GÜNCEL KILAVUZLARLA HİPERTANSİYON

(1)

Dr. İstemihan Tengiz

İzmir Ü. Medicalpark Hastanesi Kardiyoloji AD

GÜNCEL KILAVUZLARLA HİPERTANSİYON

21-23 Nisan 2016 İZAHED Kongresi

(2)

Global mortalite: Katkıda bulunan risk faktörleri

Lopez et al. Lancet 2006;367:1747–57 Yüksek KB

Sigara Yüksek kolesterol Çocuklukta düşük vücut ağırlığı Unsafe seks Düşük sebze meyve tüketimi Obezite Fiziksel inaktivite Alkol Hava kirliliği

Ölümler (000s)

2000 4000 6000 8000

0

(3)

Türkiye’de ölümlerin

∼%50’si Kardiyovasküler nedenli

http://www.tusak.saglik.gov.tr/pdf/kitaplar/200704061339590.NBDtr.pdf

Tüm ölümlerin % 25’inden HİPERTANSİYON sorumlu

(4)

Hipertansiyon Tedavisi: AMAÇ

Hipertansiyon

Kalp yetersizliği KAH İnme

MI

LV hipertrofisi

Aortik anevrizma

Retinopati Periferik arter hast.

Hipertansif ensefalopati KBY

Serebral kanama

Tümü Vasküler

(5)

Prognoz nasıl iyileştirilebilir?

1.

Etkili KB düşürülmesi

2.

İlaca ait spesifik özellikler

(6)

Hipertansiyon Vasküler disfonksiyon

Vasküler hastalık

Doku hasarı

MI, inme Remodeling

Hedef organ hasarı KKY, KBY

Endotel

Disfonksiyonu Hedef organ hasarı

-

Adapted 2003 from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991; Gibbons 1999.

Son dönem organ yetm.

ÖLÜM

(7)

Antihipertansif İlaç Kullanımı

(8)

(9)

Hekimler Tarafından Belirtilen Hedefe Ulaşamama Nedenleri

0 20 40 60 80 100

İngiltere Fransa

İtalya

Kötü hasta kompliansı Etkisiz tedavi Yan etkiler

(10)

Hedefe Ulaşılamayan Hastalarda Uygulanan Tedavi Stratejileri

% 84

Aynen repete Doz artışı İlaç ekleme İlaç Değiştirme

(11)

2011 Canadian Hypertension Education

Program Recommendations

(12)

(13)

(14)

Hipertansif Hastanın Değerlendirilmesi

1. Diğer risk faktörlerinin araştırılması

2. Subklinik organ hasarının varlığının ve yaygınlığının değerlendirilmesi

3. Eşlik eden hastalıkların, kardiyovasküler ve renal komplikasyonların araştırılması

ANAMNEZ FİZİK MUAYENE

LABORATUVAR İNCELEMELERİ (Sekonder nedenlerin belirlenmesi)

Kan basıncı düzeylerinin saptanması

(15)

Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon Tanımı İçin Kan Basıncı Eşik Değerleri

Sistolik KB (mmHg)

Diastolik KB (mmHg)

Ofis/klinik KB

140 90

24 saatlik KB

130 80

Gündüz KB

135 85

Gece KB

120 70

Evde KB

135 85

(16)

16

Sekonder HT Nedenleri

Yaygın nedenler Yaygın olmayan nedenler

Renal parankimal hastalık Feokromositoma Renal arter stenozu Cushing sendromu Primer aldosteronizm

(17)

(18)

Aile öyküsü ve klinik öyküde sekonder HT’ a ilişkin işaretler

• Ailede renal hastalık öyküsü

• Renal hast., hematüri, NSAİD abuse

• Terleme, başağrısı, çarpıntı epizodları

• Kas zayıflığı ve tetani epizodları

• Horlama, gündüz somnolans, obezite

Polikistik böbrek hast.

Renal parankimal hast.

