Bir yÝlÝ daha tamamladÝk. Son yÝllarda, her yÝl ta-mamlanÝrken, bir yapraÛÝn daha dŸßtŸÛŸne tanÝklÝk edi-yoruz. Bu yÝlÝn sonuna geldiÛimizde •ok sevgili aÛabeyi-miz, uzun yÝllarÝnÝ Adli TÝp Þube MŸdŸrlŸÛŸ ve Anado-lu'nun uzak ßehirlerinin Adli Tabip Sebahattin AÛbisi olarak ge•irdikten sonra •ok yakÝn zamanda emekli olan Adli TÝp UzmanÝ Dr. Sebahattin Okumuß ve sevgili ho-camÝz Prof. Dr. Talia Bali Aykan'Ý, ge•tiÛimiz yÝllarda yitirdiÛimiz Prof. Dr. Cahit …zen, Prof. Dr. Ühsan SarÝ-kardaßoÛlu ve Prof. Dr. Þemsi Gšk HocalarÝmÝzÝn yanÝ-na uÛurladÝk. Uzun yÝllar boyunca, TŸrkiye'de tŸm he-kimlere otopsinin ne denli šnemli ve gerekli olduÛunu anlatmaya kendini adamÝß olan Talia HocamÝz, bilimsel ve sosyal alanlarÝn birbirinden ayrÝlamayacaÛÝnÝ tŸm bi-limsel yaßamÝ ile hepimize kanÝtlamÝßtÝ. Adli TÝp BŸlte-ni'nin ilk sayÝsÝnda, bizler de Anthony Busuttil'in yazÝsÝ ekinde Avrupa Konseyi'nin Otopsi KurallarÝnÝn
Uyu-muÓ ile ilgili 1159 sayÝlÝ tavsiye kararÝnÝ ve European Council of Legal Medicine'Ýn ÒAdli TÝp Otopsilerinin UygulanmasÝnda UyumÓu ile ilgili metnini yayÝnlaya-rak, alanÝmÝzda otopsinin ne denli šnemli bir yer tuttu-Ûunu bir kez daha anÝmsamÝßtÝk. BŸltenimizin 8 yÝllÝk yayÝn hayatÝna baktÝÛÝmÝzda, yapÝlan •alÝßmalarÝn šnem-li bir kÝsmÝnÝ otopsi •alÝßmalarÝnÝn olußturduÛunu gšr-mekteyiz. TŸm olumsuz koßullar ve materyal eksikliÛi-ne raÛmen, meslektaßlarÝmÝz bu alanda yeni •alÝßmalar yapmak i•in •aba sarf etmektedir. TŸrkiye'de yasal deÛißimlerin arifesinde olduÛumuz bir dšnemi yaßamak-tayÝz. Dileyelim ki, †niversitelerimizin materyal eksik-liÛini giderebilecek olumlu deÛißimler ger•ekleßsin.
SaygÝlarÝmÝzla,
Þebnem Korur FincancÝ, Prof. Dr.
E
ED
DÜÜT
T…
…R
RD
DE
EN
N
E
ED
DIIT
TO
OR
RIIA
AL
L
We finished one more year of publication. With an utmost grief, we witness the loss of our colleagues, and distinguished professors every year, recently. Dr. Sebahattin Okumuß, and Prof. Dr. Talia Bali Aykan were our last losses . We all know Prof. Aykan with her struggle to establish autopsy, and its significance in our country. The Bulletin of Legal Medicine had published an article written by Anthony Busuttil with an appendix of Council of Europe on recommendation about aotopsy, and Harmonization of the Performance of the
Medico-Legal Autopsy in the first issue, just 8 years ago. We observe that most of the articles have been about autopsy findings in spite of insufficient material. Turkey is in an era of many amendments of law. These amendments will hopefully lead to end the lack of material in the Universities.
Sincerely yours,
FETAL ve PERÜNATAL …L†MLERE ADLÜ TIP YAKLAÞIMI
*Fetal and perinatal deaths in aspect of forensic medicine
†mit †nŸvar ATILMIÞ, Esin AKG†L, Nurßen Turan M†SELLÜM, ‚iÛdem
S†NER, S. Serhat G†RPINAR
AtÝlmÝß † †, AkgŸl E, MŸsellim N T, SŸner ‚, GŸrpÝnar S S. Fetal ve perinatal šlŸmlere adli tÝp yaklaßÝmÝ. Adli TÝp BŸlteni, 2003; 8 (3): 69-74.
Adli TÝp Kurumu, Üstanbul
* VI. Adli Bilimler Kongresi, 28-30 MayÝs 2004, ÜstanbulÓda poster bildirisi olarak sunulmußtur.
Geliß tarihi: 26.11.2004 DŸzeltme tarihi: 20.01.2004 Kabul tarihi: 28.02.2005
…ZET
Fetal ve Perinatal bebek šlŸmleri, adli tÝp rutininde tanÝsal a•Ýdan sorunlar yaßanan šlŸmler arasÝnda bulunmaktadÝr. Fetal ve Perinatal bebek šlŸmleri hakkÝnda Mahkemeler ve/veya SavcÝlÝklar tarafÝndan sorulan sorularÝ yanÝtlayan bilirkißi ra-porlarÝnda, šlŸm nedeninin ve diÛer sorularÝn aydÝnlatÝlmasÝ i•in kullanÝlan kriterlerin belirlenmesi amacÝyla; 2000-2004 yÝl-larÝ arasÝnda 1.Adli TÝp Ühtisas Kurulu (1. ATÜK) tarafÝndan ce-vaplandÝrÝlmÝß fetal ve perinatal olgularÝna ait raporlar retros-pektif olarak deÛerlendirildi. ‚alÝßmaya alÝnan 119 olgunun ra-porlarÝndan; šlŸ bulunduÛu yer, cinsiyeti, gestasyonel yaßÝ, ifa-deler, adli dosya kayÝtlarÝ, hastane evrakÝ, šlŸ muayene ve otopsi kayÝtlarÝ, histopatolojik ve toksikolojik analiz raporlarÝ, adli birimlerin sorularÝ ve sorulara yanÝt verilip verilmediÛi de-Ûerlendirildi. Raporlara sonu• verilirken kullanÝlan kriterler belirlendi ve tartÝßÝldÝ.
SUMMARY
Evaluation of fetal and perinatal deaths in forensic medicine have difficulties. Fetal and perinatal reports of The First Spe-cialization Department of the Council of Forensic Medicine were retrospectively reviewed between 2000 and 2004 years to determinate the criteria needed for diagnosis. The scene of de-ath, sex, gestational age, explanations, registration of judicial report, histopathological and toxicological reports and judicial questions were reviewed in 119 reports. Used criteria in report for diagnosis was determinated and discussed.
GÜRÜÞ
Fetal ve perinatal šlŸmler adli tÝp rutininde sÝk rastla-nan ve tanÝsal a•Ýdan sorunlar yaßarastla-nan olgular arasÝnda yer almaktadÝr(1). Bu tŸr olgularda da otopsi; klinikopa-tolojik bulgular, šlŸm nedeni, hastalÝÛÝn anlaßÝlmasÝ, konjenital anomalilerin tespiti ve šlŸmde rol oynayan diÛer etkenlerin saptanmasÝ a•ÝsÝndan šnemli rol oyna-maktadÝr. Perinatal bebek šlŸmlerinde šlŸm nedeninin belirlenmesinin yanÝ sÝra, CMUK 82. ve CMK 88. mad-delerine gšre; bebeÛin doÛum sÝrasÝnda veya doÛumdan sonra yaßam bulgularÝnÝn varlÝÛÝ ve olaÛan sŸresinde do-Ûup doÛmadÝÛÝ ve biyolojik olarak yaßamÝnÝ rahim dÝßÝn-da sŸrdŸrebilecek kadÝßÝn-dar olgunlaßmÝß olup olmadÝÛÝ veya yaßama yeteneÛi bulunup bulunmadÝÛÝ konularÝ da ay-dÝnlatÝlmasÝ gereken konulardÝr. Adli birimler ayrÝca ol-guya gšre; yaßadÝysa yaßam sŸresinin tespiti, šlŸm bi•i-mi, šlŸmde ortak neden olup olmadÝÛÝ, vŸcuttaki trav-matik deÛißimler, babalÝk tayini, tÝbbi kusur olup olma-dÝÛÝ, •ocuk dŸßŸrŸcŸ madde kullanÝlÝp kullanÝlmadÝÛÝ gi-bi sorular da soragi-bilmektedir. Modifiye Wigglesworth sÝ-nÝflamasÝna (Scottish Stillbirth and Neonatal Death Re-port,1989) gšre perinatal mortalite; antepartum, malfor-masyonlar, immatŸrite, asfiksi, spesifik neden ve nedeni bilinmeyen ßeklinde sÝralanmaktadÝr(2). ‚alÝßmanÝn amacÝ; fetal ve perinatal bebek šlŸmlerinde raporlar
dŸ-zenlenirken kullanÝlan kriterleri saptayÝp, otopsi ve ra-porlar Ÿzerinde tanÝsal sorunlarÝn belirlenmesi ve litera-tŸr eßliÛinde tartÝßÝlmasÝdÝr.
GERE‚ ve Y…NTEM
Ocak 2000- Ocak 2004 yÝllarÝ arasÝnda 1.ATÜKÕnun, adli birimlerce sorulmuß •eßitli sorularÝnÝ yanÝtlayan ve fetal šlen, doÛduÛu gŸn šlen ve šlŸ bulunan fetus olgu-larÝ i•in hazÝrlanmÝß raporolgu-larÝ, retrospektif olarak yeni-den deÛerlendirildi. Raporlarda kayÝtlÝ; bebeÛin šlŸ bu-lunduÛu yer, cinsiyet, gestasyonel yaß, ifadeler, adli dos-ya kayÝtlarÝ, hastane evrakÝ, šlŸ muayene ve otopsi kayÝt-larÝ, histopatolojik ve toksikolojik analiz raporkayÝt-larÝ, adli birimlerin sorularÝ ve sorulara yanÝt verilip verilmediÛi gibi veriler •alÝßma kapsamÝnda yeniden deÛerlendirildi. Sorulara yanÝtlar verilirken her olguda mevcut veriler; klinik, gebelik sŸresi, annenin hastalÝÛÝ olup olmadÝÛÝ, hastane kayÝtlarÝ, anne ve hastane personelinin ifadeleri, takip ve doÛum kayÝtlarÝ, adli dosya kayÝtlarÝ, otopsi-šlŸ muayene raporlarÝ, histopatoloji raporlarÝ, toksikololoji raporlarÝ beraber deÛerlendirildi. Raporlarda, olguya ve adli birimlerce yantÝlanmasÝ istenilen sorulara gšre, so-nu• verilirken kullanÝlan kriterler belirlendi ve tartÝßÝldÝ.
BULGULAR
‚alÝßmaya 119 rapor dahil edildi. 2002 yÝlÝ, 42 (%35.3) olgu ile en fazla olgunun gšrŸldŸÛŸ yÝl oldu. OlgularÝn yÝllara gšre daÛÝlÝmÝ Grafik 1Õde gšrŸlmektedir. Olgula-rÝn 56ÕsÝ (%47.1) erkek, 53ÕŸ (%44.5) kÝzdÝ. 10 (%8.4) ol-gunun kayÝtlarda cinsiyeti bulunamadÝ. Ortalama gebe-lik haftasÝnÝn 37 hafta (24-42 hafta) olduÛu belirlendi. 99 (%83.2) olguya otopsi yapÝlmÝß olduÛu gšrŸldŸ.
9 (%7.5) olguya fethi kabir yapÝlmÝß olduÛu; bunlar-dan 6 olgunun •ŸrŸme nedeniyle šlŸm nedeninin tespit edilemediÛi, 2 olgunun kordon dolanmasÝ, 1 olgunun ise uterus rŸptŸrŸ nedenli intrauterin anoksi sonucu šldŸÛŸ bildirilmißti.
Geri kalan 11 (%9.3) olguya ise otopsi yapÝlmamÝß ol-duÛu belirlendi; bu olgularÝn 1Õinde otopsi yapÝlmadÝÛÝ i•in, 2 olguda •ŸrŸme nedeniyle šlŸm nedeni tespit edi-lemediÛi, 2 olgunun preeklampsi nedenli intrauterin anoksi, 1 olgunun uterus rŸptŸrŸ nedenli intrauterin anoksi, 1 olgu sŸrmatŸrite, 1 olgu immatŸrite, 2 olgu an-nede travma šykŸsŸ an-nedenli intrauterin ve 1 olgunun da kordon dolanmasÝ nedenli intrauterin anoksi sonucu šlŸm olarak kaydedildiÛi gšrŸldŸ.
Otopsisi yapÝlan 99 olgunun doÛum aÛÝrlÝklarÝ ortala-ma 2618±904 gr (400-5000) olup 4 olguda kayÝtlarda aÛÝrlÝk šl•ŸmŸ bulunamadÝ. En dŸßŸk doÛum aÛÝrlÝklÝ olgu 24 haftalÝk ve 400 gr abortus olup, en bŸyŸk do-Ûum aÛÝrlÝÛÝ 39 haftalÝk ve 5000 gr olan olguda annede ge-belik diabeti šykŸsŸ olduÛu gšrŸldŸ. Ortalama boy uzunluÛu (tepe-topuk) 48±5,6 cm (27-58) olup, 4 olguda kayÝtlarda boy šl•ŸmŸ bulunamadÝ. Tablo 1Õde olgularÝn •eßitli šzellikleri verilmißtir.
