G‹R‹fi
Son yirmi y›lda tan› ve tedavi yöntemlerindeki gelifl-melere paralel olarak bir çok hastal›¤a ait mortalite ve morbidite azalt›labilmifltir (1). Ancak bu durum, yaflam süresi uzayan, ama altta yatan ciddi hastal›¤› süren ve uygulanan tedavi yöntemleri nedeniyle im-mun sistemi bask›lanm›fl yeni bir hasta grubu ortaya ç›karm›flt›r. Ço¤u YBÜ’lerinde yatan bu hastalar
in-feksiyon etkenlerine karfl› daha duyarl› hale gelmifl-tir (1, 2). Bakteriyel etkenler bu gruptaki hastalar için hala en önde gelen infeksiyon etkeni ise de, özellikle son y›llarda fungal etkenler ile oluflan in-feksiyonlarda da h›zl› bir art›fl gözlenmifltir (1, 2). Candida türlerinin rapor edilen tüm nozokomiyal in-feksiyonlar aras›ndaki oran› 1980’de % 2, 1986-89’da % 5’dir. Ulusal Hastane ‹nfeksiyonlar› Kon-trol Komitesi (NNISS) raporlar›nda 1990-92 y›llar›
Yo¤un Bak›m Ünitesindeki Hastalardan ‹zole Edilen
Candida Sufllar›n›n ‹dentifikasyonu ve Antifungal
Du-yarl›l›klar›
Yasemin ZER(*), ‹clal BALCI(*)
ÖZET
Çal›flmam›zda hastanemiz yo¤un bak›m ünitesinde (YBÜ) izole edilen Candida cinsi maya mantarlar›n›n türlerini tesbit ederek, çeflitli antifungallerin bu türlere invitro et-kinli¤inin saptanmas› amaçlanm›flt›r. Ocak 1998-Aral›k 1999 tarihleri aras›nda incelenen 1060 klinik örne¤in, 205’inde (% 19.33) Candida cinsi maya üremesi saptan-m›flt›r. Üreme saptanan materyallerin 112’si (% 54.63) id-rar, 58’i (% 28.29) trakeal aspirat-sürüntü, 24’ü (% 11.70) kan kültürü, 11’i (% 5.36) yara sürüntüsü örneklerinden izole edilmifltir. Tan›mlama için API Candida (Bio Merie-ux, Fransa) maya izolasyon kitleri kullan›lm›flt›r. Klinik örneklerden 115 (% 56.09) C. albicans, 23 (% 11.21) C. tropicalis, 21 (% 10.24) C. parapsilosis, 12 (% 5.83) C. glabrata, 9 (% 4.39) C. kefyr, 7 (% 3.41) C. lusi-taniae, 6 (% 2.92) C. famata, 6 (% 2.92) C. krusei, 6 (% 2.92) C. guilliermondi-i guilliermondi-izole edguilliermondi-ilmguilliermondi-ifltguilliermondi-ir.
Tüm örnek gruplar›nda en s›kl›kla bulunan Candida türü, C. albicans, ikinci s›kl›kla idrarda ve trakeal aspirat-sü-rüntü örneklerinde C. tropicalis, kan kültürü örneklerinde C. parapsilosis, yara sürüntüsü örneklerinde C. parapsilo-sis ve C. glabrata olmufltur.
E test ile yap›lan invitro antifungal duyarl›l›k testleri sonu-cunda, % 27.31 ince flukonazol, % 20.0 oran›nda flusito-zin, % 19.51 oran›nda Amfoterisin B, direnci saptanm›fl-t›r.
Anahtar Kelimeler: Yo¤un bak›m ünitesi, Candida, anti-fungal duyarl›l›k
SUMMARY
Identif›cation And Antifungal Susceptibilities of Candida Strains Isolated from Patients In Intensive Care Unit
The aim of this study is to determine the species types of Candida strains which have been isolated from intensive care unit (ICU) of our hospital and to assess the invitro ef-ficacy of various antifungal agents on these microorga-nisms. Growth of Candida were observed in 205 (19.33 %) out of 1060 clinical samples between January 1998 and December 1999. Onehundred and twelve (54.63 %) of the isolates were from urine, 58 (28.29 %) from tracheal aspi-rates, 24 (11.70 %) from blood , 11 (5.36 %) from wound cultures. API Candida (Bio Merieux, Fransa) kits were used for identification.
