RİSKLİ GEBELİKLER RİSKLİ GEBELİKLER

(1)

RİSKLİ GEBELİKLER RİSKLİ GEBELİKLER

(2)

Gebelikte Risk Faktörleri Gebelikte Risk Faktörleri

• Düşük Sosyo-ekonomik Düzey

• Anne Yaşı

• Doğum Sayısı

• Doğum Sıklığı

• Beslenme Yetersizliği

• Alkol ve Tütün Kullanma

• Kronik Sistemik Hastalık

• Önceki ya da Şimdiki Gebeliğinde Komplikasyon

• Gebeliğin İlk Üç Ayında Viral Enfeksiyon

(3)

Anneye Ait Sağlık Problemleri Anneye Ait Sağlık Problemleri

• ERKEN GEBELİK KOMPLİKASYONLARI

– Abortus

– Ektopik Gebelik

– Gestasyonel Trofoblastik Hastalık

• GEÇ GEBELİK KOMPLİKASYONLARI

(4)

Anneye Ait Sağlık Problemleri Anneye Ait Sağlık Problemleri

• GEBELİKTE HİPERTANSİF DURUMLAR

• GEBELİK VE KALP HASTALIĞI

• GEBELİK VE DİYABET

• Rh UYUŞMAZLIĞI

• GEBELİK VE ENFEKSİYON HASTALIKLARI

• GEBELİK VE ANEMİ

(5)

ERKEN GEBELİK KOMPLİKASYONLARI ERKEN GEBELİK KOMPLİKASYONLARI

(İLK TRİMESTR KANAMALARI) (İLK TRİMESTR KANAMALARI)

(6)

ABORTUS

(7)

ABORTUS TANIMLARI, TİPLERİ ABORTUS TANIMLARI, TİPLERİ

• Erken abortus : Gebeliğin 12. haftasından önce olan düşüklerdir.

• Geç abortus: 12-20. haftalarda olan düşüklerdir

(8)

• Missed abortus (Kaçırılmış düşük): Genellikle durdurulabilir düşüklerden sonra ortaya çıkar.

Kanama durmuştur fakat fetüs ölmüş ve uterin kavitede kalmıştır. Gebelik belirtileri geriler.

Gebelik 14haftadan küçük ise uterus sakşın ile boşaltılır. 14 haftadan büyük ise prostoglandin veya oksitosin ile uterus kontraksiyonları

uyarılarak düşük gerçekleştirilir

(9)

• Serviks yetmezliğine bağlı düşükler: Serviks

yetmezliği, serviksin erken dilate olmasına işaret eder. Gebelik 4.,5. aylarda spontan abortusla

sonlanır. İkinci trimestrdeki kayıpların önemli bir kısmı bu nedenle ortaya çıkar. İkinci trimestrin erken dönemlerinde yapılacak olan vajinal

muayenede, servikste ilerleyen silinme ve

dilatasyon ile servikal ostan aşağı doğru inen amniotik membranın karakteristik görünümü servikal yetmezliğin belirtileridir.

(10)

• Serviks yetmezliğine bağlı düşükler: Eğer

kadında servikal yetmezlik hikayesi varsa, Mc Donald tarafından geliştirilen bir yöntemle

internal os etrafına gebeliğin 14-18.haftalarında sütur konarak serviks güçlendirilir.

Eğer amniotik membranlar açılmış ise, kanama varsa, serviks 4 cm üzerinde dilate ise sutur

koyma işlemi yapılmaz, çünkü bu olgularda gebeliğin durdurulma şansı yoktur.

Sutur konulan gebelerde doğum sezeryan ile

yaptırılır veya 37.gebelik haftasından önce sutur

(11)

• Habitual abortus (Alışılmış düşükler):Kadın üç ve daha fazla düşük yaptığında bu terim kullanılır.

Kadının genel sağlığı, kronik hastalığı ya da enfeksiyonlar, anksiyete, servikal yetmezlik ve

hormonal dengesizlikler rol oynayan faktörlerdendir.

• Düşük nedeni ortaya çıkarıldıktan sonra, bir sonraki gebelik terme kadar başarı ile sürdürülebilir. Yatak istirahati iyi sonuç veren bir tedavi yöntemidir.

(12)

SPONTAN ABORTUS TİPLERİ SPONTAN ABORTUS TİPLERİ

• Abortus imminens (Durdurulabilir düşük):Uterustan

kanama vardır. Birkaç gün içinde giderek azalır ve kaybolur.

Gebelik devam eder.

BAKIM:

* Fetüs zarar gördüğünde genelde gebeliğin devam etmeyeceği konusunda anne ikna edilmelidir

* Yatak istirahatine 48 saat devam edilmelidir.

* Vajinal akıntı kanama yönünden dikkatlice izlenir.