Feokromasitoma

Aldosteronizm

Obstrüktif uyku apnesi

(19)

Sekonder HT düşündüren bulgular-I

• Yaş <25 veya >55 olması

• Ciddi hipertansiyon >180/110 mmHg

• Çarpıntı, solukluk, terleme ve titremeyle birlikte nöbet halinde gelen hipertansiyon atakları

• İlk değerlendirmede sistemik yakınmaların varlığı

• Deride nörofibromatoz bulgusu

• Cushing sendromu özellikleri

• Palpasyonda büyümüş böbrekler

• Bilateral abdominal kitle

(20)

• Oskültasyonda abdominal üfürümler (özellikle diyastolik bileşeni var ise)

• Oskültasyonda prekordiyal veya göğüs üfürümleri

• Femoral nabızların azalması veya gecikmesi ve femoral KB’nin azalması

• Hedef organ hasarlarının varlığı (ileri evre retinopati, LVH, serum kr

>1.5 mg/dl)

• Laboratuvar testlerinde bozukluk (Hiperglisemi, hipokalemi, hipernatremi, hiperkalsemi)

• ACEİ veya ARB kullanımını takiben gelişen ABY

Sekonder HT düşündüren bulgular-II

(21)

Rutin testler

• Hemoglobin ve/veya hematokrit

• Açlık plazma glukozu

• Toplam kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol

• Açlık serum trigliserid düzeyi

• Serum potasyum ve sodyum düzeyi

• Serum ürik asit düzeyi

• Serum kreatinin düzeyi (hesaplanmış GFR ile birlikte)

• İdrar tahlili: Mikroskopik inceleme; “dipstick” ile proteinüri testi, mikroalbüminüri testi

• Elektrokardiyogram

(22)

Toplam Kardiyovasküler Riskin Belirlenmesi

Diğer risk faktörleri,

Asemptomatik organ hasarı veya Hastalık

Kan Basıncı (mmHg) Yüksek normal

SKB 130-139 veya DKB 85-89

Evre 1 HT SKB 140-159 veya DKB 90-99

Evre 3 HT SKB ≥ 180 veya DKB ≥110

Başka risk faktörü yok Düşük risk Orta dereceli risk Yüksek risk

1-2 risk faktörü Düşük risk Orta dereceli risk Orta-yüksek risk Yüksek risk

≥3 risk faktörü Düşük-orta dereceli

risk Orta-yüksek risk Yüksek risk Yüksek risk

OH, KBH evre 3 veya diyabet Orta-yüksek dereceli

risk Yüksek risk Yüksek risk Yüksek-çok yüksek

dereceli risk

SemptomatikKVH, KBH evre ≥4 veya organ hasarı/risk faktörleri ile birlikte diyabet

Çok yüksek risk Çok yüksek risk Çok yüksek risk Çok yüksek risk

(23)

Diğer risk faktörleri,

Asemptomatik organ hasarı veya Hastalık

Kan Basıncı (mmHg) Yüksek normal

SKB 130-139 veya DKB 85-89

Evre 3 HT SKB ≥ 180 veya DKB ≥110 Başka risk faktörü yok ^• Girişim yok

• Birkaç ay yaşam tarzı değişiklikleri

• <140/90 hedefleyen KB ilaçları eklenmesi

• Birkaç hafta yaşam tarzı değişiklikleri

• Yaşam tarzı değişiklikleri

• Derhal <140/90 hedefleyen KB ilaçları

1-2 risk faktörü

• KB girişimi yok

• Birkaç hafta yaşam tarzı değişiklikleri

• Birkaç hafta yaşam tarzı değişiklikleri

≥3 risk faktörü ^• Yaşam tarzı değişiklikleri

• Birkaç hafta yaşam tarzı değişiklikleri

• <140/90 hedefleyen KB ilaçları

OH, KBH evre 3 veya diyabet

Semptomatik KVH, KBH evre

≥4 veya organ hasarı/risk faktörleri ile birlikte diyabet

Tedavi Yaklaşımı

(24)

• Antihipertansif tedavinin temel yararları kullanılan ilaçlardan bağımsız olarak doğrudan kan basıncının düşürülmesine bağlıdır.

