etmek için yap›lan çal›flmalar sonucunda çok çeflitli kardiyoplejik so-lüsyonlar gelifltirilmifltir (40,41). Bu soso-lüsyonlar genel olarak int-rasellüler ve ekstint-rasellüler olarak ikiye ayr›l›r. ‹ntint-rasellüler so-lüsyonlar düflük sodyum (<70 mEq/L) ve yüksek potasyum (>100
H
Hoorrmmoonn UUyygguullaammaa
Triiodothyronine (T3) 4 mg bolus, 3 mg/saat infüzyon Vazopressin (ADH) 1 ünite bolus, 0.5-4 ünite/saat infüzyon ‹nsülin 1 ünite/saat infüzyon (kan glikozu 120-180 mg/dL) Metilprednisolone 15 mg/kg bolus
AKD: Anti diüretik hormon T
Taabblloo 55.. HHoorrmmoonn rreeppllaassmmaann tteeddaavviissii
Donör beyin ölümü tespiti ve onay›
Donörün de¤erlendirilmesi (tablo 2,3) uygun ise aile onay›
40 yafl üstü, KAH risk faktörü, flüpheli EKG
Uygun al›c›n›n ça¤›r›lmas› (oral al›m›n kesilmesi)
Koroner anjiyografi (merkezin flartlar› uygunsa)
Donör operasyonu kalbin intraoperatif muayenesi
Donör kardiyektomi
EKG: elektrokardiyogram, KAH: koroner arter hastal›¤›
Al›c›n›n ameliyathaneye al›nmas› intraoperatif muayene onay›ndan sonra indüksiyon ve insizyon
K
KAALLPP TTRRAANNSSPPLLAANNTTAASSYYOONNUU Antibiyotik, immünsüpresif, TDP ve K vit
(antikoagülan kullan›yorsa) Al›c› ve ameliyathanenin haz›rlanmas› pompa ve anestezi ekibine haber verilmesi
muayene (boy-kilo dahil), kan iste¤i, biyokimya tetkikleri, akci¤er grafisi, bo¤az, nazal, idrar kültürü, trafl ve betadin banyosu
T
mEq/L) konsantrasyonlar› ile normal intrasellüler ortam› taklit ederler. Hücre membran› düzeyindeki elektrokimyasal gradiyen-ti azaltarak hücreye sodyum ve su giriflini dolay›s› ile hücresel ödemi azalt›rlar. Ancak bu solüsyonlar hücreye kalsiyum ak›fl›na ve k›sa süreli vazokonstrüksiyona yol açabilirler (40). Sahip
ol-duklar› yüksek potasyum konsantrasyonu nedeniyle endotel ha-sar›na neden olabilirler. En s›k kullan›lan intrasellüler solüsyon-lar standart University of Wisconsin solüsyonu, Euro-Collins, Bretschneider veya histidine-tryptophan-ketoglutarate solüsyo-nu ve Stanford solüsyosolüsyo-nudur. Ekstrasellüler solüsyonlar ise yük-sek sodyum (≥70 mEq/L) ve düflük potasyum (yaklafl›k 20 mEq/L) konsantrasyonuna sahiptirler. St. Thomas I solüsyonu, St. Tho-mas II solüsyonu veya Plegisol, Celsior solüsyonu ve modifiye University of Wisconsin solüsyonu en çok kullan›lan ekstrasellü-ler solüsyonlardand›r. Bunlara eklenen mannitol gibi yüksel mo-lekül a¤›rl›kl› maddelerle hücresel ödem yap›c› etkileri azalt›l›r. ‹çerdikleri düflük potasyum nedeniyle vasküler rezistans› artt›r›-c› ve endotel hasar› yap›artt›r›-c› etkileri daha azd›r.
Kardiyoplejik solüsyonlara eklenen cyclosporin A (apoptozis blokeri) (42), adenosine (intrasellüler alanda adenosine düzeyini art›r›r) (43), superoxide dismutase (serbest radikal koruyucu) (44), aspartat ve glutamat (Krebs siklusuna substrat sa¤larlar) (45) gibi ajanlar ile miyokard koruyucu etkiler art›r›labilir.