(13)

• Abortus insipiens (Durdurulamayan düşük):Orta

derecede kanama, alt abdomende kramp tarzında ağrı ve servikal dilatasyon ile karakterizedir

BAKIM:

*Yatak istirahati sağlanır

*Kanaması dikkatlice gözlenir, fetal doku içerip içermediğine bakılır

*Yaşam bulguları sık sık kontrol edilir

*Beslenmesi ertelenir çünkü genel anestezi gerekebilir

*Uterus kontraksiyonları için istemlenen ilaçlar uygulanır

(14)

• Kompleyt abortus (Tam düşük): Tüm

konsepsiyon ürünlerinin 20. haftadan önce atılmasıdır.

(15)

• İnkompleyt abortus (Tam olmayan düşük):

Konsepsiyon ürününün tümünün dışarı

atılmadığı durumlarda kullanılan bir terimdir.

Genelde fetüs atılmış, plasenta içerdedir.

Kanama giderek azalmaz ve serviks açık kalır.

BAKIM:

Tedavi, durdurulamayan düşükte olduğu gibidir Uterus boşaltıldıktan sonra hasta 2 gün kanama

(16)

SEPTİK DÜŞÜK SEPTİK DÜŞÜK

• Düşüğün bir komplikasyonudur.

• Aseptik olmayan koşullarda yapılan düşüklerden sonra ortaya çıkar.

• Bir diğer nedeni plasenta parçalarının uterus içinde kalmasıdır.

• Enfeksiyon, endometriumdan tüplere ve peritona atladıktan sonra septisemi gelişebilir.

(17)

• Belirtileri:

Genellikle yüksek ateş, taşikardi ve kırıklık

görülür. Pelvik muayene ağrılıdır. Yoğun vajinal akıntı vardır ancak her zaman görülmeyebilir.

(18)

• İzlem:

Vajinal akıntıdan kültür için örnek alınır ve sonuca göre antibiyotik başlanır.

Uterus içinde kalan parça varsa kürtajla

temizlenir(eğer gebelik 12 haftadan büyük ise oksitosin ile uterus kontraksiyonları uyarılır).

Kanama çok fazla olmadıkça kürtaj 12-24 saat ertelenebilir. Çünkü antibiyotik tedavisinin etki etmesi gerekir. Mikroorganizma kan dolaşımına girerek bakteriyemik şok ortaya çıkabilir.

(19)

Düşüğün Psikolojik Etkileri Düşüğün Psikolojik Etkileri

• Düşük hem cerrahi bir işlem hem de gebeliğin sonlanması olduğu için, kadını iki yönden etkiler

• Tıbbi nedenlerle düşük yapmak zorunda kalan bir anne, bundan çok fazla etkilenebilir

• Ayrıca bir canlının hayatına son verilmesine neden olduğu için de kendini suçlayabilir

• Düşük yapan bir kadına yardımcı olabilecek en önemli kişilerden biri hemşiredir

(20)

Hemşirenin Danışmanlık Rolü Hemşirenin Danışmanlık Rolü

• Tıbbi nedenlerle düşük yapmasına karar verilen kadının bu karara uyum yapmasını sağlama

• Düşük sonrası kadının suçluluk gibi olumsuz duygularla ve stresle başedebilmesine destek olma

• Kontraseptif yöntem seçiminde kadına yardımcı olma

(21)

Düşük Sonrası Bakım Düşük Sonrası Bakım

• Kan grubu Rh(-) olan kadınlara düşüklerden sonra RhoGAM yapılması gerekir

• Düşük sonrası enfeksiyonları önlemek için kadının eksik olan hijyen alışkanlıkları tamamlanır

• Enfeksiyon belirtileri (vajinal akıntıda artma, pis koku, vücut ısısında artma, kasık ağrısı) kadına anlatılır. Bu belirtiler görüldüğünde doktora başvurması konusunda bilgilendirilir

• Düşükten sonraki ilk 3-4 gün ağır hareketlerden, iki hafta cinsel ilişkiden kaçınması konusunda kadın uyarılır

(22)

EKTOPİK GEBELİK

(23)

EKTOPİK GEBELİK (Dış Gebelik) EKTOPİK GEBELİK (Dış Gebelik)

• Zigotun uterus kavitesinin dışında bir bölgeye yerleşmesidir.

• Dış gebelikte zigot peritona, tüplere, overlere, servikse yerleşebilir

• En yaygın olarak tüplerin ampulla kısmına

yerleşir. Gebelik en fazla 6.-10. haftaya kadar devam eder. Çünkü implantasyonun olduğu

(24)

EKTOPİK GEBELİK (Dış Gebelik) EKTOPİK GEBELİK (Dış Gebelik)

• Tubal gebelik:

Nedeni tüplerdeki kısmi tıkanıklıklardır. Bu

tıkanıklık geçirilmiş bir enfeksiyon (tüberküloz, salfinjitis) sonucu gelişebildiği gibi, tüp

ameliyatları sonucu gelişen skar dokusu ve

tüplere baskı yapan karın içi tümörleri nedeniyle de gelişebilir.

(25)

Tubal gebelik üç şekilde sonuçlanır:

• Ovumun ölümü:Herhangi bir belirti vermeksizin ovum erken devrede ya tamamen absorbe olur ya da bir tubal mole olarak kalır.

