Sağ Ventri!<-ül Tutulumunun Akut Inferiyor .

Tiirk Kardiyol Df!nı Arş /996:24:551-553

Sağ Ventri!<-ül Tutulumunun Akut Inferiyor .

Miyokard Infarktüsünde Prognoz Değeri

Uz Dr.

Armağan

ALTUN, Dr. Fatih

ÖZÇELİK,

Uz. Dr. Birol ÖZKAN, Dr. Hasan KADI, Uz. Dr. Ayhan GÜRÇAGAN, Prof. Dr. G ültaç ÖZBA Y

Trakya

Üniı•ersitesi, Tıp

Fakültesi. Kardiyoloji Anabilim

Dalı.

Edirne

ÖZET

Akut infC'I'ior miyokard infarktiisii (AIMI).

sıkça sağ

vent- rikiilii tutar.

Postmortem çalışmalarda;

Al M /'Iii hastalar- da %19 ile %51 oranlan arasmda

sağ ı·entrikiil

tutulumu

oldu,~u gösterilmiştir.

Al M /'Iii hastalarda

sa.~ ı·entrikiil

in- farktiisii (S\11): atriol'entrikii/er (AV) blok. aritmi ve kalp

yetmezli,~i

ile birlikte

lmlımur.

Ancak hastane-içi iiliim oranlan hakkmda net hir bilgi yoktur.

Sa.~

V3

ı•e

V4 gö-

.~iis

dcrivasyonlannda ST-segment yükselmesi ile tamm/a- nan SV/'niin. AIMI hastanc-içi prognozu

ı•c

komplikas- y(m/an ii zerine etkisini

araştırdık.

Ocak 199/ ilc Mart /995

tarilı/eri

arasmda koroner ba-

kım

ünitesine

başmrmı

258 AIM/'Iii hasta incelendi. 53 hastada (Grup /) SVI bulgulan varken. 205 hastada (Grup ll) izole

AIM/vardı.

Her iki

grııp

cinsiyet.

yaş.

kro- ner risk faktörleri ve tromholitik tcdal'i

uygulanıası açı­

·sıll(/an

bemerdi. Grup /'deki hastalarda: ciddi

ı·emrikiiler

erken at1m (Lown

lll ı•e iizeri) (%55-

%25) (p=0.00002).

VT-VF (%15-%7) (p<0.05). ikinci derece AV blok (%15-

%6)(p=0.04). iiçiincii derece AV blok (%25-%7)

(p=0.00004 ). toplam AV (%57-%21 )(p=0.0000002). Kil- /ip ll kalp

yetmeJli,~i

oraniamu (%23-%/ 0)(p=0.0/6)

ı·c

QRS skorunu (4.32± 1.48- 3.95± 1.31 )(p=0.04) SVI olma-

yan hastalardan daha yiiksek bulduk. Grup /'deki hastala-

mı

hastane-içi iiliim oranlan (%4-%8) (p=AD) Grup ll'dekilerinkine henzerdi.

Bu

ı·eriler.

infarktiisiin infcrior duvardan saif

ı·entrikiile yayilmasmuı.

erken komplikasyon oranlanndaki

arllşla ilişkili olabileceğini ı·e

hastanc-içi öliim orallim arttuma-

yaca{:mı

giistermektedir.

Arıalıtar

kelimeler:

İnferior

infarktiis.

sağ ı·entrikiiltlllu­

lumu. hastane-içi prngnoz

Sağ

ventrikül infarktüs ü; akut inferior mi yokard in-

fark

tüsü (AIMI)

sırasında sık karşılaşılan

bir durum- du r. AJMI'Iü hastalarda

yapılan

postmortem

çalışma­

larda % 19 ile

%5

1

arasında değişen

oranlarda

sağ

Bu

çalışma

4th World Congress on H

eart Failure-Mechanism and

Manageınent. Jenısaleın-lsrail.

26- 29

Mayıs

1996'da

posıer

bildiri olarak

sunulmuştur. (J

Heart railure 1 996:

3(abstracı): 1

33)

Bu

çalışma

Trakya Üniversitesi.

Araştırma

Fonu

·ve Trakya Üni-

versitesi.

Tıp

Fakült

esi Eğitim. Araştırma

ve

Geliştirme Vakfı.

Kardiyolnji ronu

tarafından desıeklennıişıir.

Yazışma

adresi: Uz. Dr.