Allogreftin so¤uk transportu esnas›nda sürekli perfüzyon ile baflar›l› sonuçlar al›nabilece¤i bildirilmiflse de (46), sürekli per-füzyonun teknik zorluklar›, miyokardiyal ödem ve diyastolik dis-fonksiyon oluflturabilmesi nedeniyle bu yöntem pek tercih edil-memektedir.
Donör aortuna kros-klemp kondu¤u andan itibaren reperfü-ze edilinceye kadar hipotermik ortam sa¤lanmal›d›r. Hipotermi hücresel metabolizma ve oksijen tüketiminde büyük bir azalma oluflturarak allogreft viyabilitesinin devam›n› sa¤lar, hidrolitik enzimleri inaktive eder ve lizozomal membranlar› stabilize eder (47). Kalp steril organ tafl›ma torbas› içine konur ve üzerine yak-lafl›k +40C’deki so¤uk izotonik solüsyon eklenir. Kalp transplan-tasyonunda total kardiyak iskemik süre 4 saatin alt›nda tutulma-ya çal›fl›lmal›d›r. ‹skemik sürenin uzamas› halinde yüksek enerji-li fosfat depolar›nda azalma, intrasellüler pH’da düflme, metabo-lik y›k›m ürünlerinde birikme, hücre membran hasar› görülür. Kardiyak iskemi süresi uzun olan operasyonlardan sonra inotro-pik ilaç ve sirkülatuvar destek cihaz› gereksinimi belirgin olarak fazlad›r (48).
Sonuç
Donör k›s›tl›l›¤› kalp transplantasyonunu s›n›rlayan önemli bir faktördür. Organ ba¤›fl›n›n yayg›nlaflmas›n›n gelecekte donör say›s›n›n artmas›n› sa¤layaca¤› ümit edilmektedir. Ancak günü-müz koflullar›nda elimizdeki potansiyel donörlere maksimum ba-k›m ve tedavi uygulayarak transplantasyondan faydalanan son-dönem kalp yetersizli¤i hastas› say›s›n› art›rabiliriz. Kendine has bir fizyolojiye sahip olan donörlere uygulanacak olan h›zl› ve multidisipliner yaklafl›m ile miyokard koruma prensiplerine dik-kat edilmesi bu organlar›n kullan›ld›¤› hastalar›n sa¤kal›m oran-lar›n› da art›racak ve kalp transplantasyonu uygulamas›na duyu-lan güveni daha da sa¤lamlaflt›racakt›r.
Kaynaklar
1. Horvath KA, Cohn LH, Cooley DA, et al. Transmyocardial laser re-vascularization: results of a multicenter trial with transmyocardi-al laser revascularization used as sole therapy for end-stage co-ronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:645-54. R
Reessiimm 11.. KKrrooss--kklleemmpp uuyygguullaammaass››nnddaann ssoonnrraa ssooll iinnffeerriiyyoorr ppuullmmoonneerr v
veennee iinnzziissyyoonn yyaapp››llaarraakk ssooll vveennttrriikküüll ddeekkoommpprreessee eeddiilliiyyoorr
R
2. Magovern GJ Sr, Simpson KA. Clinical cardiomyoplasty: review of the ten-year United States experience. Ann Thorac Surg 1996;61:413-9.
3. Batista RJ, Santos JL, Takeshita N, Bocchino L, Lima PN, Cunha MA. Partial left ventriculectomy to improve left ventricular func-tion in end-stage heart disease. J Card Surg 1996;11:96-7. 4. Bonow RO, Nikas D, Elefteriades JA. Valve replacement for
re-gurgitant lesions of the aortic or mitral valve in advanced left ventricular dysfunction. Cardiol Clin 1995;13:73-83.
5. Bayezid Ö, Balkanay M, Yakut C, et al. The first successful heart transplantation in Turkey. Kofluyolu Heart J 1989;1:3.
6. Oto Ö, Aç›kel Ü, Hazan E, ve ark. Çocukluk ça¤›nda kalp ve akci-¤er transplantasyonu: “Ülkemizde ilk uygulama”. Türk Kardiol Dern Arfl 1998; 26: 446-8.
