?
Dr. Yalçın SOLAK
Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Sunum Planı
• “Hipertansiyon tanısı-tedavi eşikleri” ilişkisi
– Kılavuzlara göre kısaca
• JNC gelişimi
• JNC 8 raporu
– Sorunlar – Öneriler
• Rasyonalite ve eleştiriler
– Diğer kılavuzlar ile mukayese
• Beyaz önlük ve Maskeli HTN
• Sonuç
Hipertansiyon neden bu kadar önemli
???
EN ÖNEMLİSİ TEDAVİ EDİLEBİLİR OLMASI
• Hipertansif hastalarda hangi kan basıncı değerinde tedavi başlayalım sorusu;
– “HİPERTANSİYON TANISI NASIL KONULUR? “ SORUSU İLE ÇOK YAKINDAN İLİŞKİLİDİR
HİPERTANSİYON TANISI KOY
TEDAVİYE BAŞLAMA EŞİK
DEĞERLERİ
KAN BASINCI HEDEFİ BELİRLE
Hipertansiyon Tanısı
Hipertansiyon tanısı
• Hipertansiyon tanısı birkez konulduğunda
– Hayat boyu devam eder
– Hasta hayat boyu bir yada birkaç ilaç kullanır – Sağlık sistemine büyük yük
• Hipertansiyon tanısı
– Optimal olmayan kan basıncı ölçüm metodu ile – Tek seferlik ölçüm ile (şiddetli hipertansiyon ve
özel durumlar hariç) KONULMAMALI
Hipertansiyon Tanısı
JNC 7
Hipertansiyon Tanısı NICE 2011 KILAVUZU
• Kan basıncını her iki koldanda ölçün
• İlk ölçüm >140/90 ise ikinci ölçüm
• İlk iki ölçüm arası fark fazla ise üçüncü ölçüm
• Son iki ölçümden düşük olanı ofis KB olarak kaydet
• Ofis ölçümü > 140/90 mmHg ise ABPM öner
– Evde kan basıncı monitorizasyonu
• Şiddetli hipertansiyon varlığında ilaç başla
Hipertansiyon Tanısı
KANADA Kılavuzu (CHEP)
HİPERTANSİYON KILAVUZLARI GELİŞİMİ
• HİPERTANSİYON
– TANIMI VE EVRELERİ – TEDAVİYE BAŞLAMADA
ESAS ALINACAK BASINÇ TİPİ (sistolik yada
diyastolik)
– TEDAVİYE BAŞLAMADA ESAS ALINACAK KAN BASINCI DÜZEYİ
– HEDEF KAN BASINCI DEĞERLERİ
SÜREKLİ BİR DEĞİŞİM
İÇİNDEDİR
JNC-1- 1977
JNC 1
SKB sınıflaması yada tedavisi
ÖNERİ YOK
SKB tedavi faydaları BELİRSİZ
DKB 90-104 mmHg
tedavi bireysel
DKB ≥ 105 mmHg TEDAVİ ET
JNC-2-1980
JNC 2
SKB sınıflaması yada tedavisi
ÖNERİ YOK
Hafif Hipertansiyon
+ HOH + KV risk yüksek
TEDAVİ ET
DKB 90-104 Hafif Hipertansiyon
DKB > 104 mmHg TEDAVİ ET
JNC-3-1984
JNC 3
SKB önerileri için devam eden çalışma sonuçları bekleniyor
SKB Hipertansiyon
sınıflamasına girdi
DKB> 94 mmHg TEDAVİ ET
DKB 90-94 mmHg nonfarmakolojik
tedavi
JNC-5-1993
JNC 5
Yeni Hipertansiyon Klasifikasyonu
SKB önemi vurgulandı
İlaç tedavisi nonfarmakoloj
ik tedaviden sonra
SKB 140-149 DKB 90-94 mmHg
İLAÇ TEDAVİSİ HOH olanlarda
erken tx başlama
JNC-6-1997
JNC 6
Absolute KV risk üzerine
vurgu
Kan basıncı
>140/90 Nonfarmakolojik
tx rağmen İLAÇ BAŞLA Hipertansiyon
klasifikasyonu DEĞİŞTİ
JNC-7-2003
JNC 7
Tedavi kararlarında global risk değerlendirmesi
KULLANMADI
DM ve KBH hastalarında KB>130/80 mmHg İLAÇ
BAŞLA
Yaşamtarzı değişikliğine
rağmen KB>140/90 İLAÇ BAŞLA
Hipertansiyon klasifikasyonu YİNE DEĞİŞTİ
JOINT NATIONAL COMMITTEE 8
JNC 8 süreci
• 2008 de NHLBI paneli topladı
• Draft IOM kılavuzlarına göre hazırlandı
• 16 federal ajans ve 20 reviewer inceledi
• Haziran 2013’te panel kılavuzu revize etti
• Tam bu arada NHLBI kılavuz geliştirme işini bıraktı………..AHA/ACC
• Yazarlar bağımsız olarak kılavuzu JAMA da yayımladılar
JNC 8….problemler
• Kılavuzun açıklanması çok uzun zaman aldı
• Bu sürede diğer kurumlar kendi kılavuzlarını yayımladılar
• 10 yıl aradan sonra yayımlanan nihai rapor 14 sayfa ve 9 tavsiye içeriyor !!!