Am1ağan

Altun Kavgaz

Bayırı. Şükrüpa­

şa

Mah. D

enge Sitesi D Blok 0:8. Edirne Tel: 0-

284-2136476 Fax: 0-284-2357652

ventrikül tutulumu

saptanmıştır

(1

-4). Yapılan

klinik

çalışmalarda sağ

ventrikül tutu

lumu

olan AJMJ'Iü hastalarda hastane-içi kamplikasyon

oranları

yüksek

bulunmuştur (5-

1 3). Ancak bildirilen hasta ne-içi ö li.im

oranlarında çelişkili

so nuçlar mevcuttur (13-16).

Bu

nedenle, AIMI'Iü hastalarda,

sağ

ventrikül tutulumu- nun hastane-içi

konıplikasyon

ve ölüm

oranlarına

e t- kisini

araştırdık.

MA TERYEL ve METOD

1 Ocak 1991 ilc 1 Mart 1995 tarihleri

arasındaAIMI tanısı

ilc Trakya Üniversitesi

Tıp

Fakültesi Kardiyoloji Anabilim

Dalı'na başvuran

258 hasta

çalışınaya alındı.

Hastalar

sağ

vcnt rikül tutulumuna gö

re ikiye ayrıldı.

Grup I;

sağ

ve ntri - kül tutulumu olan 53

hastadan, Grup Il; sağ

vcntrikül tutu- lumu olmayan 205 hastadan

oluştu. Sağ

vcntrikül lutulu-

ınu; sağ 3 ve 4 göğüs

derivasyon

larında

O. I

ınV'dan

fazla ST-segment yükselmesi

olması

ilc

tanııniandı (5.ı7.1H).

Her iki

grup yaş, ci

nsiyet, koroner risk faktörleri, trombo- litik tedavi,

göğüs dcrivasyonlarında

res iprokal ST-seg- ment çökmesi, QRS

skorları

(modifiye Sclvcslcr-Wagncr yöne timine göre)

(19), ciddi vcntrikülcr aritmi (Lown

III ve üzeri), vcntrikülcr

taşikardi-fibrilasyon,

atriovc ntrikülcr blok, kalp

yetmezliği

ve hastanc- i

çi

ölüm

oranları açısın­

dan

karşılaştırıldı.

İslatistikscl

test olarak; ki

kare

1csti, Fishcr kesin ki kare testi

ve Sıudcnt-t

test i

kullanıldı.

BULGULAR

Her iki

grup arasında yaş,

cin

siyet, koroner risk fak-

törleri ve trombolitik tedavi

uygulanıası açısından farklılık

yoktu (Tablo 1). Grup I'de

göğüs

derivas-

yanlarında

resiprokal ST-segment çökmesi daha faz-

laydı (p=O.O ı).

Yine Grup I' deki

hastaların

QRS

skorları

daha yüksekti (p=0.04) (Tablo

ı). Sağ

vent- rikül tutulumu olan hasta larda (Grup

J);

cidd i ve ntri- kül er aritmi (Lown JJJ ve üzeri) (p=0.00002), ventri- küler

taşikardi-fibrilasyon

(p<0.05), n. derece atrio- ventriküler blok (p=0.04), JJJ. derece atrioventriküle r b lok (p=0.00004), toplam atrioventriküler b lok

551

Tiirk Kardiyo/ Dem Arş 1996:24:551-553

Tablo 1: Sa,: ventrikül tutulumu olan (Grup 1) ve olmayan (Grup ll) AIMI'Iü hastaların bazı özellikleri

GRUI'I GRUP ll

{n=53) (n=205)

Kadın 1 Erkek 44f) ı 75/30

Y~(yıl) 59±9 59±11

Hipenansiyon 17(%32) 62(%30)

Diabet 7(%13) 24(%12)

Sigara 40(%75) 135(66)

Tmmbolitik tedavi 9(%17) 29(%14)

Re~iprokal ST-segment çökmesi 43(%81)** 128(%62)**

QRS skoru 4.32±1.48* 3.95±1.31*

• p =0.04 •• p = 0.01

Tablo 2: Sa;: ventrikül tutulumu olan (Grul) I) ve olmayan (Grup ll) AIMI'Iü hastaların hastanc-içi kom1ılikasyon ve ölüm oranları

GRUI'I GRUI' ll

(n=53) {n=205)

Ciddi ventrikül aritmi 29(%55)***** 51(%25)*****

(Lown lll ve üzeri)

