Olgu Sunumu
Case Report
Topikal ‹mikimod Tedavisinde Dramatik Yan›t Veren
Kandiloma Aküminata: ‹ki Çocuk Olgu Sunumu
Dramatic Response of the Topical Imiquimod
Treatment in Genital Warts: Two Children Cases
A. Alm›la Tuncel, Zülal Erba¤c›
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Gaziantep, Türkiye
142
Cinsel yolla bulaflan hastal›klar›n en s›k görülenlerin-den biri olan kondiloma aküminata, human papilloma virusun (HPV) yol açt›¤› anogenital bölgede lokalize, verrüköz papül ve plaklarla karakterize, tedaviye ol-dukça dirençli ve s›k rekürrensler gösteren bir durum-dur1,2. Çeflitli yollarla bulaflabilen hastal›k son
zaman-larda çocukzaman-larda da giderek artan s›kl›kta görülmekte-dir. ‹nfantlar ve küçük çocuklardaki kondiloma akümi-natan›n tedavisinde a¤r›l› ve hasta uyumunu gerekti-ren destrüktif tedavi yöntemlerinin uygulanmas› s›k-l›kla sorun teflkil etmektedir3.
‹mikimod eriflkinlerde eksternal anogenital verrüle-rin topikal tedavisinde etkinli¤i bildirilmifl ve kullan›-m› onaylankullan›-m›fl imidazokinolin grubundan im-münmodülatör bir ajand›r4. Do¤al ve kazan›lm›fl
hüc-resel immüniteyi uyararak antiviral ve antitümoral etkinlik gösteren imikimodun benin ve malign di¤er birçok dermatolojik hastal›kta da baflar›l› oldu¤unu bildiren raporlar mevcuttur5-7. Küçük çocuklardaki
perianal ve ekstragenital verrülerin tedavisinde imik-imod kullan›m›n›n etkinli¤i ve güvenilirli¤i henüz tam olarak bilinmemekte olup konuyla ilgili bilgiler
az say›daki olgu raporlar› ile s›n›rl›d›r8-12. Bu bildiride
1,5 ve 2 yafl›ndaki iki çocuk hastada günafl›r› kullan›-lan topikal imikimod uygulamas›na k›sa sürede dra-matik yan›t al›nan kondiloma aküminata olgular› su-nulmaktad›r.
Olgu Sunumlar›
Olgu 1: Birbuçuk yafl›ndaki k›z çocu¤u poliklini¤imize anogenital bölgede 1 ayd›r mevcut olan kafl›nt›l› kaba-r›kl›klar nedeniyle getirildi. Özgeçmiflinde bir özellik bulunmayan hastaya daha önce herhangi bir tedavi uygulanmam›flt›. Ailede anogenital verrü mevcudiyeti ve annede hamilelikte genital verrü öyküsü yoktu, an-cak annenin elinde çok say›da verrü gözlendi. Hastan›n dermatolojik muayenesinde pubiste ve anal bölgede kümeler oluflturmufl, labia major ve peri-nede ise az say›da kahverengi-deri renginde verrüler görüldü (fiekil 1a). Cinsel istismar› gösteren bir bulgu-ya rastlanmad›. Di¤er sistem muayeneleri normaldi. Yap›lan rutin laboratuar test sonuçlar› normal s›n›rlar içinde bulundu.
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. A. Alm›la Tuncel, Fatih Mahallesi, 31. sokak, Ufuk apt. No: 10 fiehitkamil, Gaziantep, Türkiye E-mail: dralmila@yahoo.com AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 06.05.2005 KKaabbuull ttaarriihhii:: 04.08.2005
Özet
‹mikimod eksternal anogenital verrülerin topikal tedavisinde etkinli¤i bildirilmifl ve kullan›m› onaylanm›fl immün modülatör bir ajand›r. Ancak küçük çocuklarda kullan›m›yla ilgili çok az say›da çal›flma mevcuttur. Bu bildiride iki küçük çocuk hastada to-pikal imiquimod uygulamas›na k›sa sürede dramatik yan›t al›nan kondiloma aküminata olgular› sunulmaktad›r. (Turkderm
2006; 40: 142-4)
Anahtar Kelimeler: Kondiloma aküminata, imiquimod, infant
Summary
Imiquimod is an immunomodulating agent that is reported to be effective and is approved for the topical treatment of external anogenital warts. However there are few studies on its usage in children. We report herein two children of condyloma acuminata cases that have responded dramatically to topically applied imiquimod. (Turkderm 2006; 40: 142-4)
Key Words: Genital warts, imiquimod, infantile case
Haftada 3 kez geceleri topikal olarak uygulanan imikimod te-davisiyle lezyonlarda 1. haftan›n sonunda %80, izleyen hafta-da 5 kez uygulamayla %100 iyileflme gözlendi (fiekil 1b). Mi-nimal inflamatuvar reaksiyon d›fl›nda ilaç kullan›m›yla ilgili herhangi bir lokal veya sistemik yan etki görülmedi. Alt› ay boyunca yap›lan takiplerde rekürrens saptanmad›.