JNC 8….problemler
• Panel üyelerinin kendi dillerinden limitasyonlar
• Kapsam dar
• Gözlemsel çalışmalar, sistematik review ve metaanalizler dahil edilmedi. Panel kendi metaanalizini yapmadı
• Yüksek kaliteli kanıt olmayan konularda panel üyelerinin tecrübe ve uzmanlığı
• Taranan 6146 makaleden 126 tanesi (%2.05) tavsiyeleri oluşturmada kullanıldı
JNC 8….problemler
• Yoğun çaba ve sıkı dışlama kriterlerine rağmen panelin yaptığı tavsiyelerden 6 adedi (6/9,
%66) expert opinion
• Özellikle 60 yaş üstü grupta sistolik kan basıncı eşiği 150 mmHg yapılması
– AHA temsilcileri medyada endişelerini ifade ettiler – Panel üyelerinden dördü bir azınlık raporu
yayımladı
– Kılavuz metninde de bu konuda oybirliği sağlanamadığı belirtiliyor
JNC 8….problemler
• Review sürecine dahil edilen çalışmaların önemli bölümü çok eski
• Prehipertansif ve normotensif hasta çalışmaları dışlanmış,
JNC 8….problemler
JNC 8
• JNC 8 önceki örneklerinde olduğu gibi
kapsamlı bir kılavuz olarak değil 3 soruya cevap verilen bir güncelleme olarak çıktı
– Hipertansiyonu olan erişkinlerde spesifik kan basıncı eşiklerinde ilaç başlanması klinik
sonuçları iyileştiri mi?
– Hipertansiyonu olan erişkinlerde özel bir kan basıncı hedefine yönelik ilaç verilmesi klinik sonuçları iyileştiri mi?
– Farklı ilaçlar farklı sonuçlar doğurur mu?
JNC 8 NE ZAMAN TX EDELİM
JNC 7 ye göre bir bakışta ne değişti ???
