Laparoskopik Teknikle Morgagni Hernisi ve DiafragmaEvantrasyonu Onar›m›: 2 Olgu

(1)

Koray TOPGÜL, A. Ziya ANADOL, Bülent GÜNGÖR Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilm Dal› Samsun

Laparoskopik Teknikle Morgagni Hernisi ve Diafragma Evantrasyonu Onar›m›: 2 Olgu

‹letiﬂim adresi: Dr. Koray Topgül OMÜ T›p Fakültesi, Genel Cerrahi AD, 55139 Samsun.

Geliﬂ tarihi : 28 Mart 2006

Özet

Günümüzde laparoskopik yöntemler her tip f›t›kta yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Sadece abdominal duvar defektlerinde de¤il nadir diafragma f›t›k ve hastal›klar› da laparoskopik yaklaﬂ›ma iyi birer adayd›r.

Bu yaz›da laparoskopik yöntemle baflar›yla tedavi etti¤imiz iki yetiflkin hastan›n sonuçlar›n› sunmay› amaçlad›k. Hastalardan birinde diafragma f›t›¤› di¤erinde ise travma öyküsü olmayan diafragma evantrasyonu vard›. Her iki hastada da laparoskopik onar›m›n daha az a¤r›, normal aktiviteye daha çabuk dönmek gibi tüm avantajlar› yafland›.. Onar›mda prostetik materyaller kullan›lmal›d›r, özellikle büyük defektlerde bileflik yama ilk seçenek olarak düflünülebilir.

Anahtar sözcükler: Diafragma hernisi, diafragma evantrasyonu, laparoskopik onar›m Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2006; 13(2): 82-88

Summary

Laparoscopic Repair of Morgagni Hernia and Diaphragmatic Eventration: Report of two Cases

Laparoscopic methods are widely used for all kinds of hernia repairs. Not only the abdominal wall defects but also rare forms of hernias are good candidates for laparoscopic surgery.

In this report, we present the outcome of two adult patients with diaphragmatic hernia and elevation but no history of trauma treated laparoscopically with emphasis on its advantages since technically it is easier to perform, has a low infection rate, postoperative comfort, less pain and rapid return to normal activity. In addition, prosthetic materials should be used for repair and Composite mesh may be considered as the first choice for larger defects.

Key words: Diaphragmatic hernia, diaphragmatic eventration, laparoscopic repair

Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery 2006; 13(2): 82-88

(2)

Giriﬂ

Son 20 y›lda laparoskopik cerrahinin giderek yayg›nlaflan kullan›m› sonucu, diafragma herni onar›mlar›nda gerek acil travmatik defektlerde gerekse konjenital olanlarda baflar›l› laparoskopik giriflimler rapor edilmektedir^1,2. Diafragman›n konjenital defektleri 10.000 canl› do¤umda 3.3 s›kl›kla görülmektedir ve bunlar›n yaln›zca %3-4'ü Morgag- ni hernisidir^3,4. ‹lk kez 1769 y›l›nda Morgagni'nin yafll› bir hastan›n otopsisinde tarif etti¤i bu herni konjenital olmakla birlikte, spesifik semptomlar›

olmad›¤› için ileri yafllarda saptanabilmektedir. Ye- tiflkinlerde s›kl›kla travmatik herniasyonlar görül- mekle birlikte, asemptomatik konjenital defektler ileri yafllarda semptomatik bir halde ya da gö¤üs filmlerinde veya bilgisayarl› tomografilerde rastlant›sal olarak saptan›rlar. Ancak rastlant›sal olarak saptansa da asemptomatik f›t›klar›n da inkarserasyon riski tafl›d›klar› için cerrahi endikasyonlar›

vard›r⁵. Diafragma evantrasyonu ise diafragman›n konjenital, travmatik ya da kalp cerrahisi, torasen-

tez gibi giriflimler s›ras›nda iatrojenik olarak geliflen, diafragma kas liflerinin paralizisi veya atrofisi sonucu anormal elevasyonudur^6-8. Biz de burada, özgeçmiflinde travma hikayesi olmayan iki yetiflkin hastada saptanm›fl, diafragma hernisi ve diafragma elevasyonunun minimal invaziv bir giriflim olan laparoskopik yöntemle onar›lmas›n›

sunmay› amaçlad›k.