119 olgunun raporlardaki mortalite sÝnÝflamasÝ ÒModi-fiye Wigglesworth SÝnÝflamasÝÓna gšre tablo 2Õde veril-mißtir. OlgularÝn šldŸÛŸ ya da šlŸ bulunduklarÝ yerler tablo 3Õde gšrŸlmektedir. Hastanede meydana gelmiß šlŸmler 43 olgu (%36.1) ile ilk sÝrayÝ alÝrken, bunu, cese-di a•Ýk alanda atÝlÝ ßekilde bulunan bebekler, 31 olgu (%26.1) ile takip etmekteydi. OlgularÝn bŸyŸk bšlŸmŸ-nŸ olußturan a•Ýk alanda, tuvalette, ara• i•inde, •špte, su-ya atÝlÝ ßekilde su-ya da gšmŸlŸ olarak bulunan (tŸm olgu-larÝn %52.1Õi) sahipsiz bebekler i•in adli birimler, baba-lÝk tayini a•ÝsÝndan DNA analizi yapÝlmasÝnÝ talep etmiß-lerdi. Otopsisi yapÝlan olgularda biyoloji laboratuarÝ ile birlikte •alÝßÝldÝÛÝ, bebekten alÝnan šrnekler istenileceÛi takdirde DNA analizi yapmak Ÿzere saklandÝÛÝ bildiril-mekteydi. Raporlarda 12 olgunun masere olduÛu, 56 ol-guda ise •ŸrŸme bulgularÝ olduÛu kayÝtlÝydÝ.
…lŸm nedeni verilemeyen olgular ise ßšyleydi; 9 fethi-kabir yapÝlan olgunun 6Õ sÝna •ŸrŸme nedenli, otopsi ya-pÝlmayan 11 olgunun birine otopsi yapÝlmadÝÛÝ i•in, 2Õsi-ne •ŸrŸme 2Õsi-nedenli šlŸm 2Õsi-nedeni verilememißti. Otopsi yapÝlan 99 olgunun ise 33ÕŸne •ŸrŸme nedenli šlŸm ne-deni verilememißti. Otopsisi yapÝlan 6 olguda ise dosya-lardaki eksiklikler nedeniyle yorum yapÝlamamÝßtÝ. Bun-lardan 2Õsi evde, annelerin ifadesine gšre šlŸ, makrosko-pik olarak akciÛerlerin 4ÕlŸ su deneyinde yŸzdŸÛŸ,
Erkek
Grafik 1. OlgularÝn yÝllara gšre daÛÝlÝmÝ
KÝz Belirtilmemiß
mikroskopik incelemede amniyon sÝvÝ apirasyonu kay-dÝ kay-dÝßÝnda bilgi bulunmakay-dÝÛÝ i•in šlŸm nedeni verileme-mißti. Biri hastanede sezeryan ile šlŸ doÛurtulduÛu iddi-asÝ olan, akciÛerlerin makroskopik incelemesinde kŸnt kenarlÝ, gšÛŸs boßluÛunu doldurmuß ve dšrtlŸ su dene-yinde yŸzdŸÛŸ ancak mikroskopik inceleme olmadÝÛÝ i•in šlŸm nedeni verilememiß, diÛer 3 olgu a•Ýk alanda šlŸ bulunan klinik bilgisi olmayan, makroskopik olarak akciÛerlerin dšrtlŸ su deneyinde yŸzdŸÛŸ bilgisi dÝßÝnda bilgisi olmadÝÛÝ i•in šlŸm nedeni verilememiß olgulardÝ.
Hastanede doÛmuß 43 olgunun 26ÕsÝnÝn (%60.46) šlŸ-mŸnde hekim hatasÝ olup olmadÝÛÝ sorulduÛu, bunlar-dan 15Õinde tÝbbi kusur tespit edildiÛi belirlendi. Otopsi-si yapÝlan tŸm olgularda tokOtopsi-sikolojik analiz yapÝldÝÛÝ ve hi•bir olguda toksikolojik analizde madde tespit edilme-miß olduÛu gšrŸldŸ.
TARTIÞMA
WHOÕnun tanÝmÝna gšre fetal šlŸm; doÛduÛu ya da doÛurtulduÛu anda, soluk almayan, kalp atÝmÝ, gšbek kordonu pulsasyonu ya da kas hareketleri gibi yaßam bul-gularÝ gšstermeyen fetusu kapsamaktadÝr. GebeliÛin 28. haftasÝndan sonra gšrŸlen šlŸmlere, ge• fetal šlŸm ya da yeni doÛan šlŸmŸ denmektedir. Neonatal šlŸm; yaßayan infantÝn doÛumdan sonraki ilk 4 hafta i•indeki šlŸmŸ, pe-rinatal šlŸm ise doÛumdan sonraki ilk hafta i•inde
gšrŸlen šlŸmdŸr(1). Perinatal šlŸm nedenleri ile ilgili pek •ok sÝnÝflama yapÝlmÝßtÝr. 1989Õda gelißtirilen Ò Perinatal Mortality by Modified Wigglesworth Classification, Scot-landÓa gšre perinatal mortalite oranlarÝ sÝrasÝyla; antepar-tum, immatŸrite, asfiksi, malformasyon, spesifik neden, nedeni bilinmeyen ßeklinde belirlenmißtir(2).
Perinatal šlŸmlerle ilißkili faktšrler •ok •eßitlidir. Ma-ternal faktšrler arasÝnda annede mevcut diabet, kalp has-talÝÛÝ, kronik renal hastalÝk, karaciÛer ve akciÛer hasta-lÝklarÝ risk faktšrlerindendir. AyrÝca annenin 20 yaß al-tÝnda ve 30 yaß Ÿzerinde olmasÝ, kÝsa boylu olmasÝ, siga-ra kullanÝmÝ, doÛum sayÝsÝnÝn Ÿ•ten fazla olmasÝ da risk faktšrlerindendir. …zellikle TA:110 mmHg basÝn• Ÿze-ri aÛÝr preeklampsili annelerde, antepartum hemoraji ve šlŸm riski yŸksektir. ‚alÝßmada 3 olguda annede preek-lampsi mevcut olup hastalÝk ßiddeti belirtilmemekle be-raber, intrauterin šlŸm ile anne hastalÝÛÝ arasÝnda neden-sellik baÛÝ kurulduÛu gšrŸlmŸßtŸr. 3 olguda annede kar-diyovaskŸler sistem (KVS) hastalÝÛÝ olduÛu ve
bebekle-n % Cinsiyet Erkek 56 47.1 KÝz 53 45.4 Belirtilmemiß 10 8.4 Otopsi (+) 99 83.2 (Ð) 11 9.3 Fethikabir 9 7.5 ‚ŸrŸme 56 47.1 Maserasyon 12 10.1 Ortalama± aralÝk Gebelik haftasÝ* 37±4,9 24-42 DoÛum aÛÝrlÝÛÝ (gr)* 2618±904 400-5000 Boy uzunluÛu (cm)* 48±5,6 27-58
*Otopsisi yapÝlan 99 olguda Tablo 1. OlgularÝn šzellikleri
…lŸm nedeni* n % Üntarauterin šlŸmler 15 16.7 Anoksi- asfiksi 41 45.5 Travma 9 10.0 Spesifik neden 7 7.8 ÜmmatŸrite 1 1.1 …lŸm nedeni verilemeyen 17 18.9 Toplam 90 100
* 29 •ŸrŸmŸß olgu dÝßÝndaki 90 olguda Tablo 2. OlgularÝn ÒModifiye WigglesworthÓ sÝnÝflamasÝna gšre mortalite sÝnÝflamasÝ
n % Hastane 43 36.1 Ev 14 11.8 A•Ýk alan 31 26.1 Ara• i•i 2 1.7 Tuvalet 6 5.0 GšmŸlŸ 6 5.0 ‚šp 12 10.1 Sudan •ÝkarÝlan 5 4.2 Toplam 119 100
rin intaruterin šldŸÛŸ, 2 olguda annede gebelik diabeti olduÛu ve bebeklerden birinin 5000 gr, diÛerinin 3240 gr doÛduÛu ve hastalÝk ile bebek šlŸmleri arasÝnda neden-sellik baÛÝ kurulduÛu, 2 olguda annede pyelonefrit bu-lunduÛu ve bebeklerden birinin 5.5 aylÝk ve 650 gr do-Ûurtulmuß bulunduÛu, šlŸm nedeni olarak immatŸrite denildiÛi, diÛerinde ise šlŸm nedeni verilemediÛi gšrŸl-mŸßtŸr. Bir olguda erken doÛum tehtidi olduÛu, bebeÛin intrauterin anoksi sonucu šldŸÛŸ, Ÿ•Ÿz gebelik bulunan bir olguda ise 1400 gr, 29 haftalÝk doÛurtulan bebeÛin hyalen membran hastalÝÛÝndan šldŸÛŸ belirtilmißtir. Pe-rinatal šlŸm risk faktšrleri arasÝnda doÛum šncesi ve ne-onatal bakÝm, gebelik problemleri, genetik faktšrler, et-nik, sosyo-kŸltŸrel faktšrler, annenin kštŸ beslenme du-rumu ve dolayÝsÝyla kštŸ plesental ve fetal bŸyŸme de sayÝlmaktadÝr(3-5), ancak raporlarda bu veriler kayÝtlÝ ol-madÝÛÝndan tartÝßÝlamamÝßtÝr.
Perinatal šlŸm nedenleri ile ilgili pek •ok sÝnÝflama ya-pÝlmÝßtÝr. 1986 yÝlÝnda Üngiltere ve WalesÕte sadece meßru doÛumlarda babanÝn mesleÛine gšre bir sÝnÝflama yapÝl-mÝß, babanÝn iß kolu 5 ayrÝ katogoride deÛerlendirilmiß ve perinatal-neonatal-yeni doÛan mortaliteleri buna gšre oranlanmÝßtÝr(3). 1987 yÝlÝnda ScotlandÕda ÒSingleton Pe-rinatal and Neonatal Death Rates by Modified Obstetric ClassificationÓ da konjenital anomaliler, izoimmunizas-yon, gebelik hipertansiyonu, antepartum kanamalar, travma/mekanik nedenler, maternal hastalÝklar, diÛer nedenler, nedeni bilinmeyen < 2.5 kg aÛÝrlÝÛÝnda, nede-ni bilinmeyen > 2.5 kg aÛÝrlÝÛÝnda, postnatal nedenler ßeklinde sÝnflama yapÝlmÝßtÝr. Takiben 1987Õde gelißtiri-len Ò Perinatal Mortality by Wigglesworth Classificati-on, ScotlandÓ sÝnÝflamasÝ 1989 da modifiye edilerek Ò Pe-rinatal Mortality by Modified Wigglesworth Classificati-on, ScotlandÓ olarak gelißtirilmißtir(3,6,7). Bu sÝnÝflama-ya gšre antepartum šlŸmler ve maserasyon birinci grup-ta yer almakgrup-tadÝr. ‚alÝßmada 12 olguda maserasyon var-lÝÛÝ kayÝtlÝdÝr. ‚ŸrŸme bulgularÝ gšsteren 56 olgu bulun-maktadÝr. ‚ŸrŸme nedenli maserasyon ayÝrt edilememiß, •ŸrŸmŸß cesetlerin sadece 12Õsine šlŸm nedeni verilebil-mißtir. …lŸm nedeni verilebilen •ŸrŸmŸß olgularda ise hastane kayÝtlarÝ esas alÝnmÝßtÝr.
Son yÝllarda yapÝlan •eßitli •alÝßmalarda •ŸrŸmŸß ceset-lerde de intrauterin anoksi tanÝsÝ verilebilmektedir. Kro-nik fetal hipoksinin en šnemli gšstergelerinden biri fetal plasma eritropoetin konsantrasyonunun artmasÝdÝr. Am-niyon sÝvÝ eritropoetin seviyesi fetal plasma eritropoetin
seviyesi ile koreledir(8). …l•Ÿm ile akut ve kronik fetal hipoksinin ayÝrÝcÝ tanÝsÝ yapÝlabilmektedir. AyrÝca akci-Ûer dokusunda biyokimyasal olarak lipid yŸksekliÛinin gšsterilmesi •ŸrŸme olsun ya da olmasÝn intrauterin as-fiksinin bulgusudur(9). Bu olduk•a šnemli bir bulgu olup šzellikle •ŸrŸmŸß bebeklerde ve yeterli bilgi bulun-mayan dosyalarda kritik šneme sahiptir. ‚alÝßmada ol-gularÝn %34.4ÕŸ intrauterin anoksiye maruz kalmÝßtÝr, %12.6ÕsÝ intrauterin šlmŸßtŸr.
SÝnÝflamaya gšre immatŸrite-prematŸrite nedenli šlŸmler ikinci sÝklÝkta gšrŸlmektedir(3). ‚alÝßmada otopsi bulgularÝna gšre doÛum aÛÝrlÝklarÝ ve organ gelißi-mine gšre prematŸr olgularÝn sayÝsÝ 22 olmasÝna raÛmen prematŸrite nedenli šlŸm bir olguya verilmißtir. Bunun nedeni •ŸrŸme ve dosyalardaki bilgi eksikliÛidir.
