Oral Glukoz Tolerans Testi S›ras›nda ‹nsülin ve
C-Peptid Düzeylerinin Efl Zamanl› Karfl›laflt›r›lmas› ve
‹nsülin Direnci Göstergesi Olarak Homa ‹ndeksi
Ayhan ACUN (*), Nüket ERO⁄LU (*), Can ÇI⁄IRGAN (**), Gönül KAYA (*), Doruk SALANCI (*), Ali GÜÇTEK‹N (***)
ÖZET
Bu çal›flmam›zda oral glukoz tolerans testi (OGTT) s›ras›nda serum glukozu ile efl zamanl› olarak al›nan serum insülin ve C-peptid’inin; normal glukoz toleransl›, bozulmufl glukoz to- leransl› ve tip II diabetli gruplardaki düzeylerini saptayarak aralar›nda anlaml› bir fark olup olmad›¤›n› bulmay› amaçla- d›k. Ayr›ca, bu üç grup aras›nda insülin direnci göstergesi olan homeostaz ölçüm indeksi (HOMA) yönünden de de¤er- lendirdik.
Bu çal›flmaya Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastane- sinde OGTT uygulanan yafllar› 20-81 aras›nda de¤iflen 108’i kad›n 57’si erkek olmak üzere toplam 165 kifli al›nm›flt›r. Bu kifliler National Diabetes Data Group’un tan› kriterlerine gö- re normal glukoz toleransl›; bozulmufl glukoz toleransl› ve tip II diabetli grup olarak s›n›flanm›fllard›r. Bu üç grup insülin, C-peptid ve HOMA indeksi yönünden karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Bozulmufl glukoz toleransl› ve tip II diabetli grubun 30.’ insü- lin düzeylerinin, normal glukoz toleransl› gruptan düflük bu- lunmufltur. Bu durum her iki grupta görülen ilk faz insülin sa- l›n›m› yetersizli¤i lehine yorumlanabilir.
Bozulmufl glukoz toleransl› grubun 180.’ ve 240.’; Tip II dia- betli grubun 120.’, 180.’, 240.’ ve 300.’ insülin düzeyleri normal glukoz toleransl› gruptan yüksek bulunmufltur. Yine tip II diabetli grubun 180.’ insülin düzeyi bozulmufl glukoz toleransl› gruptan yüksek bulunmufltur. Bu bulgular bozulmufl glukoz toleransl› ve tip II diabetlilerde görülen insülin diren- cini yenmek için Pankreas beta hücrelerinin ikinci faz insülin sal›n›m›n› art›rd›klar› fleklinde yorumlanabilir.
HOMA indeksi kullan›larak yap›lan karfl›laflt›rmalarda ise gruplar aras›nda en belirgin fark 180.’ da olup 120.’ ve 240.’
de¤erleri de istatistiksel olarak oldukça anlaml› bulunmufltur.
Anahtar kelimeler:Oral glukoz tolerans testi, insülin direnci, HOMA indeksi
SUMMARY
Comparison of Insulin and C-peptide Levels During Oral Glucose Tolerance Test and Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance Index as an Indicator in
Type II Diabetic Patients
Simultaneous insulin and C-peptide levels obtained during oral glucose tolerance test (OGTT), are compared in three groups of patients: first, with normal glucose tolerance; sec- ond, with inappropriate glucose tolerance and third with type II Diabetes Mellitus (DM). Also these three groups were com- pared by and indicator of Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance Index (HOMA) to find out any significant difference.
165 patients (108 female, 57 male) between ages of 20 and 81, who undergo OGTT at Ankara Numune Hospital were included in the study. These patients were classified accord- ing to the criteria of the National Diabetes Data Group as one group with normal glucose tolerance, one with inappro- priate glucose tolerance, and another with type II DM. These three groups were compared via insulin and C-peptide levels and HOMA indexes.
Insulin levels at 30.’ of the groups with inappropriate glucose tolerance and type II DM were found to be lower than the group with normal glucose tolerance. These results can be explained by the first phase insulin secretion inefficiency in these two groups. Insulin levels at 180.’ and 240.’ in the group with inappropriate glucose tolerance and those at 120.’, 180.’, 240.’ and 300.’ in the group with type II DM were higher than the group with normal glucose tolerance.
Also the insulin level at 180.’ in the group with type II DM was found elevated when compared with the group with inap- propriate glucose tolerance and type II DM is overcame by the increment of pancreatic insulin secretion in the second phase. The comparisons using the HOMA index has shown that the most remarkable difference between the groups was at 180.’ levels. The values at 120.’ and 240.’ were also found to be significant.