Ventriküler taşikardi-fibrilasyon 8(%15)* 14(%7)*

ı. Derece AV blok 8(%15) 16('k7)

ll. Derece AV blok 8(%15)** IJ(%6)**

lll. Derece AV blok 14(%26)**** 14(%7)****

Toplam AV blok sayısı 30(%57)****** 43(%21)******

Killip ll kalp yetmezliği 12(%23)*** 21(%10)***

Killip lll-IV kalp yetmezliği 1(%2) 8(%6)

Hastane-lçi iilüm 2('k4) 17(%8)

• p<0.05) •• p=0.04 ••• p=0.016

•••• p=0.0004 ••••• p=0.000002 •••••• p=0.()()()()002

(p=0.0000002) ve Killip II kalp

yetmezliği

(p=O.O 16) daha faz la

saptandı

(Tablo 2). Hastane-içi ölüm

oranlarında

(%4 ve %8) h er iki grup

arasında farklılık

yoktu.

TARTIŞMA

Ak ut miyokard infarktüslerinin %40-SO'sini inferior miyokard infarktüs ü

oluşturur

(9,20). AfMI'Iü hasta-

ların

prognozu, ön duvar miyokard infarktüsl ü hasta-

ların

prognozuna göre daha iyidir. AfMf

sırasında

at rioventriküle r

bloğu

olan,

göğüs derivasyanlarında

resiprokal ST-segment çökmesi olan ve

sağ

ventri- kül tutulumu olan hastalar, yüksek risk grubu hasta- lar olarak kabul ed ilmektedir

(21-23).

ATM!

sırasında sağ

ventrikül tutulumu e lektrokardi yog rafik, ekokar- diyografik ve sinligrafik yöntemle r ile saplanab ilinir

(22.23).

B u yöntemler

arasında özgüllüğü

ve

duyarlı­ lığı

yüksek olan elektrokardiyografik yöntemdir

(23).

Bu nedenle

sağ

ventrikUI tutulumu

tanısını

e lektro- kardiyografi ile koyduk. Hipotansiyon,

akciğer

a lan-

552

larının

temiz görünümü ve

yükselmiş

jugu lar venöz

basınç sağ

ventrikül tutu lumunun kli nik

Iriadını oluşturur.

Ancak bu kli nik

Iriadın duyarlılığı %25'in

altındadır. (22.23). Sağ

ventr ikül tutu lumu ola n Al- MI'lü

hastaların

hastane- iç i ö lüm

oranlarında çeli~ki­

li sonuçlar

bildirilmi~tir

(

13-16).

Mavric ve

arkadaşları (13)

243 AfMI'lü hasta üzerin- de

yaptıkları çalışmada,

hastane-içi ö lüm

oranlarını sağ

ventrikül tu tulumu o lan larda

%24 ve sağ ventri-

kül tutulumu olmayanlarda %ll olarak h i

ldirnıişler­

dir (p=0.04). A ncak kalp

yetmezliği açısıııdan

grup- lar

arasında

istatistiksel

farklılık saptayanıamışlardır.

Sağ

vent rikül tutulumu olan ve olmayan llL derece atrioventrikül er bloksuz hastalar ile

sağ

ventri

kü

l tu- tulumu olmayan rrr. derece atrioventri kü ler blok lu

hastaların

hastane- i çi ölüm

oranları

(% 1

4-%

11 -% 14) arasmda

farklılık olmanıasma rağmen.

III. derece at- rioventri küler hlokl u

ve sağ

ventrikül

tutulunılu

has-

taların öiUnı oranı

(%41) oldukça yüksek

bulunmu~­

tur.

Zehender ve

arkada~ları (14)

200 AIMI'IU hasta üze- rinde

yaptıkları çalı~nıada; sağ ve

ntrikül in farktüsü olan hastalarda hastane-içi

izleımle

ventrikül f ib ri- lasyon (p=0.05), III. derece

atrioventrikü

ler blok (p=0.006) ve kardiyojenik

~ok

(p<O.OOI)

oranlarını, sağ

ve ntrikül tutulumu o lmayan hastalardan daha fazla

bulmuşlardır.

Yine

aynı çalı~mada sağ

ventri- kül infarktüsü o lan

hastaların

hastane - içi

ö

lüm

(0

/o31-%6, p<O.OO I)

oranları

da yüksek

bulunımı~tur.