Olgu 2: ‹ki yafl›ndaki erkek çocu¤u poliklini¤imize perianal bölgede 6 ayd›r mevcut olan kafl›nt›l› kabart›lar nedeniyle ge-tirildi. Öz ve soygeçmiflinde özellik yoktu. Annede hamilelikte ve aile bireylerinde herhangi bir tipte verruka öyküsü/mevcu-diyeti yoktu. Dermatolojik muayenede perianal bölgede çok say›da deri renginde papül ve plaklar görüldü (fiekil 2a). Cin-sel istismara yönelik anal fissür, sfinkter gevflekli¤i gibi her-hangi bir bulgu saptanmad›. Di¤er sistem muayeneleri nor-maldi. Yap›lan laboratuar incelemelerinde tam kan, rutin bi-yokimya ve seroloji de¤erleri normal s›n›rlar içinde bulundu. Haftada 3 kez geceleri topikal imiquimod uygulamas›yla 1. hafta sonunda lezyonlarda %50, 3. hafta sonunda %90 iyilefl-me saptand› (fiekil 2b). Halen günafl›r› imikimod tedavisine devam edilen hastada hafif inflamatuvar yan›t d›fl›nda önem-li bir yan etki gözlenmedi.
Tart›flma
HPV 120'den fazla tipi belirlenmifl, alt genital bölge skuamöz epiteli için infeksiyöz 30'dan fazla tipi bulunan bulafl›c› bir has-tal›k etkenidir. Özellikle HPV tip 6 ve 11 baflta olmak üzere 42, 44 ve 55 kondiloma akuminataya neden olurlar. Bunlardan tip 6 ve 11 invaziv anogenital kanser için düflük risk tafl›rken, tip 16 ve 18 ile infeksiyonlarda risk yüksektir13,14. Küçük çocuklarda
hastal›¤›n bulaflmas› çeflitli yollardan olabilmektedir. Do¤um s›-ras›nda anneden vertikal yolla bebe¤e infeksiyonun bulaflmas›
birinci yoldur. Bir di¤er geçifl yolu cinsel istismara ba¤l› veneryal yoldur. D›fl genital verrukal› çocuklar›n yaklafl›k yar›s›nda cinsel istismar öyküsü vard›r. Eldeki ya da vücudun di¤er bölümlerin-deki verrukalar›n otoinokülasyonu, bak›c›lardan yak›n temas sonucu bulaflma ve kontamine yüzey ya da objelerden bulaflma ise cinsel olmayan yolla bulaflmaya örnektir3,13-15.
HPV infeksiyonlar› latent, subklinik veya klinik olarak 3'e ayr›l›r. Latent infeksiyonda sitolojik olarak anormallik ve klinik belirti-ler olmay›p ancak molekübelirti-ler biyolojik teknikbelirti-lerle gösterilebilir. Subklinik infeksiyon kolposkop ya da mikroskop arac›l›¤› ile pa-tolojinin gösterildi¤i, muayenede normal olan infeksiyondur. Klinik infeksiyon ise gözle görülür lezyonlar›n varl›¤› ile karak-terizedir2,11,12. ‹mmunosüprese hastalarda persistan klinik
infek-siyonun s›kl›¤›n›n fazla olmas› hastal›¤›n immünite ile iliflkisinin önemini göstermektedir9. HPV'ye karfl› do¤al immünite
genel-likle zay›ft›r çünkü HPV non-litiktir ve çok az antijen serbestlefl-mesi olmakta ve hiç lokal sitokin sal›n›m› olmamaktad›r. ‹nfek-siyondan kurtulmak için sitotoksik T hücrelerinin ve güçlü bir Th1 yan›t›n›n uyar›lmas› gereklidir. Yap›lan çal›flmalarda imi-kimodun Th1 yan›t›n› sa¤layan sitokinlerin sal›n›m›n› uyard›¤› gösterilmifltir8,16. Bunun yan›s›ra imikimod hücresel
proliferasyo-nu sa¤layan proteinlerin gen transkripsiyoproliferasyo-nuproliferasyo-nu, viral DNA'y› ve uyguland›¤› bölgede HPV yükünü azalt›r17.