Key words:Oral glucose tolerance test, insulin resistance, HOMA index
Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Klinik Biyokimya Bölümü, Asist. Dr.*; Uz. Dr.**; Bölüm fiefi***
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Biyokimya
‹nsülin, pankreas›n beta hücrelerinde tek bir polipeptid zinciri halinde ve proinsülin olarak sentezlenir. Proin- sülin, 21 aminoasid AA’den oluflan A zinciri, 30 AA-
’den oluflan B zinciri ve bu iki zinciri birbirine ba¤layan 31 AA’den oluflan C-peptid ad› verilen 3 polipeptid zin- cirinden oluflur. Son yap›lan çal›flmalarda, proinsülin molekülünün prekürsörü olarak preproinsülin molekülü tan›mlanm›flt›r. Preproinsülin oluflumu ve proinsüline dönüflümü endoplazmik retikulumda meydana gelir.
Bundan sonra proinsülin molekülü golgi ayg›t›na sevk- edilip granüller halinde paketlenir. Proinsülin molekülü golgi ayg›t›ndan geçtikten sonra, bünyesindeki A ve B zinciri ile C-peptidi birlefltiren AA zincirler insülin gra- nüllerindeki proteazlar ile çözünerek herbir proinsülin molekülünden; bir mol insülin ve bir mol C-Peptid meydana gelir. C-peptidin bilinen bir biyolojik aktivite- si yoktur (1-3). ‹nsülin ve C-peptidin beta hücresi salg›
granülleri içinde ve portal dolafl›mda efl molar kon- santrasyonda oldu¤u gösterilmifltir. Buna karfl›l›k, sis- temik dolafl›mda C-peptidin insüline oranla daha fazla miktarda oluflu, bu 2 peptidin hepatik klirenslerinin farkl› olmas›ndan kaynaklanmaktad›r (2-4).
‹nsülin direnci, normal konsantrasyondaki insülinin normalden daha az biyolojik yan›t oluflturmas›d›r.
‹nsülin direnci primer olabilece¤i gibi bafllang›çta azalm›fl insülin salg›lanmas›na sekonder olarak geliflen bir hiperinsülinemiye ba¤l› olabilir. ‹nsülin direnci tip II diabet ve kardiyovasküler hastal›klar›n önemli bir göstergesi say›lmaktad›r (1,3). ‹nsülin direncine göre tip II diabet geliflimi 4 dönemde incelenebilir (6,7,10,11): 1. Preklinik diabet dönemi (Normoglisemik hiperinsü- linemik dönem)
2. Glukoz intolerans› dönemi (Postprandial hiper- glisemik hiperinsülinemik dönem)
3. Erken klinik diabet dönemi (Hiperglisemik hiperin- sülinemik dönem)
4. Klinik diabet dönemi (Hiperglisemik hipoinsüline- mik dönem)
Açl›k plazma glisemisi 140 mg/dl’yi geçince insülin salg›s› azalmaya bafllar. Fakat yine de insülin direnci devam eder. ‹nsülin direncinin zirvede oldu¤u bu dö- nemde giderek artan hiperglisemi, insülin salg› art›fl› ile kompanse edilmedi¤i gibi glukoz toksisitesi nedeniyle beta hücreleri insülin salg›s›n› daha da azalt›r (3,4-7). Tip II diabetli hastalarda insülin salg›s›n›n azalmas› yan›nda hedef dokuda insülinin etkisini potansiyalize eden insü- linin salg› kineti¤inde de belirgin de¤ifliklikler oluflur.
‹nsülin direncinin ölçümünde kullan›lan birçok metod vard›r (12-14). Bunlardan homeostaz ölçüm indeksi (HOMA), kan glukoz ve insülin de¤erlerinin yard›m›yla ß hücre fonksiyonu ve periferik insülin direncini de¤erlendirebilen bir testtir. HOMA özellikle büyük hasta popülasyonlar›nda pratik araflt›rma olana¤› sa¤- lar.12 saatlik mutlak açl›k sonras› al›nan kan örnekleri- nin glukoz, C-peptid ve insülin ortalamas›nda yap›lan hesaplarla periferik insülin direnci ve ß hücrelerini sek- resyonu hakk›nda bilgi sa¤lan›r. HECT periferik insülin direncinin saptanmas›nda alt›n standart kabul edilme- sine karfl›n; uzmanl›k, ekipman gerektirmesi ve invaziv olmas› nedeniyle rutinde kullan›lan bir test de¤ildir.
Normal kiflilerde ve diabetik hastalarda HOMA ile HECT aras›nda güçlü bir korelasyon oldu¤u gösteril- mifltir (12,14-16).