Spesifik nedenli šlŸmler ise; bir olgu intaruterin pnš-moni (29 hafta), iki olgu hyalen membran hastalÝÛÝ (28 hafta, 29 hafta), bir olgu intrauterin gelißme geriliÛi yapan nonimmunhidrops fetalis (37 hafta) nedenli šlmŸßtŸr. Beß olgu gebelik sÝrasÝnda anneye uygulanan kesici delici alet yaralanmasÝ, bir olgu anneye uygulanan ateßli silah yara-lanmasÝ, 2 olgu doÛum sÝrasÝnda travma, 2 olgu tahliye sonrasÝ kŸnt travma, 3 olgu aÛÝz burun tÝkamasÝ, 3 olgu doÛum sonrasÝ kŸnt travmaya maruz kalmÝßlar; 9 olguda travma ile šlŸm arasÝnda nedensellik baÛÝ kurulmußtur.
Adli tÝp rutininde, šzellikle miras davalarÝnda perinatal šlŸmlerde en šnemli sorun bebeÛin canlÝ doÛup doÛmadÝ-ÛÝnÝn tespitidir. BebeÛin canlÝ doÛup doÛmadÝdoÛmadÝ-ÛÝnÝn tespi-tinde anne ve hastane personelinin ifadelerinin yanÝ sÝra otopsi •ok bŸyŸk šnem taßÝmaktadÝr. Masere bebeÛin int-rauterin šldŸÛŸ kesin olarak sšylenirken, Wigglesworth masserasyonu derecelendirmiß ve intrauterin šlŸm zama-nÝnÝ da bu derecelendirmeye gšre verebilmißtir. Dosyala-rÝn hi•birinde maserasyonun derecelendirilmemiß, inta-uterin šlŸm zamanÝ hakkÝnda yorum yapÝlmamÝßtÝr.
CanlÝ doÛum kriterlerinde gšbek kordonunun morfo-lojik reaksiyonu ile akciÛerlerin makroskopik ve mikros-kopik deÛerlendirilmesi en šnemli unsurlardÝr. AkciÛer-lerin makroskopik olarak sŸngerimsi kÝvamda, pembem-si renkte olmasÝ, kenarlarÝnÝn kŸntleßmepembem-si, gšÛŸs boßlu-Ûunu doldurmasÝ, kalbi šrter durumda olmasÝ, 4ÕlŸ su de-neyinde yŸzmesi ve histopatolojisinde havalanmÝß alve-ollerin gšrŸlmesi canlÝ doÛduÛunu destekleyen bulgular-dÝr(10). Su deneylerinde tek lobun dahi yŸzŸyor olmasÝ o lobun havalandÝÛÝna bir ip ucu olabilmekte, šzellikle havalanmÝß alveollerin gšrŸlebilmesi i•in bu lobdan
šr-nekleme gerekmektedir. ‚ŸrŸmŸß cesetlerde bu deneyin bir šnemi yoktur.
WHOÕya gšre; aÛÝrlÝÛÝ 1000 grÕÝn ŸstŸ ve boyu da 35 cmÕnin ŸstŸ fetŸs/infant yaßayabilir olarak kabul edil-mektedir(1,3). ‚alÝßmada miad ve yaßayabilme kabiliye-tinin tespitinde aÛÝrlÝk, vŸcut šl•Ÿleri, organ aÛÝrlÝklarÝ, histopatolojik incelemede organlarÝn matŸrasyonu ve šzellikle akciÛerlerin gelißim evresi šnemli kriterler ol-mußtur. Wigglesworth fetal bŸyŸme ve maturasyon tes-pitinde boy ve organ gelißimleri i•in standart skalalar ha-zÝrlamÝßtÝr(3). Gestasyonel yaß tespitinde menstrŸel hi-kaye, radyolojik incelemeler, gebeliÛin klinik seyri šnem taßÝrken •oÛu olguda yeterli veri bulunamamÝßtÝr. PlesentanÝn morfolojik incelemesi gestasyonel yaß i•in kullanÝlan kriterlerdendir (11), ancak •alÝßmada 10 olgu plesantasÝ ile birlikte incelenebilmißtir. BunlarÝn 7Õsi a•Ýk alanda, biri •špte, biri sudan •ÝkmÝß halde, biri ara• i•in-de bulunmußtur. DiÛer olgularda plesanta bulunmamak-tadÝr. PlesantanÝn bŸyŸmesi gebeliÛin baßlamasÝ ile bir-likte 36.haftaya kadar devam eder, son 4-5. haftada ple-sental gelißim tamamlanÝr.
AkciÛerlerin gelißimi gestasyonel yaß tespitinde šnem-li ipu•larÝ verir. Radial alveol sayÝsÝ gestasyon yaßÝnÝ be-lirlemede kullanÝlan kriterlerden olup, šzellikle pulmo-ner hipoplazinin tespitinde •ok šnemlidir. AkciÛerlerin en erken formasyonu embriyonel evre olarak adlandÝrÝ-lÝr ve gestasyonun 6. haftasÝnda belirir. GlandŸler evre gestasyonun 6-16. haftalarÝnda, takiben 16-28. haftalarda asiner gelißimi gšsteren kanalikŸler evre gšrŸlŸr. SakkŸ-ler evre gestasyonun 28-36. haftalarÝnÝ i•erir takiben al-veoler evre gšrŸlŸr. Alveoller en erken 32. haftada gšrŸ-lebilir. …zellikle gestasyonun 20. haftasÝndan sonra akci-Ûerlerin morfolojik incelemesi gestasyon haftasÝ i•in ol-duk•a yararlÝdÝr. KaraciÛerÕin histopatolojik inceleme-sinde eritropoezis yardÝmcÝdÝr. Gestasyonun son yarÝsÝn-da karaciÛerde eritropoezis progresif olarak azalmaya baßlar. Hipoksi, anemi gibi perinatal mortalite ile ilgili bir•ok faktšr hepatik eritropoezi etkiler. BunlarÝn dÝßÝn-da santral sinir sisteminin gelißimi gestasyon haftasÝ i•in ip ucu verir(2,12,13).
Sonu• olarak; adli birimlerin bu tŸr olgularda yanÝtlan-masÝnÝ istediÛi; bebeÛin canlÝ doÛup doÛmadÝÛÝ, matŸras-yonu, yaßama kabiliyeti, šlŸm zamanÝ, šlŸm nedeni, trav-ma šykŸsŸ, travtrav-ma ile šlŸm arasÝnda nedensellik baÛÝ, šlŸmde travma dÝßÝ ortak neden, sudan •ÝkmÝß cesetlerde suda boÛulup boÛulmadÝÛÝ, tÝbbi kusur olup olmadÝÛÝ,
•o-cuk dŸßŸrŸcŸ madde kullanÝlÝp kullanÝlmadÝÛÝ, babalÝk ta-yini gibi •ok •eßitli sorular olmußtur. Otopsisi yapÝlan ol-gularÝn % 60.6ÕsÝna šlŸm nedeni verilebilirken šlŸm nede-ni verilemeyen olgularÝn bŸyŸk bšlŸmŸnŸ (%84.6) •ŸrŸ-mŸß cesetler olußturmußtur. Sorulan diÛer sorulara yanÝt ise otopsisi yapÝlan bebeklerde verilebilmißtir.
MatŸrasyon ve yaßama kabiliyeti gšsterip gšstereme-diÛi sorusunun yanÝtÝnda kriter olarak; otopsi raporun-da mevcut, aÛÝrlÝk, vŸcut ve organ šl•Ÿleri, Beclard ve Calcaneus kemikleßme noktalarÝnÝn olußumu ve bŸyŸk-lŸÛŸ, organ gelißimleri, histopatolojik inceleme ve šzel-likle akciÛerlerin matŸrasyon evresinin deÛerlendirildi-Ûi, canlÝ doÛup doÛmadÝÛÝnÝn yanÝt kriteri olarak; mase-rasyon, makroskopik bulgular, akciÛerlerin makrosko-pik ve mikroskomakrosko-pik incelemesi, gšbek kordonunun ve diÛer organ histopatolojilerinin incelemelerinin kullanÝl-dÝÛÝ gšrŸlmŸßtŸr.
Perinatal otopsi; šlŸm nedeni, hastalÝÛÝn anlaßÝlmasÝ, konjenital anomalilerin tespiti ve šlŸmde rol oynayan diÛer etkenlerin araßtÝrÝlmasÝnda bŸyŸk šneme sahiptir. Bununla birlikte fetal otopsilerde de •oÛu soru yanÝtsÝz kalabilmißtir. …zellikle fetal otopsilerde yapÝlan eksik-liklerin giderilmesi i•in daha šzenli bir yaklaßÝm gerek-tiÛi aßikardÝr.
KAYNAKLAR
1. Perinatal Mortality Study Group.Perinatal mortality ra-te hospital based study during 1998-2001 at Hacetra-tepe University. J Perinat Med 2003;31(5):435-40.
2. Keeling JW, MacGillivray I, Golding J, Wigglesworth J. Classification of perinatal death. Arch Dis Child. 1989;64(10 Spec No):1345-51.
3. Wigglesworth JS, Singer DB. Textbook of fetal and pe-rinatal pathology. Boston Blocwell Sci. Pub, vol I, 1991; page:11-122.
4. Mozas J, Calderon MA, Aguera J, Biel E, Robles R. Inf-luence of obstetric and perinatal care on perinatal morta-lity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996;67(2):103-7. 5. LC, Langner A, Stiehl P, Wittekind C, Faber R.
Identi-fication of the causes of intrauterine death during 310 consecutive autopsies. Horn Eur J Obs Gyn Rep Biol 2004;113(2):134-8.
6. Sims MA, Collins KA. Fetal death. A 10-year retrospec-tive study. Am J Forensic Med Pathol 2001;22(3):261-5.
7. Olsen OE, Espeland A, Maartmann-Moe H. Diagnostic value of radiography in cases of perinatal death: a popu-lation based study. Arch Dis Child Fetal Neon Ed 2003 88(6):521-4.
8. Petersson K, Hulthen-Varli I. Researchers show gro-wing interest in antenatal mortality. Increased unders-tanding of intrauterine fetal death may reduce the num-ber of cases in the long run. Lakartidningen 2003; 100 (32-33): 2512-16.
9. Purdiaev IuS, Alisievich VI. The diagnosis of intrauteri-ne asphyxia by the lipid content in the lungs of the cada-vers of newborn infants using fresh and putrefied mate-rial. Sud Med Ekspert 1994;37(4):12-4.
10. Soysal Z, Eke M, ‚aÛdÝr S. Adli Otopsi. Üstanbul †ni-versitesi Cerrahpaßa TÝp FakŸltesi yayÝnlarÝ. Birinci bas-kÝ, Üstanbul, 1999: Cilt III;1029-1063.
11. Agapitos E, Papadopoulou C, Kavantzas N, Papoulias J. The contribution of pathological examination of the pla-centa in the investigation of the causes of foetal morta-lity. Arch Anat Cytol Pathol 1996;44(1):5-11.
12. Froen JF, Vege A, Ormerod E, Stray-Pedersen B. Fin-ding the cause of death in intrauterine death-which exa-mination should be done? Tidss Nor Laegeforen 2001 30;121(3):326-30.
13. Khong TY, Mansor FA, Staples AJ. Are perinatal au-topsy rates satisfactory? Med J Aust 1995;162(9):469-70.
Ületißim adresi:
Dr. †mit †nŸvar AtÝlmÝß Adli TÝp Kurumu, Üstanbul 0212 2850660
ADLÜ OTOPSÜLERDE KEMÜK ÜLÜÚÜNDE YAÞA BAÚLI
SELL†LARÜTE DEÚÜÞÜKLÜKLERÜ
Age-related changes of bone marrow cellularity in medicolegal autopsies
Elif †lker AKYILDIZ
1, Hilal AKI
2, Safa ‚ELÜK
3AkyÝldÝz E.†, AkÝ H, ‚elik S. Adli otopsilerde kemik iliÛinde yaßa baÛlÝ sellŸlarite deÛißiklikleri. Adli TÝp BŸlteni, 2003; 8 (3): 75-77.
1 Adli TÝp Kurumu, ÜSTANBUL
2 Üstanbul †niversitesi, Cerrahpaßa TÝp FakŸltesi, Patoloji Anabilim DalÝ, ÜSTANBUL 3 Üstanbul †niversitesi, Cerrahpaßa TÝp FakŸltesi, Adli TÝp Anabilim DalÝ, ÜSTANBUL
Geliß tarihi:18.02.2005 Kabul tarihi: 11.05.2005
…ZET
Kemik iliÛini deÛerlendirirken yaßa baÛlÝ izlenen normal sel-lŸlarite deÛißiklikleri bilmek šnemlidir. Bu •alÝßmada ilk de-kaddan sekizinci dekada kadar medikolegal otopsilerden alÝnan kemik iliÛi biyopsi šrneklerini histolojik olarak incelenmißtir. Yaßla birlikte yaÛ dokusu miktarÝnÝn arttÝÛÝ gšrŸldŸ.
Anahtar kelimeler:Kemik iliÛi, sellŸlarite, yaß
SUMMARY
Knowledge of the normal variations with aging of the bone marrow cellularity is essential for the interpretation of bone marrow features. We performed a histological study using bi-opsy samples of bone marrow obtained from medicolegal au-topsies ranging from first to eighth decades. As a matter of inc-reasing age, an incinc-reasing fat tissue fraction was observed.
Key words:Bone marrow, cellularity, aging.
GÜRÜÞ
Kemik iliÛi hematopoietik hŸcrelerden ve kemik iliÛi stromasÝndan olußan mezankimal kškenli bir doku olup yaÛ hŸcreleri, fibroblast benzeri (retikulum) hŸcreler, endotel hŸcreleri, osteoblastlar, osteoklastlar, stromal hŸcrelerden olußmaktadÝr (1).