>60 yaşta sistolik kan basıncı hedefi 150 mmHg oldu
Diyabet ve KBH hastalarında daha sıkı kontrol önerileri gevşetildi
JNC 8 vs KDIGO
Kan Basıncı:149/89 mmHg
hastaya ilaç başlanır
Gereksiz ilaç kullanımı ve masraf
%25 hastaya BEYAZ ÖNLÜK
ETKİSİ ve UYGUNSUZ KB
Ölçümü:
Yanlış HTN TANISI
JNC 8 ÇÖZÜMÜ
Tedavi başlama eşiğini 150/90 mmHg yaparak bu hastada ilaç tedavisi
vermemek
NICE ve CHEP Cözümü Kan basıncı yüksekliğine
ABPM yada HBPM ile tanı
koymak
JNC-8 Tavsiye-1
≥ 60 yaş, Genel
Popülasyonda, KB ≥ 150/90 mmHg ise
TEDAVİ BAŞLA Grade A
Corollary Recommendation
İlaç almakta olan ve KB<140 mmHg olan hastalarda yan etki yada yaşam
kalitesi problemi yoksa tedavide değişiklik yapma
Expert Opinion
Kan basıncı <150/90 Stroke, KKY ve KAH oranlarında azalma ORTA-YÜKSEK kalitede
KANIT
HYVET, Syst-EUR, SHEP, JATOS, VALISH, CARDIO-
SIS SBP <140
sağlamanın ek faydası yok
Tavsiye-1 Tereddütler
• İronik olarak en fazla gürültü koparan tavsiye en güçlü kanıt düzeyi olduğu söylenen
maddeydi
– >60 yaşta 150/90
• Yaşlı hasta grubu
– Hipertansiyon prevalansı en yüksek – KV hastalık ve komorbidite oranı
yüksek
• Zaten hipertansiyonda tanısını bilen, ilaç alan, hedef kan
basıncını yakalayan hasta sayısı düşük
Tavsiye-1 Tereddütler
• Azınlık raporu yayımlayan panel üyeleri;
– Güçlü kanıtlar sağlanıncaya kadar 140 eşiği 150 ye göre daha güvenli
– SHEP ve HYVET çalışmalarında tedavi ile sağlanan KB değerleri 143 ve 144 mmHg idi. Bu nedenle 150 yerine en azından 145 olmalı
• Kılavuz dokümanında da panelistler arası çatışma ve oybirliği olmadığı belirtiliyor
– Bu büyük kılavuzlar için sıradışı bir durum – Belki de NHLBI olmaması nedeniyle
It is important to note that this evidence-based guideline
(JNC 8 panelists) has not re-defined high BP, and the panel believes that the 140/90 mmHg definition from JNC 7 remains reasonable
Tavsiye-1
Tereddütler
JNC-8 Tavsiye-4
≥ 18 yaş, Kronik Böbrek Hastalıklı HASTA
KB ≥ 140/90 mmHg ise TEDAVİ BAŞLA
Expert Opinion
>70 yaş KBH hastalarda
<130/80 vs <140/90 karşılaştıran ve mortalite
ve KV olaylara bakan YETERLİ KANIT YOK
Böbrek hastalığını geciktirmede <130/80 vs <140/90 dan daha iyi
olmadığını gösteren ORTA KALİTEDE KANIT AASK, REIN ve MDRD
çalışmaları Hiçbiri <130/80 vs
<140/90 KV ve Böbrek sonuçlarına etkisini
göstermedi
MDRD de
<130/80 proteinüride fayda gösterdi Ancak postHoc
JNC-8 Tavsiye-5
≥ 18 yaş, DİYABETİK HASTA KB ≥ 140/90 mmHg ise
TEDAVİ BAŞLA Expert Opinion
Syst-Eur, SHEP ve UKPDS SBP <150
Mortalite ve KV olaylarda azalma
SBP <140 vs SBP
<150 RCT YOK
ACCORD-BP Trial
<120/80 vs <140/90 GRUPLAR ARASI FARK
YOK
Aslında elde dilen kan basınçları 119.5 mmHg vs 133.3
mmHg
HOT trial
<90 mmHg vs <80 mmHg Düşük grupta KV olaylar
AZ
Post hoc analiz,
%8 lik subgrup, çalışma amacında
yok
KANADA--CHEP
Ortalama sistolik KB ≥ 160 mmHg Ortalama diastolik KB ≥ 100 mmHg
Hedef organ hasarı yada KV risk faktörü
YOK
Ortalama diastolik KB ≥ 90 mmHg
Makrovasküler Hedef organ hasarı KV risk faktörü
Ortalama sistolik KB ≥ 140 mmHg Makrovasküler Hedef organ hasarı
BU ENDİKASYONDA YAŞA BAKILMAKSIZIN TÜM HASTALARDA TEDAVİ BAŞLANMALI, YAŞLI NAİF HASTALARDA DİKKATLİ OLUNMALI
Ortalama sistolik KB ≥ 160 mmHg Hedef Sistolik KB< 150 mmHg