Olgu 1

Altm›fl üç yafl›nda kad›n hasta, gö¤üs a¤r›s›, çarp›nt›, zaman zaman olan kar›n a¤r›s› ve gö¤üs kafesi içinden barsak seslerinin gelmesi flikayetleri ile baflvurdu. Fizik muayenesinde yatar pozisyonda sa¤ hemitoraksta ve sternum komflulu¤unda barsak sesleri al›nd›. Daha önce ameliyat ve travma öykü- sü olmayan hastan›n yap›lan tetkiklerinde toraks BT'de diafragma hernisi saptand›. Özgeçmiflinde hipertansiyon d›fl›nda özelli¤i yoktu. Preoperatif tetkiklerinde paratiroid adenomu saptanan hastaya öncelikle paratiroid adenom eksizyon ameliyat›

Laparoskopik Teknikle Morgagni Hernisi ve Diafragma Evantrasyonu Onar›m›: 2 Olgu

Resim 1

‹lk olgudaki diafragma hernisinin laparoskopik görünümü

(3)

uyguland›. Postoperatif problemsiz giden, kalsiyum ve parathormon de¤erleri normal olan hasta, 3 ay sonra laparoskopik diafragma hernisi ameliyat› için yeniden yat›r›ld›. Göbek üstünden 10 mm'lik, sa¤

ve sol rektus lateralinden 5 mm'lik iki trokar giriﬂinden çal›ﬂ›ld›. Laparoskopik gözlemde diafragmada falsiform ligamentin medialinde 12x8 cm'lik ve hemen onun yan›nda 3x4 cm'lik iki defekt saptand› (Resim 1). Büyük defektin içinde transvers kolon ve küçük defektin içinde omentum vard›.

Her iki defektte de çok belirgin yap›ﬂ›kl›klar yoktu ve abdomen içine redüksiyonda zorluk yaﬂanmad›.

F›t›k kesesi eksize edilmedi. Yaman›n tespitinde problem yaﬂamamak için falsiform ligament her iki taraf›ndan ba¤lanarak kesildi. Her iki defekti örte- cek ﬂekilde 15x20 cm'lik Goreteks yama (Gore &

Associates, Flagstaff, Ariz. USA) yerleﬂtirildi ve Protack (PT, Protacker, United States Surgical Corporation, Norwalk, Conn. USA) ile tespit edildi (Resim 2). Postoperatif 3. gün taburcu edilen hastan›n 14 ayl›k takibinde sorunu olmad›.

Olgu 2

Elli befl yafl›nda kad›n hasta, kar›n sol alt kad- randa bafllay›p s›rta yay›lan a¤r› flikayeti ile baflvurdu. Kolik tarzda a¤r› tarif eden hastada obsti- pasyon ve fizik muayenesinde kar›n sol alt kadran- da distansiyon, hassasiyet mevcuttu. ‹ntestinal obstrüksiyon düflünülerek araflt›r›lan hastada pos- teroenterior akci¤er grafisinde sol diafragmada elevasyon, barsak anslar›n›n sol hemitoraksa do¤ru yer de¤ifltirdi¤i ve mediasteni sa¤a itti¤i görüldü (Resim 3). Rutin laboratuar tetkiklerinde anormal de¤erleri olmayan hastan›n özgeçmiflinde de travma, ameliyat, yandafl hastal›k ve ilaç kullanma öyküsü yoktu. Hastan›n toraks CT'sinde ince barsak anslar›n›n sol hemitoraksa do¤ru yer de¤ifltirdi¤i, sol diafragman›n sa¤dan 4,5 cm yüksekte oldu¤u, mediastende belirgin sa¤a kayma oldu¤u rapor edildi. Diafragma evantrasyonu tan›s› ile ameliyata al›nd›. Kar›n sol üst kadrada iki 10 mm'lik, bir 5 mm'lik trokardan laparoskopik giriflim yap›ld›

(Resim 4). Öncelikle bas›nç 14 mmHg'dan 6-8 Resim 2

‹lk olguda defektin yama ile onar›lm›ﬂ görünümü

(4)

mmHg'ya düﬂürülerek 0 no Vycril (Vicryl, Ethicon Inc. NJ, USA) sütür ile diafragma plikasyonu yap›ld›.