From the clinical samples, 115 (56.09 %) C. albicans, 23 (11.21 %) C. tropicalis, 21 (10.24 %) C. parapsilosis, 12 (5.83 %) C. glabrata, 9 (4.39 %) C. kefyr, 7 (3.41 %) C. lu-sitaniae, 6 (2.92 %) C. famata, 6 (2.92 %) C. crusei, 6 (2.92 % ) C. guilliermondi-i were guilliermondi-isolated.
In all of the sample groups the most frequently observed species was C. albicans, the second most frequently obser-ved ones were, C. tropicalis in urine and tracheal cultures, C. parapsilosis in blood cultures, C. parapsilosis and C. glabrata in wound cultures.
The invitro antifungal susceptibility testing results using E test showed that 19.51% of the strains were resistant to Amp B,27.31% to fluconazole and 20.0% to flusitozin.
Key words: Intensive care unit, Candida, antifungal sus-ceptibility
(*) Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Gaziantep
aras›nda ise bu oran % 9.9 olarak belirlenmifltir (3). ‹zole edilen Candidalar hastane ortam›nda sistemik infeksiyon yapan mikroorganizmalar aras›nda dör-düncü s›rada olarak rapor edilmektedir (4-6). Ayr›ca C.albicans d›fl›nda ve baz› antifungallere dirençli Candida türlerinin izolasyonunda da art›fl gözlen-mektedir (7-10). Yo¤un bak›m ünitelerilerinde uzun süreli kateterizasyon ve ikiden fazla antibiyoti¤in kullan›m› baflta olmak üzere, mevcut konak ve çevre flartlar› Candida infeksiyonlar›na e¤ilimi art›ran bafl-l›ca faktörlerdir (11).
GEREÇ VE YÖNTEM
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesinin alt› yatakl› YBÜ servisinde Ocak 1998-Aral›k 1999 tarihleri aras›nda çeflitli se-beplerle yatmakta olan hastalara ait, 1060 klinik ör-nekten izole edilen 205 (%19.33) Candida suflu ça-l›flma kapsam›na al›nd›. Kontrol grubu olarak, sa¤-l›kl› popülasyona ait, 310 kifliden al›nan bo¤az sü-rüntüsü örneklerinden izole edilen 41 (%13.22) Can-didasuflu kullan›ld›. Tür tesbiti API Candida maya tan›mlama sistemi ile yap›ld›. Tan›mlama yap›lan Candidatürlerinin Amfoterisin B, flukonazol ve flo-sitozine karfl› direnç durumlar›, %2 glukoz içeren MOPS (Sigma) (3-N-morfolinopropan sulfonik asit) ile tamponlanm›fl pH’s› 7.0 olan RPMI 1640 (% 1.5 agarl›) besiyeri ve E test stripleri ( AB Biodisk, Sol-na, Sweeden ) kullan›larak belirlendi.
Çal›flmada kontrol suflu olarak C. albicans ATCC 90028 ve C. kruse-iATCC 6258 suflu kullan›ld›.
‹drar ve trakeal aspirat örneklerinde 105
CFU/ml ve üzerindeki üremeler, di¤er örnek gruplar›nda üreme-nin varl›¤›nda, örnekler çal›flma kapsam›na al›nd›. Kan kültürü örnekleri Bactec 9120 (Becton Dickin-son, USA) hemokültür sisteminde de¤erlendirildi. Verilerin istatistiksel de¤erlendirilmesi için Ki Kare testi kullan›ld›.
BULGULAR
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji laboratuvar›nda YBÜ’ye ait 1060 klinik örnekten 205 Candida (% 19.33) suflu ayr›lm›flt›r. Bunlar›n materyal türlerine göre da¤›l›m› Tablo 1’ de gösterilmifltir. ‹zole edilen 205 Candida
suflunun tür da¤›l›m› Tablo 2’de gösterilmifltir.
