Umut BARBAROS, U¤ur DEVEC‹, Tunç EREN, Burcu TULUMO⁄LU, R›dvan SEVEN, Selçuk MERCAN
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, ‹stanbul
Morgagni Hernisinin Laparoskopik Onar›m›:
Olgu Sunumu
‹letiflim adresi: Op. Dr. Umut BARBAROS
‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›34390, Çapa, ‹stanbul Gelifl tarihi : 03 fiubut 2006
Özet
Amaç:Morgagni hernisi tüm diyafragmatik hernilerin %3'ünü oluflturur. Toraskopik yaklafl›mlar› des- tekleyen bir kaç çal›flmaya ra¤men; laparoskopik yaklafl›m halen en iyi tedavi yöntemlerinden biridir.
Materyal Metod:Laparoskopi ile sarmal z›mbalarla tutturulan çift yönlü yama yerlefltirilmesi yön- temiyle herni onar›m› anlat›lmaktad›r.
Bulgular:Olgunun semptomlar›, nüks olmaks›z›n, ameliyat sonras› tamamen kaybolmufltur.
Sonuç: Morgagni hernilerinin onar›m›nda laparoskopik yaklafl›m etkili ve güvenilir bir giriflim olarak de¤erlendirilmelidir.
Anahtar sözcükler: Morgagni hernisi, laparoskopi, tamir
Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2006; 13(2): 72-76
Summary
The Laparoscopic Repair of Morgagni's Hernia
Background:Morgagni's hernias constitute about 3% of all diaphragmatic hernias. Despite a number of studies advocating thoracoscopic approaches, laparoscopic repair remains to be one of the best treatment methods.
Method:We describe the placement of a double-layer mesh anchored by helicoidal staples to repair the hernia defect via laparoscopy.
Results: Her symptoms completely resolved postoperatively with no evidence of recurrence.
Conclusions: The laparoscopic repair should be considered as an effective and safe procedure for the treatment of Morgagni's hernias.
Key words: Morgagni's hernia, laparoscopy, repair
Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery 2006; 13(2): 72-76
Girifl
Konjenital diyafragmatik hernilere 2110 gebelikte bir rastlanmakta olup; canl› do¤umlarda ise 4800'de bir rastlanmaktad›r1. Morgagni hernileri eriflkinlerde görülen tüm travmatik olmayan hernilerin yaklafl›k
%2-4'ünü oluflturmakta olup; retrosternal veya pa- rasternal bölgede, sternal ve kostal diyafragmatik bileflkenin aras›nda yer almaktad›r. Septum transver- sum'un torasik duvara yap›flmas›ndaki bir defektten kaynaklan›rlar1,2. Bu tip herniler ilk olarak 18. yüzy›l- da Giovanni Morgagni taraf›ndan tarif edilmifltir.
Standart cerrahi yöntem semptomatik hastalara uy- gulanan laparotomi veya torakotomidir. Bu olgu su- numunda laparoskopik yöntemle onar›lan bir Mor- gagni hernisi anlat›lacakt›r.
Olgu Sunumu
Elli befl yafl›nda kad›n hasta, konstipasyon ve sa¤ torakal bölgede a¤r› flikayetleri nedeniyle poliklini¤e baflvurdu. Fizik muayenede; oskültasy- onla sa¤ bazallerde solunum sesleri azalm›fl bulun-
du. Direkt grafi ve torakoabdominal bilgisayarl›
tomografi, f›t›k torbas›nda omental ve kolonik içerik bar›nd›ran Morgagni hernisi'nin varl›¤›n› gös- terdi (fiekil 1a-1b)
Olgu ameliyata al›nd› ve genel anesteziyi tak- iben 30 derecelik, supin ters Trendelenburg pozis- yonu verildi. Pnömoperitoneumu takiben kar›n bofllu¤una her biri 10 mm. çapa sahip üç adet port yerlefltirildi (fiekil 2). Umbilikal bölge alt›ndaki porttan; umblikal bölge ile ksifoid ç›k›nt› aras›nda- ki mesafenin ilk 1/3'lük k›sm›na; kamera gönderil- di. Di¤er iki port ayn› seviyeye; midklaviküler hat- t›n birkaç santimetre sa¤›na ve soluna yerlefltirildi.