Bu çal›flmam›zda, OGTT s›ras›nda serum glukozu ile efl zamanl› olarak al›nan serum insülin ve C-peptid’inin;
normal glukoz toleransl›, bozulmufl glukoz toleransl› ve tip II diabetli gruplardaki düzeylerini saptayarak ara- lar›nda bir fark olup olmad›¤›n›, ayr›ca bu 3 grup ara- s›nda insülin direnci göstergesi olan HOMA indeksi yö- nünden de bir fark olup olmad›¤›n› bulmay› amaçlad›k.
MATERYAL ve METOD
Çal›flmaya, fiubat-Ekim 1998 tarihleri aras›nda Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Polikliniklerine baflvuran veya servislerinde yatan, herhangi bir nedenle OG TT istemi yap›lm›fl olan yafllar› 20 ile 81 aras›nda de¤iflen 108’i kad›n 57’si erkek olmak üzere toplam 165 kifli dahil edildi. Hastalar›n test öncesinde a¤›r fiziksel egzersizlerden kaç›nmalar› ve test yap›lmadan 3 gün öncesinden bafllayarak testi olumsuz etkileyebilecek ilaçlar› kullanmamalar› istendi.
Ayr›ca, bayan hastalar için adet döneminden 3 gün önce, adet s›ras›nda ve adetten 3 gün sonraki zaman diliminde test uygu- lanmad›.
Hastalardan 12 saatlik açl›¤› takiben sabah saat 08.00’de açl›k kan flekeri, insülin ve C-peptid için kan örnekleri al›nd›ktan sonra 75 g glukoz 300 ml su içinde eritilerek a¤›z yoluyla ver- ildi. Bundan sonra 30.’, 60.’, 90.’, 120.’, 240.’ ve 300.’larda olmak üzere toplam 8 kan örne¤i al›nd›. E¤er hasta verebili- yorsa bu kan örneklerinin al›m›ndan hemen sonra idrarlar› da glukozüriyi de¤erlendirebilmek amac›yla topland›. Hastalar›n test süresince dolaflmalar›na ve sigara içmelerine izin verilme- di. Kan örnekleri, p›ht›laflma ifllemi tamamland›ktan sonra santrifüj edildi. ‹nsülin ve C-Peptid için bir k›s›m serum ayr›- larak çal›flma süresine kadar -20°C’de sakland›. Glukoz için çal›flma ayn› gün yap›ld›.
‹nsülin ve C-Peptid düzeyleri DPC (Diagnostic Products Cor- poration)’nin ‘’çift antikorlu radyoimmünassay’’ kitleri ile ölçüldü. Glukoz düzeyleri ise Randox’un ‘’glukoz oksidaz’’
yöntemine dayal› kitleri ile Olympus AU 800 otoanalizöründe
‹nsülin direncinin göstergesi olarak yararlan›lan HOMA de¤erinin hesaplanmas›nda afla¤›da belirtilen formül kullan›ld› :
Glukoz düzeyi (mmol/L) (‹nsülin düzeyi (µU/ml) HOMA = ...
22.5
Gruplar birbiriyle Student-t testi, Mann-Whitney-U testi ve Wilcoxon Rank Sum W testi kullan›larak karfl›laflt›r›ld›.
BULGULAR
Normal grup ile IGT grubunun karfl›laflt›r›lmas›:
0.’, 30.’, 60.’, 90.’, 120.’ ve 180.’daki IGT grubu glu- koz düzeyleri normalden belirgin yüksek (tüm p de¤er- leri p=0,0001), 240.’ ve 300.’ glukoz düzeyleri normal- den farks›zd› (p=0.709 ve p=0.076). IGT grubu ile nor- mal grup aras›nda 0.’, 30.’, 60.’, 90.’, 120.’ve 300.’ da- ki insülin düzeyleri aç›s›ndan fark yokken, 30.’daki IGT grubu insülin düzeyleri normalden düflük (p=
0.024), 180.’, ve 240.’daki insülin düzeyleri ise nor- saptand›. OGTT de¤erlendirmesi NDDG (National Diabetes
Data Group)’un 1979 y›l›nda yay›nlad›¤› afla¤›daki kriterlere göre yap›ld› :
1. Normal grup: Açl›k kan flekeri 115 mg/dl’nin alt›nda, 30.’, 60.’, 90.’ kan flekeri 200 mg/dl’nin alt›nda ve 120.’ kan flekeri 140 mg/dl’nin alt›nda ise normal grup olarak de¤erlendirildi.
2. IGT grubu: Açl›k kan flekeri 115-140 mg/dl aras›nda, 30.’, 60.’, 90.’ kan flekeri düzeylerinden en az biri 200 mg/dl’nin üzerinde ve 120.’ kan flekeri 140-199 mg/dl aras›nda ise bozulmufl glukoz tolerans› olarak de¤erlendirildi.