Lezyonlar kendili¤inden gerileyip iyileflebilece¤i gibi, bazen kafl›nt›, yanma, konstipasyon, sekonder infeksiyon olufltu¤un-dan ve onkojenik potansiyel aç›s›nolufltu¤un-dan tedaviye gereksinim vard›r3. Kondiloma akuminata tedavisi sitodestrüktif
yöntem-ler ve immunoterapi olmak üzere 2 k›s›mda incelenebilir. Sito-destrüktif yöntemler aras›nda cerrahi eksizyon, kriyoterapi, elektrokoterizasyon, bikloroasetik asit ve trikloroasetik asit, podofilin ve lazer tedavisi yer al›r. Bu tedavilerle genellikle a¤r› ve rekürrens oran› yüksektir. Tedavi özellikle küçük ço-cuklarda sorun oluflturmaktad›r. Kriyoterapi, cerrahi eksizyon, elektrokoterizasyon ve lazer gibi agresif (giriflimsel) tedaviler infekte hücrelerin fiziksel destrüksiyonuna yol açt›klar›ndan ço¤u kez a¤r›l›d›r ve genel anesteziye ihtiyaç duyulabilmekte-dir. Bunun yan›s›ra bu tedavilerde klini¤e gitmek zorunlulu¤u vard›r ve nüks oran› s›kt›r.
‹mikimod bir çok infeksiyöz ve neoplastik dermatolojik hasta-l›kta etkinli¤i gösterilmifl, antiviral ve antitümoral özellikleri olan bir ajand›r. ‹nterferonalfa, interlökin-1, 6, 8, 10, 12, tü-mör nekrosis faktör-alfa, makrofaj kemotaktik proteini, mak-rofaj inflamatuvar proteinleri 1-alfa ve 1-beta gibi sitokinlerin
www.turkderm.org.tr
Tuncel ve ark. Topikal ‹miquimod Tedavisinde Dramatik Yan›t Veren Kandiloma Aküminata: ‹ki Çocuk Olgu Sunumu Türkderm
2006; 40: 142-4
143
fiekil 1.Olgu 1(a) Tedaviden önce (b) Tedaviden sonra
sal›n›m›n› indükleyerek, Langerhans ve di¤er dendritik hücre-leri aktive ederek, interferon-gamma gibi T helper-1 sitokinle-rini uyararak ve interlökin-4 ve 5'i de içeren T helper-2 sitokin-lerinin üretimini inhibe ederek do¤al ve kazan›lm›fl immünite-yi aktive eder16-19. Bunun yan›s›ra antianjiogenik aktivitesi de
antiproliferatif etkilerine ve klinik etkinli¤ine yard›mc›d›r9.
‹mikimodla kondiloma akuminata tedavisinde rekürrensin di-¤er tedavilere göre daha az oldu¤u bildirilmifltir1,2. Ayr›ca
subklinik infeksiyonlar›n tedavisi immün sistemin aktivasyonu ile mümkün olabilmektedir. Çocuklarda imikimodun kullan›m endikasyonlar› henüz tespit edilmemifl olmakla birlikte özel-likle tedaviye dirençli verruka vulgaris, verruka genitalis ve molluskum kontagiozum gibi hastal›klarda baflar›l› oldu¤una dair yay›nlar mevcuttur3,6,8-10.
Schaen ve ark.11, kondiloma aküminatal› 6 ayl›k bir çocukta 3
hafta süreyle topikal %5 imikimod kullan›m› ile lezyonlar›n tamamen iyileflti¤ini bildirmifllerdir. Ayr›ca 19 ayl›k bir k›z ço-cu¤undaki kondiloma akuminata topikal %5 imikimod ile 8 haftada baflar›l› bir flekilde tedavi edilmifltir9. Moresi ve ark.12
kontrolsüz, retrospektif olarak yapt›klar› bir çal›flmada podo-filok 0%5 jel ve %5 imikimod kremin her ikisini de çocuklar-daki kondiloma tedavisinde etkili bulmufllard›r. Grussendorf-Conen ve ark.10 iki y›ldan fazla mevcut ve tedaviye dirençli
verrruka vulgarisi olan 9-18 yafl aras› 18 çocukta, günde iki kez ortalama 5.8 ayl›k topikal imikimod tedavisi sonras› %88.9 to-tal iyileflme saptam›fllard›r.