• Mevcut büyük ölçekli meta-analizler ilaç sınıfları arasında klinik açıdan önemli farklar göstermemektedir.

• Yaşa ve cinsiyete göre farklı seçimlerin yapılmasını destekleyen hiçbir kanıt yoktur (doğurganlık çağındaki kadınlarda RAAS blokörleri kullanımında dikkatli olunması hariç)

ESC 2013

Antihipertansif İlaçların Seçimi

(25)

• Bazı ilaç sınıflarının belirli koşullardaki çalışmalarda tercihen kullanıldığı veya organ hasarının spesifik tiplerinde daha yüksek etkinlik gösterdiği bilgisine dayanılarak özel koşullarda ilaç seçiminin düşünülmesi önerilmektedir.

ESC 2013

Antihipertansif İlaçların Seçimi

(26)

ACEI, ARB, KKB KKB, ACEI

ACEI, ARB ACEI, ARB

KB düşüren herhangi bir ajan BB, ACEI, ARB

BB, KKB

Diüretik, BB, ACEI, ARB, Mineralokortikoid antagonisti BB

ARB, ACEI, BB, Mineralokortikoid antagonisti BB, Non-dihidropiridin KKB

ACEI, ARB ACEI, KKB Diüretik, KKB ACEI, ARB, KKB ACEI, ARB

KKB, Metildopa, BB Diüretik, KKB

Subklinik organ hasarı Sol ventrikül hipertrofisi Asemptomatik ateroskleroz Mikroalbuminüri

Renal disfonksiyon Klinik olay

İnme hikayesi MI hikayesi Angina pectoris Kalp yetersizliği Aortik anevrizma Atrial fibrilasyon

Hız kontrolü için SDBY/proteinüri Periferik arter hast.

Diğer

Izole sistolik HT (Yaşlılar) Metabolik send.

Diabetes mellitus Gebelik

Siyah ırk

Antihipertansif tedavi: Tercih edilen ilaçlar

(27)

İdeal antihipertansif ilacın özellikleri

• Kan basıncını etkin bir şekilde düşürmeli

• Yan etkileri az olmalı

• Maliyeti kabul edilebilir düzeyde olmalı

• Diğer hastalıklara olumsuz etkisi olmamalı

• Yaşam kalitesini bozmamalı

• Günde tek veya en fazla iki dozda kullanılmalı

• Periferik vasküler direnci azaltmalı

• Kardiyak uyarı veya baskılanma yapmamalı

• Sodyum ve sıvı birikimine neden olmamalı

• Psödotolerans gelişimine neden olmamalı

• Renin-anjiotensin-aldosteron sistemini uyarmamalı

• Kalp, beyin ve böbrek kan akımını bozmamalı

(28)

Mantık sizi A noktasından B

noktasına götürür.

Hayal gücü ise her

yere.

(29)

√ Evre 1 dışındaki hipertansif populasyonda monoterapi ile hedef KB değerlerine ulaşma oranı düşük (%20-30)

Tek ilaçtan beklenen KB düşüşleri

◦ SKB 7~13 mmHg

◦ DKB 4~8 mmHg

√ Hedef KB değerlerine ulaşmak için, hastaların büyük bir bölümünde birden fazla ajanla tedavi gereklidir

(30)

(31)

Neden Monoterapi Yetersiz?

Bir antihipertansif etki gösterirken karşı patofizyolojik mekanizmaları

uyarabilir

(32)

Kombinasyon, ilacın dozunu iki katına çıkartmaktan 5 kat daha etkili

Wald DS. Am J Med. 2009;122:290-300.

(33)

Antihipertansif ilaçların ortalama sayısı

1 2 3

Çalışma (Ulaşılan SKB)

Am J Med 2004;116(5A):30S–8 Lancet 2005;366:895–906

ASCOT-BPLA (136.9 mmHg) ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg) MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg)

(34)

Hipertansiyon Evre Oranları

Türk hipertansiyon prevalans çalışması. J Hypertens2005

(35)

Hangi ilaçlar kombine edilmeli?