3. Diabet grubu: Açl›k kan flekeri 140 mg/dl’nin üzerinde, 30.’, 60.’, 90.’ kan flekeri düzeylerinden en az biri 200 mg/dl’nin üzerinde ve 120.’ kan flekeri düzeyi yine 200 mg/dl’nin üzerinde ise diabetik grup olarak de¤erlendirildi (6,12,13,14).
OGTT’nin NDDG’un kriterlerine göre de¤erlendirmesi sonu- cu hastalar 3 gruba ayr›ld›. Bunlardan 77’si normal glukoz tolerans›, 56’s› bozulmufl glukoz tolerans› (IGT), 33’ü ise dia- betik (DM) grup olarak de¤erlendirildi. Bu 3 grup kendi aralar›nda tüm zaman dilimleri için glukoz, insülin ve C-pep- tid parametreleri aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›.Bu gruplar ayr›ca 40 yafl alt› -40 yafl ve üzeri hastalar ile benzer flekilde kad›n ve erkek hastalar olmak üzere iki farkl› alt gruba da ayr›larak yine bu üç parametre aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›.
Tablo 2. Tüm gruplara ait glukoz, insülin ve C-peptid de¤erleri- nin 1 standart sapmaya göre alt ve üst s›n›rlar›.
Glukoz ort.
Glukoz SS.
‹nsülin ort.
‹nsülin SS.
C-Peptid ort.
C-Peptid SS 0‘
75.69 105.79
5.44 26.21
0.97 3.15
30‘
126.41 180.83 31.55 115.93 2.77 7.38
60‘
114.53 171.82 40.41 134.48
3.83 12.66
90‘
90.66 140.82 34.40 130.54 3.39 10.86
120‘
69.16 123.46
13.76 91.56 2.45 7.60
180‘
56.17 85.01 6.28 25.07
1.26 4.71
240‘
69.09 90.67 4.02 18.43
0.90 3.07
300‘
79.62 98.52 3.60 19.82
0.79 2.74 Normal Grup (n=77)
Glukoz ort.
Glukoz SS.
‹nsülin ort.
‹nsülin SS.
C-Peptid ort.
C-Peptid SS 0‘
93.53 124.39
6.80 20.83
0.94 3.79
30‘
172.49 233.71 24.79 89.89 2.80 8.41
60‘
182.84 270.90 38.66 132.83
3.98 11.58
90‘
138.07 242.29 37.37 135.72 3.87 11.81
120‘
97.14 172.89
18.65 104.41
2.64 10.72
180‘
68.07 96.97 8.06 38.41
1.36 6.23
240‘
66.14 97.86 5.98 31.62
1.38 3.90
300‘
79.90 107.02 5.45 20.82
1.09 3.78 IGT Grup (n=56)
Glukoz ort.
Glukoz SS.
‹nsülin ort.
‹nsülin SS.
C-Peptid ort.
C-Peptid SS 0‘
105.41 162.87 5.70 19.01
1.25 2.96
30‘
187.86 295.00 14.42 74.66 2.15 4.09
60‘
244.25 375.69 17.61 129.79
3.23 8.28
90‘
226.52 369.48 23.67 134.24 3.67 8.77
120‘
191.69 308.31 23.58 87.83 3.72 8.43
180‘
92.26 185.67
5.70 90.13
2.24 6.23
240‘
65.83 124.69 5.44 43.30
1.92 4.51
300‘
72.03 116.04 4.82 27.43
1.46 3.37 DM Grup (n=32)
Tablo 1. Tüm gruplara ait glukoz, insülin ve C-peptid de¤erleri- nin ortalama ve standart sapmalar› (glukoz mg/dl, insülin: U/ml, C-Peptid ng/ml).
Glukoz ort.
Glukoz SS.
‹nsülin ort.
‹nsülin SS.
C-Peptid ort.
C-Peptid SS 0‘
90.74 15.05 15.82 10.38 2.06 1.09
30‘
153.62 27.21 73.74 42.19 5.08 2.30
60‘
143.18 28.64 87.45 47.03 8.25 4.42
90‘
115.74 25.08 82.47 48.07 7.12 3.74
120‘
96.31 27.15 52.66 38.90 5.03 2.58
180‘
70.59 14.42 15.68 9.40 2.98 1.72
240‘
79.88 10.79 11.23 7.20 1.99 1.09
300‘
89.07 9.45 11.71
8.11 1.76 0.97 Normal Grup (n=77)
Glukoz ort.
Glukoz SS.
‹nsülin ort.
‹nsülin SS.
C-Peptid ort.
C-Peptid SS 0‘
108.96 15.43 13.81 7.01 2.37 1.42
30‘
203.10 30.61 57.34 32.55 5.61 2.80
60‘
226.87 44.03 85.75 47.09 7.78 3.80
90‘
190.18 52.11 86.55 49.17 7.84 3.97
120‘
135.02 37.87 61.53 42.88 6.68 4.04
180‘
82.52 14.45 23.23 15.17 3.79 2.43
240‘
82.00 15.86 18.80 12.82 2.64 1.26
300‘
93.46 13.56 13.14 7.68 2.43 1.35 IGT Grup (n=56)
Glukoz ort.