Laparoskopik inceleme; tüm omentumu ve trans- vers kolonun bir k›sm›n› içeren sa¤da tek tarafl› bir f›t›k varl›¤›n› gösterdi. F›t›k kesesinin tüm içeri¤i viseral hasar olmamas›na dikkat edilerek kar›n bofllu¤una redükte edildi (fiekil 3). Herni boyutu görsel olarak 7x5 cm ile uyumlu idi. F›t›k kesesinin rezeksiyonu ya da primer sütürler ile defektin onar›m› denenmedi. 15x20 cm boyutlar›nda hyalü-
Morgagni Hernisinin Laparoskopik Onar›m›: Olgu Sunumu
Resim 1
Resim 2 Trokar yerleri
Resim 3
F›t›k defekti ve içeri¤inin ameliyat s›ras›ndaki görüntüsü
ronik asit - karboksimetilselüloz kapl› polipropilen file (HA-CMC, Sepramesh, Genzyme corporation, Cambridge, MA, USA) ile gerilimsiz onar›m gerçek- lefltirildi. Sarmal z›mbalar (Pro Tack 5 mm, United States Surgical, Norwalk, CT, USA) yamay› sabitle- mek amac›yla uyguland›. Toplam ameliyat süresi 40 dakika olarak saptand›.
Olgu, postoperatif 4. günde taburcu edildi.
Olgunun ameliyat sonras› 5. ayda yap›lan kontrol- lerinde herhangi bir probleme rastlanmad›.
Tart›flma
Morgagni hernisi; embriyogenez s›ras›nda dorsal mezenter, septum transversum ve plöroperitoneal laminan›n ventral füzyonlar›n› gerçeklefltirememesi sonucu ortaya ç›kan bir diyafragma defektidir3. Bu tip hernilerin için kullan›lan terim genelde
“Morgagni hernisi” olsa da bazen “Larrey hernisi”
terimi de kullan›ld›¤›ndan terminolojide halen bir ikilem yaflanmaktad›r4. Morgagni hernileri %90 oran›nda sa¤ tarafta olup cerrahi olarak onar›lan diyafragmatik hernilerin %1-6's›n› olufltururlar5. Nadiren de olsa intratorasik olarak kalbin destekle- di¤i bir anatomik bölge olan sol tarafta da görülebi- lirler. Kad›nlarda daha s›k rastland›¤› rapor edilmifl- tir3. Eriflkinlerde, özellikle f›t›k kesesi luminal visera içerdi¤inde, çeflitli semptomlar görülebilir. Kesedeki organlar genelde transvers kolon ve omentum olmakla birlikte nadiren de olsa mide, ince ba¤›rsak- lar ve karaci¤er dokular› da f›t›klaflabilir6.
Olgular›n %70'i asemptomatiktir ve ço¤una bafl- ka nedenlerden ötürü çekilen düz grafiler sonucun- da rastlant›sal olarak tan› konur. Cerrahi onar›m, semptomatik olgularda veya strangülasyondan flüphenilen olgularda endikedir4. Bilgisayarl› tomo- grafi (BT) de, özellikle ya¤ dokusu ile kapl› veya solid organ f›t›klaflmas› olan olgularda, tan› koyma- da yararl› bir yöntemdir. Manyetik rezonans görün- tüleme (MRI); ay›r›c› tan›da mediastinal tümörlerin oldu¤u olgularda ve alt anterior mediastinal kitlele- rin BT'de ya¤l› görünüme neden oldu¤u olgularda;
1992 y›l›nda Kuster taraf›ndan yap›lm›flt›r8. Bu herniler, aç›k abdominal veya torasik yaklafl›mlarla onar›lmaktayd›. Son y›llarda, minimal invazif cer- rahi tekniklerle yap›lan onar›mlara dair raporlar yay›nlanmaktad›r. Eriflkinlerde, bu metotlar; video yard›m›yla ve aral›kl› sütürlerle yap›lan torakosko- pik primer onar›m, yama ile laparoskopik onar›m, laparoskopik primer kapama ve prolen greft ile takviye, z›mba ile primer laparoskopik onar›m ve laparoskopik primer sütür ile onar›md›r9-11. Morgag- ni herni onar›m› ile ilgili bir çok olgu sunumu vard›r. Mineci ve ark; retrospektif olarak son 15 y›lda ortalama yafllar› 45 olan 12 olguyu de¤erlen- dirmifltir. Bu grupta iki torakoskopik ve iki laparos- kopik onar›m yap›lm›fl olgu bulunmaktayd› ve 6 ay ile 10 y›l aras› kontrollerde nüks bildirilmemifltir12. Sonuç olarak, laparotominin tercih edilen onar›m yöntemi oldu¤undan bahsedilmifl e¤er tan› kesin de¤ilse laparoskopik onar›m›n hem tan› hem tedavi amaçl› kullan›labilece¤i belirtilmifltir.