Kemik iliÛi biyopsisi ile hematolojik hastalÝklar, me-tastatik tŸmšrler, infeksiyšz ve metabolik hastalÝklar saptanabilir (2). Kemik iliÛinin histolojik incelemesinde,
yeterli bir materyalde, ilk adÝm hematopoietik hŸcrele-rin yaÛ hŸcrelehŸcrele-rine oranÝnÝ saptamak, sellŸlariteyi belir-lemektir. Bu •alÝßmada, hematolojik hastalÝÛÝ olmayan, deÛißik yaß ve cinsiyetteki adli otopsi olgularÝnda kemik iliÛi sellŸlaritesininin deÛißkenliÛini araßtÝrmak ve kay-naklarda bu konuda belirtilen kemik iliÛi sellŸlarite oranlarÝ ile karßÝlaßtÝrmak ama•lanmÝßtÝr.
GERE‚ VE Y…NTEM
Adli TÝp Kurumu Morg Ühtisas dairesiÕnde otopsileri yapÝlan 76 adli olguda, kemik iliÛi biyopsi seti ile spina iliaka anteriordan bilateral kemik iliÛi biyopsisi alÝndÝ. %10 formalin i•inde tespit edildikten sonra formik asit i•inde bekletilen kemik ilikleri doku takibi sonrasÝnda parafin bloklara gšmŸldŸ, alÝnan 4 mikron kalÝnlÝÛÝnda kesitler Hematoksilen ÐEozin (H&E) boyasÝ ile boyana-rak ÝßÝk mikroskobunda incelendi.
‚alÝßÝlan olgularda ateßli silah yaralanmasÝ, asÝ, delici kesici alet yaralanmasÝ, suda boÛulma, yŸksekten dŸßme, trafik kazasÝ, darp, boyna basÝ gibi šlŸm nedenleri mev-cut olup hi•biri hastanede tedavi gšrmemißti, ayrÝca kro-nik bir hastalÝk saptanmamÝßtÝ.
SaÛ ve sol iliak kemikden alÝnan šrneklerde hematopoie-tik hŸcre/yaÛ oranÝ belirlendi, her olgu i•in saÛ ve soldan alÝnan biyopsilerin hŸcre deÛerinin ortalamasÝ hesaplandÝ.
BULGULAR
OlgularÝn toplam sayÝsÝ 76 olup 57Õsi erkek, 19Õu ka-dÝndÝ. Dekada gšre ortalama sellŸlarite deÛerleri Grafik 1Õde gšsterildi. KadÝn ve erkek olgularda aynÝ yaß grupla-rÝ i•inde yapÝlan karßÝlaßtÝrmalarda fark izlenmedi. En yŸksek sellŸlarite ilk dekadda, en dŸßŸk sellŸlarite yedin-ci ve sekizinyedin-ci dekadlarda gšrŸldŸ (Resim 1 ve 2).
BazÝ olgularda saÛ ve sol iliak kemikden alÝnan šrnek-lerde sellŸlarite a•ÝsÝndan belirgin farklÝlÝk mevcuttu.
TARTIÞMA
Kemik iliÛi biyopsisi hematolojik hastalÝklarÝn tanÝsÝ ve tedavi gšren hastalarÝn takibinde gerekli olan bir tet-kikdir (1-3). Bu deÛerlendirmenin ilk basamaÛÝ sellŸlari-te sellŸlari-tespitidir. Ancak kemik iliÛi sellŸlarisellŸlari-tesi yaßa gšre farklÝlÝklar gšstermekte ve hematopoietik hŸcrelerin ye-rini yaß ilerledik•e yaÛ dokusu almaktadÝr. Bu nedenle hiposellŸlarite ya da hipersellŸlarite deÛerlendirmesini yapmadan šnce o yaß grubu i•in normal deÛerleri bilmek gereklidir. DeÛißik yaß gruplarÝnda yapÝlan •alÝßmalarda, sellŸlaritenin ilk 3 dekadda giderek dŸßtŸÛŸ, daha sonra yedinci dekada kadar stabil kaldÝÛÝ ve sonra tekrar dŸßŸ-ße ge•tiÛi bildirilmektedir (4). DoÛumda sellŸlarite %100 iken 18 ay-11 yaß arasÝ •ocuklarda %35 ile %80 arasÝnda deÛißir, normal yetißkinde sellŸlarite %30-70 arasÝnda de-Ûißmektedir, %25 ve altÝ deÛerler hiposellŸlarite, %75 ve ŸstŸ deÛerler ise hipersellŸlarite olarak deÛerlendirilmek-tedir. Ancak 70 yaß ve sonrasÝ i•in sellŸlaritenin %25 ol-masÝ normal kabul edilmekte, hiposellŸler olarak yo-rumlanmamaktadÝr (5).
‚alÝßmamÝzdaki bu bulgular kaynak bilgileri ile
uyum-luydu. En yŸksek sellŸlarite ilk dekadda izlendi, daha sonra hÝzlÝ bir dŸßŸß gšsteren sellŸlaritenin altÝncÝ deka-da kadeka-dar stabil kaldÝÛÝ deka-daha sonra tekrar azalmaya baßla-dÝÛÝ gšrŸldŸ.
AynÝ yaßtaki kißilerde sellŸlaritede belirgin farklÝlÝklar gšrŸlebilmektedir (2). Bizim olgularÝmÝzda da aynÝ de-kadda olan kißilerde olduk•a farklÝ sonu•lar alÝndÝ. …rne-Ûin 20-29 yaß arasÝ kißilerin bazÝlarÝnda hematopoietik hŸcre/yaÛ oranÝ 80/20 iken bazÝlarÝnda bu oran 35/65 olarak bulundu.
Kemik iliÛi sellŸlaritesi biyopsinin yapÝldÝÛÝ kemiÛe ve kemik iliÛi i•inde hangi alandan alÝndÝÛÝna gšre de deÛi-ßiklik gšsterebilmektedir (1). Üleri yaß grubunda yaÛ do-kusu en •ok femoral kemikte izlenir, bunu vertebral ve sternal kemik izler (6). Üliak kemik tŸm kemik iliÛi sellŸ-laritesi hakkÝnda fikir verebilmektedir, ancak ilik boßlu-Ûu i•inde hematopoietik hŸcreler eßit daÛÝlmamÝßtÝr, kor-tekse yakÝn alanlar derin alanlara gšre daha hiposellŸler-dir (2). Bu nedenle aynÝ kißide saÛ ve soldan alÝnan kemik iliÛi biyopsilerinde bazen belirgin farklÝlÝklar gšrŸlebilir. OlgularÝmÝzÝn 10Õunda saÛ ve sol iliak kemik iliÛi sellŸla-ritesinde belirgin farklÝlÝk saptandÝ. Bu nedenle sellŸlari-te hastanÝn kliniÛini a•Ýklayamayacak kadar beklenen-den farklÝ ise karßÝ taraftan da biyopsi alÝnmalÝ ve tekrar deÛerlendirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Naeim F, Nimer S. Bone marrow structure and function. Pathology of Bone Marrow, ed. Naeim F, Igaku-shoin, Tokyo, 1992;1-2.
Resim 1. Birinci dekaddaki olguya ait kemik iliÛi biyopsisi, HEx400.
Resim 2. Ükinci dekaddaki olguya ait kemik iliÛi biyopsisi, HEx200.
2. McKenna RW, Maiese RL, Kroft SH. Disorders of bone marrow. Diagnostic Surgical Pathology, ed.Sternberg SS, 3rd ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,1999;651-654.
3. Rothstein G. Origin and development of the blood and blood-forming tissues. WintrobeÕs Clinical Hematology, ed. Lee RG, Bithell TC, Foerster J, Athens JW, Lukens JN, 8th ed., Lea&Febiger, Philadelphia, 1993; 66-67.
4. Takafumi O, Kitagawa M, Hirokawa K. Age-related changes of human bone marrow, a histometric es-timation of proliferative cells, apoptotic cells, T cells, B cells and macrophages. Mechanism of ageing and Development 2000;1-3: 57-68.
5. Wickramasinghe SN, McCullough J. Normal bone marrow cells, development cytology and ultrastruc-ture. Blood and Bone Marrow Pathology, Churchill Livingstone, Chine, 2000; 24.
6. Custer RP, Ahlfeldt FE. Studies on structure and functions of bone marrow. J. Lab.Clin. Med 1932; 17: 960-962.
Ületißim adresi:
Dr. Elif †lker AKYILDIZ Adli TÝp Kurumu Ð Üstanbul Tel: 0212 5850660
Cep: 05324680758
1 UludaÛ †niversitesi TÝp FakŸltesi Adli TÝp AD, 2 Adli TÝp Kurumu Bursa Grup BaßkanlÝÛÝ
Geliß tarihi: 18.10.2004 DŸzeltme tarihi: 03.11.2004 Kabul tarihi: 16.12.2004
…ZET
Gerek šlŸmŸn meydana geldiÛi, gerekse šlŸmŸn meydana gelmediÛi ekstremite yaralanmalarÝ adli tÝp pratiÛinde sÝklÝkla karßÝmÝza •ÝkmaktadÝr. Bu •alÝßmada BursaÕda yapÝlan adli otopsiler i•erisinde ekstremite damar yaralanmasÝna baÛlÝ šlŸm olgularÝnÝn adli tÝbbi šzelliklerinin incelenmesi ama•lanmÝßtÝr.
1996-2003 yÝllarÝ arasÝnda yapÝlan toplam 4242 adet otopsiye ait raporlar taranarak šlŸm nedeni ekstremite damar yaralan-masÝna baÛlÝ olan 40 olgu (%0,94) •alÝßma kapsamÝna alÝnmÝßtÝr.
OlgularÝmÝzÝn %90ÕÝ erkek, yaß ortalamasÝ 35,87Õdir (17-66 yaß). YaralanmalarÝn %60ÕÝ kesici-delici alet ile meydana gelmiß-tir. En sÝk femoral arter ve dallarÝ yaralanmÝßtÝr. OlgularÝn %82,5Õinde orijin cinayettir. OlgularÝmÝzÝn %30Õunun kanÝnda ortalama 159.33 mg/dl dŸzeyinde alkol saptanmÝßtÝr. SavcÝlÝk tutanaklarÝnda %47,5Õinde olay yerinin a•Ýk alan olduÛu, %47,5Õinin olay yerinde šldŸÛŸ belirtilmißtir.
Sonu• olarak orta yaß alkollŸ erkeklerin ekstremite damar yaralanmasÝna baÛlÝ šlŸmlerde risk grubunu olußturduÛu gš-rŸlmektedir. Üzole ekstremite damar yaralanmalarÝ sonucu šlŸmlerde yaralanan damarÝn, toplam yara ve šldŸrŸcŸ yara sa-yÝsÝnÝn, yeri ve tarafÝnÝn belirlenmesinin kastÝn tayinine ÝßÝk tutmaktadÝr ve diÛer zorlamalÝ šlŸmlerde olduÛu gibi ekstremi-te damar yaralanmasÝna baÛlÝ šlŸmlerde otopsi vazge•ilmezdir.
Anahtar kelimeler: Damar yaralanmalarÝ, Ekstremite, Adli otopsi.
SUMMARY
Lethal or non-lethal extremity injuries are often seen in dico-legal practice. In this study, we planned to investigate me-dico-legal properties of deaths related to vessel injuries in extre-mities. In forensic autopsies performed in Bursa, we examined total 4242 autopsy reports between 1996-2003 in included 40 (0,94%) cases of deaths caused by vessel injuries in extremities. 90% of cases were male with median age 35.87 (17-66). Stabbing device account for 60% of injuries. Most frequent injuries we-re in femoral artery and branches. In 82.5% of cases, homicide was the origin of death. In 30% of cases, mean 159.33 mg/dl al-cohol blood concentration was detected. In the scene investiga-tion reports, 47.5% of documented incidents were outdoor and 47.5% of the cases died in the scene.
As a conclusion, it is observed that alcoholic males of midd-le age are the risk group for vascular injuries in extremities. In the deaths related to isolated vessel injuries in extremities, the detection of injured vessel, localisation and number of total and lethal wounds would offer a solution for the evil intent; and as in the other violent death cases autopsy is required in the de-aths due to vessel injuries in extremities.
Key words: Vascular injuries, Extremity, Forensic autopsy.
EKSTREMÜTE DAMAR YARALANMASINA BAÚLI …L†MLER
Deaths related to vessel injuries in extremities
Nursel T†RKMEN
1,2, Recep FEDAKAR
1,2, BŸlent EREN
1,
N. Esra SAKA
2GÜRÜÞ
Gerek šlŸmŸn meydana geldiÛi, gerekse šlŸmŸn mey-dana gelmediÛi ekstremite yaralanmalarÝ adli tÝp prati-Ûinde sÝklÝkla karßÝmÝza •Ýkmakta, ilk yardÝm ve damar tamirindeki gelißmelere paralel olarak azalmakla birlikte ciddi šlŸm nedenleri arasÝnda sayÝlmaktadÝr.
Sadece ekstremitedeki yaralanmaya baÛlÝ olarak šlŸ-mŸn ortaya •ÝkmasÝ i•in bŸyŸk bir damarÝn yaralanmasÝ veya šlŸme yol a•acak bazÝ komplikasyonlarÝn meydana gelmesi gereklidir. Bu tŸr olgularda yaralanan damarÝn gšsterilmesi ve tek baßÝna šldŸrŸcŸ olup olmadÝÛÝnÝn tes-piti kadar yaralarÝn sayÝsÝ ve yeri de kastÝn tayini i•in šnemlidir(1,2).