Yeşil koyu çizgiler: Tercih edilen kombinasyonlar

Yeşil kesik çizgi: Bazı sınırlamalar olmakla birlikte yararlı kombinasyon

Siyah kesik çizgiler: Mümkün olabilen fakat daha az kanıt olan kombinasyonlar Kırmızı koyu çizgi: Önerilmeyen kombinasyon

(36)

Mantık sizi A

noktasından B

noktasına götürür.

(37)

Monoterapi? Kombinasyon?

(38)

• İkili kombinasyona rağmen %15-20 hastada hedef KB değerlerine ulaşılamamaktadır

• Üçlü kombinasyon gerektiğinde:

RAAS blokörü +

KKB +

Diüretik (Efektif dozda)

Hangi ilaçlar kombine edilmeli?

(39)

Hedef KB Değerleri?

(40)

ESC 2013



Düşük-Yüksek tüm risk gruplarında Hedef

KB <140/90 mmHg



Özel gruplar için özel öneriler

(41)

ESC 2013

 Yaşlılarda hipertansiyon

tedavisine başlama için sistolik KB sınır değeri ≥160 mmHg olarak değiştirildi;

 Hedef sistolik KB değeri de 140-150 mmHg arası olarak verildi.

(42)

ESC 2013



Diyabetiklerde kan basıncı hedefi <130/80 mmHg

yerine <140/85 mmHg

olarak değiştirildi.

(43)

ESC 2013

 Nefropatili olgularda sistolik KB hedefi <140 mmHg

 Aşikar proteinüri varlığında,

eGFR’deki değişikliklerin izlenmesi şartıyla,

<130 mmHg sistolik KB değeri düşünülebilir

(44)

BHS 2011

(45)

BHS 2011

(46)

<55 yaş ≥55 yaş veya siyah ırk

basamak 1 basamak 2 basamak 3

basamak 4 Diüretik veya alfa-bloker veya beta-bloker ekle HT uzmanına danış

A: ACE inhibitorü veya ARB, C: Calcium-kanal blokeri D: Diuretik (tiazid)

A

A C*

C + D

Hypertension: management in adults in primary care: partial update. London: Royal College of Physicians, 2011

BHS Tedavi Önerileri (2011)

+

A + C* * KKB tercih et fakat ödem varsa veya KKY riski yüksek ise tiyazid diüretik düşün

(47)

CHEP 2015- Zorunlu endikasyon olmadıkça sistolik-diyastolik HT tedavisi

Düşünülmeli

• Uyumsuzluk

• Sekonder HT

• Iİaç etkileşimi

• Uygunsuz yaşam tarzı

• Beyaz önlük etkisi

İkili Kombinasyon

Üçlü veya dörtlü Kombinasyon

YTD

Tiyazid

ACEI Uzun etkili

KKB

HEDEF <140/90 mmHg

ARB

Başlangıç tedavisi

KB değerleri sistolik hedeften >20 mmHg veya diyastolik hedeften >10 mmHg ise başlangıç tedavisi olarak

ikili kombinasyon düşünülebilir.

Beta- blokör*

*Beta blokörler60 yaş ve üzeri hastalarda ilk seçenek olarak düşünülmemelidir.

(48)

Tiyazid Uzun etkili KKB

İkili Tedavi

Üçlü Tedavi

YTD

ARB

HEDEF <140 mmHg, Yaş > 80 yıl ise <150 mmHg

*Eğer KB halen kontrol altında değilse veya yan etkiler varsa, diğer

antihipertansif ilaçlar ile kombinasyon

düşünülebilir (ACEİ, alfa blokör, santral etkili

ajanlar veya nondihidro.

KKB gibi).

