Gebelikte Progesteron Kullanımı
Prof. Dr. Recep Has
Kolesterol
Pregnenolon
Progesteron
17-α- Hidroksi pregnenolon
17- Hidroksi progesteron
Dehidro-epi androsteron
Andro-
stenedion Östron
Östriol
Progesteron
•Corpus luteum
•Plasenta
•Desidualizasyon
•İmplantasyon- gest. devamı
•Myometriyal kontraktilite inh.
•Meme gelişimi
Gebelikte progesteron kullanımı
• Luteal faz desteği
• Düşük tehdidi
• Preterm doğumu önleme
• Vaginal (günlük)
– Jel 90 mg progesteron
• Oral/Vaginal (günlük)
– Kapsül 100 mg
mikronize progesteron
• İM (haftalık)
Preterm Doğum Riski
• Öykü (RR: 5,5)
1 > %15 2 > %32
• Kısa serviks (RR:4,6)
<15 mm %50 PTD< 32 hf – TVUS < 25mm 10.p
• Çoğul gebelik (RR: 4-10)
• Uterin anomali (RR:5,9)
Conde-Agudelo A, 2000 Khandelwal M, 2012İlk yayınlar
• Fuchs F,1960
– 3x 200 mg P (n:63)
• Fark yok
• Papiernik E, 1970
– 250 mg 17OHP (n:99)
• Fark yok
• Johnson JWC, 1975
– 17 OHP (n:43)
• Metaanalizler
– Goldstein P, 1989
• 15 yayın
• Fark yok
– Keirse MJNC, 1990
• 5 yayın
• RR: 0.50
Meis P, 2003
Maternal-Fetal Medicine Units Network
• n: 463 (310/153)
• PTD öyküsü
• 17OHP IM - haftalık
Preterm < 37 Hf
20%
30%
40%
50%
60%
%54.9
%36
RR:0,66
Preterm < 35 Hf
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
P = 0.0165
PLACEBO 17 P
%30.7
%20.6
RR:0,67
Preterm < 32 Hf
5%
10%
15%
20%
25%
%19.6
%11.4
RR:0,58
Düşük Doğum Ağırlığı
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
BIRTHS <2500 gm p=0.0029 BIRTHS <1500 gm p=0.0834 PLACEBO 17P
41.1%
27.2%
13.9%
8.6%
Neonatal Ölüm
2%
3%
4%
5%
6%
7%
%5.9
%2.6
Neonatal Morbidite
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
RDS BPD ROP IVH* NEC*
PLACEBO 17P
2003
Da Fonseca EB, Am J Obstet Gynecol
2003
Da Fonseca EB, Am J Obstet Gynecol
Plasebo Progesteron p
<37 hf %28.5 %13.8 0.03
<34 hf %18.6 %2.8 0.002 n: 142 (72/70)
Vaginal P 100 mg/gün
PTD Öyküsü
Cochrane 2013
Rölatif Risk %95 CI
<34 Hf 0,31 0,14-0,69
< 37 Hf 0,55 0,42-0,74
Neonatal ölüm 0,45 0,27-0,76
36 RCT (8523 gebe / 2,515 bebe)
Progesteron (250 mg 17OH PC ve 90 mg vaginal, 200 mg oral) vs plasebo
Kısa serviks
• 24. hafta, asemptomatik, düşük riskli 2915 hasta
75. Pers.: 40 mm 50. pers.: 35 mm
25. Pers.: 30 mm 10. Pers.: 26 mm
5. Pers.: 22 mm 1. Pers.: 13 mm
Servikal uzunluk (mm)
Risk
%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Erken doğum < 32 hf
<30 mm %1
<25 mm %8-10
<15 mm %50
<5 mm %80
Iams 1996, Heath V 1998, Hassan SS 2000
Serviksin Sonografik Olarak Değerlendirilmesi
• Transvaginal * (3.2 – 4.8 cm)
• Sagittal kesitte internal os, endoservikal kanal ve eksternal os izlenmelidir.
• “Funneling” not edilmelidir
Kısa Serviks
Metaanaliz 2012
Rölatif Risk %95 CI
<28,33,35 Hf 0,50 0,58-0,69
RDS 0,48 0,30-0,76
Kompozit morb/mort 0,57 0,40-0,81
<1500 g 0,55 0,38-0,80
NICU 0,75 0,59-0,94
Mekanik ventilasyon 0,66 0,44-0,98
Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Romero R, Am J Obstet Gynecol, 2012
5 RCT (775 gebe)
Progesteron (vaginal 90-100,200 mg) vs plasebo
<10 mm/10-20 mm/21-25 mm
PTD Öyküsü+Kısa serviks
Berghella V, 2012
Vaginal Progesteron X 17OHP ?
Metaanaliz, 2005
• 10 çalışma (n: 1339 PTD öyküsü)
• İkisi de etkili OR: 0,45 (CI: 0,25-0,80)
– 8 çalışma IM 17OHPC OR: 0,45 (CI: 0,22-0,93) – 2 çalışma Vaginal P OR: 0,50 (CI: 0,36-0,71) – Perinatal mortalite oranları benzer
Çoğul Gebelikler
• n: 655 17OH-PC 250 mg
• Rouse DJ, NEJM, 2007
• n:500 vaginal 90 mg
• STOPPIT Norman ve ark., Lancet 2007
• n: 677 vaginal 200mg
• PREDICT Rode L, UOG 2011
• n: 240 17OH-PC 250 mg
• Combs CA Am J Obstet Gynecol 2011
• Kısa serviks veya PTD
– preterm doğum aynı
• Koryonisite farketmiyor
• Maternal yan etki tekil gibi
• İstatsitiksel olmayan yarar?
• Neonatal mort-morb ↓
Erken Doğum Tehdidi
• Primer tokoliz
– n: 57 oral 400 mg
• Kontr. azalmış, PTD aynı
– Emy R, AJOG, 1986
• Tokolizle birlikte
– n:44 oral 400 mg
• Ritodrin dozu azalmış,
• Tokoliz sonrası
– n:60 17OH-PC 341 mg
• PTB azalmış
– Fachinetti F, AJOG 2007
– n:188 17OH-PC 500mg
• PTD aynı
– Rozenberg P, AJOG,
Erken Membran Rüptürü
• N: 69 17OH-PC 250 mg
– Etkisiz
• Briery CM, AJOG, 2011
Progesteron-Yan Etki?
• Konjenital anomali artmaz
• Psikososyal gelişim normal (2 yaş)
• 17OHP kullanımında SGA↑ ?
• Maternal yan etkiler kullanım yoluna bağımlı
Sonuç
• Tekil
– PTD var/Serviks normal ... 17OH-PC 250 mg
– PTD yok/Serviks kısa ... Vaginal 90/100/200 mg – PTD var >Serviks kısaldı ... 17OH-PC 250 mg+ Serklaj
• Çoğul
– İkiz/üçüz PTD yok/servik normal.. Progesteron - /Serklaj - – PTD var ... Progesteron olabilir
– Serviks kısa... Progesteron olabilir
• Fibronektin+... Etkili değil
• EMR... Etkili değil
• EDT... Etkili değil
• Tokolizle birlikte/sonra... ?