7. Say›n T, Döven O, Özenci M, ve ark. Kardiyak transplantasyon so-nuçlar›m›z. MN Kardiyoloji 2000; 7: 21-5.
8. Küçükaksu S, Küçüker fi, Tarcan O, ve ark. Kalp transplantasyo-nunda 2 y›ll›k TY‹H deneyimi. Transplantasyon 2000 ONKKD II. Kongresi Kitap盤›, 2000 Ekim 25-29; ‹stanbul, Türkiye.
9. K›rali K, Mansuro¤lu D, Ömero¤lu SN, ve ark. Kalp Transplantas-yonunda 12 Y›ll›k Kofluyolu Deneyimi. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:62-7.
10. Hamulu A, Ya¤d› T, Nalbantgil S, Özbaran M. Kalp transplantas-yonunda 3 y›ll›k deneyim. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002;30:183-90. 11. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Boucek MM, Novick RJ. The
registry of the International Society for Heart and Lung lantation: Eighteenth Official Report - 2001. J Heart Lung Transp-lant 2001;20:805-15.
12. O'Connell JB, Bourge RC, Costanzo-Nordin MR, et al. Cardiac transplantation: recipient selection, donor procurement, and me-dical follow-up: a statement for health professionals from the Committee on Cardiac Transplantation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 1992;86:1061-79.
13. Costanzo MR, Augustine S, Bourge R, et al. Selection and treat-ment of candidates for heart transplantation. A statetreat-ment for he-alth professionals from the Committee on Heart Failure and Car-diac Transplantation of the Council on Clinical Cardiology, Ame-rican Heart Association. Circulation 1995;92:3593-612.
14. 1999 Annual report of the U.S. Scientific Registry of Transplant Recipients and the Organ Procurement and Transplantation work: Transplant Data 1989-1998. Richmond, VA and United Net-work for Organ Sharing;1999. Report no: HHS/GRSA/OSP/DOT. 15. Minimum Procurement Standards for an Organ Procurement
Or-ganization (OPO). Richmond, VA: United Network for Organ Sha-ring;1998.
16. Hunt SA, Baldwin J, Baumgartner W, et al. Cardiovascular mana-gement of a potential heart donor: a statement fom the Transp-lantation Committee of The American College of Cardiology. Crit Care Med 1996;24:1599-601.
17. Jeevanandam V, Furukawa S, Prendergast TW, Todd BA, Eisen HJ, McClurken JB. Standard criteria for an acceptable donor he-art are restricting hehe-art transplantation. Ann Thorac Surg 1996;62:1268-75.
18. Stoica SC, Satchithananda DK, Charman S, et al. Swan-Ganz cat-heter asessment of donor hearts: outcome of organs with border-line hemodynamics. J Heart Lung Transplant 2002;21:615-22. 19. Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF, et al. Consensus
confe-rence report: maximizing use of organs recovered from the cada-ver donor: cardiac recommendations, March 28-29, 2001, Crystal
City, VA. Circulation 2002;106:836-41.
20. Swanson J, Çobano¤lu A. Donor selection and management for cardiac transplantation. In: Hosenpud JD, Çobano¤lu A, Norman DJ, Starr A, editors. Cardiac Transplantation. A Manual for He-alth Care Professionals. New York: Springer-Verlag; 1991. p.85-93.
21. Baldwin JC. Cardiac transplantation. In Baue AE, Geha AS, Ham-mond GL, Laks H, Naunheim KS, editors. Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery.5th Ed. London: Prentice-Hall Intertional Inc;1991. p.1615-22.
22. Brock MV, Salazar JD, Cameron DE, Baumgartner WA, Conte JV. The changing profile of the cardiac donor. J Heart Lung Transp-lant 2001;20:1005-9.
23. Potapov EV, Loebe M, Hubler M, et al. Medium-term results of heart transplantation using donors over 63 years of age. Transp-lantation 1999;68:1834-8.
24. Blanche C, Kamlot A, Blanche DA, et al. Heart transplantation with donors fifty years of age and older. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:810-5.
25. Laks H, Marelli D. The alternate recipient list for heart transplan-tation: a model for expansion of the donor pool. Adv Card Surg 1999;11:233-44.