CHEP 2015- Zorunlu endikasyon olmadıkça izole sistolik HT tedavisi

Düşünülmeli

• Uyumsuzluk

• Sekonder HT

• Iİaç etkileşimi

• Uygunsuz yaşam tarzı

• Beyaz önlük etkisi

(49)

(50)

JNC8: KB Hedefleri

>60 yaş

<60 yaş KBH

DM

<150/90 mmHg

<140/90 mmHg

(51)

JNC8: Başlangıç Tedavisi



Siyahi olmayan tüm hastalarda

√

Tiazid diüretikler

√

Ca kanal blokerleri

√

ACE inhibitörleri

√

ARB

(52)



Siyahi hastalarda

√

Tiazid diüretikler

√

Ca kanal blokerleri olmalı



>18 yaş ve KBH varlığında antihipertansif ilaç seçimi ACEİ veya ARB içermelidir.

Bu durum ırk ve diyabet varlığından bağımsızdır.

JNC8: Başlangıç Tedavisi

(53)

(54)

• JNC 8’in aksine HT tedavisi başlama sınırı yaşa göre verilmedi. Yaşa bakılmaksızın 140/90 üzerinde ilaç tedavisi önerildi.

• Evre 1 HT’da ilk tercih olarak tiyazid, ACEİ, ARB, KKB kullanılabilir dendi ve de bir çok hasta için tiyazidlerin ilk tercih olması vurgulandı. BB’lere bu algoritmada da ilk tercihler arasında verilmedi.

• Evre 2 HT’da başlangıç tedavi olarak tiyazid ile ACEİ, ARB veya KKB kombinasyonu ya da ACEİ ile KKB kombinasyonu önerildi.

• KB hedefi olarak birçok hasta için hedefin <140/90 olduğu, buna karşın LV hipertrofisi, sistolik veya diyastolik disfonksiyon, DM veya KBH gibi durumlarda rakam vermeksizin daha düşük değerlerin hedeflenebileceği vurgulandı.

(55)

(56)

7 Mayıs, 2015 - Antalya

(57)

Hipertansiyon Tanımı

• Erişkinlerde (>18 yaş), hekim tarafından yapılan standart ölçüm ile sistolik KB ≥140 mmHg ve/veya diyastolik KB ≥90 mmHg olması hipertansiyon (yüksek KB) olarak tanımlanmaktadır

• Yaşı ≥80 olanlarda sistolik KB’nin 150

mmHg’ye kadar kabul edilebilir olduğu

bildirilmektedir

(58)

Hipertansiyon Sınıflandırması

(59)

Tanı

• İlk değerlendirmede KB ≥140/90 mmHg saptanan hastalar tanının doğrulanması için mutlaka ikinci kez muayeneye çağrılmalıdır.

• İkinci muayeneye kadar geçen sürede, eğer imkan varsa hastaların ev veya ambulatuar KB ölçümleri yaparak daha doğru bir tanıya ulaşmaya çalışılmalıdır.

• Evde veya gündüz ambulatuar KB ölçüm değerleri

ortalaması ≥135/85 mmHg ise hipertansiyon tanısı

konulmalıdır.

(60)

* Ev ölçümleri en az 5 gün, tercihen 7 gün yapılmalıdır.

(61)

Tanı

Hastanın risk faktörlerini belirlemek ve

sekonder hipertansiyon nedenlerini

sorgulamak amacıyla mutlaka ayrıntılı tıbbi

öyküsü alınmalı, sistemik fiziksel muayene ve

gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır.

(62)

Laboratuvar tetkikleri

• Tam kan sayımı

• Tam idrar tetkiki

• Açlık kan glukozu

• Kanda Na, K, kreatinin ve ürik asit

• Lipit profili

• Tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR)

• Elektrokardiyografi (EKG)

(63)

Ek tetkikler

• Diyabeti olan hipertansiflerde albüminüri değerlendirmesi mutlaka istenmeli ve yıllık olarak takip edilmelidir.

• Hipertansif hastalarda klinik duruma göre;

-Albüminüri değerlendirmesi -OGTT

-Ekokardiyografi istenmesi önerilir.

