Olgu Sunumu
Case Report
Büllöz Pemfigoid: Artm›fl ‹mmünglobulin E ile
Seyreden Nadir Bir Çocukluk Ça¤› Hastal›¤›
Bullous Pemphigoid: A Rare Childhood Disease with
Eleveted Immunoglobulin E Levels
Hayrullah Alp, Melike Keser*, Hatice Toy**
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Konya *Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›, Konya **Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Konya, Türkiye
35
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Hayrullah Alp, Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Konya, Türkiye Tel.: +90 332 617 15 15 E-posta: drhayrullahalp@hotmail.com
G
Geelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 09.07.2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 10.09.2009
Özet
Büllöz pemfigoid, nadir görülen bir pemfigoid grubu hastal›k olup dermal-epidermal bileflkede ayr›lma ve klinik olarak yayg›n büller ile karakterizedir. Makalemizde, hayat›n›n ilk ay›nda gergin büller geliflen ve artm›fl serum IgE seviyesi bulunan 4 ayl›k bir olguyu sunduk. Yüksek serum IgE seviyesine ra¤men olgumuz verilen topikal steroid tedavisinden fayda gördü. Olgu, literatürde-ki gebelik pemfigoidine ba¤l› olmayan en genç hasta özelli¤ini de tafl›maktad›r. (Türkderm 2010; 44: 35-7)
Anahtar Kelimeler: Büllöz pemfigoid, IgE seviyesi, çocukluk ça¤›
Summary
Bullous pemphigoid is a rare pemphigoid disease characterized by separation at the dermal-epidermal junction and common blisters clinically. We have presented a 4 month-old case who developed tense bullae during her first month of life and diagnosed as bullous pemphigoid with elevated serum IgE levels. In spite of the elevated serum IgE levels, the patient received benefit from the topical steroid treatment. Also, this is the youngest case of bullous pemphigoid that is not associated with the maternal pemphigoid gestationis. (Turkderm 2010; 44: 35-7)
Key Words: Bullous pemphigus, IgE levels, childhood
Girifl
Büllöz pemfigoid, eriflkinlerde s›k görülen edinsel kro-nik büllöz otoimmün bir hastal›k olup çocuklarda nadi-ren görülebilir1. Klinik olarak, hastalar›n ciltlerinde
nor-mal ve/veya eritematöz, ekzematöz veya ürtikeryal de-ri üzede-rine yerleflmifl genifl tabanl›, gergin ve büyük bül-ler vard›r1. Karn›n orta kesimleri, ekstremitelerin
flek-sural bölgeleri ve aksilla çocuklarda major tutulum yer-leridir2. Bebeklerde ise avuç içi, ayak taban› ve yüz
tu-tulum alanlar›d›r. Müköz membranlar›n tutu-tulumu ço-cuklarda eriflkinlerden daha s›kt›r3. Hastalar›n
dolafl›-m›nda bazal membran zonuna karfl› oluflmufl IgG tipin-de antikorlar saptanabilir3. Tan›, deri biyopsisinin
histo-patolojik olarak incelenmesi ve hastalar›n yaklafl›k %70’inde tan›mlanan BP230 ve BP180 isimli hemides-mozomal proteinlere karfl› geliflmifl otoantikorlar›n
gösterilmesi ile konulur4. Direkt immünfloresan
mik-roskopide dermal-epidermal bileflkede lineer IgG ve/veya C3 depolanmas› karakteristiktir2. Buna ek
ola-rak, serum IgE anti-BP180 ve anti-BP230 antikorlar›, a¤›r büllöz pemfigoid olgular›nda tespit edilmifltir5, 6.
Büllöz pemfigoidin prognozu çocuklarda daha iyidir ve hastal›¤›n süresi de ortalama bir y›l veya daha k›sad›r7,8.