Bu •alÝßmada; BursaÕda yapÝlan adli otopsiler i•erisin-de, ekstremite damar yaralanmasÝna baÛlÝ šlŸm olgularÝ-nÝn adli-tÝbbi šzelliklerinin incelenmesi ama•lanmÝßtÝr.
GERE‚ VE Y…NTEM
1996-2003 yÝllarÝ arasÝnda yapÝlan toplam 4242 adet otopsi kayÝtlarÝ retrospektif olarak taranarak šlŸm nede-ni ekstremite damar yaralanmasÝna baÛlÝ olan 40 olgu (%0,94) •alÝßma kapsamÝna alÝnmÝßtÝr. VŸcutta ekstremi-teler dÝßÝnda šldŸrŸcŸ yara bulunan olgular •alÝßmaya alÝnmamÝßtÝr.
Olgular yaß, cinsiyet, olay tŸrŸ, yaralanan bšlge ve da-mar, šlŸm nedeni, olayÝn orijini, alkol durumu, olay ye-ri, varsa hastane tedavi sŸreleri araßtÝrÝlmÝßtÝr.
Kan alkol dŸzeyi ve yaß ortalamasÝ, ortanca ve standart sapma deÛerleri Windows i•in SPSS 11.0 programÝ kulla-nÝlarak hesaplanmÝßtÝr.
BULGULAR
OlgularÝmÝzÝn 36ÕsÝ (%90) erkek, 4ÕŸ (%10) kadÝndÝr. En kŸ•ŸÛŸ 17, en bŸyŸÛŸ 66 yaßÝnda olup yaß ortalama-sÝ 35,87 (standart sapma:12.73), ortanca 37 yÝldÝr. Olgula-rÝmÝz en sÝk 31-40 yaß grubunda (n:11, %27,5) izlenmiß
olup, bunu 41-50 yaß grubu (n:10, %25) izlemektedir (Tablo 1).
…lŸme yol a•an olaylarda birinci sÝrayÝ 24 olgu (%60) ile kesici-delici alet yaralanmasÝ almakta, bunu sÝrasÝyla av tŸfeÛi sa•ma yaralanmasÝ (n:11, %27,5), ateßli silah mermi •ekirdeÛi yaralanmasÝ (n:2, %5), kesici alet yaralanmasÝ (n:2, %5) ve trafik kazasÝ (n:1, %2,5) izlemektedir.
OlgularÝn bŸyŸk •oÛunluÛunda sol alt ekstremite yara-lanmasÝ (%62,5) saptanmÝßtÝr (Tablo 2).
En sÝk yaralanan damar femoral arter ve dallarÝ (n:29, %72,5) olup 17Õsinde yandaß ven yaralanmasÝ da saptan-mÝßtÝr. Aksiller arter (n:5, %12,5) ikinci sÝklÝkta yarala-nan damardÝr. Femoral damar yaralanmalarÝnÝn %79,3ÕŸ sol tarafta meydana gelmißtir. Kesici-delici alet yaralan-malarÝnÝn %75Õi (n:18), av tŸfeÛi sa•ma yaralanyaralan-malarÝnÝn %54,5Õi (n:6) sol tarafta yaralanma meydana getirirken, bilateral yaralanma sadece 1 adet av tŸfeÛi sa•ma yaralan-masÝnda ve 1 adet kesici alet yaralanyaralan-masÝnda saptanmÝß-tÝr. DiÛer kesici alet yaralanmasÝ, 2 adet ateßli silah mer-mi •ekirdeÛi yaralanmasÝ ve 1 adet trafik kazasÝna baÛlÝ kŸnt travma sonucu yaralanma da sol tarafta yaralanma meydana getirmißtir.
Orijin sÝralamasÝ; cinayet (n:33, %82,5), intihar (n:5, %12,5) ve kaza (n:2, %5) olarak saptanmÝßtÝr.
12 olgumuzun (%30) kanÝnda 44 ile 256 mg/dl dŸzey-leri arasÝnda (ortalama:159.33 mg/dl, ortanca:158 mg/dl, standart sapma:70.21 mg/dl) alkol saptanmÝßtÝr. KanÝnda alkol bulunan olgularÝn tŸmŸnde orijin cinayettir.
SavcÝlÝk tutanaklarÝnda olay yerleri a•Ýk alan (n:19, %47,5), ev (n:5, %12,5), ißyeri (n:2, %5), pansiyon (n:1, %2,5) olarak kayÝtlÝ olup 13 olgunun (%32,5) evrakÝnda olay yeri belirtilmemißtir.
OlgularÝn 19Õu (%47,5) olay yerinde šlmŸß, 6ÕsÝ (%15) hastaneye šlŸ duhul etmiß, 14ÕŸ (%35) tedavi sÝrasÝnda aynÝ gŸn, 1Õi (%2,5) 3. gŸn šlmŸßtŸr.
OlgularÝn tŸmŸnde šlŸm nedeni kanamaya baÛlÝ hipo-volemik ßoktur.
Yaß AralÝÛÝ 17-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-66 Toplam (%)
Erkek 4 8 10 10 3 1 36 (90)
KadÝn 2 0 1 0 1 0 4 (10)
Toplam (%) 6(15) 8 (20) 11 (27,5) 10 (25) 4 (10) 1 (2,5) 40 (100) Tablo 1: OlgularÝn yaß gruplarÝna gšre cinsiyet daÛÝlÝmÝ.
TARTIÞMA VE SONU‚
†lkemizde yapÝlan •alÝßmalarda, adli otopsiler i•erisin-de ekstremite damar yaralanmalarÝnÝn oranÝ •alÝßmamÝz-la uyumlu o•alÝßmamÝz-larak %1 ler dŸzeyindedir(1,3,4). Bu durum, son yÝllarda damar cerrahisindeki gelißmeler ve insanlarÝn ilkyardÝm konusunda bilin•lenmelerine paralel olarak, ekstremite damar yaralanmalarÝnda tedavinin genellikle baßarÝlÝ olmasÝ ve yaralÝlarÝn kurtarÝlabilmesi ile a•Ýklan-maktadÝr(1-9). Her ne kadar bu oran dŸßŸk gšzŸkse bile •ok daha azaltÝlabilmesi i•in toplumun erken mŸdahale konusunda bilin•lendirilmesi gerekliliÛi a•ÝktÝr.
Hem hastanelere tedavi i•in baßvuran olgular hem de otopsi olgularÝ Ÿzerinde yapÝlan •alÝßmalarda, periferik damar yaralanmalarÝnÝn erkeklerde belirgin bir ßekilde daha fazla gšrŸldŸÛŸ bildirilmektedir(1,3-6,10-13). Bu durumu, erkeklerin kadÝnlara gšre aktif hayat i•inde da-ha fazla olmalarÝna ve toplumun kendilerine bi•tiÛi role uygun olarak daha saldÝrgan davranÝßlar i•erisinde olma-larÝna baÛlÝyoruz.
‚alÝßmamÝzda olgularÝn yaß ortalamasÝ 35,87 olup en sÝk gšrŸldŸÛŸ yaß grubu da 31-40 olarak tespit edilmißtir. ‚a-lÝßmamÝzdaki bulgular en sÝk gšrŸldŸÛŸ yaß grubu a•ÝsÝn-dan ÜstanbulÕda yapÝlan otopsi •alÝßmasÝ(1) ile benzer iken, saptadÝÛÝmÝz yaß ortalamasÝ DiyarbakÝrÕda yapÝlan otopsi •alÝßmasÝnda(6), Malatya(13), Üstanbul(14) ve Pakis-tanÕda(12) yapÝlan klinik •alÝßmalarda tespit edilenlerden 7-8 yaß yŸksek bulunmußtur. ‚alÝßmamÝzda ve literatŸrde de gšrŸldŸÛŸ gibi ekstremite damar yaralanmalarÝ daha •ok gen• popŸlasyonda gšrŸlmektedir.
†lkemizde hem hastanelere tedavi i•in baßvuran hem de otopsi olgularÝ Ÿzerinde yapÝlan •alÝßmalarda, •alÝßma-mÝzla benzer olarak damar yaralanmalarÝnda; kesici-deli-ci alet yaralanmasÝ ilk sÝrada, ateßli silah yaralanmalarÝ-nÝn ikinci sÝrada olduÛu bildirilmißtir(1,3,4,10,13,14). To-pal ve …z•elik(17) tarafÝndan hastaneye baßvuran olgular Ÿzerinde yapÝlan •alÝßmada Ÿst ekstremite arter yaralan-malarÝnda %89,43ÕŸnde kesici-delici alet, %21Õinde ateßli
silah yaralanmasÝ olduÛu belirtilmißtir. Bunun sebebini kesici delici aletlerin kolaylÝkla bulunup taßÝnabilmesine baÛlÝyoruz. GŸrcistanÕda(15) olgularÝn %86,6ÕsÝnda pe-netran travmanÝn, %13,4ÕŸnŸn kŸnt travmanÝn sorumlu olduÛu, PakistanÕda(12) olgularÝn %54,3ÕŸnŸn ateßli si-lah, %17,5Õinin kŸnt travma, %12,2Õsinin kesici-delici alet ile yaralandÝÛÝ bildirilmißtir. ÜngiltereÕde(16) alt ekst-remite damar yaralanmalarÝnÝn %46,1Õinin ateßli silah, %19Õunun kŸnt travma, %11,8Õinin kesici-delici alet ile meydana geldiÛi bildirilmißtir.
Ekstremite damar yaralanmalarÝnÝn •oÛunluÛu sol ta-rafta meydana gelmektedir. ‚alÝßmamÝzda yaralanmala-rÝn %70Õini sol tarafta olduÛu gšrŸlmŸßtŸr. Gšren ve ar-kadaßlarÝ bu oranÝ %75(8), ‚etin ve arar-kadaßlarÝ ise %67,34(1) olarak bildirmißlerdir. Bu durum failin genel-likle saÛ elini kullanmasÝ ve bÝ•aÛÝ karßÝsÝnda duran maÛ-dura saplama pozisyonuna baÛlanmaktadÝr(1,8).
Hem hastanelere tedavi i•in baßvuran olgular hem de otopsi olgularÝ Ÿzerinde yapÝlan •alÝßmalarda •alÝßma-mÝzla benzer olarak femoral arterin en sÝk yaralanan da-mar olduÛu bildirilmißtir(1,4-6,9,12-16). Bu durum šzel-likle kavga olaylarÝnda kesici-delici alet kullanÝlan du-rumlarda failin elinde duran alet ile seviye olarak uygun-luk gšstermesi ile a•ÝklanmaktadÝr(1,2,8).
…lŸmlerin bŸyŸk •oÛunluÛu cinayet orijinli olduÛu yapÝlan •alÝßmalarla gšsterilmißtir. Üntihar yšntemi ola-rak da tercih edildiÛi gšrŸlmektedir. Kaza sonucu šlŸm-ler ise olduk•a nadirdir(1,8).
‚alÝßmamÝzla uyumlu olarak ‚etin ve arkadaßlarÝ(1) olgularÝn %32,65Õinin kanÝnda alkol saptadÝklarÝnÝ rapor etmißtir. Alkol, ekstremite damar yaralanmalarÝnda mortaliteyi etkilemektedir. …ncelikle alkolŸn kißinin kendini savunma yetisinde kÝsÝtlamalar meydana getire-bileceÛi gibi potansiyel bir saldÝrÝ durumunda olay ye-rinden hÝzlÝ bir ßekilde ka•masÝnÝ da engelleyecektir. Ükinci olarak ilkyardÝm yapabilme veya ilkyardÝm iste-yebilmesinde kÝsÝtlamalar yapabilecektir. AynÝ zamanda kißinin hastaneye mŸracaat etmesi veya ettirilmesi
esna-†st ekstremite (%) Alt Ekstremite (%) Toplam (%)
SaÛ (%) 3 (7,5) 7 (17,5) 10 (25)
Sol (%) 3 (7,5) 25 (62,5) 28 (70)
SaÛ ve sol (%) 1 (2,5) 1 (2,5) 2 (5)
Toplam (%) 7 (17,5) 33 (82,5) 40 (100)
(%): Toplam olgu sayÝsÝna gšre yŸzde.
sÝnda gŸ•lŸkler ve gecikme yaßanabilecektir. AyrÝca al-kolŸn vazodilatštšr etkisi ile kanamanÝn artmasÝna ne-den olarak šlŸmŸ kolaylaßtÝrÝcÝ etki yapacaktÝr.
OlgularÝmÝzÝn %42,5Õu hastane tedavisi sÝrasÝnda šl-mŸßtŸr ve %17,5Õine operasyon ger•ekleßtirilebilmißtir. ‚etin ve arkadaßlarÝ(1) ise olgularÝn %57,14ÕŸnŸn hasta-neye šlŸ duhul ettiÛini, %4,08Õinin gelißen komplikas-yonlar sonucu šldŸÛŸnŸ bildirmißlerdir. Hastane tedavi-si gšrmŸß olgularda yaranÝn, tÝbbi tedavinin nitelikleri ve gelißen komplikasyonlarÝn belirlenmesi aßamasÝnda otopsinin šnemi a•ÝktÝr.