Hastaların

uzun dönem tak iplerinde

sağ ventrikül

in- farktüsünün

hastaların yaşanı

sü resi üzer ine negatif etkis i (p<O .OO l)

olduğunu gösternıi~lerdir < 14).

Ranıires

ve

arkadaşlarının (15) çalışmasında

ise

sağ

ventrikül infarktüsü

olan hasıalarda a

tri oventriküle r blok (p<0.0004), kalp

yetmezliği

veya kardiyojenik

şok

(p<0.002) görülme

oranlarınlll yüksek olduğu bildirilmiştir.

Aym

çalışmada

hastane- içi ölüm oran-

ları

(% 12.2-

%

13.7)

arasında

istatistiksel

farklılık

saptanamam

ı ştır.

Sewdarsen ve

arkada~ları (16) ise sağ ventrikül

in- farktüsü olan hastalarda hipota nsiyon

(p<O

.OO 1)

ve

atriovent riküler blok (p<O.O 1

) oranlarının

yüksek ol-

duğunu

ve has tane- içi ö lüm

oranlarmın

ise her iki grupta benzer

olduğunu bildirmişlerdir.

Bir çok

çalışmada gösterildiği

gibi. biz de

sağ venıri­

kül infarktüs ü olan hastalarda c idd i ventriküler ari t-

A. Allwı ı•c ark.: Sağ Vcmrikiil Tululunıwum Akul inJcrior Miyokad inJarkliisiindc Progno; Oc.~cri

mi (p=0.00002), ventriküler

taşikardi-fibrilasyon

(p<0.05), n. derece at

rioventriküler blok (p=0.04)

,

m. derece atrioventriküler blok (p=0.00004),

toplanı

atrioventriküler blok (p=0.0000002), kalp

yetmezliği

(p=0.016) görülme

oranlarını

ve QRS

skorlarını

(p=0.04) yüksek bulduk. Ancak hastane-i çi ölüm

oranları arasında fm·klılık saptayamadık.

Sonuç olarak; AIMI ile birlikte olan

sağ

ventrikül in- farktiisü, hastane- içi

konıplikasyonlarda artışa

sebep

olmasına rağmen

hastane- içi ölüm

oranı

üze rine et- kili

değildir.

KAYNAKLAR

1. W artman WB, Hellcrstcin HK: The ineidence of

fıcaı1

di sease in 2000

consccuıivc

aut opsics. Ann

lntcrıı

Med

ı

948; 28: 4

ı

-65

2. Isncr .JM, Robert WC:

Riglıt

vcntricular infaretion

coınplicating

!ert vcntricular infaretion sccond ary to coro- nary artcry di sease: frequency, locati on, associatcd fin- dings and significancc from analysis of 236 nccrop sy pati - cnts with acutc or hcalcd

ıııyocardial

infarction. Am J Ca r- diol 1978; 42:885-94

3.

^Fomıan

MB, Goodin .J, Phclan B, Kopelman H, Vir- man R :

Elcctrocardiograllıic

changes associatcd

witlı

iso- latcd right vcntricular infarction. J Am Co ll Cardiol 1 984;

4: 640-3

4.

Ratliff NB, Hackcl DB: Co mhincd right and

lcfı

vcntri- cular infarction: pathogcncsis and

clinicopatlıologic

corrc-

lations. Am J Cardiol

1 980; 45: 21 7-2 1

S.

Bratt SH, deZwaan C, Brugada P, Coenegracht .IM,

Wcllcııs

H.J.J:

Riglıt

vc ntri cular

involvcıncnt

with acutc

inlc

rior wall

ıııyocardial

infaretion idcnt

ifics lıiglı

risk or devetoping

atriovcnıricular

nodal conduction

disıurbanccs. Anı

H ca

rı

J

ı

984; 107: 1

ı

83-

1 ı

87

6. Chon .JN, Guiha NH, Brodcr Ml, Limas C.J:

Riglıt

vcntricular

infarcıion:

Clini cal and hcmodynamic features.

Am J Cardio l 1 974; 33: 209-13

7. Isner .JM:

Righı

vcntri cular myocardial

infarcıion.

Konstaııı

MA, Isncr JM, cds. The r ight

vcnırielc.

Boston, Kluwcr

Acadcıııie, ı

988. p. 87

8. Kenn edy .JM, Martin GV, Davis KB, et al: The Wcs-

ıcrn

Washington

Inıravcnous Strcpıokinasc

in Acutc Myo- cardial Infaretion Randomi zcd Trial.

