Yüksek Riskli Gebeliklerde Doğum Zamanlaması
Prof. Dr. Recep Has
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Kadın Hast. ve Doğum Anabilim Dalı
Geç preterm Erken term Son adetin ilk günü
Haftalar
7%
5%
14%
13%
22%
40% <32 weeks
32 weeks 33 weeks 34 weeks 35 weeks 36 weeks
<32 hafta 32 hafta
33hafta 34 hafta 35 hafta 36 hafta
Kaynak: NCHS, (ABD)
Hazırlayan: March of Dimes Perinatal Data Center, 2006.
Tüm pretermlerin %75’i
Geç preterm doğumlar artıyor…
Geç preterm doğumlar
N=2693
Spontan
% 53
Spontan olmayan
%32
Kanıta dayalı endikasyon
%43
Kanıta dayalı olmayan endikasyon
%57
PPROM
%15
Mortalite ↑
Mortalite / 1000 canlı doğum Geç PT Term Oran
Genel (Doğum-364. gün) 7.9 2.4 x3
Erken neonatal (0-6g) 2.8 0.5 x6
Geç neonatal (7-27g) 1.4 0.4 x3
Postneonatal (28-364 g) 3.7 1.6 x2
RR
RDS 17.3
İVK 4.9
Ölüm (< 28g) 5.9 Ölüm (1 yaş) 3.7
CP 3.1
Erken neonatal morbidite ↑
Geç Preterm/Erken Term Doğum Endikasyonları
• Maternal
• Sistemik hastalıklar
• PIH
• Utero-plasental
• Myomektomi/Klasik sezaryen
• Plasenta Akreta
• Plasenta Previa
• Fetal
– Anomaliler
• İkiz Gebelikler
• Ölü Doğum öyküsü
• Oligohidramniyos
• IUGG
Maternal hastalıklar
• D. Mellitus
• Preeklampsi
Pre-gestasyonel DM
• Fetal ölüm
– Risk 3.1/1000
• >34 risk artıyor
• >37 hf. fetal ölüm > neonatal ölüm
• >37 hf. fetal ölümlerin %25-38’i insülin kullananlarda
• Doğum Zamanlaması
– Vaskulopati?
– Glisemi regulasyonu?
• ACOG:
– Kötü: 37 hf – İyi: 38 hf
• <39 hf Akc. maturasyonu!
Persson 2005
Reddy 2010, MacIntosh 2006,Lauenborg 2003
GDM
• ACOG 2004
– >38 hf, makrosomi artar
• Cochrane 2004
– 38+ indüksiyon
• Makrosomi azalır
• SCA artmaz
• İnsülin?
– A1: 41 hf – A2: 38-39 hf
Fadl 2010
Preeklampsi
• Hafif-Ağır?
• Preterm-Term?
Ağır preeklampsi – Doğum: Tanı Anı
• Maternal morbidite ve
perinatal sonuçlar açısından data yetersiz
• Yoğun bakım koşulları?
– Erişkin – Yenidoğan
• Doğum>
– Eklampsi
• Prodromal bulgular
– HELLP sendromu – Trombositopeni – Renal yetmezlik – Pulmoner ödem
– TA kontrol altına alınamaması
– Ablasyo – F. Distress
– IUGG+Oligo+ Pat. Doppler
Sibai, Odendaal, Visser, Wallenburg, Hall:
•10–14 gün kazanılıyor
• %5-20 Ablasyo
• %2 Pulmoner ödem
• %1-2 Eklampsi
Konservatif yaklaşım?