‹drar örneklerinden izole edilen 112 Candida türün-den 68’i (% 60.71) C. albicans, 44’ü (%39.28) C.al-bicans d›fl›ndaki Candida türlerine; trakeal aspirat-sürüntü materyallerinden izole edilen sufllar›n 34’ü (% 58.62) C. albicans, 24’ü (% 41.37) albicans d›-fl›ndaki Candida türlerine; kan kültürü örneklerinden izole edilen sufllar›n 8’i (% 33.33) C. albicans, 16’s› (% 66.66) albicans d›fl›ndaki Candida türlerine ve yara sürüntüsü örneklerinde izole edilen suçlar›n 5’i (% 45.45) C. albicans, 6’s› (% 54.54) albicans d›fl›n-daki Candida türlerine ait olmak üzere, toplam 205 Candidasuflunun 115’i (% 56.09) C. albicans, 90’› (% 43.90) albicans d›fl›ndaki Candida türleri olarak bulunmufltur.
Tablo 1 . ‹zole Edilen Candida’lar›n Klinik Örneklere Göre Da¤›l›m› ‹drar Trekeal aspirat Kan Yara Toplam Say› 112 58 24 11 205 Yüzde(%) 54.63 28.29 11.70 5.36 100.00 Materyal
Tablo 2. Candida’lar›n Tür Da¤›l›m›
C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. kefyr C. lusitaniae C. famata C. krusei C. guilliermondii Toplam 115 23 21 12 9 7 6 6 6 205 56.09 11.21 10.24 5.83 4.39 3.41 2.92 2.92 2.92 100.00 Say› Yüzde(%) Tür C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. guilliermondii C. kefyr C. lusitaniae Toplam Say› 28 4 4 2 2 1 41 Yüzde 68.29 9.75 9.75 4.87 4.87 2.43 100.00 Tablo 3. Kontrol Grubundan ‹zole Edilen Candida Sufllar›n›n Tür Da¤›l›m›
Kontrol grubu olarak seçilen grupta 310 bo¤az sü-rüntüsü örne¤inden 41 Candida suflu izole edilmifltir (% 13.22). Bu Candidalar›n tür da¤›l›mlar› Tablo 3‘de gösterilmifltir.
Kontrol grubunda izole edilen 41 Candida suflunun 28’i (% 68.29) C. albicans olarak, 13’ü (% 31.70)C. albicansd›fl›ndaki Candida türleri olarak tan›mland›. Hasta grubundan ve kontrol grubundan izole edilen Candida türlerinin da¤›l›m› aç›s›ndan istatistiksel bir fark bulunmad› (p>0.05).
Tüm örneklerde en s›kl›kla bulunan Candida türü C. albicansolmufltur. ‹kinci s›kl›kla idrarda ve trekeal aspirat-sürüntü örneklerinde C. tropicalis, kan kültü-rü örneklerinde C. parapsilosis, yara sükültü-rüntüsü ör-neklerinde C. parapsilosis ve C. glabrata izole edil-mifltir. Kontrol grubunda da en s›kl›kla izole edilen Candida türü C. albicans olarak bulunmufl, ikinci s›kl›kla C. tropicalis ve C. parapsilosis izole edil-mifltir.
E test ile yap›lan antifungal duyarl›l›k deneylerinin sonuçlar› Tablo 4, 5, 6’da gösterilmifltir.
Kontrol grubunda izole edilen 41 Candida suflunun 6’s› (%14.63) amfoterisin B’ye, 7’si (% 17.07) flu-konazole, 6’s› (% 14.63)’ü flositosine dirençli bulun-du. Direnç aç›s›ndan, hasta ve kontrol grubu aras›n-da istatistiksel aç›aras›n-dan anlaml› bir fark bulunmam›fl-t›r (p>0.05).
