ENDOSKOPIK ENDONAZAL DAKRIYOSISTORINOSTOMI

35

D

Drr.. A

Allii Ö

ÖZ

ZD

DE

EK

K*

* D

Drr.. H

Hü

üsseey

yiin

n Ö

ÖZ

ZC

CA

AN

N*

**

*

D

Drr.. L

Leev

veen

ntt G

GÜ

ÜL

LL

LÜ

Ü*

**

**

*

ENDOSCOPIC ENDONAZAL DACRYOCYSTORHINOSTOMY

E

EN

ND

DO

OS

SK

KO

OP

PÝÝK

K E

EN

ND

DO

ON

NA

AZ

ZA

AL

L D

DA

AK

KR

RÝÝY

YO

OS

SÝÝS

ST

TO

OR

RÝÝN

NO

OS

ST

TO

OM

MÝÝ

ÖZET

S

Son yyýllarrda endonazal görrüntüleme yyöntemlerrindeki geliþþmeyye parralel olarrak endoskopik dakrriyyosistorrinostomi ameliyyatý eksterrnal y yak-laþþýma alterrnatif haline gelmiþþtirr. SSkarr dokusu olmamasý, rrinostomi sahasýna dirrek ulaþþýlmasý ve intrranazal anatominin de ayyný anda deðerr-lendirrilebilmesi, medyyal kantal anatomiyye ve pompa fonksiyyonuna zarrarr verrmemesi, cerrrrahi sürresinin daha kýsa oluþþu endoskopik y yakla-þþýmý eksterrnal yyaklaþþýma görre avantajjlý hale getirrmiþþtirr. Bu çalýþþmada endoskopik dakrriyyosistorrinostomi ameliyyatý uyygulanmýþþ ve düzen-li takibi yyapýlan 17 hastanýn sonuçlarrý tarrtýþþýlmýþþtýrr. Cerrrrahi uyygulanan hastalarrdan 1 tanesi rrevizyyon diðerrlerri prrimerr olgularrdýrr. En az 5 ayylýk takip sonrrasýnda 14 hastada (%82.4) baþþarrýlý sonuç elde edilmiþþtirr.

Anahtarr SSözcüklerr: endoskopik cerrahi, dakriyosistorinostomi,

SUMMARY

Improvement in the endonasal surgery technique in recent years popularized the endoscopic dacryocystorhinostomy as an alternative technique to traditional external approach. Avoidance of a cutaneous wound, direct access to the rhinostomy site, avoidance of disruption of medial canthal anotomy and pump function and shortening of the surgical time made the endoscopic technique more advantageous than external technique. We present here result of 17 patients who underwent endoscopic dacryocystorhinostomy surgery. 1 of the cases was revision , the others were primary cases. After minumum 5 moths follow up period the procedure was successful in 14 patients (82.4%).

Keyy worrds: Endoscopic surgery, dacryocystorhinostomy.

* S.B. Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi KBB Kliniði -ANKARA ** Etimesgut 600 Yataklý Hava Hastanesi KBB Kliniði -ANKARA *** Etimesgut 600 Yataklý Hava Hastanesi Göz Kliniði -ANKARA Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : Etimesgut Hava Hastanesi Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 15.03.2001

Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih: 24.10.2001

Yazýþma Adresi : Dr. Ali ÖZDEK, Ýþçi Bloklarý Mah. Özgür-Anýl Sitesi A Blok Daire 30 Yüzüncüyýl ANKARA e-posta: Ozdek@ttnet.net.tr