Hafif preeklampsi: Takip
• HYPITAT: a multicentre, open-label RCT
– Koopmans, Lancet 2009 – 756 tekil gebe 36-41 hf
• Indüksiyon (n=377)
• Ekspektan (n=379)
– Monitor TA, proteinuri, fetal durum
– Doğum: Kötüleşirse,
PROM, fetal distres, > 41 hf
• Maternal komplikasyon
– İndüksiyon grubunda
• 117 (%31)
– Ekspektan
• 166 (44%)
– (RR 0.71; 95% CI 0.59-0.86)
• Maternal veya fetal ölüm yok
• 36. hf’ya kadar bekle
• 37 Hf
– İndüksiyon önerilir
Hipertansiyon
• Kronik
– İlaçsız 38-39 hf – İlaçlı
• Kontrol altında 37-39 hf
• Kontrolü zor 36-37 hf
• Gestasyonel HT
– 37-38 hf
Geç Preterm/Erken Term Doğum Endikasyonları
• Utero-plasental
• Myomektomi/Klasik sezaryen
• Plasenta Akreta
• Plasenta Previa
Myomektomi/Klasik sezaryen
İnsidans
• Klasik SCA
– %0,3-0,4
• Myomektomi
– %0,9
Kerr insizyonunda rüptür riski:
%0,7
(%0,5-1,1)Landon MB 2004, Zelop CM 2000, Landon MB 2010
Klasik SCA
Rüptür
%4-9
(%1-12)
ACOG 2004, Mark B, 2011
NICHD, 199-2002
Klasik SCA
Stotland NE, 2002
SCA: 36 hf
Myomektomi öyküsü
• Rüptür
– %0,5-0,7
– Laparotomik
• %1,7
– Laparoskopik
• %0,49
Nahum GG, 2010
SCA: 38 hf
Plasenta akreta
• 1960> 1/30000
• 1994> 1/2500
• 2002> 1/533
• 2010> 1/333
Clark SL 1985, Miller DA 1997, Wu S 2005, SMFM 2010
SCA-Previa-Akreta
Previa Akreta
Plasenta Akreta
• Sorun;
– Fetal ölüm/IUGG değil – KANAMA/ACİL OP
/HİSTEREKTOMİ
• Maternal Mortalite %5,6
• Warshak 2010
– %44 acil doğum
• O’Brien 1996
– %65 antepartum kanama nedeniyle doğum
• Robinson-Grobman 2010
– Lit. Taramasına dayalı strateji
– 34/35/36/37/38/39 hf
• 34 hf
Washecka R 2002
34-35 hf
Plasenta Previa
• %0.3-0.5
– Kanama
• 35 hf %4,7
• 36 hf %17
• 37 hf %30
• 38 hf %59
– Stafford 2010
• <34 hf %17
• 34-37 hf %28
– Ananth CV 2003
• Oyolese 2006
– 36-37 hf
• Zlatnik 2010
– 36 hf
Sean C 2010
36-37 hf
Geç Preterm/Erken Term Doğum Endikasyonları
• Fetal
– Anomaliler
• İkiz Gebelikler
• Ölü Doğum öyküsü
• Oligohidramniyos
• IUGG
Fetal anomaliler
• %
2-3– 1/3’ü gebeliğe devam…
• Optimal doğum zamanı?
– Genellenemez
• Anneye risk?
– Anksiyete
– PIH, Mirror S, Ablasyo, EMR
• Fetus için risk?
– Ölüm – Kanama
– Organ hasarı
• Fetus için doğum zamanlaması?
– Nadiren kritik öneme sahip
• EXIT
Fetal Hastalıklar
• SVT
• İmmunize Rh
• Hidronefroz
• Hidrotoraks
• Diyafragma hernisi
• Teratomlar
• Anevrizmalar
• EXIT
İkizler-Fetal ölüm riski
• 1000 ikiz gebelik
• En az fetal ölüm
– D. Ağırlığı
• 2500-2800 g
(4.7) – G. Haftası
• 36-37 hf
(8.1) – D. A + G. H
• 2500-2800 g+ 36-37 hf
(3.3)
Lıke B, 1996
Koryonisiteyle ilişkili sorunlar
• Dikoryonik
– Kalabalık:
• Talipes
• Konjenital kalça dislokasonu
• Monokoryonik
– Bölünme
• Monoamniyotik
• Yapışık ikiz
– Vasküler paylaşım
• İkizden ikize transfüzyon sendromu
• TRAP
• Fetuslardan birinin ölümü
Monoamniyotik 1/8000
İkizlerin % 1-3’ü 20.Hf sonra mortalite %13-15 32 Hf sonra mortalite %5-10
Preterm %70 Anomali %20
Doğum 32-34 hf
Büyüme diskordansı
• Diskordans %23
– Dikoryonik: %20
– Monokoryonik: %30
• Amniyos diskordansı %48
• Mortalite
– Diskordanlarda %19 – Eşit büyüyenlerde %2
• Diskordans
• EFW: %20 (B-K/B)
• AC: 20 mm
Sonntag J, 1996
Doğum MK: 34 hf DK: 36 hf
İkiz eşinin ölümü
• %0,5-6,8
– Cleary-Goldman, 2004
• Dikoryonik
– DİK?