Sonuç olarak imikimod evde kullan›m kolayl›¤›, a¤r›s›z olma-s›, rekürrensin az olmas› ve h›zl› yan›t al›nmas› nedeniyle ço-cuk kondiloma akuminatas›nda a¤r›l› ve agresif tedavilere ter-cih edilebilecek bir ilaçt›r. Bununla birlikte çocuklardaki uzun dönem etkinli¤inin ve güvenilirli¤inin de¤erlendirilebilmesi için daha çok gözlem ve klinik çal›flmaya ihtiyaç vard›r.
Kaynaklar
1. Severson J, Evans TY, Lee P, et al: Human papillomavirus infections: Epidemiology, pathogenesis, and therapy. J Cutan Med Surg 2001;5:43-60.
2. Gunter J: Genital and perianal warts: New treatment opportunities for human papillomavirus infection. Am J Obstet Gynecol 2003;189:S3-S11.
3. Moscicki A: Genital human papillomavirus infections in children and adolescents. Curr Probl Dermatol 2000;12:134-40.
4. Edwards L, Ferenczy A, Eron L, et al: Self-administered topical 5% imiquimod cream for external anogenital warts. Arch Dermatol 1998;134:25-30.
5. Berman B, Poochareon VN, Villa AM: Novel dermatologic uses of the immune response modifier imiquimod 5% cream. Skin Therapy Lett 2002;7:1-6.
6. Hengge UR, Esser S, et al: Self-administered topical 5% imiquimod for the treatment of common warts and molluscum contagiosum. Br J Dermatol 2000; 143:1026-31.
7. Onsun N, Ufac›k H, Kural Y, Topçu E, Somay A: Efficacy of imiquimod in solitary plaques of mycosis fungoides. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18(Suppl 2):S22 (Abstract).
8. Gruber PC, Wilkinson J: Successful treatment of perianal warts in a child with 5% imiquimod cream. J Dermatolog Treat 2001;12:215-7. 9. Majewski S, Pniewski T, Malejczyk M et al: Imiquimod is highly
effective for extensive, hyperproliferative condyloma in children. Pediatr Dermatol 2003;20: 440-2.
10. Grussendorf-Conen EI, Jacobs S, Jacobs S: Efficacy of imiquimod 5% cream in the treatment of recalcitrant warts in children. Pediatr Dermatol 2002;19:263-6.
11. Schaen L, Mercurio MG: Treatment of human papilloma virus in a 6-month-old infant with imiquimod 5% cream. Pediatr Dermatol 2001;18:450-2.
12. Moresi JM, Herbert CR, Cohen BA. Treatment of Anogenital Warts in Children with Topical 0.05% Podofilox Gel and 5% Imiquimod Cream. Pediatr Dermatol 2001; 18: 448-50; discussion 452. 13. Lowy DR, Androphy EJ: Warts. Fitzpatrick's Dermatology in
General Medicine'de. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. 6. Bask›. New York, McGraw-Hill, 2003;2119-31.
14. Tyring SK: Human papilloma virus infections: Epidemiology, pathogenesis, and host immune response. J Am Acad Dermatol 2000;43:S18-26.
15. Hornor G: Ano-genital warts in children: sexual abuse or not? J Pediatr Health Care 2004;18:165-70.
16. Hurwitz DJ, Pincus L et al: Imiquimod a topically applied link between innate and acquired immunity. Arch Dermatol 2003;139:1349-50.
17. Tyring S, Conant M, Marini M: Imiquimod; an international update on therapeutic uses in dermatology. Int J Dermatol 2002;41:810-6. 18. Sauder DN: Imiquimod: modes of action. Br J Dermatol 2003;149
(Suppl. 66): 5-8.
19. Perry CM, Lamp HM: Topical imiquimod: a review of its use in gen-ital warts. Drugs 1999;58:375-90.
www.turkderm.org.tr
Tuncel ve ark.
Topikal ‹miquimod Tedavisinde Dramatik Yan›t Veren Kandiloma Aküminata: ‹ki Çocuk Olgu Sunumu 2006; 40: 142-4Türkderm
144
fiekil 2.Olgu 2(a) Tedaviden önce (b) Tedaviden sonra