GÝRÝÞ

Dakriyosistorinostomi lakrimal kese ile burun boþluðu arasýnda baðlantý kurarak nazolakrimal kanal týkanýklýðýný or-tadan kaldýrmak için yapýlan bir ameliyattýr. Günümüzde bu amaçla eksternal dakriyosistorinostomi (EKS-DSR) ve en-doskopik endonazal dakriyosistorinostomi (END-DSR) þek-linde iki farklý cerrahi yöntem uygulanmaktadýr. Eksternal dakriyosistorinostomi tekniði ilk kez Toti tarafýndan tarif edilmiþ ve Dupuy-Dutemps ve Bourguet tarafýndan modifiye edilmiþtir (4). Lakrimal keseye endonazal giriþim ise ilk kez 1893 te Caldwell ile baþlamýþ, 20. Yüzyýlýn baþýnda West ve Halle tarafýndan geliþtirilmeye çalýþýlmýþ ancak ameliyat sa-hasýnýn iyi görülememesi nedeniyle yaygýnlaþamamýþtýr. Ri-jit nazal endoskoplarýn geliþimi ile endonazal giriþimler tek-rar gündeme gelmiþtir. END-DSR ile ilgili ilk kadavra çalýþ-masý 1988 de Rice tarafýndan ilk klinik çalýþma ise McDo-nogh ve Meiring tarfýndan 1989 da yayýnlanmýþtýr (3,4). Son on yýl içerisindeki endoskop ve kullanýlan cerrahi aletlerin teknolojisindeki ilerleme END-DSR yi nazolakrimal týka-nýklýk cerrahisinde altýn standart olan EKS-DSR ye alternatif haline getirmiþtir.

GEREÇ ve YÖNTEM

Etimesgut 600 Yataklý Hava Hastanesi ne Eylül1999 – Haziran 2000 tarihleri arasýnda kronik dakriosistit ve epifora nedeniyle baþvuran 18 hastaya (toplam 18 göz) endoskopik endonazal dakriyosistorinostomi ameliyatý yapýldý. Postope-ratif dönemde düzenli takibi yapýlan 17 hasta çalýþmaya da-hil edildi. Çalýþmaya dada-hil edilen hastalarýn 4 ü bayan 13 ü erkekti ve ortalama yaþ 25 (20-42) idi. Ortalama post-opera-tif takip süresi 9.2 ay olarak tespit edildi (5-14 ay). Cerrahi yapýlan hastalardan 1 tanesine daha önce baþka bir merkezde 2 yýl önce EKS-DSR ameliyatý yapýlmýþ, diðer hastalar ise primer olgulardý.

Preoperatif deðerlendirmede tüm hastalara tam bir göz ve kulak-burun-boðaz fizik muayenesi yapýldý. Tüm hastalar-da lakrimal salin irrigasyonu ile obstrüksiyon tespit edildi.

Cerrahi Teknik:

Tüm cerrahi giriþimler intravenöz sedasyon eþliðinde lokal anestezi ile gerçekleþtirildi. Burun mukozasýnýn %5 lik pantokain ve %2 lik adrenalin karýþýmý emdirilmiþ pamuk tamponlarla dekonjeste edilmesini takiben orta konkanýn ya-pýþma yerinin ön kýsmýndaki nazal mukozaya ve eksternal olarak n. Supratrochlearis, n. Ýnfraorbitalis ve lakrimal kese çevresine %2 lik lidokain (1/100000 adrenalinli) infiltre edil-di. Orta konkanýn yapýþma yerinin ön kýsmýnda lakrimal ke-se kabarýklýðýna uyan bölgedeki mukozaya orak býçakla in-sizyon yapýldýktan sonra 1x1 cm boyutunda mukoza eleve edilerek Blakesley forseps ile dýþarýya alýndý. Lakrimal kese medyalindeki kemik doku çekiç-keski yardýmý ile dýþarý

alýn-dý. Ýnferior kanalikulustan yerleþtirilen prob yardýmý ile kese lokalizasyonu saptandýktan sonra keseye orak býçakla verti-kal insizyon yapýldý. Forseps kullanarak kesenin medyal du-varý rezeke edildi. Alt ve üst kanalikulustan geçirilen silikon tüp burun içerisinde baðlandý. Antibiyotikli salin irrigasyonu takiben burun içerisindeki pýhtýlar temizlenerek ameliyata son verildi. Hastalara postoperatif geniþ spektrumlu oral an-tibiyotik verildi. Postoperatif dönemde ilk günlerde günaþýrý nazal kavitedeki pýhtýlar temizlendi. Silikon tüpler 3. ayýn so-nunda çýkarýldý ve hastalar tüp çýkarýldýktan sonra en az 5 ay süreyle takip edildi.