Plikasyon ifllemi intrakorporal sütür tekni¤i kullan›larak gerçeklefltirildi. Bu ifllem, diafragma çok ince ve akci¤er dokusunun reflesi fark edildi¤i için çok dikkatli bir flekilde uyguland›. Daha sonra 20x30 cm'lik bileflik yama (Parietex Composite (PCO, Parietex Composite, Sofradim, Trevoux, France) film tabakas› abdominal bofllu¤a dönük ola- cak flekilde sa¤da özefagial hiatusun lateraline solda arkus kostaryuma kadar yay›ld› ve Protack ile tespit edildi (Resim 5). Postoperatif akci¤er grafilerinde evantrasyonun onar›ld›¤› görüldü (Resim 6).

Herhangi bir komplikasyon geliﬂmeyen hasta postoperatif 3. gün taburcu edildi. Birinci ay sonundaki kontrolünde de sorun saptanmad›.

Tart›ﬂma

Morgagni henileri, daha s›kl›kla sa¤ diafragmada ve kad›nlarda görülen bir defekttir⁹. Komplet f›t›k keseleri içinde ise en s›k transvers kolon ve omentum saptan›rken mide ve karaci¤er de görülebilir⁹. Konjenital bir hastal›k olmas›na ra¤men s›kl›kla ileri yaﬂlarda semptomatik hale geçerek ya da rastlant›sal olarak fark edilirler.

Genellikle kese içeri¤ine bas› sonucu semptom verirler. Minneci'nin çal›ﬂmas›nda hastalar›n

%50'sinin asemptomatik oldu¤u ve ortalama 45 yaﬂ›nda olduklar› görülmektedir¹⁰. Tan›s› s›kl›kla zordur. ‹nkarserasyon, strangülasyon gibi komp- likasyonlarla belirti verebilece¤i gibi, bizim hastalar›m›zda da oldu¤u gibi dispne, çarp›nt›, a¤r› gibi semptomlar ortaya ç›kabilir^9,11,12. Muayenelerinde toraksta barsak sesleri duyulabilir. Tan›da direkt akci¤er grafisi, baryumlu kolon grafisi ve BT, torakoskopi ve laparoskopi kullan›labilir^9,13.

Diaframa evantrasyonlar› da asl›nda Morgagni hernileri gibi konjenital bir durum olabilece¤i gibi, özellikle kardiyak cerrahi s›ras›nda kullan›lan so¤uk kardiyopileji yöntemi nedeniyle frenik sinirde hipotermik hasar ve buna ba¤l› diafragma elevasyonu fleklinde iyatrojenik ya da travmatik olabilir^14,15. Sarnowski ve arkadafllar›n›n bir çal›flmas›nda¹⁴, kardiyak cerrahi geçiren hastalar›n ço¤unda diafragma elevasyonu oldu¤u ancak bunlar›n %41'inde ilk alt› ay sonunda, %93'ünde ise bir y›l sonunda diafragman›n normal pozisyona geldi¤i rapor edilmifltir.

Diafragma hernilerinde hasta asemptomatik olsa da inkarserasyon riski nedeniyle cerrahi tedavi endikasyonu mutlakt›r⁵. Onar›m, transabdominal ya da transtorasik olarak yap›labilir. Minimal invaziv tekniklerdeki ilerlemeler nedeniyle her iki yol endoskopik olarak da kullan›labilir. Morgagni hernisinde laparoskopik onar›m› ilk kez 1992'de Kuster ve arkadaﬂlar› uygulam›ﬂt›r¹⁶. Özellikle son üç y›l›n literatürü incelendi¤inde, gerek pediatrik cerrahlar›n gerekse genel cerrahlar›n diafragma herni onar›mlar›nda s›kl›kla laparoskopiyi tercih