Olgu
Dört ayl›k k›z bebek klini¤imize, vücudunun çeflitli böl-gelerinde say›s› on ikiyi bulan de¤iflik çaplarda bülleri nedeniyle getirildi. Travma veya ilaç kullan›m öyküsü olmayan hastada bu lezyonlar›n yenido¤an dönemin-de oluflmaya bafllad›¤› ö¤renildi. Soygeçmiflindönemin-de, aile-de benzer hastal›k öyküsü yoktu, ayr›ca anne ve baba-n›n ikinci dereceden akraba oldu¤u ve prenatal dö-nemde herhangi bir problemi olmayan annede
pemfi-Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
goid gestasyonesin de bulunmad›¤› tespit edildi. Fizik muaye-nede; boyu %25, kilo ve bafl çevresi %25-50 persentilde olan hastan›n özellikle bafl, el s›rt›, santral abdomen ve fleksural bölgelerinde çaplar› de¤iflken, gergin ve içi seröz s›v› ile dolu çok say›da büller vard› (Resim 1a, b). Bat›n alt bölgesinde ise rüptüre olmufl büllerden geriye kalan genifl ve infeksiyonlu erozyone alanlar mevcuttu (Resim 1a). Ayr›ca, dilin ön k›sm›n-da yeni oluflmaya bafllam›fl bir büllöz yap›n›n varl›¤› k›sm›n-da dikka-ti çekdikka-ti (Resim 2). Hastan›n di¤er fizik muayene bulgular› do-¤ald›. Laboratuvarda, WBC=12100/mm3 (%30 nötrofil, %50
lenfosit, %10 eozinofil ve %10 monosit), eozinofil say›-s›=1100/mm3, hemoglobin=10,4g/dL, trombosit= 267,000/mm3,
eritrosit sedimantasyon h›z› (ESR)=12 mm/h (0-20 mm/h), C-re-aktif protein=3,7 (0-10 mg/L) ve IgE=192 (6,12-16,26 IU/ml) olarak bulundu. Di¤er biyokimyasal parametreler normal s›-n›rlarda iken, bak›lan viral ve bakteriyel serolojiler menfi idi. Ayr›ca, annenin serumunda da pemfigoid gestasyones’i des-tekleyen herhangi bir sessiz antikor düzeyi veya artm›fl IgE se-viyesi tespit edilmedi. Bunun üzerine, eritematöz deri üzerine yerleflmifl bir bülden biyopsi al›nd›. Histopatolojik olarak, der-moepidermal bölgede lineer ayr›lma ile dermal bölgede eozi-nofil ve nötrofil a¤›rl›kl› inflamatuvar infiltrasyonun oldu¤u görüldü (Resim 3). Direkt immünfloresan mikroskopik incele-mede ise bazal membran boyunca lineer IgG ve C3 birikimi vard›. Hastaya yeni oluflmakta olan büller için topikal korti-kosteroid (hidrokortizon %1 krem günde bir kez) ve rüptüre
olmufl, infeksiyonlu bül alanlar› için de topikal antibioterapi (mupirosin kalsiyum %2 krem günde 3 kez) baflland›. Topikal kortikosteroid tedavi 3 haftaya tamamlan›rken topikal antibi-yoterapi infektif bölgelerin gerilemesi sebebiyle 2 hafta kulla-n›ld›. Tedavinin birinci ay› sonunda, büllerin çaplar›nda küçül-me ile birlikte yeni bül oluflumunda azalma olmas›na ra¤küçül-men lezyonlar›n tamamen kaybolmad›¤› görüldü.
