yolojik kapaklar birçok yönlerden mekanik kapaklara üstündür. Bu yaz›-da kontrolsüz bir hastayaz›-da, uzun dönemde subkoroner teknikle yap›lm›fl aortik homogreftin, tecrübeli ellerde uzun dönemdeki devaml›l›¤› görül-mekte ve homogreftlerin dayan›kl›l›¤› ile ilgili önemli bir görsel mesaj verilmek istenmektedir.
Mehmet Emin Özdo¤an, Dilek Erer, Erkan ‹riz,
Mustafa Büyükatefl*, Levent Oktar, Yusuf Ünal**, Adnan Abac›*** Gazi Üniversitesi, T›p Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Ankara *Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Zonguldak **Gazi Üniversitesi, T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›,
***Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Kaynaklar
1. Özdo¤an ME, Oktar GL, Büyükatefl M, Erer D. Homogreftler, otogreftler ve heterogreftler. In: Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sar›o¤lu T, editors Kalp ve Damar Cerrahisi. Ankara: MN Medikal ve Nobel T›p Kitap Saray›; 2004.s. 603-15.
2. Takkenberg JJM, van Herwerden LA, Eijkemans MJC, Bekkers JA, Bogers AJJC. Evolution of allograft aortic valve replacement over 13 years: results of 275 procedures. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 683-91.
3. O’Brein MF, Harrocks S, Stafford EG, Gardner MA, Pohlner PG, Tesar PJ, et al. The homograft aortic valve: a 29-year, 99.3% follow-up of 1022 valve replacements. J Heart Valve Dis 2001; 10: 334-44.
4. Lund O, Chandrasekaran V, Grocott-Mason R, Elwidaa H, Mahzar R, Khag-hani A, et al. Primary aortic valve replacement with allografts over twenty-five years: valve related and procedure-related determinants of outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117; 77-91.
5. Athanasiou T, Jones C, Jin R, Grunkemeier GL, Ross DN. Homograft implantation techniques in the aortic position: to preserve or replace the aortic root? Ann Thorac Surg 2006; 81: 1578-86.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr Erkan ‹riz
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal› 06500 Beflevler Ankara, Türkiye
Tel.: +90 312 202 56 37 Faks: +90 312 212 90 14 E-posta: erkaniriz@hotmail.com
Böbrek transplantl› bir hastada
mitral kapak replasman›
Mitral valve replacement in a
renal transplant patient
Organ transplantl› hastalardaki hayatta kal›m süreleri her geçen gün artmaktad›r (1). Bu art›fl, organ transplantl› hastalarda en s›k, kar-diyak hastal›klar›n görülmesine neden olmaktad›r (2). Bu makalede, mit-ral kapak replasman› uygulanan böbrek transplantl› bir hastan›n izlemi tart›fl›lm›flt›r.
Elli alt› yafl›ndaki erkek hastaya 15 y›l önce hipertansif nefropatiye ba¤l› kronik böbrek yetmezli¤i tan›s› konulmufl. Bir y›l sonra canl› donör-den (ikiz kardefli) böbrek nakli yap›lan hastan›n, 2002 y›l›na kadar yak›n-mas› olmam›fl. Bu tarihte halsizlik ve çabuk yorulma yak›nmalar› baflla-yan hastaya, 2. derece mitral yetmezli¤i (MY), atriyal fibrilasyon (AF) ta-n›lar› konulmufl ve antikoagülan tedavi bafllanm›fl. Dört y›ll›k takip son-ras› hastan›n semptomlar› belirginleflmifl. Ekokardiyografi ve anjiyogra-fide, ejeksiyon fraksiyonu %45, MY 3. derece, sistolik pulmoner arter bas›nc› 50 mmHg ve koroner arterler normal bulunmufl. Cerrahi karar›
al›narak, klini¤imize yat›r›lan hastan›n fizik incelemesinde, AF ve mezo-kardiyak odakta sistolik üfürüm d›fl›nda bulguya rastlanmad›. Oral furo-semid (40 mg/gün) kullanan hastan›n idrar ç›k›fl› normal s›n›rlardayd›. Rutin biyokimyasal, hematolojik ve idrar tetkikleri normal s›n›rlarda bu-lundu, kreatinin de¤eri 1.3 mg/dl ve kreatinin klirensi 78 ml/dk tespit edildi. Prednizolon, mycophenolate mofetil ve tacrolimustan oluflan üç-lü immunsüpresif tedavi kullanmaktayd›.
Anestezi indüksiyonu öncesi, antibiyotik profilaksisi amaçl› 1 gr. IV ceftriakson verildi. Standart kardiyopulmoner baypas (KPB) protokolü uygulanan hastan›n, ortalama arteryel bas›nc›n›n 65 mmHg’n›n üzerin-de, santral venöz bas›nc de¤erinin 8-10 mmHg olmas›na dikkat edildi. ‹drar ç›k›fl› 0.5 ml/kg/saatin alt›nda oldu¤unda i.v. furosemid verildi. Sol atriyotomi yap›ld›ktan sonra, mitral kapakta doku kayb› ve frajilitede ar-t›fl görüldü. Onar›ma uygun bulunmad› ve kapak eksize edilerek, 31 no. St. Jude mekanik kapak ile replasman yap›ld›. Hastan›n ameliyat› sorun-suz geçti ve 1 günlük yo¤un bak›m izlemi sonras›, postoperatif 7. gün ta-burcu edildi. Postoperatif 4. ay izleminde olan hastan›n yak›nmas› olma-y›p, ekokardiyografi bulgular› normaldir.