(64)

Tedavi

• Yaşam tarzı değişiklikleri

• Toplum sağlığı açısından erişkin bireyin KB hangi evrede olursa olsun uygun yaşam tarzı değişiklikleri önerilmelidir

• Eğer bireyin KB yüksek normal düzeyde ise

(sistolik 130-139 mmHg, diyastolik 85-89

mmHg) bu öneriler ısrarla vurgulanmalı

(65)

İlaç Tedavisi

• Antihipertansif ilaç tedavisine başlamak için KB değeri ile birlikte risk faktörleri ve eşlik eden hastalıklar dikkate alınmalıdır.

• Genel popülasyonda tedaviye başlama için eşik değeri; Sistolik KB ≥140 mmHg veya diyastolik KB ≥ 90 mmHg iken

• Yaşı ≥80 olanlarda eşik sistolik KB ≥160

mmHg’dir.

(66)

İlaç Tedavisi

(67)

• Antihipertansif ilaç tedavisinde beş grup ilaçtan [D, BB, KKB, ACEİ, ARB] herhangi biri veya bir kaçı seçilebilir.

• Beta-blokerler, ≥65 yaş veya diyabete yatkınlığı olanlarda başlangıç tedavisinde önerilmez.

• Başlangıçta sistolik KB hedeften 20 mmHg ve diyastolik KB hedeften 10 mmHg yüksek ise doğrudan kombinasyon tedavisi başlanabilir. Birden fazla ilaç kullanılıyorsa, en az birinin akşam saatlerinde verilmesi önerilir.

• İlaç seçiminde ilaç kontrendikasyonları, hasta cevabı ve tolere edilebilirlik dikkate alınmalıdır.

İlaç Tedavisi

(68)

İlaç Tedavisi: Kontrendikasyonlar

(69)

(70)

Yaşlıda Hipertansiyon

• Yaşlılarda (> 65 yaş), öncelikle kalsiyum kanal blokeri veya diüretikler, daha sonra ACE inhibitörü veya ARB grubu ilaçlar önerilebilir.

• Hipertansiyonu olan ve yaşı ≥80 olan hastalarda tedavi başlama eşiği sistolik KB

≥160 mmHg, tedavi hedefi 140-150 mmHg’dir.

(71)

Hipertansiyon ve Diyabetes Mellitus

• KB > 120/80 mmHg: Yaşam tarzı değişiklikleri kuvvetle önerilmelidir

• KB >140/90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalı, tedavi hedefi sistolik KB 130-139 mmHg ve diyastolik KB 80-89 mmHg olmalıdır. Genç diyabetiklerde tedavi yükünü artırmaksızın KB’yi 130/80 mmHg’nın altına indirmek hedeflenebilir.

• Koroner arter hastalığı olan diyabetiklerde <130/80 mmHg risklidir.

• Diyabetiklerde tedaviye ACE inhibitörü veya ARB grubu ilaçlar ile başlanması önerilir.

(72)

Koroner Arter Hastaları

• Koroner arter hastalığı olan bireylerde kan basıncı 140/90 mmHg üstü tedavi edilmeli, 140/90 mmHg’nın altına inilmeli, ancak kan basıncı 130/80 mmHg’den daha aşağı düşürülmemelidir.

• Miyokard iskemisi riski ortaya çıkabileceği için izole sistolik hipertansiyonu olan bireylerde diyastolik KB’nin 60 mmHg’nin altına indirilmemesi önerilir.

• Koroner arter hastalığı olan bireylerde tedavide tercih edilecek ilaç grupları beta bloker, ACE inhibitörü, ARB veya kalsiyum kanal blokerleridir.

(73)

Kronik Böbrek Hastaları

• Kronik böbrek hastalarında tedavi eşiği 140/90 mmHg’dir.

• Albuminürisi (>30 mg/gün) olan hastalarda KB’nin 130/80 mmHg altına düşürülmesi hedeflenmelidir.

• Ancak koroner arter hastalığı olanlarda veya yaşlılarda KB’nin 130/80 mmHg altına düşürülmemesi önerilir.

• Kronik böbrek hastalarında tedaviye ACE inhibitörü veya ARB ile başlanması önerilir.