Glukoz SS.
‹nsülin ort.
‹nsülin SS.
C-Peptid ort.
C-Peptid SS 0‘
134.14 28.73 12.35 6.66 2.10 0.86
30‘
241.43 53.57 44.54 30.12 3.12 0.97
60‘
309.97 65.72 73.70 56.09 5.76 2.53
90‘
298.00 71.48 78.96 55.29 6.22 2.55
120‘
250.00 58.31 55.70 32.13 6.08 2.35
180‘
138.97 46.70 47.92 42.21 4.24 1.99
240‘
95.26 29.43 24.37 18.93 3.21 1.29
300‘
94.04 22.01 16.12 11.31 2.42 0.96 DM Grup (n=32)
malden yüksekti (p=0.03 ve p=0.007). IGT grubu C- Peptid düzeyleri 0.’, 30.’, 60.’, 90.’, 120.’, 180.’ ve 240.’da normalden farks›z, 300.’da IGT grubu C-Peptid düzeyleri normalden yüksekti (p= 0.006).
Normal grup ile DM grubunun karfl›laflt›r›lmas›:
DM grubunun 0.’, 60.’ ve 90.’daki insülin düzeyleri normalden farks›zken, 30.’daki insülin düzeyi nor- malden düflük (p=0.017), 120.’, 180.’, 240.’ ve 300.’- daki insülin düzeyleri normalden yüksekti (p= 0.031, p=0.008, p=0.007, p=0.003). DM grubunun 0.’, 90.’, 120.’, 180.’ ve 240.’daki C-Peptid düzeyleri normalden farks›z, 30.’ ve 60.’daki C-Peptid düzeyleri normalden düflük (p=0.004, p=0.004) ve 300.’daki C-Peptid normalden yüksekti (p=0.007).
IGT grubu ile DM grubunun karfl›laflt›r›lmas›: DM grubunun 0.’, 30.’, 60.’, 90.’, 120.’, 180.’, 240.’ ve 300.’daki glukoz düzeyleri IGT grubundan yüksekti.
IGT grubunun 0.’, 30.’, 60.’, 90.’, 120.’, 240.’ ve 300.’- lardaki insülin düzeyleri DM grubundan farks›zken, IGT grubunun 180.’daki insülin düzeyi DM grubundan düflüktü (p=0.042). IGT grubunun 30.’ ve 60.’ C-Peptid düzeyleri DM grubundan yüksekti (p=0.04, p=0.009).
TARTIfiMA
Oral Glukoz Tolerans Testi açl›k kan flekeri düzeyi ile tan› konulamam›fl kiflilerde glikoz tolarens›n› de-
¤erlendirmek için kullan›lan bir testtir. Diabet tan›s›n›n yan›s›ra, bozulmufl glukoz tolerans›n› göstermede de faydal›d›r. Glukozla birlikte, efl zamanl› insülin ve C- peptid düzeylerinin incelenmesi ile pankreas›n beta hücre fonksiyonlar›n› ve insülin duyarl›l›¤›n› belirleme- ye yönelik çeflitli indeksler üzerinde çal›fl›lm›flt›r. Her- mans ve ark. normal, bozulmufl glukoz tolerans› olan ve diabetik gruplarda 4 farkl› insülin duyarl›l›k testi olan HOMA, CIGMA (continious infusion of glucose with model assessment), FSIVGTT (frequently sampled intravenous glucose tolerans test) ve ITT (short insul›n tolerance test)’i karfl›laflt›rm›flt›r. Normal ve tip II dia- beti olan hastalarda HOMA ve CIGMA testlerinin in- sülin duyarl›l›¤› aç›s›ndan FSIVGTT kadar bilgi verici oldu¤u, buna karfl›n ITT’nin yetersiz kald›¤› sonucuna varm›fllard›r (17).
Ezenwaka ve ark., HOMA indeksini kullanarak benzer açl›k serum glukoz konsantrasyonu olan ve OGTT son- ras›nda 27’si normal glukoz tolerans›, 34’ü ise tip II diabetli olarak ayr›lan iki grubu karfl›laflt›rm›fllard›r. Tip II diabetli grupta ortalama açl›k serum insülin düzeyi ve 30.-150.’ aras› insülin düzeyini normal glukoz tolerans- l› gruptan belirgin olarak yüksek bulmufllard›r. HOMA kullan›larak saptanan insülin duyarl›l›¤› ise tip II dia- betli grupta daha düflük bulunmufltur (18). Baflka bir ça- l›flmada, normal glukoz tolerans› olanlar›n 2 saatlik OG TT süresince bazal de¤erin üzerindeki insülin alan› ve HOMA de¤eri IGT grubundan daha düflük bulunmufl- tur (19).