TARTIfiMA
Candidalar f›rsatç› patojen özellikte olup, haz›rlay›c› baz› faktörlerin varl›¤›nda, immun sistemi bask›lan-m›fl kiflilerde çeflitli boyutlarda klinik tablolara yol açabilirler (7, 12, 13). ‹nfeksiyonlara e¤ilimi artm›fl bir hasta grubunu bar›nd›ran YBÜ’de Candidalar in-feksiyon etkenleri aras›nda 4. s›rada yer almaktad›r (4, 14, 15). Çal›flma grubumuzda izole edilen Candi-dalar infeksiyon etkeni olabilmeleri aç›s›ndan irde-lenmemifl olmakla birlikte, hastanemizin YBÜ’sinde bu s›ran›n daha yukar›larda oldu¤u görülmüfltür. Bu, verilerin topland›¤› dönemde, hastanemiz YBÜ he-nüz küçük kapasiteyle çal›flan (6 yatakl›) bir servis olup, çeflitli grup hastalar›n ayn› klinikte yatmalar›na ba¤lanm›flt›r.
Kültürde izole edilen Candidan›n klinik anlam ifade edebilmesi için ayn› türün ayn› örnekten birden çok kez ayn› izole edilmesi veya farkl› örneklerden ayn› organizman›n efl zamanl› olarak izole edilmesi ge-rekmektedir (16). Çal›flmam›zda, kan kültürü örnek-leri d›fl›nda, ayn› hastan›n ayn› materyal grubundan izole edilen ayn› türlar tekrardan de¤erlendirilme-mifl, tek bir örnek çal›flmaya al›nm›flt›r. Kan kültürü örneklerinde, bir hastan›n hemokültüründe, üç kez
Tablo 4. Amfoterisin B’nin Türlere Göre Direnç Durumu Türler C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. kefyr C. lusitaniae C. krusei C. guilliermondii C. famata Toplam Say› 115 23 21 12 9 7 6 6 6 205 Dirençli sufl say›s› 19 6 4 3 2 1 1 2 2 40 Yüzde (%) Direnç 16.52 26.08 19.04 25.00 22.22 14.28 16.66 33.33 33.33 19.51
Tablo 5. Flukonazol’ün Türlere Göre Direnç Durumu Türler C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. kefyr C. lusitaniae C. krusei C. guilliermondii C. famata Toplam Say› 115 23 21 12 9 7 6 6 6 205 Dirençli sufl say›s› 26 7 4 6 3 2 4 2 2 56 Yüzde(%) direnç 22.60 30.43 19.04 50.00 33.33 28.57 66.66 33.33 33.33 27.31
Tablo 6. Flositozin’in Türlere Göre Direnç Durumu
Türler C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. kefyr C. lusitaniae C. krusei C. guilliermondii C. famata Toplam Say› 115 23 21 12 9 7 6 6 6 205 Dirençli sufl say›s› 21 5 4 3 2 1 2 2 1 41 Yüzde (%) direnç 18.26 21.73 19.04 25.00 22.22 14.28 33.33 33.33 16.66 20.00
C. albicans,bir hastan›n hemokültüründe dört kez C. parapsilosis izole edilmifl ve herbiri ayr› örnekler olarak de¤erlendirilmifltir. Alt› hasta örne¤inde ikifler kez ayn› tür Candida izole edilirken, tek bir örnekte Candida izole edilebilen hastalar›n ya tekrarlayan hemokültürleri olumsuz bulunmufl ya da hastalar kaybedildi¤i için örnek tekrar› sa¤lanamam›flt›r. Normal popülasyonda oral Candida tafl›y›c›l›¤› % 2-37 olarak bildirilmekte olup, kontrol grubunda bul-mufl oldu¤umuz % 13.22’lik oranla uyumlu olarak de¤erlendirilmifltir (7, 17).
Candida albicansçal›flma grubumuzda tüm mater-yallerden en s›kl›kla izole edilen tür olup, benzer ve-rilere rastlanm›flt›r (18, 19). Hasta grubunda izole et-ti¤imiz C.albicans ve d›fl›ndaki Candida türlerinin da¤›l›m› ile sa¤l›kl› grupta izole edilen C.albicans ve d›fl›ndaki Candida türlerinin da¤›l›m› aras›nda yüzde olarak oransal fark gözükse de istatistiksel olarak an-laml› fark bulunmam›flt›r ( p>0.05).