Çok yaşlı hastalarda (>80 yaş)
Diyabet yada HOH YOK
AVRUPA KILAVUZLARI
KAN BASINCI KATEGORİLERİ
ESH/ESC Tedavi başlama
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU
• Prevalansı
– Genel %13 (9-16)
– Hipertansiflerde %32 (25-46)
• Prevalans Şu
durumlarda düşük
– HOH varlığı
– Hemşire ölçümü – Tekrarlayan ofis
ölçümleri
– Öfis ölçümü yüksek ise
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU
• Bazı çalışmalarda HOH ve KV risk normotensif ile hipertansifler arasında biryerde
• Metaanalizlerde yaş, cinsiyet ve diğer
değişkenler için düzeltme yapıldığında risk normotansiflerle aynı
• NICE 2011, ofiste Kan basıncı >140/90 olan herkeste ABPM öneriyor
Beyaz Önlük Hipertansiyonu
• Antihipertansif tx değerlendiren RCT yok
• SYSTolic Hypertension in Europe (SYSTEUR) trial altgrup analizi
– Hipertansiflere göre daha az morbi- mortalite azalması var
• Beyaz Önlük hipertansiyonlu hastalar
– Aşikar HTN, DM, ve uç organ hasarı açısından risk altındadırlar
• Tanı 3-6 ay içinde konfirme edilmeli, sonrasında yıllık takip (ESH/ESC)
Maskeli Hipertansiyon
Maskeli Hipertansiyon
• Daha az sıklıkta tanı konuluyor
• Persistan
hipertansiyona yakın oranda KV risklerde artışa neden olur
• Dismetabolik risk
faktörleri ve HOH sıklığı yüksek
International Database on HOme blood pressure in relation to Cardiovascular
Outcome (IDHOCO) Hypertension. 2014;63:675-682
• 6458 participants
• Median 8.3 yıl izlem
• 714 fatal ve nonfatal kardiovasküler olay
Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Maskeli Hipertansiyon Tedavi Edilmeli mi??
• ESH/ESC Kılavuzu
Tedavi etkinliği ofis ve ABPM KB ölçümü ile
izlenmeli
Tedavi etkinliği ABPM KB ölçümü yada
Evde KB ölçümü ile izlenmeli
Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Maskeli Hipertansiyon Tedavi Edilmeli mi??
• Tedavide kanıta dayalı cevaplar için Beyaz Önlük ve Maskeli Hipertansiyonda
RANDOMİZE çalışmalara gerek var
• O zamana kadar
– Maskeli HTN ve Beyaz Önlük etkisi (hipertansiyonu DEĞİL !!!) tedavi edilmeli
– Beyaz Önlük hipertansiyonunda ise tedavi global KV risk durumuna göre BİREYSELLEŞTİRİLMELİ
SONUÇ
• Kılavuz için kılavuz gerekiyor !!!
• Ideali ülkemizin kendi gerçeklerine göre kılavuz hazırlaması
• Kılavuzlar KUTSAL metinler değil, sadece kanıta dayalı ÖNERİ kaynakları
• Hekim kılavuz aklında olarak tedavi kararlarını BİREYSELLEŞTİRMELİ
SONUÇ
SONUÇ
• JNC 8, bağımsız bir grup hipertansiyon uzmanının makalesi olarak görülebiliyor
• En frajil hasta grubunda tedavinin gevşetilmesine ve sonuç olarak KV olayların artmasına neden
olabilir
• Böbrek yetmezliği prevalansında artışa neden olabilir
• JNC 9 muhtemelen olmayacak !!!
• 2015’te AHA/ACC kılavuzu yayımlanacak, ve
muhtemelen JNC-8 deneyiminden ders çıkarılacak
• JNC 8 paneli, önerisinden çok emin değil
– Kanıtlar çok güçlü olsa halen 140/90 altı sağlanan 60 yaş üstü hastalarda da tedaviyi gevşetin derdi. Ancak tam tersini söylüyor
• Hipertansiyonda ASIL SORUNUMUZ
– Doğru tanı koymak
– Düşükten ziyade kontrolsüz HTN
– ABD de en son veriler %50 civarı kontrol
• O NEDENLE KESİN KANITLAR OLUŞUNCAYA DEK MEVCUT HEDEFLERİN DEVAMI, 80 YAŞ ÜSTÜ KIRILGAN HASTALARDA 150/90 DA TEDAVİ BAŞLANMASI UYGUN GÖZÜKMEKTE