Sonu• olarak, orta yaß alkollŸ erkeklerin izole damar yaralanmasÝna baÛlÝ šlŸmlerde risk grubunu olußturduk-larÝ, bu šlŸmlerin azaltÝlmasÝnda hÝzlÝ acil mŸdahale ya-pabilecek ekipler kadar bu grubun ve •evresindekilerin acil mŸdahale konusunda bilin•lendirilmeleri gerekmek-tedir. Üzole ekstremite damar yaralanmalarÝ sonucu šlŸmlerde otopsi sÝrasÝnda yaralanan damarÝn, toplam yara ve šldŸrŸcŸ yara sayÝsÝnÝn, yerinin belirlenmesi kas-tÝn tayinine ÝßÝk tutmaktadÝr. YargÝ yaralama sayÝsÝ ve yerini dikkate alarak šldŸrme kastÝnÝ tayin etse de yara-lanma tek periferik damar yarayara-lanmasÝ ßeklinde olsa bile šlŸmle sonu•lanabildiÛi ve šzellikle femoral damar yara-lanmalarÝnÝn šldŸrme kastÝ ile ißlenmiß olabileceÛi dikka-te alÝnmalÝdÝr. OlgularÝn •oÛunluÛu kesici delici alet ile ißlenmektedir, bu aletlerin taßÝnma amacÝnÝn dikkatle araßtÝrÝlmasÝ gerekmektedir. Son olarak, diÛer zorlamalÝ šlŸmlerde olduÛu gibi ekstremite damar yaralanmasÝna baÛlÝ šlŸmlerde otopsi vazge•ilmezdir.
KAYNAKLAR
1. ‚etin G, Yavuz MF, Azmak D, BirincioÛlu Ü. Ekstremi-te damarlarÝnÝn yaralanmasÝna baÛlÝ šlŸmler. I. Adli Bi-limler Kongresi Poster sunularÝ kitabÝ 12-15 Nisan 1994; 259-261.
2. Durak D. Adli otopsi olgularÝnda femoral arter yaralan-masÝ. P.A.†.T.F. Dergisi 1999;5:65-7.
3. Durak D, Durak K, ‚oltu A. Damar yaralanmasÝna baÛ-lÝ šlŸm olgularÝnÝn deÛerlendirilmesi. Gšztepe TÝp Derg 1995;12:178-9.
4. ErtŸrk S, Ege B, Karali H. Adli otopsisi yapÝlan 94 damar yaralanmasÝ olgusunun retrospektif incelenmesi. Adli TÝp Derg 1990;6:181-6.
5. SayÝn A, …zer M, Karašzbek Y, ErdaÛ A, Aktan K, TŸ-zŸn H. Damar yaralanmalarÝ: 208 olgunun deÛerlendiril-mesi. Adli TÝp Derg 1987;3:34-44.
6. Gšren S, TÝraß•Ý Y. Ekstremite damarlarÝnÝn yaralanma-sÝna baÛlÝ šlŸmlerin retrospektif olarak deÛerlendirilme-si. Adli TÝp BŸlteni 2000;5(2):112-3.
7. KolusayÝn …, ‚šloÛlu AS. Kalp damar cerrahisindeki teknik gelißmelerin adli tÝp uygulamalarÝndaki yeri ve šnemi. Adli TÝp Derg 1988;4:73-8.
8. Gšren S, SubaßÝ M, ‚akÝr …, TÝraß•Ý Y. Periferik damar yaralanmalarÝna baÛlÝ šlŸmler. Adli Bilimler Derg 2004;3(2):59-63.
9. Cargile JS, Hunt JL, Purdue GF. Acute trauma of femoral artery and vein. The Journal of Trauma 1992;32:364-71. 10. Dokgšz H, YanÝk A, YÝlmaz R, …ztŸrk O. Travmatik
damar yaralanmalarÝnÝn adli tÝp a•ÝsÝndan deÛerlendiril-mesi. 10. Ulusal Adli TÝp GŸnleri KitabÝ, 8-12 Ekim An-talya, 2003; 230-3.
11. Kanko M, …ztop C. Travmatik damar yaralanmalarÝ. Ulusal Travma Derg 1999;5(2):106-10.
12. Guraya SY. Extremity vascular trauma in Pakistan. Sa-udi Med J 2004;25(4):498-501.
13. Cihan HB, GŸlcan …, Hazar A, TŸrkšz R. Periferik da-mar yaralanmalarÝ. Ulusal Travma Dergisi 2001;7(2):113-6. 14. …zkškeli M, GŸnay R, KayacÝoÛlu Ü, SarÝkaya S, Yazar M, Ak•ar M. Periferik damar yaralanmalarÝ. GKDC Derg 1998;6:249-53.
15. Razmadze A. Vascular injuries of the limbs: a fifteen-ye-ar Georgian experience. Eur J Endovasc Surg 1999;18: 235-239.
16. Hafez HM, Woolgar J, Robbs JV. Lower extremity arte-rial: Results of 550 cases and review of risk ractors asso-ciated with limb loss. Journal of Vascular Surgery 2000;33(6):1212-9.
17. Topal AE, …z•elik C. †st ekstremite arter yaralanmala-rÝnÝn šzellikleri. Dicle TÝp Derg 2004;31(1):55-7.
Ületißim adresi
Uzm. Dr. Nursel T†RKMEN UludaÛ †niversitesi TÝp FakŸltesi Adli TÝp AD GšrŸkle BURSA Tel : 4428400/1623
ADLÜ TIP A‚ISINDAN ÜÞ KAZALARININ DEÚERLENDÜRÜLMESÜ
The Evaluation of occupational accidents by forensic assesment
Haluk ÜNCE
Ünce H. Adli TÝp a•ÝsÝndan iß kazalarÝnÝn deÛerlendirilmesi. Adli TÝp BŸlteni, 2003; 8 (3): 82-86.
* Ü.†. Üstanbul TÝp FakŸltesi Adli TÝp Anabilim DalÝ, Üstanbul
Geliß tarihi: 03.12.2004 DŸzeltme tarihi: 06.12.2004 Kabul tarihi: 25.02.2005
…ZET
‚alÝßanlarÝn iß yaßamÝnda karßÝ karßÝya kaldÝklarÝ en bŸyŸk riskler iß kazalarÝ ve meslek hastalÝklarÝdÝr. ‚alÝßanlarÝn yaptÝkla-rÝ iß ya da baßlayaptÝkla-rÝna gelebilecek kaza nedeniyle bedenlerinde mey-dana gelen arÝzalar sonucu •alÝßma gŸ•lerinde kayÝplar olußur. Bu eksiklik veya kayÝplar maluliyet (•alÝßma gŸcŸ kaybÝ) olarak ta-nÝmlanÝr. Bu kayÝplarÝn iße baÛlÝ olußmasÝ; ißvereni, •alÝßanÝ ve devleti ilgilendiren bir takÝm sorunlarÝ da beraberinde getirir. ‚a-lÝßanÝn kaybÝnÝn, ißverenin kaybÝnÝn hatta devletin kaybÝnÝn hak-kaniyet esasÝna gšre yerine konulmasÝ en šnemli problemdir.
Bu yazÝ ile maluliyet hesaplamalarÝ a•ÝsÝndan var olan eksik-likleri saptamak ve •alÝßanlar arasÝnda hak kaybÝnÝ šnleyecek standardizasyon •alÝßmalarÝnÝn gerekliliÛini vurgulamak ama•-lanmÝßtÝr.
Maluliyet olgularÝnda kesin karar verme sŸresi, Ÿlkemizde yasal prosedŸrden dolayÝ •ok uzundur. Sosyal gŸvenlik sistem-lerinin standardizasyonu, maluliyet hesaplama cetvelsistem-lerinin gŸncellenmesi, iß mahkemelerinin sayÝsÝnÝn ve ißlerliÛinin arttÝ-rÝlmasÝ, iß kazalarÝ ve meslek hastalÝklarÝnda, adalet saÛlayÝcÝ uygulamalar olacaktÝr.
Anahtar kelimeler: Üß kazasÝ, maluliyet, maluliyet oranÝ he-saplamasÝ
SUMMARY
The biggest risks of employees are occupational accidents and occupational diseases in their careers. Body failures that co-me into being jobs or accidents are reasons of looss of produc-tive work. These producproduc-tive work loss is named as ÒdisabilityÓ. Disability due to the job brings some problems for employer, employee and government. The most important problem is
substitution of disability for employee, employer, even govern-ment with equity.
The aim of this study is to determine the differences and de-ficiencies in the calculation of the degree of disability and to emphasize necessity of common standards to prevent injustices for employees due to these differences and deficiencies.
In Turkey, conclusive computation time is too long due to va-rious laws and regulations. Standardization of social security sys-tem, update of disability computation charts, to increase of labor courts and their effectiveness, are the applications that bring jus-tice for occupational accidents and occupational diseases.
Key words: Occupational accident, disability, computation of the degree of disability
GÜRÜÞ
SaÛlÝk hakkÝnÝn tam olarak varolabilmesi ekonomik ge-lißmelerle yakÝndan ilgilidir. SaÛlÝklÝ olmak, T.C. sasÝÕnda bir hak olarak gŸvence altÝna alÝnmÝßtÝr. Anaya-samÝzÝn 60. maddesinde ÒHerkes, sosyal gŸvenlik hakkÝna sahiptir. Devlet bu gŸvenliÛi saÛlayacak tedbirleri alÝr ve teß-kilatlanmayÝ kurarÓ denilerek bireye sosyal gŸvenlik ko-nusunda verilen haklar kesin hŸkŸmlerle belirlenmißtir. SaÛlÝklÝ bir yaßamÝn saÛlanabilmesi i•in kißileri •evrele-ri ile bir bŸtŸn olarak ele almak ve saÛlÝÛÝn korunmasÝna šncelik vermek šnemlidir(1).
SaÛlÝÛa ilißkin ilk kanun 1920 yÝlÝnda •ÝkartÝlmÝßtÝr. GŸnŸmŸze kadar •ÝkartÝlan yaklaßÝk onbeßbinin Ÿzerin-deki kanunun yalnÝzca 29Õ u saÛlÝkla ilgilidir. Bu
kanun-lar •er•evesinde •ÝkartÝlan tŸzŸk, yšnetmelik ve yšner-geler saÛlÝk mevzuatÝnÝ olußturmaktadÝr(2). Üß ve iß•i saÛ-lÝÛÝ ile ilgili yaptÝrÝmlar, •alÝßma hayatÝnÝ ilgilendiren ve yšnlendiren tŸzŸk ve yšnergeler hem saÛlÝk mevzuatÝ-nÝn hem de iß mevzuatÝmevzuatÝ-nÝn i•erisinde yer almaktadÝr. Üß mevzuatÝndaki ana hedef, iß ve iß•i saÛlÝÛÝnÝ en Ÿst dŸze-ye •ÝkartmaktÝr. Üß•ilerin saÛlÝÛÝnÝn korunmasÝ, gelißtiril-mesi, olanaklÝ olan en Ÿst dŸzeye •ÝkarÝlarak sŸrdŸrŸl-mesi iß•i saÛlÝÛÝ olarak tanÝmlanÝr(3). Üß saÛlÝÛÝ ise iß ile il-gili tŸm sŸre•lerin saÛlÝklÝ olmasÝnÝ ve iß•ilerin saÛlÝÛÝnÝ ve gŸvenliÛini saÛlamaktÝr(4).
ÜÞ SAÚLIÚI VE G†VENLÜÚÜ
KAVRAMI (ÜSG)
Üßyerlerinde iß•iler i•in •eßitli risk etmenleri vardÝr. Bu etmenlerin tanÝmlanmasÝ, bunlara karßÝ koruyucu šn-lemlerin alÝnmasÝ ve iß•ilerin bu konuda eÛitilmesi onla-rÝn saÛlÝklÝ •alÝßma yaßamÝ i•in ilk koßuldur. ‚alÝßma or-tamlarÝnÝn •alÝßÝlabilir, yaßanabilir, insani ortamlar hali-ne getirilmesi talebi •ok eski zamanlara dayanÝr. ÜnsanlÝk tarihi boyunca sŸregelen bu arayÝßlar yeni bir kavramÝ da ortaya •ÝkartmÝßtÝr.
GŸnŸmŸzde •alÝßan saÛlÝÛÝna yšnelik •ok disiplinli uÛ-raßÝnÝn šzetlendiÛi bu kavram kÝsaca Üß SaÛlÝÛÝ ve GŸven-liÛi (ÜSG)Õdir. ÜSG, ißletmelerde iß kazalarÝ ve meslek has-talÝklarÝnÝ šnlemeyi ama•layan ilkeler ve uygulamalar bŸ-tŸnŸdŸr. GŸnŸmŸzde ÜSG yaklaßÝmÝ hem saÛlÝÛÝn korun-masÝ hem de iyileßtirilmesi etkinliklerini i•ermektedir. Bu baÛlamda saÛlÝklÝ ve gŸvenli bir •alÝßma ortamÝ ve •evre saÛlamayÝ hedefleyen ÜSG; •alÝßanlarÝn •alÝßma kapasitele-rinin korunmasÝnÝ, hastalÝk ve kaza nedeniyle olußabile-cek erken maluliyeti ve ißten uzaklaßmalarÝ šnlemeyi de ama•lamaktadÝr. Bu tanÝm •alÝßma hayatÝnÝ birey-etken ve •evre Ÿ•geninde tŸm boyutlarÝ ile incelemekte ve hedefle-rini ÒsaÛlÝklÝ kazasÝz ißyeri? olarak belirlemektedir(5).
‚evrenin saÛlÝklÝ bir hale getirilmesi, bireylerin eÛitile-rek bilin•lendirilmesi, doÛru davranÝßlarÝn yerleßtirilme-si ve ÜSGÕ yi tehdit eden koßullarÝn ortadan kaldÝrÝlmasÝ ÜSGÕ nin hedeflerini olußturur. Bu alan, saÛlÝkla ilgili hiz-metlerin yanÝnda onlarÝ bŸtŸnleyen teknik hizmetleri de kapsamaktadÝr. Bu hizmetler iß kazalarÝnÝ ve meslek has-talÝklarÝnÝ denetim altÝna alÝr(5).