• Monokoryonik
– %25-30 ölüm ya da handikap
• Beyin
• Karaciğer
• Böbrek hasarı Doğum
MK: 34 hf DK: 37 hf
Ölü Doğum öyküsü
• 6,2/1000
– Perinatal ölümlerin yarısı – Bebek ölüm hızına eşit
• MacDorman MF, 2005
• Sonraki gebeliklerde
– Risk 2-10 kat fazla – %5
– Diğer riskler de fazla
• Preterm doğum
• SGA
• Preeklampsi
• Ablasyo
• SCA
• Goldenberg RL 1993, Surkan PJ 2004, Heinonen S 2000, Black M 2008
Fetal ölüm - Gebelik Haftası
MacDorman MF, 2005
Fetal ölüm öyküsü - Yönetim
• Prekonsepsiyonel
– Önceki neden öldü?
– Sigara/kilo?
– Genetik/diğer konsult.
• 1. trimester
– Dating
– 11-14 taraması
– Diyabet, AFS taraması
• 2. trimester
– Detylı US
– AFP/Dörtlü test – Doppler
• 3. trimester
– Seri US
– Fetal hareket takibi >28 hf – NST/mBPP >32 hf
• Doğum
– GH?
Risk faktörü bulunmayanlarda doğum zamanı?
• Robert M-Siver MD, 2011
– 39 Hf !
– 37-38 Olabilir?
Yudkin PL, 1987
Oligohidramniyos varsa:
• Fetal anatomi
• Fetal büyüme
• Doppler
• EMR?
• İlaçlar
• <34 hf
– Yatış, fetal
monitorizasyon
• 34-37 hf
– +Komorbidite?
– Hidrasyon/tekrar >
– mBPP
• 37 hf
– Hidrasyon/tekrar/mBPP
>Doğum
Fetal Büyüme Kısıtlılığının yönetimi
• Risk altındaki fetusun saptanması
• Takip
• İdeal doğum zamanının belirlenmesi
İntaruterin Büyüme Kısıtlılığı
• Erken başlangıçlı IUBK:
– Gebelik haftası ve doğum ağırlığı önemli – GRIT: Growth Restriction Intervential Trial
• İatrojenik erken doğum ile neonatal komplikasyonlar daha yüksek
– Özellikle <28 hf : Her gün için perinatal mortalite
% 1-2 azalır
– Hedef: Gebeliğin uzatılması
İntauterin Büyüme Kısıtlılığı
• Geç başlangıçlı IUBK:
– >34 hf
– Termde beklenmeyen ölü doğumların % 50’si – Özelliği
• UA indekslerinde bozulma olmadan izole brain sparing
• Fetal kalp hızında reaktivite kaybı
– Hedef: Doğru teşhis
• risk varsa doğum (gebelik haftasının uzatılması değil)
36-37 hf
Amniyosentez- Akc maturasyonu?
• Doğum için zaten endikasyon varsa ne katar?
• Akciğerin maturasyonu tüm organları temsil ediyor mu?
• Nadiren gerekli…
Steroid > 34 hafta verilmesi fetal akciğer matüritesini artırıyor
Shanks A et al. AJOG 2010:203;
SONUÇ
• Previa 36-37 hf
• Akreta 34-35 hf
• Klasik insizyon 36-37 hf
• Myomektomi 37-38 hf
• DM
– Kontrollü 38 hf
– Kontrolsüz 34-37 hf
• GDM 38-41 hf
• H. Preeklamsi 37 hf
• PIH 37-38 hf
• IUGG
– NonMorbid 38 hf – KoMorbid 34-37 hf
• Oligo (persist) 36-37 hf
• pEMR 34 hf
• Anomali
– 34-39 hf
• İkiz
– DK 38 hf
• sIUGG 36-37
– MK 34-37
• sIUGG-sIUMF…
– MA 32-34