‹zole edilen sufllardan C.albicans d›fl›ndaki Candida-lar›n tür da¤›l›m›na bak›ld›¤›nda hasta grubunda % 5.83 (12 sufl) oran›nda bulunan C. glabrata, % 2.92 (6 sufl) oran›nda bulunan C. famata ve % 2.92 (6 sufl) oran›nda bulunan C. krusei’ye kontrol grubunda hiç rastlanmad›¤› görülmüfltür. C. kruse-i ve C. glabrata kruse-intrkruse-inskruse-ik flukonazol dkruse-irenckruse-i oldu¤u bilinen ve son y›llarda klinik örneklerden izolasyon s›kl›¤› artan türlerdir (20, 21). Çal›flmam›zda hasta grubumuzda rastlam›fl oldu¤umuz bu türlere kontrol grubunda rastlan›lmam›flt›r. Rakamlar›m›z›n küçük olmas›ndan dolay›, istatistiksel olarak anlaml› sonuç bulunmam›fl olsa da, nozokomiyal infeksiyonlar› iyi bilinen bu türlere sa¤l›kl› popülasyona göre hastane-nemizde daha s›k rastland›¤› söylenebilir.
Kan kültüründen izole edilen C.albicans,ve d›fl› Candida türlerinin oran› s›ras› ile % 33.33 ve % 66.66 olarak bulunmufltur. C.candida albicans kandi-demi etkenleri aras›nda hala en s›kl›kla izole edilen ajan patojen olsa da son on y›lda C.albicans d›fl›nda-ki türlerle oluflan infeksiyonlar›n s›kl›¤›nda art›fl ol-du¤u bildirilmektedir (22-26). Kandidemi etkeni ola-rak C. albicansdan sonra ikinci s›kl›kla C. parapsi-losisizole edilmifl olup, bu verilerle benzer çal›flma-lara rastlanm›flt›r (10, 27, 28).
Tür düzeyinde identifiye edilen Candida türlerinin
antifungal duyarl›l›k testleri bir agar diffüzyon yön-temi olan E test yönyön-temi ile yap›ld›. Amfoterisin B direnci, tüm izolatlar ele al›nd›¤›nda % 19.51 olarak bulundu. Kontrol grubundan izole edilen Candida sufllar›nda amfoterisin B direnci % 14.63 olarak bulunmufl olup, amfoterisin B direnci aç›s›n-dan iki grup aras›nda fark bulunmad› (p>0.05). Do¤-ruman ve ark. (29), benzer yöntem ile yapt›klar› bir çal›flmada kandidemi etkeni olarak izole edilen Can-dida türlerinde % 29.33 oran›nda, F›nd›k ve ark (30) % 4.2 olarak amfoterisin B direnci bulmufllard›r. Flukonazol direnci tüm izolatlar ele al›nd›¤›nda % 27.31 olarak bulunmufltur. Kan kültürü örneklerinde albicans d›fl› Candida türlerinde yüksek oranlarda (% 62.50) flukonazol direncine rastland›. Bu da kan kültürü örneklerinde rastlanan C. glabrata, C. kruse-i,gibi flukonazole dirençli sufllara kontrol grubunda rastlanmamas›na, hasta veya YBÜ servisi proflaktik antifungal tedavi protokolleri gibi baz› de¤iflkenlere ba¤l› olabilece¤i fleklinde de¤erlendirilmifltir. Koç ve ark. (31) kan kültürlerinden izole ettikleri albicans d›fl›ndaki Candida türlerinin % 42.30’unun flukona-zole dirençli oldu¤unu bulmufltur. Do¤al olarak flu-konazole dirençli oldu¤u bilinen C. glabrata ve C.
k r u s e
-i sufllar› -iç-in bu ant-ifungale d-irenç s›ras›yla; % 50.00, % 66.66 olarak bulunmufl olup, flukonazol direnci en s›kl›kla bu iki Candida türünde görülmüfltür. Özellikle bu iki tür ile oluflan infeksiyonlar›n sa¤›lt›-m›nda ilaç seçerken, tedaviye bafllamadan önce anti-fungal duyarl›l›k deneylerinin mutlaka yap›lmas› ge-rekti¤ini düflünmekteyiz. Çal›flmam›zda hasta gru-bunda flositozin direnci % 20.00, kontrol grugru-bunda % 14.63 olarak bulunmufl olup, iki grup aras›nda is-tatistiksel olarak fark bulunmam›flt›r (p>0.05).
