Obez ‹nsizyonel Hernilerde Abdominoplasti ile Birlikte Polipropilen Mesh Onar›m›
Fikret AKSOY (**), Alp ÖZÇEL‹K (*), Serkan ‹SKENDER (*), Oktay YENER (*), Niyazi ÜLGEN (**), Canan ERENGÜL (***)
ÖZET
‹nsizyonel herniler afl›r› büyüme e¤ilimindedir ve genelikle bu tip herniler obez insanlarda daha çoktur. Kar›n duvar›ndaki obesiteye ba¤l› sark›kl›k yara iyileflmesini olumsuz yönde et- kilemektedir. Bu durum, herni nüksü için predispozan bir fak- tördür. Bu çal›flmada amac›m›z, insizyonel hernilerde kulla- n›lan polypropylene meshin abdominoplasti ile beraber kul- lan›lmas›n›n morbitide ve mortalite üzerine etkilerini araflt›r- makt›r.
Ocak 1997-2000 y›llar› aras›nda SSK Göztepe E¤itim Hasta- nesi 2. Cerrahi servisinde insizyonel herni nedeniyle müra- caat eden hastalardan obez olanlar (BMI>35kg/m2) ve herni de-fekti 10 cm üstündekiler çal›flma kapsam›na al›nd›. 1. grup (n=35); abdominoplasti+prolen mesh onar›m yap›lan ve 2.
grup sadece prolen mesh ile onar›m yap›lanlar olarak 2 gruba ayr›ld›. Hastalar postoperatif komplikasyon ve has- tanede yat›fl süreleri aç›s›ndan de¤erlendirildi.
1. gruptaki hastalar›n yafl ortalamas› 54.7, ikinci grubtaki hastalar›n yafl ortalamas› 52.3 idi. Her iki gruptaki hastalar›n postoperatif komplikasyonlar aç›s›ndan anlaml› bir fark gö- rülmedi. 1. gruptakilerin hastanede kal›fl sürelerinin uzad›¤›
görüldü (p<0.001).
Obez genifl defektli insizyonel hernilelerde abdominoplasti ile birlikte prolen mesh onar›m› güvenli ve kozmetik aç›dan daha iyi sonuç vermektedir.
Anahtar kelimeler:‹nsizyonel herni, prolen mesh tamir, abdominoplasti
SUMMARY
Repairing Methods of Incisional Hernies
Incisional hernieas have a tendency in growing to huge dimensions and these kind of hernias are seen especially in obese patients. In this study; the effects of the abdominoplasty and prolene mesh repair in the morbidity and mortality rates of incisional hernia repairs.
This study includes obese patients (BMI>35 kg/m2) with her- nia defects larger than 10 cm that were operated in between january 1997-2000 in the 2nd surgical clinic at SSK Göztepe Educationaal Hospital. The patients were divided into two groups.
First group abdominoplasty+prolene mesh repair second group only prolene mesh repair (n=35). Both groups were evaluated with complicatios and hospital stay time.
The average age in group 1 was 54.7, in group 2 was 52.3.
Both groups had no significant complication rates. The hospi- tal stay time was longer in group 1 (p<0.001).
In obese patients with gross incisional hernias Abdominoplas- ty+prolene mesh repair is a safe and cosmotically better pro- cedure.
Key words:Incisionel hernie, prolen mesh, abdominoplasti
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi, Asist. Dr.*; Uz. Dr.**; Klinik fiefi***
Abdominal cerrahi giriflimlerden sonra insizyonel her- nilerin görülme s›kl›¤› % 2-11 oran›nda de¤iflir
(1). Bü- yük ço¤unlu¤u ameliyattan sonra ilk 3 y›lda geliflen hernilerin ço¤unda 10 y›l içinde s›kl›k % 11’e kadar yükselir
(2). Nüks ventral hernilerde tekrarlama oranlar›
ise % 30-50 aras›nda rapor verilmektedir
(2-4). ‹nsiz- yonel hernilerin ço¤u, ani h›zda büyüme e¤ilimindedir ve hastalar genellikle obezdirler. Kar›n duvar›nda obe-
ziteye ba¤l› sark›kl›klar cerrahi insizyonu afla¤› do¤ru çekmekte ve bu durum yara iyileflmesini olumsuz yönde etkilemektedir
(5,6). Hipertansiyon, kalp ve böbrek hastal›klar›, diabet ve pürülan intertrigo s›kl›kla obezi- teye efllik eder ve onar›mda baflar›s›zl›k oran›n› art›r›r
(7). Bu çal›flmada amaç; nüks insizyonel hernilerde, obesi- teye ba¤l› sark›kl›k ve kötü görüntüyü ortadan kald›r-
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Cerrahi
Göztepe T›p Dergisi 16: 202-204, 2001
202
ISSN 1300-526X
mak için kullan›lan abdominoplastinin
(8)herni onar›- m›nda olumlu ve olumsuz etkilerini abdominoplasti ya- p›lmaks›z›n uygulanan mesh onar›m› ile karfl›laflt›rmak ve sonuçlar›m›z› de¤erlendirmektir.