Tart›flma
‹mmünobüllöz hastal›klar aras›nda, büllöz pemfigoidin çocuk-larda görülme s›kl›¤› 2,36/100000/y›l olup ülkemizde hastal›-¤›n insidans› yaklafl›k olarak 0,5/1000000’d›r7,8,9. Esas etyolojik
neden bilinmemekte ve etnik veya genetik faktörler ile iliflki-si gösterilememektedir. Ancak, kronik allograft rejekiliflki-siyonlar›, diyabetes mellitus, romatoid artrit, ülseratif kolit, myastenia gravis ve timoma ile bildirilmifl birlikteli¤i immünolojik bir pa-togenezin oldu¤unu desteklemektedir10,11. Bunlara ek olarak,
literatürde pemfigoid gestasyones ile iliflkili büllöz pemfigus olgusu da mevcuttur12. Büllöz pemfigoidin histopatolojik
ince-lemesinde, sub-epidermal büller ile birlikte eozinofil ve nötro-fillerin bask›n oldu¤u inflamatuvar reaksiyon dikkati çeker1.
Direkt immünfloresan mikroskopide ise dermoepidermal bi-leflkede lineer IgG ve/veya C3 depolanmas› vard›r1,2. Büllöz
pemfigoidli hastalar›n dolafl›m›nda; intrastoplazmik bir hemi-desmozomal protein olup keratinositlerde sentezlenen BP180 ve transmembran hemidesmozomal bir protein olup ekstra-sellüler kollajenin yap›s›na kat›lan BP230 otoantikor protein-leri tespit edilmifltir13,14. Çocukluk ça¤›n›n büllöz pemfigoidi
karakteristik olarak; gergin, bazen hemorajik yap›da olabilen normal veya eritematöz, ekzematöz, ürtikeryal zemin üzerine yerleflmifl büllerden oluflur. Yerleflim yerleri s›kl›kla ekstremite-lerin fleksural k›s›mlar› ile santral veya alt abdomen ve saçl› deridir2. Bebeklerde avuç içi, ayak taban› ve yüz de tutulabilir.
Ayr›ca, baflta oral ve oküler müköz membranlar olmak üzere di¤er müköz membranlar da çocuklarda s›kl›kla tutulan alan-lard›r3. Ay›r›c› tan›da; herediter epidermolizis bülloza, büllöz
eritema multiforme, pemfigus, lineer IgA dermatozu, ilaç erüpsiyonu, dermatitis herpetiformis, herpes simplex
enfeksi-Alp ve ark.
Çocukluk Ça¤› Hastal›¤› Büllöz Pemfigoidi
Türkderm 2010; 44: 35-7
36
www.turkderm.org.tr
Resim 1. a) Sa¤ dizin alt›nda büyük, gergin ve içi seröz s›v› ile dolu bül ve bat›n alt k›sm›nda yerleflmifl olan büllerin rüptürüne ba¤l› infekte ve erode alanlar. b) Sol el s›rt›nda büyük ve ger-gin, içi seröz s›v› ile dolu bir adet bül
Resim 2. Dilin ön k›sm›nda henüz yeni oluflmakta olan bir
adet küçük bül Resim 3. Direkt ›fl›k mikroskopisinde dermoepidermalbileflkede ayr›lma ve dermal inflamatuvar infiltrasyon
yonu ve büllöz impetigo düflünülmelidir. Hastal›¤›n bafllang›ç tedavisinde topikal ve/veya sistemik kortikosteroidler ilk s›ra-da düflünülmelidir8. Dapson, azotiyopürin, siklosiporin A,
mi-kofenolat mofetil veya sulfapiridin adjuvan tedavi olarak ve-rilebilir. Eritromisin ve nikotinamid ise oral steroidlere güveni-lir bir alternatif olarak görülmektedir15. Bununla birlikte, IVIG
(2 gr/kg/doz) ve rituksimab (375 mg/m2) gibi tedavi rejimleri
de çocuk olgularda uygulanm›flt›r14. Çocuklarda büllöz
pemfi-goidin seyri genellikle selimdir ve kendini s›n›rlar, spontan re-misyon aylar veya y›llar içinde geliflebilir9,14. Olgumuzda büllöz
pemfigoid tan›s›; klinik bulgular, laboratuvar veriler, histopa-tolojik ve direkt immünfloresan mikroskopik inceleme ile sap-tanm›fl olup ve yüksek IgE düzeyleri, annede olas› bir pemfi-goid gestasyones ile iliflkili bulunmam›flt›r. Ancak literatürde tan›mland›¤› gibi lezyonlar›n a¤›r olmas›na ra¤men olgumuz-da hastal›k sadece topikal kortikosteroid teolgumuz-davisi ile selim bir seyir göstermifl ve kendini s›n›rlam›flt›r.