KAYNAKLAR
1.Edwards JE, Filler SG:Current strategies for treating in-vasive candidiasis: emphasis on infection in nonneutropenic patients, Clin Infect Dis 14:106 (1992).
2.Korten V, K›l›ç G, Eskitürk A, Söyletir G. M.Ü: Hasta-nesinde 1991 y›l›nda tesbit edilen nozokomiyal enfeksiyon-lar, Türk Hastane Enfeksiyonlar› Kongresi Özet Kitab›, ‹s-tanbul 182 (1992).
3.Kiraz N: Candida infeksiyonlar›n›n epidemiyolojisi, 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kon-gresi, Antalya, 3-8 Ekim 1999, Kongre Kitab›, Özgünefl ‹, Usluer G, Çolak H (eds) 69 (1999).
324:1060 (1991).
5.Ermertcan fi, ‹nci R, Hilmio¤lu S, Tümbay E:Kan kül-türlerinden soyutlanan candida kökenlerinin flukonazole in vitro duyarl›l›¤›, ‹nfeksiyon Derg 12 : 531 (1998). 6.Ener B:Yo¤un bak›m ünitelerinde mantar enfeksiyonlar›. 9. Türk Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, Antalya, 3-8 Ekim 1999, Kongre Kitab›, Özgünefl ‹, Usluer G, Çolak H (eds) 93 (1999).
7.Tümbay E:Candida türleri. Ustaçelebi fi, Mutlu G, ‹mir T, Cengiz TA, Tümbay E, Mete Ö (eds), Temel ve Klinik Mikrobiyoloji, Birinci bask›, Günefl Kitabevi, Ankara, 1081 (1999).
8.Bross J, Talbot GH, Maislin G, Hurwitz S, Strom BL: Risk factors for nosocomial candidemia: a case control study in adults without leukemia, Am J Med ; 87(6): 614 (1989).
9.Willke A, Çerikçio¤lu N, ‹nci R, Arslan H, Demirkaz›k A:Kanserli hastalardan izole edilen kandida türlerinin anti-fungal duyarl›l›klar›,Türk Mikrobiyol Derg 23:119 (1993). 10.Ener B, S›n›rtafl M, Akal›n H, Hac›mustafao¤lu M, Özak›n C, Gediko¤lu S, Töre O, Gök›rmak F: Nozoko-miyal kandidemi etkenlerinin retrospektif analizi, ‹nfeksi-yon Derg 12:85 (1998).
11.Akova M:Yo¤un bak›m ünitelerinde fungal infeksiyon-lar, Ankem Derg 6:331 (1992).
12.Bibero¤lu K: ‹mmunsüprese kiflilerde fungal infeksi-yonlar, 7. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hasta-l›klar› Kongresi, Ürgüp, 11-15 Eylül 1994, Kongre Kitab›, Willke A, Ünal S, Do¤anay M (eds), Kent Matbaac›l›k, An-kara, 111 (1994).
13.Edwards JE:Candida species, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill Livingstone, 5. ed. USA, 2656 (2000).
14.Hoflo¤lu S:Nozokomiyal hematojen kandidoz, 1. Ulusal Mantar Hastal›klar› ve Klinik Mikoloji Kongresi, ‹zmir, 4-6 May›s 1999, Kongre Kitab›, Tümbay E, ‹nci R, Hilmio¤lu S, Aydemir fi (eds), Ege Üniversitesi Bas›mevi, ‹zmir, 157 (1999).
15.Flanagan PG, Barnes RA:Fungal infection in the in-tensive care un›t, J Hosp Infect 38:163 (1998).
16.Pirinçciler M: Maya mantarlar›n›n tiplendirilmesi ve antifungal duyarl›l›¤›, Uzmanl›k tezi, Ondokuzmay›s Üni-versitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji AD, Samsun, 68 (1995).
17.Vardar-Ünlü G: Candida albicans’›n adezin-reseptör iliflkileri, 1. Ulusal Mantar Hastal›klar› ve Klinik Mikoloji Kongresi, ‹zmir, 4-6 May›s 1999, Kongre Kitab›, Tümbay E, ‹nci R, Hilmio¤lu S, Aydemir fi (eds), Ege Üniversitesi Bas›mevi, ‹zmir, 137 (1999).