26. Jeevanandam V, Todd B, Regillo T, Hellman JAS, Eldridge C, McClurken J. Reversal of donor myocardial dysfunction by triio-dothyronine replacement therapy. J Heart Lung Transplant 1994;13:681-7.
27. Young JB, Naftel DC, Bourge RC, et al. Matching the heart donor and heart transplant recipient. Clues for successful expansion of the donor pool: a multivariable, multiinstitutional report. The Car-diac Transplant Research Database Group. J Heart Lung Transp-lant 1994;13:353-64.
28. Banner NR, Khaghani A, Fitzgerald M, et al. The expanding role of cardiac transplantation. In: Unger F, editor. Assisted Circulation 3. Berlin: Springer-Verlag; 1989. p.448-67.
29. Mather PJ, Jeevanandam V, Eisen HJ, et al. Functional and morp-hologic adaptation of undersized donor hearts after heart transp-lantation. J Am Coll Cardiol 1995;26:737-42.
30. Marelli D, Laks H, Kobashigawa JA, et al. Seventeen-year expe-rience with 1,083 heart transplants at a single institution. Ann Thorac Surg 2002;74:1558-66.
31. Anderson JR, Hossein-Nia M, Brown P, Holt DW, Murday A. Do-nor cardiac troponin-T predicts subsequent inotrope require-ments following cardiac transplantation. Transplantation 1994;58:1056-7.
32. Copeland JG. Cardiac transplantation. Curr Probl Surg 1988;25:607-72.
33. Jorgensen EO. Spinal man after brain death. The unilateral exten-sion-pronation reflex of the upper limb as an indication of brain death. Acta Neurochir (Wien) 1973;28:259-73.
34. Novitzky D, Horak A, Cooper DK, Rose AG. Electrocardiographic and histopathologic changes developing during experimental brain death in the baboon. Transplant Proc 1989;21:2567-9. 35. Mertes PM, Burtin P, Carteaux JP, et al. Changes in
hemodyna-mic performance and oxygen consumption during brain death in the pig. Transplant Proc 1994;26:229-30.
36. Galinanes M, Smolenski RT, Hearse DJ. Brain death-induced car-diac contractile dysfunction and long-term carcar-diac preservation. Rat heart studies of the effects of hypophysectomy. Circulation 1993;88(Suppl):II-270-80.
or-gan donor. In Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP, editors. In-tensive Care Medicine. 2nd Ed. Boston: Little Brown and Com-pany; 1991. p.1655-68.
38. Fujiwara TM, Morgan K, Bichet DG. Molecular biology of diabe-tes insipidus. Annu Rev Med 1995;46:331-43.
39. Novitzky D. Novel actions of thyroid hormone: the role of triio-dothyronine in cardiac transplantation. Thyroid 1996;6:531-6. 40. Michel P, Vial R, Rodriguez C, Ferrera R. A comparative study of
the most widely used solutions for cardiac graft preservation du-ring hypothermia. J Heart Lung Transplant 2002;21:1030-9. 41. Demmy TL, Biddle JS, Bennett LE, Walls JT, Schmaltz RA, Curtis
JJ. Organ preservation solutions in heart transplantation - pat-terns of usage and related survival. Transplantation 1997;63:262-9.
42. Masters TN, Fokin AA, Schaper J, et al. Extending myocardial vi-ability during heart preservation with cyclosporine A. J Card Surg 2000;15:392-402.
43. Lasley RD, Mentzer RM Jr. The role of adenosine in extended myocardial preservation with the University of Wisconsin soluti-on. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1356-63.
44. Stewart JR, Gerhardt EB, Wehr CJ, et al. Free radical scavengers and myocardial preservation during transplantation. Ann Thorac Surg 1986;42:390-3.
45. Segel LD, Follette DM. Cardiac function and glycogen content af-ter twenty-four hour preservation with various metabolic subst-rates. J Heart Lung Transplant 1998;17:299-305.
46. Tsutsumi H, Oshima K, Mohara J, et al. Cardiac transplantation following a 24-h preservation using a perfusion apparatus. J Surg Res 2001;96:260-7.
47. Belzer FO, Southard JH. Principles of solid-organ preservation by cold storage. Transplantation 1988;45:673-6.