BULGULAR

END-DSR ameliyatý yapýlan 18 hastadan biri postope-ratif 4. günde silikon tüpün kendisi tarafýndan çekilerek çýka-rýldýðýný belirterek baþvurdu. Hasta tekrar silikon tüp yerleþ-tirilmesini reddetti ve bir daha kontrole gelmedi. Bu nedenle bu hastamýz çalýþma gurubuna dahil edilmedi. Hiçbir hasta-nýn ameliyatý sýrasýnda cerrahiyi zorlaþtýracak düzeyde ciddi bir kanamayla karþýlaþýlmadý. 2 hastada (%11.8) yeterli gö-rüntülemeyi saðlayabilmek amacýyla endoskopik sýnýrlý sep-toplasti yapýldý. 3 hastada (%17.6) postoperatif 2. günde sili-kon tüpün göz içerisinde katlantý yapmasý nedeniyle tüp tek-rar repoze edildi. 1 hastada (%5.9) 4. haftanýn sonunda rinos-tomi aðzýnýn granülasyon dokusu tarafýndan týkandýðý tespit edildi. Granülasyon dokusu forseps yardýmý ile temizlendi ve granülasyon dokusu oluþumu tekrarlamadý. Ameliyat süresi ortalama 55 (40-95) dakika olarak tespit edildi. Daha önce EKS-DSR yapýlmýþ olan hastamýzýn ameliyatý sýrasýnda lak-rimal kesenin primer olgulara göre duvarýnýn daha kalýnlaþtý-ðý, sikatrize olduðu ve lümeninin ise oldukça daraldýðý tespit edildi.

Hastalarda semptomlarýn ortadan kalkmasý ve lakrimal lavaj ile anatomik açýklýðýn gösterilmesi baþarý olarak kabul edildi. Buna göre 3 hastada (%17.6) restenozla karþýlaþýldý. Ondört hastada (%82.4) ise semptomlar tamamen düzeldi ve lakrimal lavajla nazolakrimal sistemin patent olduðu tespit edildi.

TARTIÞMA

EKS-DSR ameliyatý günümüzde hala nazolakrimal sis-temin týkanýklýklarýnýn açýlmasýnda en sýk uygulanan cerrahi yöntemlerdendir. Literatüre bakýldýðýnda %85 ile %97 ara-sýnda deðiþen baþarý oranlarý bildirilmiþtir (2,4,12). Ciltte meydana gelen skar dokusu, pompa sistemini etkileyecek þe-kilde medyal kantal yapýlara zarar verme riskinin bulunmasý, cerrahi sýrasýnda meydana gelen kanamalar ve hospitalizas-yon süresinin daha uzun olabilmesi bu cerrahi tekniðin majör dezavantajlarýný teþkil etmektedir (3).

K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 35-38, 2001

ENDOSKOPÝK ENDONAZAL DAKRÝYOSÝSTORÝNOSTOMÝ

K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 35-38, 2001

Dr. Ali ÖZDEK ve Arkadaþlarý

37

rinostomi sahasýna direk ulaþýlmasý ve intranazal anatominin de ayný anda deðerlendirilebilmesi, medyal kantal anatomiye ve pompa fonksiyonuna zarar vermemesi, cerrahi süresinin daha kýsa oluþudur (4). Baþarý sonuçlarýna bakýldýðýnda ise EKS-DSR sonuçlarýna yaklaþýldýðý görülmektedir. Akýner in çalýþmasýnda baþarý oraný %83.3 (1), Cokkeser in çalýþmasýn-da %88.2 (2), Önerci nin çalýþmasýnçalýþmasýn-da %93.3 (8) olarak bil-dirilmiþtir.