TŸm mesleklerde iß•ilerin bedensel, ruhsal ve sosyal iyilik durumlarÝnÝ en Ÿst dŸzeye ulaßtÝrmak, bu dŸzeyde
sŸrdŸrmek, iß•ilerin •alÝßma koßullarÝ yŸzŸnden saÛlÝkla-rÝnÝn bozulmasÝnÝ šnlemek, iß•ileri •alÝßma sÝrasÝnda saÛ-lÝÛa zararlÝ etmenlerden olußan tehlikelerden korumak, onlarÝ fizyolojik ve psikolojik durumlarÝna en uygun mesleksel ortama yerleßtirmek ve bu durumu sŸrdŸrmek ißverenin gšrevi ve sorumluluÛudur(4, 6).
MESLEK HASTALIKLARI VE ÜÞ
KAZALARI
‚alÝßanlarÝn iß yaßamÝnda karßÝ karßÝya kaldÝklarÝ en bŸyŸk riskler iß kazalarÝ ve meslek hastalÝklarÝdÝr. Ana-yasa Mahkemesi bir kararÝnda Ò•eßitli mesleklerin saÛlÝk bakÝmÝndan insanlar Ÿzerinde zamanla yaptÝÛÝ olumsuz etkiler meslek hastalÝÛÝnÝ ortaya •ÝkarmaktadÝrÓ diye be-lirtmektedir. Üß kazalarÝ ve meslek hastalÝklarÝ i•in gerek-li šnlemleri alarak yŸksek dŸzeyde korunma saÛlamak olanaklÝdÝr. Üß kazasÝ Sosyal Sigortalar KanunuÕnun 11. maddesinin A bendinde ßu ßekilde tanÝmlanmÝßtÝr. ÒSi-gortalÝnÝn ißyerinde bulunduÛu sÝrada; ißveren tarafÝndan yŸrŸtŸlmekte olan bir iß dolayÝsÝyla; sigortalÝnÝn ißveren tarafÝndan gšrev ile baßka bir yere gšnderilmesi nedeniy-le asÝl ißini yapmaksÝzÝn ge•en zamanlarda; emzikli kadÝn sigortalÝnÝn •ocuÛuna sŸt vermek i•in ayrÝlan zamanlar-da, sigortalÝlarÝn ißverence saÛlanan bir taßÝtla ißin yapÝl-dÝÛÝ yere toplu olarak gštŸrŸlmesi sÝrasÝnda meydana ge-len ve sigortalÝyÝ hemen veya sonradan bedence veya ruh•a arÝzaya uÛratan olaydÝrÓ(4). Bu tanÝmÝn •er•evesin-de kaza ile iß arasÝnda Òilliyet baÛÝÓ sigortalÝnÝn kanuna gšre uygun tazminatÝ almasÝnÝ saÛlar. Korunma, tŸm saÛlÝk sorunlarÝnda olduÛu gibi ÜSG de, verilecek hizmet-lerinin baßÝnda yer almaktadÝr.
Meslek hastalÝklarÝ %100 korunulabilen hastalÝklardÝr. Bireyin, •alÝßma hayatÝnda karßÝlaßtÝÛÝ etkenler nedeniyle meydana gelen hastalÝklardÝr. HastalÝÛÝn nedenleri iß ye-rindedir ve bilinmektedir. Meslek hastalÝklarÝnÝn yapÝlan iße šzgŸ ve korunabilir olmasÝ nedeniyle, ÜSG de šnemli yer tutmaktadÝr. Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) Kanu-nu hangi hastalÝklarÝn meslek hastalÝÛÝ sayÝlacaÛÝnÝ ve iß-ten ayrÝldÝktan itibaren en ge• ne zamana kadar meydana •ÝktÝÛÝ taktirde, o ißten ileri gelmiß kabul edileceÛinin ve tespit edilen hastalÝklar listesi dÝßÝnda, herhangi bir hasta-lÝÛÝn meslek hastalÝÛÝ sayÝlÝp sayÝlmamasÝ Ÿzerinde •Ýkabi-lecek uyußmazlÝklarÝn Sosyal Sigortalar YŸksek SaÛlÝk KuruluÕnca karara baÛlanmasÝnÝ šngšrmŸßtŸr(7).
ÜÞ SAÚLIÚI HÜZMETLERÜ
‚aÛdaß saÛlÝk anlayÝßÝ, risk altÝndaki toplum kŸmeleri-nin, gereksinmelerine uygun, šzel nitelikleri olan, saÛlÝk hizmetleri almalarÝnÝ šngšrmektedir. Üß saÛlÝÛÝ ile ilgili hizmetler esas olarak iß yerinde verilmelidir. Bu hizmet-ler temel saÛlÝk hizmethizmet-leri kapsamÝnda olup; saÛlÝk hiz-metinin birinci basamaÛÝnÝ olußturur. Üß•i saÛlÝÛÝ hizmet-leri, salt •alÝßana sÝnÝrlÝ saÛlÝk bakÝmÝ hizmeti (tedavi edi-ci hizmet) verilerek saÛlanamaz(8).
BakanlÝk verilerine gšre, 2000-2002 yÝllarÝ arasÝndaki son 3 yÝlda meydana gelen 7632 iß kazasÝnda 7429 iß•inin iß kazasÝna uÛradÝÛÝ, bunlardan 1436ÕsÝnÝn yaßamÝnÝ yi-tirdiÛi, 3871Õinin yaralandÝÛÝ, 1861Õinin herhangi bir uz-vunu kaybettiÛi kayÝtlÝdÝr(3).
Bu dšnemde 7632 iß kazasÝndan, 2410Õu makine ve tez-gahlarda, 1604ÕŸ ißyerinde dŸßme ile, 731Õi Ÿzerlerine malzeme dŸßmesi, 361Õi elektrik •arpmasÝ, 210Õu kimya-sal maddelerden etkilenme, 81Õi gš•Ÿk, 51Õi dinamit ve patlama, 41Õi zehirlenme ve boÛulma, 2143ÕŸ ise diÛer nedenlerden štŸrŸ meydana gelmißtir.
ÜÞ KAZALARINDA YASAL S†RE‚ VE
ADLÜ TIP
2000Ð2002 yÝllarÝ arasÝnda, iß mŸfettißleri tarafÝndan 105.179 ißyerinde ißin yŸrŸtŸmŸ yšnŸnden denetim ya-pÝlarak 2.405.135 iß•iye ulaßÝlmÝß, aynÝ sŸrede iß saÛlÝÛÝ ve iß gŸvenliÛi yšnŸnden ise iß mŸfettißlerince 64.571 iß ye-rinde denetim yapÝlarak, 2.790.945 iß•i ile gšrŸßŸlmŸßtŸr. Ger•ekleßtirilen teftißler sonucunda 6.891 tescilsiz ißye-rinde 18.431 iß•inin sigortasÝz •alÝßtÝÛÝnÝn tespit edildiÛi, šzŸrlŸ ve eski hŸkŸmlŸ iß•i istihdamÝ ile ilgili 5.011 ißye-ri denetlenirken, yasa uyarÝnca šzŸrlŸ ve eski hŸkŸmlŸ •alÝßtÝrmayan 4.432 ißyerine toplam 22. 400.000. YTL idari para cezasÝ uygulandÝÛÝ bildirilmißtir(9).
‚alÝßanlarÝn yaptÝklarÝ iß ya da baßlarÝna gelebilecek kaza nedeniyle bedenlerinde meydana gelen arÝzalar so-nucu •alÝßma gŸ•lerinde kayÝplar olußur. Bu eksiklik ve-ya kayÝplara maluliyet (•alÝßma gŸcŸ kaybÝ) denilir(10). Bu kayÝplarÝn iße baÛlÝ olußmasÝ; ißvereni, •alÝßanÝ ve dev-leti ilgilendiren bir takÝm sorunlarÝ da beraberinde geti-rir. ‚alÝßanÝn kaybÝnÝn, ißverenin kaybÝnÝn hatta devle-tin kaybÝnÝn hakkaniyet esasÝna gšre yerine konulmasÝ en šnemli problemdir.
UluslararasÝ ‚alÝßma …rgŸtŸ (ILO) verilerine gšre, DŸnya da her yÝl iß kazalarÝ nedeniyle gŸnde 5 bin kißi,
yÝlda 12 bini •ocuk olan 2 milyon kißi hayatÝnÝ kaybedi-yor. ILO tarafÝndan 1996 yÝlÝndan bu yana her yÝl 28 Ni-san tarihinde dŸzenlenen ÒÜßyerinde SaÛlÝk ve GŸvenlik Ü•in DŸnya GŸnŸÓnŸn 2004 yÝlÝndaki ana temasÝnÝ ÒKŸ-reselleßen DŸnyada Üß•i SaÛlÝÛÝ ve Üß GŸvenliÛi KŸltŸrŸÓ olußturdu. SSK istatistiklerine gšre ise, iß kazalarÝ sonu-cunda TŸrkiyeÕde her gŸn ortalama 3 iß•i yaßamÝnÝ yitir-mektedir (9).
…len olgular yanÝnda sakat kalan olgular i•in daha acÝ-lÝ bir sŸre• baßlamaktadÝr. ‚aacÝ-lÝßma gŸcŸnŸ kaybetmiß ka-bul edilen bu kißilerin sakatlÝklarÝnÝn yanÝ sÝra kŸ•Ÿmsen-meyecek hak kayÝplarÝ da sšz konusudur. Maluliyet Ÿl-kemizdeki sosyal gŸvenlik sistemlerinde yeterince yer al-mamakta ya da farklÝ deÛerlendirilmektedir. Bu da •alÝß-ma hayatÝnda bir takÝm eksikliklere ve haksÝzlÝklara yol a•maktadÝr. Bir sosyal gŸvenlik sisteminde (SGS), (šrne-Ûin SSK), bazÝ parametreler (yaß, iß kolu, arÝza aÛÝrlÝk šl-•ŸsŸ vb.) gšz šnŸne alÝnarak maluliyet oranÝ dŸzenlenir-ken; diÛer sosyal gŸvenlik sisteminde de (šrneÛin Emek-li SandÝÛÝ) yalnÝzca arÝza aÛÝrlÝk šl•ŸsŸ (maluEmek-liyet oranÝ-nÝn) belirlenmesi yeterli gšrŸlmektedir. Emekli sandÝÛÝ •alÝßanlarÝ 1953, iß•iler 1960 yÝlÝnda •ÝkarÝlan yasa ile de-Ûerlendirilmektedir. Bu nedenle aynÝ iß kolunda •alÝßan, aynÝ yaß ve cinsteki bireylerdeki, aynÝ tip yaralanma ya da sakatlÝklarÝn maluliyet oranÝ farklÝ hesaplanmaktadÝr. Bu farklÝlÝklar ise bireylerin alacaklarÝ tazminatlarda eßit-sizliÛe ve hak kaybÝna yol a•maktadÝr (11).
‚alÝßma hayatÝnda kazasÝz ve risksiz •alÝßma, her kesi-min beklentisidir. Bir baßka beklenti de kaza sonrasÝ ya-ßanan maÛduriyetin azaltÝlmasÝdÝr. KazanÝn hemen ar-dÝndan maÛdura gšsterilen yoÛun ilgi, zaman ge•tik•e azalmaktadÝr. MaÛdurun sorunlarÝnÝn •šzŸlmesi ve hak kaybÝnÝn karßÝlanmasÝ temel insanlÝk haklarÝndan biri-dir. Üß kazasÝnda son karar yeri olan Adli TÝp Kuru-muÕna (ATK) gelen dosyalar, Ÿlkemizdeki yÝllÝk iß kaza-sÝna uÛrayan olgularÝn yaklaßÝk olarak %5Õidir. Adli TÝp Kurumu 3. Ühtisas Kurulu iß kazasÝ ile gelen olgularda son baßvuru yeridir. Üß kazalarÝ ilk olarak SSK Genel MŸdŸrlŸÛŸnde, uyußmazlÝk halinde Sosyal Sigortalar YŸksek SaÛlÝk Kurulunda en son olarak da ATK 3. Ühti-sas Kurulunda gšrŸßŸlmektedir(12).
Bu olgularda son karar yeri olan ATKÕ na bu kadar az olan baßvurunun nedeni her ßeyin hakkaniyetle •šzŸldŸ-ÛŸnŸn bir ißareti deÛildir. En kÝsasÝ 4 yÝl sŸren davalar ve umutsuzluk insanlarÝn haklarÝnÝ sonuna kadar aramama-larÝnÝn en bŸyŸk sebebidir(3).
2002 yÝlÝnda yapÝlan bir •alÝßmaya gšre iß kazasÝ nede-niyle ATKÕ a gelen 164 olgunun % 95.1Õ i erkek, %4.9Õ u kadÝn •alÝßan olarak bulunmußtur(3). GŸvenÕ in •alÝßma-sÝnda(13) iß kazasÝna baÛlÝ maluliyet saptanan 36 olgunun %97 Ôsinin erkek, %3Õ ŸnŸn ise kadÝn olduÛu, AßÝcÝoÛ-lu(14)Õnun ve Forst(15)Õun •alÝßmalarÝnda ise iß kazasÝ ge-•iren erkek oranÝnÝn %86 kadÝn oranÝnÝn %14 olduÛu šÛ-renilmißtir. Bunun nedeni, tŸm dŸnyada olduÛu gibi Ÿl-kemizde de kadÝnlarÝn aktif iß hayatÝna daha az katÝlma-larÝndan šte, sosyal gŸvenlik sistemlerinden daha az ya-rarlanmalarÝdÝr. Baßka bir deyißle erkeklerin sigortalÝ •a-lÝßan nŸfus i•inde daha yoÛun yer almasÝdÝr (16-19). 1991 yÝlÝnda Ÿlkemizde sigortalÝ •alÝßan nŸfus i•erisinde er-keklerin oranÝ %90.1 iken 1998 de %90.3 olmußtur.