Böbrek transplantl› hastalarda, immunsüpresif tedaviye ba¤l› en-feksiyona yatk›nl›k, kanama e¤iliminin artmas›, yara iyileflmesindeki so-runlar ve kardiyopulmoner baypas›n böbrekte yaratt›¤› olumsuz etkiler, kalp cerrahisi için morbidite ve mortalite aç›s›ndan önemli risk etkenle-ridir (2). Kalp cerrahisi uygulanan böbrek transplantl› hastalarda, %17.5 ile %19 oran›nda enfeksiyon görüldü¤ünü bildirmifltir (3, 4). Yüksek en-feksiyon oranlar›, hastalar›n yo¤un immunsüpresyon tedavi almalar›na ve anestezi indüksiyonu öncesi kullan›lan stres doz steroide ba¤lan-maktad›r (2). Enfeksiyondan korunmak amac›yla, böbrek ifllevleri göz önünde bulundurularak uygun antibiyotik kullan›lmal›d›r (1). Bizim olgu-muzda, nefroloji klini¤inin önerisiyle, seftriakson kullan›ld›, stres doz steroid verilmedi ve enfeksiyona rastlanmad›.
Böbrek transplantl› hastalarda uzun süreli steroid kullan›m›, kalp ameliyatlar› sonras›nda kanama riskini art›r›r (1). Kar›n içi organ transp-lantl› hastalar›n kalp ameliyat› sonras›nda, %3.3-15.8 oran›nda kanama-ya ba¤l› revizyon bildirilmektedir (1, 4). Bu hastalar›n amelikanama-yat s›ras› ve sonras› taze donmufl plazma ve trombosit süspansiyonu ile desteklen-meleri önerilmektedir (1).
Kardiyopulmoner baypas›n olumsuz etkileri, immunsüpresif tedavi-den ve immünolojik olaylardan etkilenmifl allogreft böbre¤in kayb›na neden olabilir. Ameliyat s›ras›nda hipotansiyondan kaç›nmak, etkin CVP de¤erlerini sa¤lamak, nefrotoksik ilaçlar kullanmamak ve mümkünse atan kalpte cerrahi uygulamak, böbrek kayb›n› azaltacakt›r (1, 5). Özel-likle kalp ameliyat› öncesi allogreft böbrek ifllevleri bozuk olan hastala-r›n, ameliyat sonras› böbrek kayb› ile karfl›laflma riskleri daha yüksektir (2). Bizim hastam›zda, ameliyat öncesi böbrek fonksiyonlar›n›n iyi olma-s›, KPB ve aort klemp sürelerinin (s›ras›yla 75 ve 45 dk.) uzun olmamas› da bu yönden olumludur. Hastam›zda operasyon sonras› 40 mg/gün oral furosemid ile yeterli idrar ç›k›fl› sa¤lanm›fl ve kreatinin en fazla 1.6 mg/dl düzeyine kadar yükselmifltir.
Transplantl› hastalarda, immunsüpresyon tedavisine ba¤l› kapakla-r›n frajilitesindeki art›fl, kapak onar›m›n› güçlefltirmektedir. Bu hastalar-da, genellikle tercih edilen yöntem, onar›m yerine kapak de¤ifltirme gi-riflimi olmaktad›r. Kapak replasman›nda, hastan›n beklenen hayatta kal-ma süresi uzun de¤ilse biyoprotez, e¤er uzunsa mekanik kapak öneril-mektedir (1).
Sonuç olarak, böbrek nakilli hastalar kabul edilebilir mortalite ve morbidite oran›yla kalp cerrahisine al›nabilir. Özellikle elektif koflullarda ve normal böbrek ifllevli olanlar›n›n ameliyat sonras› seyirleri yüz güldü-rücüdür.
Cüneyt Narin, Erdal Ege, Yüksel Dereli, Ali Sar›gül Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Konya, Türkiye Anadolu Kardiyol Derg
2007; 7: 449-58
Editöre Mektuplar
Kaynaklar
1. Ono M, Wolf RK, Angouras DC, Brown DA, Goldstein AH, Michler RE. Short- and long-term results of open-heart surgery in patients with abdominal solid organ transplant. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 1061-72. 2. Moazami N, Moon MR, Pasque MK, Lawton JS, Bailey MS, Damiano RJ Jr.
Morbidity and mortality of cardiac surgery following renal transplant. J Card Surg 2006; 21: 245-8.
3. Zhang L, Garcia JM, Hill PC, Haile E, Light JA, Corso PJ. Cardiac surgery in renal transplant recipients: experience from Washington Hospital Center. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1379-84.
4. Mitruka SN, Griffith BP, Kormos RL, Hattler BG, Pigula FA, Shapiro R, et al. Cardiac operations in solid-organ transplant recipients. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1270-8.
5. Küçükarslan N, Süngün M, Us MH, Güler A, Uçak A, Arslan Y, ve ark. Renal transplantasyonlu bir hastada ‘off-pump’ koroner arter baypas cerrahisi. Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6: 193-4.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Cüneyt Narin
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal› 42080 Beyflehir yolu, Meram, Konya, Türkiye
Tel.: 0332 223 67 08 E-posta: cunarin@yahoo.com
Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 449-58 Editöre Mektuplar
Letters to the Editor