Hartikainen yaptýðý çalýþmada lakrimal irrigasyonla END-DSR için %75, EKS-DSR için %91 oranýnda bir baþa-rý elde etmiþtir. Ancak ayný vakalarda nazolakrimal kanal açýklýðýnýn dakriyosintigrafi ile yapýlan deðerlendirmesinde %90 a %76 gibi bir oranla END-DSR yapýlan gurupta daha yüksek bir oranda açýklýk tespit edilmiþtir. Çalýþmacý bu so-nucun EKS-DSR de medyal kantal yapýlarda meydana gelen hasar nedeniyle olabileceðini ve bu nedenle END-DSR nin daha fonksiyonel bir cerrahi olabileceðini belirtmiþtir (4).

Cerrahi sýrasýnda lakrimal kese medyalindeki kemik dokusunun alýnmasý amacýyla çekiç-keski kullanýmýn yanýsý-ra tur kullanýmýný ya da lazer kullanýmýný tavsiye edenlerde mevcuttur. Metson ve arkadaþlarýnýn endoskopik lazer kulla-narak yaptýðý bir çalýþmada %85 baþarý oraný bildirilmiþtir (7). Ýleri ve arkadaþlarý Ho: YAG lazer kullanarak yaptýklarý çalýþmada %93.3 baþarý oraný bildirmiþlerdir (5). Ancak lazer kullanýmý ameliyat maliyetini arttýrdýðý gibi cerrahi süresini uzatmakta ve ayrýca aletin kullanýmý için ayrý bir eðitim ge-rektirmektedir. Ayný zamanda lazerin penetrasyonu her za-man tam tahmin edilemeyeceði için göz dokusu içinde bir risk teþkil etmektedir (6,9).

Sham ve arkadaþlarý lakrimal kese distalinde kanalda parsiyel açýklýk olan hastalarda rinostomi aðzýnýn kapanma eðiliminde olduðunu gözlemlemiþler ve bu sorunun üstesin-den gelmek amacýyla 17 hastada terminal DSR adýný verdik-leri yöntemle lakrimal kese ve kanal birleþimini tamamen ayýrarak gözyaþýnýn total olarak rinostomi aðzýna yönlenme-sini saðlamýþlardýr. Bu þekilde baþarý oranlarýnýn %88 oldu-ðunu bildirmiþlerdir(10).

Son zamanlarda rinostomi bölgesine mitomisin-C tatbi-kinin rinostomi aðzýnýn kapanmasýný engelleyebileciði düþü-nülmektedir. Mitomisin-C bir yara iyileþmesi inhibitörüdür ve mukozaya tatbik edildiðinde mukozanýn dansitesi ve selü-laritesinde azalmaya neden olur (11). Zilelioðlu ve arkadaþ-larý yaptýkarkadaþ-larý çalýþmada sýnýrlý sayýdaki olguda mitomisin-C tatbiki ile bir fayda tespit etmediklerini bildirmiþlerdir (13).

El-Guindy ve arkadaþlarý ise END-DSR sonuçlarýnýn uzun süreli takiplerde EKS-DSR sonuçlarýna ulaþmadýðýný ve bu nedenle kendi kliniklerinde primer olgularda EKS-DSR yi tercih ettiklerini, nüks vakalarda ise END-DSR nin daha avantajlý olduðunu belirtmiþlerdir(3).

Bizim yaptýðýmýz çalýþmada düzenli takibi yapýlabilen 17 hastanýn 14 ünde (%82.4) baþarýlý sonuç elde edilmiþtir. Ancak hasta sayýsýnýn az olmasý ve takip süresinin kýsa olma-sý nedeniyle gerçek bir baþarý oraný vermek mümkün deðil-dir. Kendi olgularýmýzdan edindiðimiz sonuçlara göre; cerra-hi ekibin deneyimi arttýkça cerracerra-hi süresi azalmaktadýr, pos-toperatif dönemde burun içinin ve rinostomi aðzýnýn kontro-lü düzenli olarak yakýn aralýklarla yapýlmalý ve oluþabilecek granülasyon dokularý erken dönemde temizlenmelidir, nüks olgularda lakrimal kesenin tanýnmasýnda zorlukla karþýlaþýl-makta, ve kese duvarýnýn sikatrize olmasý nedeniyle manipü-lasyonlar daha güç olmaktadýr.