Circulaıion

1 988; 77 : 345-52

9. IS IS-2 (Second

Intcrnatıonal

Study of Infarci Survi- val) Collaborativ e Group.

Randoıııizcd

trial of

inıravcııo­

us

sırcptokiııasc,

oral aspirin, both, or

nciıhcr

among

ı

7

187 eascs

or sus p cctcd

^acuıc

myocardial infarction:

ISIS-2. Lanect 1988; 2: 349-60

10. Shah PK, Maddahi J, llerman DS, Picher M, Swan H.JC:

Scintigraplıically dctceıcd prcdoıninant righı vcıııri­

cular dysfunction in acutc myocardial infarction: elinical and hcmodynamic

eorrcıatcs

and

iıııplicantions

for thc- raph y and prognosis. J Am Co

ll

Cardiol 1 985; 6: 1264-72 11. Barilion A,

Clıaignon

M, Guize L, Gerbaux

L:

Prc- monit ory

sigıı

or hcart black in acutc posteri or myocardial

infarcıion.

Br

Hcaı1

J 1 975; 37:2-6

12. Altun A, Özçelik

F,

Özkan

B,

ct al: Prognostic signi- lican cc of prccordial ST -segment de press i on during inferi- or

ınyocardial

infaretion

witlı

and

witlıout rilıgt

vcntricular

involvcıııcnı (absıract).

J He art Failurc

ı

996; 3: 169

13.

Mavric Z, Zaputivic L, Matana W, et al: Prognostic signilicancc or

coınplcıc aıriovcnıricular

bloc k in paticnts with

acuıc

inlerior myocardial infaretion with and

wiılıouı riglıt vcnıricular involvcıncnt.

Am Hcart J 1990. 119: 823- 8

14.

Zelıendcr M,

Kasper W, Kaud er E, ct al: Right vcntricular infaretion as an independent

prcdicıor

or prog- nosi s

arıcr

acutc

iııfcrior

myocardial

infarcıion.

N Engl J Med

1

993; 328 : 98

1-8

15 Ra mi res .JA, Solimene

MC,

Savioli RM, ct al:

Morıa­

lity is not incrcascd

wiıh

inl c rior in faretion assoc iatcd

wiılı

ri ght

vcnıricular

infarelion and atriovcntricular bloc k. Co- ran

Arıcry

D is 1 993; ll: 965-70

16.

Sewdarscıı

M,

Vythilinguın

S, Moodley T: Ineidence bcdsidc diagnosis or

hacınodynamically significaııı

right vcntricular

infarctioıı.

S Afr Md J 1 98R; 7 3: 9- 11

17. Erhardt LR, Sjögren A,

Wahllıcrg

1: Singlc

riglıt

si- dcd prccordial Icad in the diagnosis of right

vcnıricular

in-

volvcıııcnt

in infcrior

ınyocardial

infarction. Am Hcart J 1976; 91:57 1

-5

18. Candeli Ricra .1, Figucras .J, Valle V, et al:

Riglıt

vcntricular

infarcıion:

Rclations

lıcıwccn

ST-segment ele- vation in

V:~R

and

hcmodynaınic scintigraplıic

and ccho- cardiographic findings in

paticnıs witlı

acutc

iııfcrior

myo- cardial

iııf:ırcıion. Anı

!-Ica

rı

J

1

981 : 1 O 1: 28 1 -4

19.

Hiııdınan

NB, Schockcn DD,

Widınanıı M,

et al:

Evaluntion or a QRS

scoriııg

system for

cstiıııaıing ınyo­

cardial

infarcı

size. V. Spcci fieity and method or applicati - on or the

coınplcıc

system. Am J Cardiol 1985: 55: 1 485- 90

20. Gruppo Italiano per lo Studio della Strc ptochinasi ncll'lnl'arto Miocardio (GISSI): EITcctivcncss or

iıııravc­

nous

ılıromblolyıic ırcaıncııı

in

acuıc ınyocardial

infarcti- on. Laneel 1 986: 1 :397-402

21. Berger PB, Ryan T.J: lnfcrior

ınyocardial infarcıioıı:

High-risk subgroups.

Circulaıion

1 990: 8 1: 401

-

11 22. Wcllcns H.J.J: Right

vcnıricular

infarct ion. N

Eııgl

J Med 1993;328:

ı

036-8

23. Ki nch .JW, Ryan T.J: Right

^vcııtricular

infarction. N Engl J M ed 1994; 330:

1

211-7

553