MATERYAL ve METOD
Ocak 1997-2000 y›llar› aras› SSK Göztepe E¤itim Hastanesi 2. cerrahi servisinde insizyonel herni nedeniyle müracat eden hastalar prospektif olarak 2 gruba ayr›larak de¤erlendirildi.
BMI > 35 kg/m2olan, herni defekti 10 cm üstünde ve nüks insizyonel hernisi olan hastalar çal›flma kapsam›na al›nd›.
Ameliyat öncesi abdominoplasti ve göbek eksizyonu yap›- lacak hastalardan izin al›nd›, di¤ere gruba standart yöntem oldu¤undan sadece ameliyat izni al›narak prolen yama konu- laca¤› anlat›ld›.
Abdominoplasti+prolen mesh tekni¤i: Hastalar›n genel anestezi alt›nda operasyona al›nd›. ‹nsizyon hatt›; ameliyat öncesi sark›k bat›n duvar› alt s›n›r› pfannenstiel insizyonu gibi uzat›larak üst s›n›r göbe¤ide içine alan elips fleklinde çizildi.
Povidon iyot ile bat›n boyand›. Ameliyata bafllamadan hemen önce hastalara profilaktik olarak 1 g sefamezin ve 0.3 lük fraxiparine yap›ld›. ‹nsizyon bölgesini içeren cilt ve cilt alt›
dokular fasiaya kadar ç›kar›ld›. Ufak kanamalar koterize edi- lerek, büyük kanamalar 00 katküt dikiflle ba¤lanarak hemo- staz sa¤land›. Herni kesesi aç›lm›fl ve buna ba¤l› olarak peri- ton aç›lm›flsa 00 vicryl ile tamir edildi. Fasiada multipl defekt olan hastalarda bat›n içi bas›nç art›fl›na yol açmayaca¤›
düflünülüyor ise ise primer 0 numara prolen ile kapat›ld›, intra abdominal bas›nç art›fl›na yol açacak fasia yaklaflt›rmalar›n- dan kaç›n›ld› ve sadece periton onar›l›p intra abdominal or- ganlarla sentetik materyalin (prolen mesh) direkt temas› en- gellendi. Sentetik greft tüm fasiay› örtecek flekilde, büyük defektlerde mutlaka defekt kenar›na taflacak flekilde fasian›n üzerine yerlefltirildi ve 0 nolu prolen dikifllerle tespit edildi.
Kanama kontrolü yap›ld›ktan sonra sump dren rutin olarak kullan›ld›.
Prolen mesh tekni¤i: Eski insizyon kullan›larak, sadece kötü ve deforme cilt eksize edildi. Göbek uygun olgularda korun- maya çal›fl›ld›. Defekt fasiaya kadar serbestlefltirildi. Çok büyük olmayan defektler primer kapat›ld› ya da 0 nolu prolen- ler ile yaklaflt›r›ld›. Periton tüm olgularda 00 nolu vicryl ile ile kapat›ld›. Sentetik materyal 1. teknikteki gibi kondu. Anti- biyotik ve düflük mole-küllü heparin 1. grupdakilerle ayn› kul- lan›ld›.
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken istatistik analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for windows 7.0 program› kullan›ld›. Çal›flma verileri de-
¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (Ortalama standart sapma) yan›s›ra niteliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›n- da ki-kare testi, Fisher’s exact ki-kare testi kullan›ld›. Sonuç- lar % 95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.005 düzeyinde de¤erlendirildi.
BULGULAR
Grup 1 hastalar›n tamam› bayan olup BMI>35 kg/m
2idi. Bu grupta yer alan hastalar 48-66 yafllar›nda olup yafl ortalamas› 54.7 idi. 15 Hastada tip 2 DM+hipertan- siyon, 7 hastada KOAH, 5 hastada kardiyovasküler problem, 10 hastada hipertansiyon anamnezi mevcut idi. Ortalama hastanede yat›fl süresi, 7±1.94 olup en az 4 gün en çok 13 gün idi. Bu grubtaki ortalama ameliyat süreleri 83 dk. olarak bulundu. Postoperatif 8 hastada hematom, 4 hastada cilt infeksiyonu, 3 hastada dikifl al›nd›kdan sonra yara ayr›lmas›, 4 hastada seroma gö- rüldü. 2 hastada abdominal bas›nç art›fl›na ba¤l› solu- num s›k›nt›s›, 6 ayl›k takipte 1 hastada nüks ve bir has- ta postoperatif multifaktöriyel sebeplere ba¤l› olarak kaybedildi (Resim 1). Bu grupta yer alan bir hastan›n operasyon öncesi ve operasyon sonras› (Resim 2 ve 3) görünümleridir.
Grup 2, 32 kad›n ve 3 erkek hasta olup ortalama yafl 52.3, en ufak hasta 36 yafl›nda en yafll› olan 71 yafl›nda idi. 10 hastada DM+HT, 8 hastada KOAH+HT, 3 has- tada DM, 6 hastada kardiyovasküler problemler mevcut idi. Bu grupta hastanede yat›fl süresi 5 gün olup, ortala- ma ameliyat süresi 76±17 dk. olarak bulundu. Bu grub- ta hiçbir hastada nüks ve ex gözlenmedi. 4 hastada hemotom, 2 hastada infeksiyon, 1 hastada yara ayr›l- mas›, 2 hastada seroma gözlendi.