Resim 3

‹kinci olguda PA akci¤er grafisinde diafragma evantrasyonu ve kolon görülmekte

(5)

ettikleri görülmektedir^1,17,18. Laparoskopik yaklaﬂ›- m›n avantajlar› herkes taraf›ndan bilinmektedir, özellikle de obez ve akci¤er problemleri olan hastalarda torako-laparotomi ile yaklaﬂ›m sorunlar›

artt›rabilir¹⁹. Bu tip hastalarda gazs›z laparoskopi ya da düflük bas›nçl› pnömoperitoneum (3-4 mmHg) ile onar›m yap›l›rsa respiratuar disstres sendromu, CO₂embolisi ve kardiyak yan etkiler gibi durumlar minimize edilmifl olur²⁰. Bizim iki hastam›zda da bu anlamda yandafl hastal›k yoktu. Ancak diafragma evantrasyonu olan hastam›zda diafragmay› plike edebilmek için gaz bas›nc›n› 6-8 mmHg'ya kadar düflürdük. Laparoskopik yaklafl›m›n di¤er bir avan- taj› da defekt içindeki abdominal organlar› tam olarak görünür k›lmas›d›r. Böylece organlar›n redüksiyonu kolaylaflmaktad›r.

Morgagni hernilerinin onar›m›nda önemli bir di¤er konu da f›t›k kesesinin eksize edilip edilmeyece¤idir. Rapor edilmifl olgular›n üçte ikisinde herni kesesi eksize edilmemifltir²¹. Herni kesesi perikard ya da plevraya yap›fl›k olabilir ve eksizyonu yarardan çok zarar getirebilir. Ayr›ca eksizyon yap›lmadan uygulanan onar›mlarda kist

formasyonu olmad›¤›, bir ay sonra kesenin tama- men kayboldu¤u görülmüﬂtür²².

Küçük diafragmatik defektler sadece sütür ile onar›labilir, ancak defekt büyüdükçe gerilime ba¤l›

nüks riski artabilir. Bu nedenle özellikle 20 cm²'yi aflan büyüklükteki defektlerde gerilimden kaç›n- mak için mutlaka prostetik materyaller kullan›lma- l›d›r²¹. Bu amaçla kullan›labilecek bir çok yama çeflidi olmakla beraber, yaman›n abdominal bofllu¤a bakan k›sm› yap›fl›kl›¤› önleyici bir tabaka ile örtülü olmal›d›r. Bu amaçla biz, ilk olguda Goreteks yama (Gore & Associates, Flagstaff, Ariz.

USA), ikinci olguda ise bileﬂik yama (PCO, Parietex Composite, Sofradim, Trevoux, France) kulland›k.

‹lk olguda, ikinci olguda kullanaca¤›m›z kadar büyük bir yama gerekmiyordu ve yamay› trokardan ilerletebildik. Ancak ikinci olguda tüm diafragma defektif oldu¤undan 20x30 cm'lik bir yamay›

trokardan bat›n içine ilerletmek ve laparoskopik olarak pozisyonlamak gerekiyordu. Bu gibi olgu- larda Composite yamay› önermekteyiz, çünkü bu büyüklü¤e ra¤men belirgin bir teknik zorluk yaﬂamadan onar›m› tamamlayabildik. Yama tespi- Resim 4

‹kinci olguda trokar giriﬂ yerleri

(6)

Resim 5

‹kinci olguda diafragma plikasyonunun ard›ndan yaman›n tespitlenmiﬂ hali

Resim 6

‹kinci olguda PA akci¤er grafisinde tespitlemede kullan›lm›ﬂ staplerler ve onar›m sonras› görünüm

(7)

tinde ise Protack (PT, Protacker, United States Surgical Corporation, Norwalk, Conn. USA) kulland›k. Bu noktada, özellikle z›mbalar› tespit ederken diafragmatik venlere, sinir yap›lara ve organlara çok dikkat edilmesini öneririz.

Sonuç olarak, konjenital diafragma hernileri asemptomatik olsalar da cerrahi olarak onar›lmal›- d›rlar. Onar›mda, laparoskopik yaklaﬂ›m, teknik olarak daha kolay, daha düﬂük infeksiyon riski, daha konforlu postoperatif dönem, daha az a¤r›, daha çabuk normal aktiviteye dönme gibi ciddi avantajlar› nedeniyle tercih edilmelidir. Güncel herni onar›m› prensiplerince, onar›mda prostetik materyaller kullan›lmal›d›r ve Composite yama özellikle büyük defektlerin kapat›lmas›nda laparoskopik olarak kullan›m kolayl›¤›ndan dolay› tercih edilebilir.