Kaynaklar
1. Mihai S, Sitaru C: Immunopathology and molecular diagnosis of
au-toimmune bullous diseases. J Cell Mol Med 2007;11:462-81.
2. Iwata Y, Komura K, Kodero M et al: Correletion of IgE
autoanti-body to BP180 with a severe form of bullous pemphigoid. Arch Dermatol 2008;144:41-8.
3. Trueb RM, Didierjean L, Fellas A, Elias A, Borradori L: Childhood
bullous pemphigoid: report of a case with characterization of the targeted antigens. J Am Acad Dermatol 1999;40:338-44.
4. Tsuji-Abe Y, Akiyama M, Yamanaka Y, Kikuchi T, Sato-Matsumura
KC, Shimizu H: Correlation of clinical severity and ELISA indices for the NC16A domain of BP180 measured using BP180 ELISA kit in bullous pemphigoid. J Dermatol Sci 2005;37:145-9.
5. Delaporte E, Dubost-Brama A, Ghohestani R et al: IgE
autoantibo-dies directed against the major bullous pemphigoid antigen in pa-tients with a severe form of pemphigoid. J Immunol 1996;157:3642-7.
6. Hofmann S, Thoma-Uszynski S, Hunziker T et al: Severity and
phe-notype of bullous pemphigoid relate to autoantibody profile aga-inst the NH2- and COOH terminal regions of the BP180 ectodoma-in. J Invest Dermatol 2002;119:1065-73.
7. Di Zenzo G, Marazza G, Borradori L. Bullous pemphigoid:
physi-opathology, clinical features and management. Adv Dermatol 2007;23:257-88.
8. Baykal C, Okan G, Sar›ca R. Childhood bullous pemphigoid
deve-loped after the first vaccination. J Am Acad Dermatol 2001;44:348-50.
9. Waisbourd-Zinman O, Ben-Amitai D, Cohen AD et al: Bullous
pemphigoid in infancy: Clinical and epidemiologic characteristics. J Am Acad Dermatol 2008;58:41-8.
10. Yamazaki S, Yokozeki H, Katayama I, Komai R, Hashimoto T, Nis-hioka K: Childhood bullous pemphigoid associated with chronic re-nal allograft rejection. Br J Dermatol 1998;138:547-8.
11. Morelli JG, Weston WL: Childhood immunobullous disease follo-wing a second organ transplant. Pediatr Dermatol 1999;16: 205-7. 12. Laugel V, Escande B, Donato L, Aberkane K, Heid E, Messer J:
Pemp-higoid gestationis and bullous lesions in the newborn. Arch Pediatr 2001;8:1071-4.
13. Murakami H, Amagai M, Higashiyama M et al: Analysis of antigens recognized by autoantibodies in herpes gestationis. Usefulness of immunoblotting using a fusion protein representing an extracellu-lar domain of the 180 kD bullous pemphigoid antigen. J Dermatol Sci 1996;13:112-7.
14. Schulze J, Bader P, Henke U, Rose MA, Zielen S: Severe bullous pemphigoid in an infant-successful treatment with rituximab. Pedi-atr Dermatol 2008;25:462-5.
15. Feng S, Wu Q, Jin P, Lin L, Zhou W, Sang H, Shao C: Serum levels of autoantibodies to BP180 correlate with disease activity in patients with bullous pemphigoid. Int J Dermatol 2008;47:225-8.
Alp ve ark. Çocukluk Ça¤› Hastal›¤› Büllöz Pemfigoidi Türkderm
2010; 44: 35-7