Tripathy ve ark., 5396 kifli üzerinde yapt›klar› Botnia çal›flmas›nda, insülin duyarl›l›¤›n›n normal glukoz tole- ransl› gruptan IGT’li ve tip II diabetli gruba do¤ru pro- gressif bir azalma gösterdi¤ini bulmufllard›r (p<0.05)
(20). Matsumoto ve ark., hem obes hem de nonobeslerde IGT grubunun erken faz insülin sal›n›m›n›, normal glu- koz toleransl› grubun erken faz insülin sal›n›m›ndan an- laml› olarak daha düflük bulmufltur (p<0.01). Bu çal›fl-
Tablo 3. Her üç grubun HOMA indeksinin ortalama, standart sapma ve ± 1 standart sapmaya alt ve üst s›n›rlar›.
Ortalama ss
0‘
3.53 2.51
30‘
30.63 20.85
60‘
36.54 24.64
90‘
26.72 18.64
120‘
11.55 8.54
180‘
2.80 1.96
240‘
2.23 1.50
300‘
2.53 1.76 Normal Grup (n=77)
Ortalama ss
0‘
4.06 2.38
30‘
31.54 20.53
60‘
56.69 37.99
90‘
46.26 32.27
120‘
21.68 17.73
180‘
5.16 3.88
240‘
3.90 2.68
300‘
3.07 1.84 IGT Grup (n=56)
Ortalama ss
0‘
4.77 3.52
30‘
25.59 15.34
60‘
52.67 38.49
90‘
67.84 50.71
120‘
37.95 22.86
180‘
17.54 14.73
240‘
5.46 4.66
300‘
5.62 4.74 DM Grup (n=32)
alt üst
0‘
1.02 6.04
30‘
9.78 51.49
60‘
11.89 61.18
90‘
8.08 45.36
120‘
3.01 20.09
180‘
0.84 4.76
240‘
0.73 3.74
300‘
0.77 4.28 HOMA RANGE
Normal Grup (n=77)
alt üst
0‘
1.68 6.43
30‘
11.00 52.07
60‘
18.70 94.69
90‘
13.99 78.53
120‘
3.95 39.41
180‘
1.28 9.04
240‘
1.22 6.58
300‘
1.22 4.91 IGT Grup (n=56)
alt üst
0‘
1.24 8.29
30‘
10.25 40.93
60‘
14.19 91.16
90‘
17.13 118.55
120‘
15.10 60.81
180‘
2.81 32.28
240‘
0.80 10.13
300‘
0.88 10.36 DM Grup (n=32)
mada, OGTT boyunca ortalama insülin düzeyi ve HO MA de¤eri hem obes hem de nonobeslerde IGT gru- buyla normal glukoz tolerans› olan grup aras›nda fark bulamam›fllard›r. Yine ayn› çal›flmada, tip II diabetli grupta açl›k glukoz düzeyi 100 mg/dl’yi aflt›¤›nda erken faz insülin cevab›n›n progressif bir düflme gösterdi¤i tespit edilmifltir. Bu bulgu, glukoz intolerans› gelifli- minde erken faz insülin sekresyonu yetersizli¤inin bafl- lang›ç anormalli¤i oldu¤unu düflündürmektedir (21). 154 kifli ile yap›lan bir çal›flmada da, açl›k serum insülin ve C-peptid düzeyleri IGT ve tip II diabetli grupta normal glukoz toleransl› gruptan daha yüksek bulunmufltur (22). Haffner ve ark., 30.’ insülin/glukoz oran›n› kullanarak de¤erlendirdikleri insülin sekresyonu azalmas›n›n ve açl›k serum insülini ile de¤erlendirdikleri artm›fl insülin direncinin IGT gelifliminde haberci bulgular oldu¤unu belirtmifllerdir (23). Bovenholm ve ark., 31 normal glu- koz tolerans›, 12 IGT, 14 tip II diabeti olan 57 ‹sveç’li erkek üzerinde yapt›klar› bir çal›flmada, bu hastalar›n OGTT’inde 0-30.’ aras›nda bazal insülin de¤erinin üze- rinde kalan insülin alan›n› hesaplam›fllard›r. Bu sonuç- lara göre, erken insülin sal›n›m›na ait bu de¤erlerin tip II diabetli grupta, normal glukoz toleransl› ve IGT’li gruba ait de¤erlerden daha düflük olmaya e¤ilimli ol- du¤u bulunmufltur (p=0.08). Total insülin cevab› ise, tip II diabetli grupta IGT grubundan daha düflük bulun- mufltur. Ayn› çal›flmada, tip II diabetik grup açl›k plaz- ma insülin konsantrasyonu normal glukoz toleransl›
gruptan daha yüksek bulunmufltur (p<0.05) (24). Matsumoto ve ark.’n›n obes ve nonobes Japonlarda yapt›klar› çal›flma sonucu, insülin direncini göstermek için R = insülin/22.5 e-ln glukoz formülünü önermifllerdir.