Sonuç olarak cerrahi ekibin END-DSR tekniðinde de-neyimi arttýkça, endoskop ve endoskopik cerrahi malzeme teknolojisindeki geliþmelere paralel olarak END-DSR yakla-þýmý EKS-DSR yaklayakla-þýmýna güzel bir alternatif olma özelli-ðindedir.

K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 35-38, 2001

ENDOSKOPÝK ENDONAZAL DAKRÝYOSÝSTORÝNOSTOMÝ

38

KAYNAKLAR

1. AKINER M, ANADOLU Y, AKTÜRK T, UÐURBAÞ S.H, ZÝLELÝOÐLU G.: Endoskopik transnazal dakriyosistorinosto-mi. K.B.B. ve Baþ Boyun Cerrahisi Dergisi. 4(1):44-48, 1996 2. COKKESER Y, EVREKLÝOÐLU C, ER H.: Comperative ex-ternal versus endoscopic dacryocystorhinostomy: Results in 115 patients (130 eyes). Otolaryngol Head Neck Surg. 123(4):488-91, 2000

3. EL- GUÝNDY A, DORGHAM A, GHORABA M : Endosco-pic revision surgery for recurrent epiphora occuring after ex-ternal dacryocystorhinostomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 109(4):425-30, 2000

4. HARTÝKAÝNEN J, ANTÝLA J, VARPULA M, PUUKKA P, SEPPA H, GRENMAN R: Prospective randomized compari-son of endonazal endoscopic dacryocystorhinostomy and ex-ternal dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 108(12):1861-66, 1998

5. ÝLERÝ F, ATÝLLA M.H, ÜNAL M, KÖYBAÞIOÐLU A, US-LU S, ÝNAL E.: Endonazal holmium: YAG lazer dakriyosisto-rinostomi. K.B.B. ve Baþ Boyun Cerrahisi Dergisi. 8(2): 95-98, 2000

6. LEVÝN P.S, STORMOGÝPSON D.J: Endocanalicular laser as-sisted dacryocystorhinostomy: an anatomic study. Arch Oph-talmol 110(12):1488-90, 1992

7. METSON R, WOOG J.J, PULÝAFÝTO C. A.: Endoscopic

la-ser dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 104(3):269-74, 1994

8. ÖNERCÝ M, ORHAN M, ERDENER U. : Intranazal endosco-pic surgery with silicone intubation for lacrimal obstruction. Am. J. Rhinol. 10(11):93-95, 1996

9. ÖNERCÝ M: Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Kutsan Ofset, An-kara 1996

10. SHAM C. L, VAN HASSELT C.A: Endoscopic Terminal dacr-yocystorhinostomy. Laryngoscope 110(6):1045-49, 2000 11. UGURBAS SH, ZÝLELÝOGLU G, SARGON MF,

ANADO-LU Y, AKÝNER M, AKTURK T. : Histopathologic effects of mitomycin-C on endoscopic transnasal dacryocystorhinos-tomy. Ophthalmic Surg Lasers 28(4):300-4,1997

12. ÜNAL M, ÖZ Y, ÝLERÝ F, ARGIN A.: Dakriyosistorinostomi-de intranazal cerrahi ostium geniþliðini etkileyen faktörler. T. Oft. Gaz. 27(2):136-140, 1997

13. ZÝLELÝOGLU G, UGURBAS SH, ANADOLU Y, AKÝNER M, AKTURK T.: Adjunctive use of mitomycin C on endosco-pic lacrimal surgery. Br J Ophtalmol 82(1):63-66, 1998