Morgagni hernilerinin gerilimsiz onar›m›n› anla- tan çal›flmalar olmas›na ra¤men ço¤u fistül riski tafl›yan polipropilen yama kullan›lm›flt›r. Kar›n içi organlar yerlefltirilen yamalarla temas halinde oldu¤undan, bu fileler laparoskopik cerrahi onar›- m›m›zda kulland›¤›m›z gibi organ yap›fl›kl›klar›n›
engelleyen özelliklere sahip olmal›d›r.
Sonuç olarak; Morgagni hernilerinin onar›m›nda laparoskopik metot etkili ve güvenilir bir yön- temdir. Di¤er tüm minimal invaziv yaklafl›mlarda oldu¤u gibi; opere edilen bölgenin iyi görüntülen- mesi, minimal cerrahi travma, mükemmel kozmetik sonuçlar, h›zl› iyileflme ve k›sa hastanede kal›fl süre- si en önemli avantajlar olarak de¤erlendirilebilir.
Kaynaklar
1. ‹pek T, Alt›nl› E, Yüceyar S, et al. Laparoscopic Repair of a Morgagni-Larrey Hernia: Report of Three Cases. Surg Today 2002; 32: 902-5.
2. Scott DJ, Jones DB. Hernias and abdominal wall defects.
In: Norton JA, et al., editors. Surgery: basic sciences and clinic evidence. New York: Springer; 2001. p. 787-823.
Morgagni Hernisinin Laparoskopik Onar›m›: Olgu Sunumu
4. Greca G, Fisichella P, Greco L, Stefano A, Rusello D, Latteri F. A new simple laparoscopic-extracorporeal tech- nique for the repair of a Morgagni diaphragmatic hernia.
Surg Endosc 2001;15: 99
5. Vancloster P, Lefevre A, Nijs S, de Gheldere C.
Laparoscopic repair of a Morgagni hernia. Acta Chir Belg 1997; 97: 84-5.
6. Y›ld›r›m B. Özaras R, Tahan V, Art›fl T. Diaphragmatic Morgagni hernia in adulthood: correct preoperative diag- nosis is possible with newer imaging techniques. Acta Chir Belg 2000; 100: 31-3.
7. Vancloster P, Lefevre A, Nijs S, de Gheldere C. Laparoscopic repair of a Morgagni hernia. Acta Chir Belg 1997; 97: 84-5.
8. Kuster GG, Klein LE, Garzo G. Diaphragmatic hernia through the foramen of Morgagni: laparoscopic repair
case report. Laparoendosc Surg 1992; 2: 93-100.
9. Azzie G, Maoate K, Beasley S, Retief W, Bensoussan A. A Simple Technique of Laparoscopic Full-Thickness Anteri- or Abdominal Wall Repair of Retrosternal (Morgagni) Hernias Journal of Pediatric Surgery 2003; 38: 768-70.
10. Hussong RL, Landreneau RJ, Cole FH: Diagnosis and repair of a Morgagni hernia with video-assisted thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1997; 63:1474-5.
11. Ramachandran CS, Arora V: Laparoscopic transabdominal repair of hernia of Morgagni-Larrey. Surg Laparosc Endosc Percut Techn 1999; 9: 358-61.
12. Minneci PC, Diens KJ, Kim P, Mathisen DJ. Foramen of Morgagni hernia: Changes in diagnosis and treatment.
Ann Thorac Surg 2004; 77 :1956-9.