Buna karfl›l›k Van Haeften, R=(insülin x glukoz)/22.5 formülünün Matsumoto’nun formülüyle ayn› sonucu verdi¤ini belirtmifl ve hesaplaman›n daha kolay olmas›
nedeniyle bu formülü kullanmay› önermifltir. Matsumo- to da bunu desteklemifltir (25). Beta hücre fonksiyonu- nun 1. ve 2. faz insülin cevaplar›n›n de¤erlendirilmesin- de araflt›r›c›lar taraf›ndan önerilen baflka formüller de bulunmaktad›r(26).
Van Haeften ve ark., I. derece akrabalar›nda tip II dia- betli olan grupla; I. derece akrabalar›nda tip II diabet öyküsü olmayan, normal glukoz toleransl› 2 grubu karfl›laflt›rm›fllard›r. Bu iki grubun ilk faz insülin cevab›
birbirinden farkl› bulunmam›fl, ancak ikinci faz insülin sal›n›m› birinci grupta daha düflük bulunmufltur. Bi-
rinci grupta 180.’ daki de¤erlerin ortalamas› 47.5 µU/ml iken, ikinci grupta 66.5 µU/ml olarak tespit edilmifltir
(27). Tip II diabetli hastalar›n, diabeti olmayan akra- balar›yla yap›lan bir çal›flmada; insüline dirençli tip II diabetli hastalar›n I. derece akrabalar›nda, OGTT s›ras›ndaki 30.’ insülin cevab›n›n insüline duyarl› tip II diabetli hastalar›n I. derece akrabalar›ndan daha düflük oldu¤u bulunmufltur (5.3±0.4; 7.3±0.5) (p<0.01) (28). Bozulmufl glukoz toleransl› ve tip II diabetli grubun 30.’ insülin düzeylerinin, normal glukoz toleransl›
gruptan düflük bulunmas›, her iki grupta görülen ilk faz insülin sal›n›m› yetersizli¤i lehine yorumlanabilir.
Bozulmufl glukoz toleransl› grubun 180.’ ve 240.’; tip II diabetli grubun 120.’, 180.’, 240.’ ve 300.’ insülin dü- zeylerinin normal glukoz toleransl› gruptan yüksek bulunmas›, ine tip II diabetli grubun 180.’ insülin dü- zeyinin bozulmufl glukoz toleransl› gruptan yüksek bu- lunmas›, bozulmufl glukoz toleransl› ve tip II diabetli- lerde görülen insülin direncini yenmek için pankreas beta hücrelerinin ikinci faz insülin sal›n›m›n› art›rd›kla- r› fleklinde yorumlanabilir. HOMA indeksi kullan›larak yap›lan karfl›laflt›rmalarda ise gruplar aras›nda en belir- gin fark 180.’ da olup, 120.’ ve 240.’ de¤erleri de ista- tistiksel olarak oldukça anlaml› bulunmufltur.
KAYNAKLAR
1. Chirgwin JM, Brodoff BN, Bleicher SJ: Insulin and its biosyn- thesis: Diabetes Mellitus and Obesity. Williams Wilkins, Baltimore, 42-116, 1982.
2. Altu¤ T, Sencer E: fiekerli Diabet ‘’ Endokrin ve Metabolik Hastal›klar ‘’ Semet Matbaas›,‹stanbul, 14-56, 1970.
3. Yenigün M: ‹nsülin ve insülinle tedavi metodlar›: Her yönüyle Diabetes Mellitus. Nobel T›p Kitabevi, ‹stanbul, 326-343, 1995.
4. Given B, Mako M, Tager H, Baldwin D, Markese J, Rubenstein A, Olefsky J, Kobayashi M, Kolterman O, Poucher R: Diabetes due to secretion of an abnormal ins›lin. Ne Engl J Med 302:129, 1980.
5. Basabej C, Lopez NL, Viktoria JK, Wolff FW: Insulin secretion studied in the perfused rat pancreas I: Effect of tolbutamide,leucin and arginine their interaction with diazoxide and relation to glucose.
Diabetes 20:444-456, 1971.
6. Campbell IL, Hellquist LNB, Taylor KW: Insulin biosynthesis and its regulation. Clinical Science 620:449-455, 1982.
7. Yenigün M: Diabet geliflimi fizyopatolojisi: Kardiovasküler diabet.
Edt. Yenigün Matbaas›, ‹stanbul, 117-129, 1997.