TARTIfiMA
Obezite, ileri yafl, abdominal distansiyon, postoperatif
Resim 1.
F. Aksoy ve ark., Obez ‹nsizyonel Hernilerde Abdominoplasti ile Birlikte Polipropilen mesh Onar›m›
203
pulmoner komplikasyonlar, sar›l›k mevcudiyeti, kesi yeri infeksiyonu, insizyon flekli ve kapatma tekni¤i, kullan›lan sütür materyalleri insizyonel herni oluflu- munda predispozan faktörlerdir. Bu etkenler içinde en önemlisi kesi yeri infeksiyonu olup postoperatif f›t›k oluflma riskini 5 kat art›r›r
(1,6,10).
Fasial defektin 10 cm’nin alt›nda oldu¤u olgularda has- tan›n kendi dokusuyla onar›m tercihtir. Prolen mesh kullan›lan hastalarda kullan›lmayanlara oranla daha az
komplikasyon görüldü¤ü bildirilmektedir
(2,11).
Laparoskopik ve aç›k cerrahi karfl›laflt›r›ld›¤›nda, ame- liyat süresinin daha uzun olmas›na karfl›n perioperatif komplikasyonlar›n daha az, hastanede kal›fl süresinin daha k›sa oldu¤u rapor edilmekdedir; buna ra¤men, ka- r›ndaki kötü görünümü yok etme aç›s›ndan daha avan- tajl› de¤ildir
(13,14).
Sonuç olarak; serimizde her iki grupta da lokal yara komplikasyonlar› kabul edilebilir s›n›rlarda olup 1 grupta hastanede yat›fl süresinin uzad›¤›, buna ra¤men hastan›n kozmetik yönden daha avantajl› oldu¤unu sap- tad›k. F›t›k nüksünde obesite ve sark›k göbe¤in rol oy- nad›¤› bilinmektedir. Uzun takiblerde nüksü 1. grupta daha az görece¤imizi düflünmekdeyiz. Afl›r› obez insiz- yonel hernilerde abdominoplastiyle birlikte prolen mesh onar›m tekni¤i klasik yöntem kadar güvenilirdir ve estetik yönden avantajl›d›r.
KAYNAKLAR
1. Santaro TA, Rosiyn JJ: Incisina hernia. Surg clin North Am 73(3):557-69, 1993.
2. Baver JJ, Salky BA, Gelernt IM, et al: Repair of large Abdomi- nal Wall Defects with expanded polytetrafluoreethylere (PTFE). Ann Surg 206(6):765-9, 1987.
3. Zinner MJ, Schwartz SI, Ell›s H: Maingot,s Abdominal operat›ons. Abrahamson J. (ed): Hernias. USA. A. Simon Schüster Company, 1997, pp 548-80.
4. Hobar PC, Rohr›ck RJ, Byrd HS: Abdominal Wall Recostruk- tion with Expanded Musculofascial Tissue ›n a posttravmatic defect.
Plastic and Recontructive Surgery 94(2):379-83, 1994.
5. Anthony T, Bergen PC, Kim LT: Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy. World J Surg 24(1):95-100, 2000.
6. Bang RL, Behbehani: Repair of lerge, multiple and recurrent ven- tral hernias analysis of 124 cases. Eur J Surg 163(2):107-14, 1997.
7. Schwartz SI, Galloway DF, Spencer: Principles of Surgery.
Wantz Ge (ed): Abdominal Wall Hernias, U.S.A. ,McGraw-Hill, 1998, pp 1606-1661
8. Elbaz JS, Flageul G, Olivier F: Classical abdominoplasty. Ann Chir Plast Esthet 44(4):443-61, 1999.
9. Mudge M, Hughes CE: Incisional hernia: 10-year prospective study of incidence and attitudes, Br J Surg 72:70-71, 1985.
10. Hesselink VJ, Luijendink RW, de Willt JHW, et al: An eval- uthion of risk factors in incisional hernia recurence. Surg Gynecol obstet, 176:228-234, 1993.
11. White TJ, Santos MC, Thompson JS: Factors affecting wound complications in repair in ventral hernias. Am Surg 64:276-280, 1998.
12. Leber GE, Garb JI, Albert AI, et al: Lonng-term complicotions associated with prosthetic repair of incisional hernias. Arch Surg 133:378-382, 1998.
13. Herniford BT, Park A, Ramshaw BJ, et al: Laparoscopic Ven- tral and incisional hernia Repair in 407 Patients. J Am Coll Surg 190(6):645-50 2000.
14. Park A, B›rch DW, Lovr›cs P: Laparoscopic and open incisinal hernia repair: a comparison stud. Surgery 124(4) 816-21, 1998
.
Resim 2.
Resim 3.
Göztepe T›p Dergisi 16: 202-204, 2001