18.Sivrel A, Köse fi, Özgenç O, Erdenizmenli M:Maya mantarlar›n›n çeflitli klinik örneklerden soyutlanmas› ve an-tifungal duyarl›l›klar›, ‹nfeksiyon Dergisi 11:145 (1997).
19.Ermertcan fi, ‹nci R, Hilmio¤lu S, Tümbay E: Candi-da kökenlerinin flukonazole in vitro duyarl›l›klar›n›n sap-tanmas›nda makrodilüsyon ve kolorometrik yöntemlerin karfl›laflt›r›lmas›, ‹nfeksiyon Derg 12:525 (1998).
20.Ener B: Hastane infeksiyonu etkeni olarak mantarlar, Ustaçelebi fi, Mutlu G, ‹mir T, Cengiz TA, Tümbay E, Me-te Ö (eds), Temel ve Klinik Mikrobiyoloji, Günefl Kitabevi. Birinci bask›, ‹zmir, 1123 (1999).
21.Orozco AS, Higginbotham LM, Hitchcock CA, Par-kinson T, Falconer D, Ibrahim AS, et al:Mechanism of fluconazole resistance in Candida krusei, Antimicrobial Agents and Chemotherapy 42:2645 (1998).
22.Maenza JR, Merz WG. Kandidemi:Epidemiyoloyi ve laboratuvar incelemeleri ile saptanmas› (der), Enfeksiyon Hastal›klar› Klinik Uygulamalar› 6:10 (1997).
23.Kufltimur S:Candida infeksiyonlar›n›n tan› yöntemleri-nin de¤erlendirilmesi, 9. Türk Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, Antalya, 3-8 Ekim 1999, Kongre Ki-tab›, Özgünefl ‹, Usluer G, Çolak H (eds), 72 (1999). 24.Ronveaux O, Jans B, Suetens C, Carsauw H: Epide-miology of nosocomial bloodstream infections in Belgium, 1992-1996, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17:695 (1998). 25.Kocazeybek B, Ordu A, Ayy›d›z A, Aslan M, Bay›nd›r O, Sönmez B:Yo¤un bak›m ünitelerindeki hastalardan izo-le ediizo-len mayalar, Türk Mikrobiol Cem Derg 30:38 (2000). 26.Pfaller MA, Jones RN, Doern GV, Fluit AC, Verhoef J, Sader HS, et al:International surveillance of blood stre-am infections due to Candida species in the European SENTRY Program: species distribution and antifungal sus-ceptibility including the investigational triazol and echino-candin agents. SENTRY Participant Group (Europe), Diagn Microbiol Infect Dis 35:19 (1999).
27.Pittet D, Li N, Wenzel RP:Nosocomial bloodstream in-fections: Secular trends in rates, mortality, and contribution to total hospital deaths, Arch Intern Med 155:1177 (1995). 28.Pfaller MA, Messer SA, Hollis RJ, Jones RN, Doern GV, Brandt ME, Hajjeh RA:Trens in species distribution and susceptibility to fluconazole among blood stream isola-tes of Candida species in the United Staisola-tes, Diagn Microbi-ol Infect Dis 33:217 (1999).
29.Do¤ruman AL, Aktafl AE, Tuncel E, Ayy›ld›z A, Yi¤it N:Yenido¤an kan kültürlerinden izole edilen candida kö-kenlerinin standart makrodilüsyon ve E test yöntemleriyle antifungal duyarl›l›klar›n›n saptanmas›, Serbest bildiri, P07-16. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Antalya 8-13 Ekim 2000.
30.F›nd›k D, Tuncer ‹, Arslan U:Candida albicans türü maya mantarlar›nda antifungal ilaç direnci, Serbest bildiri, P07-02. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, Antalya 8-13 Ekim 2000.
31.Koç AN, Erdem F, Çetin N:Kan kültüründe üreyen ma-yalar›n retrospektif olarak de¤erlendirilmesi ve antifungal duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 29 :177 (1999).