8. Faber O, Binder C: C-Peptide response to glukagon: A test for the residuel beta-cell function in diabetes mellitus. Diabetes 26:605- 616, 1977.
9. Polonsky KS, Lecture L: The beta cell in diabetes:from moleculer genetics to clinical research. Diabetes 44:705-17,1995.
10. Cerasi E: Insul›n deficiency and insulin resistance in the patho- genesis of NIDDM: is a divorce possible ?. Diabetologia 38:992-97, 1995.
11. Lillioja S, Mott DM, Howard BV: Impaired glucose tolerance as a disorder of insulin action. Longitudinal and cross-sectional studies in Pima Indians. N Engl J Med 38:1217-1225, 1988.
12. Taniguchi A, Nagasaka S, Fukushima M: Assessment of insulin sensitivity andinsulin secrection from the oral glucose toler- ance test in nonobes japonese type II diabetic patients. Diabetes Care 23(9):1439-1448, 2000.
13. Matsuda M, Defronzo RA: Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing. Diabetes Care 22(9):1462-1470, 1999.
14. Cretti A, Lehtovirta M, Bonora E: Assessment of ß cell func- tion during the oral glucose tolerance test by a minimal model of insulin secretion. European Journal of Clinical Investigation 31:405- 416, 2001.
15. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS: Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 28:412-419, 1985.
16. Bonora E, Kiechel S, Willeit J: Prevalance of insulin resistance in metabolic disorders: The Buruneck Study. Diabetes 47:1643-1649, 1998.
17. Hermans MP, Levy JC: Comparison of insülin sensitivity tests across a range of glucose tolerance from normal to diabetes. Dia- betologia 42(6):678-687, 1999.
18. Ezenwaka CE, Davis G, Offiah NV: Insulin secretion in glu- cose-tolerant offspring of type II diabetes patients in Trinidal, West Indies. South Med J 94(2):223-228, 2001.
19. Cynthia M, Ferrara PHD, Andrew P, Goldberg Md: Limited value of the homeostasis model assessment to predict insulin resis- tance in older men with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 24:245-249, 2001.
20. Tripathy D, Carlsson M, Almgren P, Isonaa B, Taskinen MR, Tuoni T, Groop LC: Insulin secretion and insulin sensitivity in rela- tion to glucose tolerance: lessons from the Botnia Study. Diabetes 49(6):975-980, 2000.
21. Matsumoto K, Miyake S, Yano M, Ueki Y, Yamaguchi Y,
Akazawa S, Tominaga Y: Glucose tolerance, insulin secretion, and insulin sensitivity in nonobese and obese Japanese subjects. Diabetes Care 21(4):673-674, 1998.
22. Osei K, Gaillard T, Schuster DP: Pathogenetic mechanisms of impaired glucose tolerance and type II diabetes in African-Ameri- cans: The significance of insulin secretion, insulin sensitivity and glu- cose effectiveness. Diabetes Care 20(3):396-404,1997.
23. Haffner SM, Miettinen H, Gaskill: Decreased insulin secretion predict the development of impaired glucose tolerance. Diabetologia 39(10):1201-1207, 1996.
24. Bavenholm PN, Pigon J, Ostenson CG and Efendic S: Isulin Sensitivity of Suppression of Endogenous Glucose Production Is the Single Most Important Determinant of Glucose Tolerance. Diabetes 50:1449-1454, 2001.
25. Matsumoto K, Miyake S, Yano M, Ueki Y, Yamaguchi Y, Akazawa S, Tominaga Y: Glucose tolerance, insulin secretion and insulin sensitivity in nonobese and obese Japanese subjects. Diabetes Care 20:1562-1568, 1997.
26. Ken CC, Chuang LM, Yoon C: Comparison of Measured and Estimated Indices of Insulin Sensitivity and (Cell Function: Impact of Ethnicity on Insulin Sensitivity and (Cell Function in Glucose-Toler- ant and Normotensive Subjects. The Journal of Clinical Endocrinolo- gy and Metabolism 86(4):1620-1625, 2001.
27. Van Haeften TW, Dubbeldam S, Zonderland ML, Erkelens DW: Insulin secretion in normal glucose-tolerant relatives of type II diabetic subjects. Assessments using hyperglycemic glucose calmps and oral glucose tolerance tests. Diabetes Care 21(2):278-282, 1998.
28. Volk A, Renn W, Overkamp D, Mehnert B, Maeker E, Jacob S, Balletshofer B, Haring HU, Rett K: Insulin action and secretion in healty, glucose tolerant first degree relatives of patients with type II diabetes mellitus. Influence of body weight. Exp Clin Endocrinol Diabetes 107(2):140-147, 1999.