OlgularÝn kaza ge•irdikleri olay anÝndaki yaß grubuna baÛlÝ daÛÝlÝmlarÝ incelendiÛinde, iß kazalarÝnÝn 30-39 yaß grubunda diÛer yaß gruplarÝna gšre daha fazla olduÛu gš-rŸlmektedir. 50 yaß ve Ÿzerinde kaza oranÝnÝn azalmasÝ hem •alÝßma oranÝndaki hem de edinilen tecrŸbeye baÛlÝ olarak kaza oranÝndaki azalma ile a•Ýklanabilir(3). Umut •alÝßmasÝnda iß kazalarÝnÝ 30-39 yaß grubu i•in %27.4; Er-tŸrk ise aynÝ yaß grubu i•in %25.27 oranlarÝnda saptamÝß-lardÝr (20, 21). WaysÕin •alÝßmasÝnda da kaza ge•iren ol-gularÝn •oÛunluÛu, benzer bi•imde, orta yaß grubunda yoÛunlaßmaktadÝr(10). Buna karßÝlÝk Skov •alÝßmasÝnda iß kazalarÝnÝn gen• yaßlarda ortaya •ÝktÝÛÝnÝ bildirmekte-dir (22). HuntingÕ un •alÝßmasÝnda ise kazalarÝn % 45.6Õ sÝnÝn 25-34 yaß grubunda ortaya •ÝktÝÛÝ bildirilmißtir (17). Üß kazalarÝ yaß ortalamasÝnÝ Suruda 29.2 yÝl olarak bulmußtur(23). SSK 2002 istatistiklerinde ise Ÿlkemizde-ki kaza yaßÝ ortancasÝnÝn kadÝnlarda 29 yaß, erkeklerde de 32 yaß olduÛu bildirilmektedir(9). ÜnceÕnin yaptÝÛÝ •a-lÝßmada ise iß kazasÝ ortanca yaßÝ erkeklerde, 31 yaß, ka-dÝnlarda 27.5 yaß olarak bulunmußtur(3). †lkemizde gen• nŸfus oranÝnÝn fazlalÝÛÝna raÛmen bunun istatistik-lere yansÝmamasÝ; kanÝmÝzca gen• nŸfusun kayÝt dÝßÝ ekonomide •alÝßÝyor olmasÝndandÝr(24).
DavalarÝn sonu•lanma sŸreleri iß kazalarÝnda en šnem-li sorundur. 2002 de incelenen vakalarda davalarÝn en uzun 24 yÝl, en kÝsa 2 yÝl sŸrdŸÛŸ gšz šnŸne alÝndÝÛÝnda maÛduriyetin bir baßka boyutu da ortaya •ÝkmaktadÝr. ÒGecikmiß adalet, adalet deÛildirÓ sšzŸ šzellikle hukuk davalarÝ i•in kanayan bir yaradÝr. Bu gecikmelerin ne-denlerinden bir tanesi de mahkemelerden ATK 3. Ühtisas Dairesine yollanan dosyalardaki eksik belgeler yŸzŸnden yazÝßmalarÝn uzamasÝdÝr. O dšnemde gelen olgularÝn
%73.2Õsi (n:120) iß mahkemelerinden, %26.8Õi (n:44) asli-ye hukuk mahkemelerinden gelmißtir. Üß mahkemelerin-den gelen olgularÝn ortalama sonu•lanma sŸresi 7.7± 3.1 ay, hukuk mahkemelerinden gelen olgularÝn ortalama sonu•lanma sŸresi 7.9±4.5 aydÝr(3, 25). Üß kazalarÝ ve meslek hastalÝklarÝna baÛlÝ uyußmazlÝklar mahkemelere intikal ettiÛinde, iß mahkemelerinin sayÝca yetersizliÛi nedeni ile davalar •oÛu kez asliye hukuk mahkemelerin-de gšrŸßŸlŸr. Üß mahkemeleri spesifik mahkemeler oldu-Ûundan bu mahkemeler dosyalarda eksik belge bulunma-masÝna dikkat ederken, asliye hukuk mahkemelerinde aynÝ šzen gšsterilmemektedir. Üß mahkemelerindeki da-valar konunun uzmanÝ hakim ve savcÝlar aracÝlÝÛÝ ile as-liye hukuk mahkemelerine kÝyasla daha kÝsa zamanda sonlandÝrÝlmaktadÝr. Dava sŸrecinin uzamasÝ kißilerin tazminatlarÝnÝn ve hakedißlerinin alÝnmasÝnda kayÝplara yol a•maktadÝr. Bu nedenle halen yalnÝzca illerde ya da bŸyŸk il•elerde (LŸleburgaz, Bornova, Kartal, Gebze) kurulmuß olan iß mahkemelerinin sayÝsÝnÝn ve yaygÝnlÝ-ÛÝnÝn artÝrÝlmasÝ gereklidir(3).
†lkemizde maluliyet ve maluliyet oranlarÝnÝn hesap-lanmasÝ, ‚alÝßma, SaÛlÝk ve Adalet BakanlÝklarÝnÝn so-rumluluÛundadÝr. Bunun tek bir •atÝ altÝnda birleßtiril-mesi ve tek bir cetvelde hesaplanmasÝ gerekir. Kurumlar aynÝ kriterleri sosyal gŸvenlik sistem farkÝ gšzetmeden kullanacak olurlarsa karÝßÝk šnlenebilir. BazÝ devlet has-tanelerinin nasÝl hesaplandÝÛÝ belli olmayan maluliyet oranlarÝ, mahkemeleri •elißkiye dŸßŸrmektedir. Bu ne-denle bugŸn kullanÝlan maluliyet cetvellerinin eksiklik-leri tamamlanarak bu cetveller gŸncellenmelidir. Bu gŸn-celleme farklÝ kurumlarÝ ve farklÝ uzmanlÝk alanlarÝnÝ i•i-ne alan ortak bir •alÝßmanÝn ŸrŸnŸ olmalÝdÝr. ‚alÝßan tŸm gruplarÝn (SSKÕlÝ, Emekli SandÝÛÝ mensuplarÝ vb.) aynÝ cetvelle deÛerlendirilmesi uygun olacaktÝr. Emekli SandÝÛÝ derecelerinin 1953 tarihli olmasÝ ve gŸnŸmŸze kadar gŸncellenememesi karÝßÝklÝÛÝ yol a•maktadÝr. Ay-rÝca Sosyal Sigortalar SaÛlÝk Üßlemleri TŸzŸÛŸÕnde kadÝn •alÝßanlara ait cinsiyete šzel hastalÝklara (uterus, over vb.) ait maluliyet oranlarÝnÝn yeterince yer almamasÝ šnemli bir eksiklik olarak gšrŸlmektedir.
KAYNAKLAR
1. Erkan C. ÒÜß saÛlÝÛÝÓ Ders KitabÝ. 2. BaskÝ. Ankara †niver-sitesi TÝp FakŸltesi YayÝnlarÝ sayÝ:264. Ankara 1972: 204-09.
2. Gen• M.F. ÒTŸrk SaÛlÝk MevzuatÝnÝn ÜncelenmesiÓ, ÜnšnŸ †niversitesi UzmanlÝk Tezi, Malatya, 1995; 88, 106, 224. 3. Ünce H, ÒÜß KazalarÝ ve Meslek HastalÝklarÝ Sonucunda
Or-taya ‚Ýkan Meslekte Kazanma GŸcŸ Azalma OranlarÝnÝn Hesaplanma Yšntemlerinin FarklÝ Sosyal GŸvence Ku-rumlarÝna Gšre AraßtÝrÝlmasÝ ve StandardizasyonuÓ Üstan-bul TÝp FakŸltesi Halk SaÛlÝÛÝ ABD Doktora Tezi 2004. 4. Akbulut Turhan, ÒÜß•i SaÛlÝÛÝ Prensip ve UygulamalarÝÓ,
Sistem YayÝncÝlÝk, Üstanbul 1994.
5. …zdemir NK, ÒÜß•i SaÛlÝÛÝ ve Üß GŸvenliÛiÓ, Baro YayÝnla-rÝ, Üstanbul,2004.
6. YÝldÝz AN. ÒAB Giriß SŸrecinde Üß SaÛlÝÛÝ ve Üß GŸvenliÛi Yšnetim SistemleriÓ, MESKA 2004, Cnidus, Üstanbul, 2004. 7. Piyal B. ÒAB Giriß SŸrecinde Üß SaÛlÝÛÝ ve Üß GŸvenliÛiÓ,
MESKA 2004 Kongre Sunum KitabÝ, Cnidus, Üstanbul 2004. 8. Orhun H. ÒÜß KazalarÝnÝn ÜncelenmesiÓ.TTB YayÝnlarÝ.Üß Yeri HekimliÛi Ders NotlarÝ. 3. BasÝm Maya MatbaacÝlÝk, Ankara.1993;245-55.
9. SSK Genel MŸdŸrlŸÛŸ YayÝnlarÝ. YayÝn No: 593. ÒSSK 2002 Üstatistik YÝllÝÛÝÓ. Ajans-TŸrk MatbaacÝlÝk, Ankara. 2004:73-81.
10. Ways and means Committee. Social Security: the Old Age, Survivors, and Disabilty Insurance (OASDI) Programs. U.S. Government Printing Office; 1996;s:104-14.
11. Ünce H, Ünce N, TŸzŸn B. ÒÜß kazalarÝ ve ‚alÝßma GŸcŸ Ka-yÝplarÝnÝn TŸrkiye deki Yasal DŸzenlemeleriÓ, Adli TÝp BŸlteni 200:5,12-14.
12. Birgen N, Okudan M, ÜnanÝcÝ MA, Okyay M. ÒÜß KazasÝ-na baÛlÝ olgularda maluliyet oranÝ hesaplanmasÝ: Adli TÝp a•ÝsÝndan deÛerlendirilmesiÓ. Adli TÝp BŸlteni 1999; 4(3): 101-8.
13. GŸven E. ÒAdli TÝp A•ÝsÝndan Maluliyetin DeÛerlendiril-mesiÓ (UzmanlÝk Tezi) T.C. Adalet BakanlÝÛÝ Adli TÝp Ku-rumu BaßkanlÝÛÝ, Üstanbul, 1986.
14. AßÝcÝoÛlu F, Okudan M, Umut S, SuyugŸl N. ÒGšze yšne-lik travmalarda maluliyet olgularÝnÝn deÛerlendirilmesiÓ, Ulusal Adli TÝp Kongresi (1-4 KasÝm/Üstanbul) Kongre ki-tabÝ 1994.s:171-7.
15. Forst LS, Hryhorczuk D, Jaros M. ÒA state trauma re-gistry as a tool for occupational injury surveillanceÓ. J Oc-cup Environ Med. 1999;41(6):514-20.
16. Christoffel K.K. ÒChild and Adolescent Injury in the Uni-ted States: How occupational injuriesÓ Fit In Am. J. Ind. Med.1993;24(3):301-11.
17. Hunting K.L. Nessel- Stephens L., Sanford S. M., Shesser R., Welch L.S. ÒSurveillance of Construction Worker In-juries Through an Urban Emergency DepartmentÓ J.Oc-cup. Med. 1994;36(3):356-64.
18. Sahli B. P., Armstrong C. W. ÒConfined Space Fatalities in VirginiaÓ. J. Occup Med. 1992;34(9):910-7.
19. Suruda A, Floccare D, Smith G. ÒÜnjuries from tire and Wheel explosions during servicingÓ. Ann Emerg Med. 1991;20(8):848-51.
20. ErtŸrk S, Ege B, Yemiß•igil A, Aktaß …. ÒMaluliyet oran-larÝ saptanan olguoran-larÝn šzellikleriÓ. 1.Ulusal Adli TÝp Kongresi (1-4 KasÝm / Üstanbul) Kongre kitabÝ 1994;s:139-42.
21. Umut Þ. ÒAdli TÝp A•ÝsÝndan Maluliyetin deÛerlendirilme-siÓ(UzmanlÝk Tezi), T.C. Adalet BakanlÝÛÝ Adli TÝp Kuru-mu BaßkanlÝÛÝ, Üstanbul, 1984.
22. Skov O, Jeune B, Lauritsen JM, Bafred T. ÒOccupational hand injuries. A population-based description of the inci-dens and referral to causalty departmentsÓ. Ugeskr Laeger, 1999;161(22):3285-8.
23. Tan O. Üß KazalarÝnda Maliyet Metodolojisi, Ü.†. SaÛlÝk Bilimleri EnstitŸsŸ Master Tezi 2001.
24. Aslantepe G, ÒKadÝn ve ‚ocuk ‚alÝßanlarÝn TŸrkiyeÕdeki Durumu ve ILO NormlarÝÓ MESKA 2004 Kongre Sunum KitabÝ, Cnidus, Üstanbul 2004.
25. Ünce H, ÒÜß KazalarÝnda MaluliyetÓ MESKA 2004 Kongre Sunum KitabÝ, Cnidus, Üstanbul 2004.
Ületißim adresi:
Uzm. Dr. Haluk Ünce Ü.†. Üstanbul TÝp FakŸltesi Adli TÝp Anabilim DalÝ 34390 ‚apa/Üstanbul