Kaynaklar

1. Settembre A, Cuccurullo D, Pisaniello D,et al. Laparoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia with prosthesis:

a case report. Hernia 2003; 7: 52-4.

2. Ipek T, Altinli E, Yuceyar S, et al. Laparoscopic Repair of a Morgagni-Larrey Hernia: Report of Three Cases. Surg Today 2002; 32: 902-5.

3. Torfs CP, Curry CJ, Bateson TF, et al. A population-based study of congenital diaphragmatic hernia. Teratology 1992; 46: 555-65.

4. Kiliç D, Nadir A, Döner E, et al. Transthoracic approach in surgical management of Morgagni hernia. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 1016-19.

5. Wong NA, Dayan CM, Virjee J, et al. Acut respiratory dis- tress secondary to Morgagni herniation in an adult.

Postgrad Med J 1995; 71: 39-41.

6. Hüttl T P, Wichmann M W, Reichart B, et al. Laparoscopic diaphragmatic plication, Long-term results of a novel surgical technique for postoperative phrenic nerve palsy.

Surg Endosc 2004; 18: 547-51.

7. Como JJ, Cohen-Kashi KJ, Alhindawi R. Posttraumatic

diaphragmatic eventration. J Trauma 2004; 56: 1149-51.

8. Yaz›c› M, Karaca I, Ar›kan A, et al. Congenital eventration of the diaphragm in children: 25 years' experience in three pediatric surgery centerd. Eur J Pediatr Surg 2003;

13: 298-301.

9. Vancloster P, Lefevre A, Nijs S, et al. Laparoscopic repair of a Morgagni hernia. Acta Chir Belg 1997; 97: 84-5.

10. Minneci PC, Deans KJ, Kim P, et al. Foramen of Morgagni hernia: changes in diagnosis and treatment. Ann Thorac Sur 2004; 77(6): 1956-9.

11. LaRosa DV Jr, Esham RH, Morgan SL, et al. Diaphragmatic hernia of Morgagni. South Med J 1992; 92: 409-11.

12. Swain JM, Klaus A, Achem SR, et al. Congenital diaphragmatic hernia in adults. Semin Laparosc Surg 2001; 8: 246-55.

13. Koehler RH, Smith S. Thoracoscopic repair of missed diaphragmatic injury in penetrating trauma: case report. J Trauma 1994; 36: 424-7.

14. Sarnowski W, Kulesza J, Ponizynski A, et al. Elevation of the diaphragma after cardiac surgery. Pol Merkuriusz Lek 2001; 10: 24-6.

15. Tiberio GA, Portolani N, Coniglio A, et al. Traumatic lesions of the diaphragm. Our experience in 33 cases and review of the literature. Acta Chir Belg 2005; 105: 82-8.

16. Kuster GG, Kline LE, Garzo G. Diaphragmatic hernia through the foramen of Morgagni: laparoscopic repair case report. J Laparoendosc Surg 1992; 2: 93-100.

17. Krishna A, Zargar N. Laparoscopic repair of a congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Surg Int 2002; 18: 491-3.

18. Till H, Schuster T, Boehm R, et al. Laparoscopic resection of a congenital liver cyst and simultaneous closure of a diaphragmatic defect in a 5-month-old infant. Surg Endosc 2003; 17: 520.

19. Filipi CJ, Marsh RE, Dickason TJ, et al. Laparoscopic repair of Morgagni hernia. Surg Endosc 2000; 14: 966-7.

20. Alijani A, Cuschieri A. Abdominal wall lift systems in laparoscopic surgery: gasless and low-presure system.

Semin Laparosc Surg 2001; 8: 53-62.

21. Thoman DS, Hui T, Phillips EH. Laparoscopic diaphragmatic hernia repair. Surg Endosc 2002; 16: 1345-9.

22. Ramachandran CS, Arora V. Laparoscopic transabdominal repair of hernia of Morgagni-Larrey. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999; 9:358-61