• Tubal düşük:En yaygın görülen sonuçtur. Ovum tüp içinde ya peritona veya uterin kaviteye atılır.

• Tubal rüptür:Ovumun büyümesi, tüplerin gerilme sınırını geçtiğinde tüplerde rüptür görülür. Tüp

(26)

Tubal gebeliğin belirtileri:

• Gebeliğin erken döneminde de görülen amenore, göğüslerde değişiklik ve bulantı gibi belirtiler dış gebelikte de görülür.

• AĞRI: Alt karın bölgesindedir. Tüpteki distansiyon sürekli bir ağrı yaratırken rüptür sırasında ani ve keskin bir ağrı ortaya çıkar. Kanama sonucu

peritonun irritasyonu ağrıya neden olur.

• VAJİNAL AKINTI:Kahverengi, kırmızı renkte ve süreklidir. Kanama ya tüpten uterusa geçmektedir ya da embrionun ölmesine bağlı desiduanın

(27)

Tubal gebeliğin belirtileri:

• İÇ KANAMA BELİRTİLERİ:Tubal rüptür oluştuğunda şok belirtileri görülür. Bunun yanında karın

boşluğunda biriken kan, diyafragmaya baskı

yaptığında, özellikle düz yatışlarda omuz ağrısı(frenik sinir irritasyonuna bağlı) ortaya çıkar.

(28)

Tubal gebelik-BULGULAR-TANI Tubal gebelik-BULGULAR-TANI

• Douglas boşluğundan kan aspirasyonu,

• Bimanuel muayenede uterusun büyük olması,

• Adnekslerde hassasiyet,

• Gebelik testinin (+) olması

dış gebeliği düşündüren bulgulardır.

(29)

Tubal gebelik-İZLEM Tubal gebelik-İZLEM

• Tüplerde meydana gelen dış gebelik rüptürle

sonuçlandığında, periton içine kanama, kanamaya bağlı şiddetli ağrı ve şok gelişebilir. Bu durumda hemen hastaya IV mayi takılıp yaşam bulguları izleme alınır.

• Acil transfüzyon için kan hazırlanmalıdır. Hasta acil olarak ameliyata alınabilir ve rüptür olan tüp

çıkartılabilir. Bu durum anne açısından bir kayıp

olduğu gibi aynı zamanda bir kriz durumu da yaratır.

(30)

• Anne fertilizasyon yeteneğini yüzde elli yitirdiği için, kendisini fonksiyonlarını yerine getiremeyen biri olarak algılayabilir. Daha sonraki

gebeliklerine ilişkin soruları olabilir, duygularını paylaşmak isteyebilir.

• Bir kez dış gebelik geçiren bir kadın, daha

sonraki gebeliklerinde de bu duruma adaydır. Bu nedenle annenin daha sonraki gebeliklerinde

çok dikkatli izlenmesi gerekir.

(31)

• Rh (-) annelere düşüklerden sonra RhoGAM yapıldığı gibi, dış gebelik sonrasında da daha

sonraki gebelikleri korumak için RhoGAM yapılması gerekir.

(32)

GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIK GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIK

(33)

Gebeliğin trofoblastik hastalıkları, plasentadan Gebeliğin trofoblastik hastalıkları, plasentadan kaynaklanan bir grup neoplastik hastalıktır. Üç gruba kaynaklanan bir grup neoplastik hastalıktır. Üç gruba

ayrılır:

1.Hidatidiform Mol (molar gebelik) 1.Hidatidiform Mol (molar gebelik)

2.İnvazif Mol 2.İnvazif Mol

3.Koriyokarsinoma 3.Koriyokarsinoma

Bu neoplazmlar, koryonik gonodotrop hormonu Bu neoplazmlar, koryonik gonodotrop hormonu salgılarlar. Metastatik olmayan trofoblastik hastalıkların salgılarlar. Metastatik olmayan trofoblastik hastalıkların

tedavi şansları yüksektir.

(34)

1. Hidatidiform Mol (molar gebelik) 1. Hidatidiform Mol (molar gebelik): :

Kompleyt ve inkompleyt olmak üzere iki şekilde ortaya çıkar.

Kompleyt Mol

Kompleyt Mol, anneye ait genetik materyal içermeyen ve “boş , anneye ait genetik materyal içermeyen ve “boş yumurta” olarak adlandırılan bir ovumdan gelişir. Ovuma ait yumurta” olarak adlandırılan bir ovumdan gelişir. Ovuma ait kromozomların nasıl kaybolduğu bilinmemektedir. Olguların kromozomların nasıl kaybolduğu bilinmemektedir. Olguların

çoğunda sperm boş bir yumurta hücresini döllemiştir. Bu çoğunda sperm boş bir yumurta hücresini döllemiştir. Bu

oluşumun taşıdığı kromozomların tümü babaya aittir. Molar oluşumun taşıdığı kromozomların tümü babaya aittir. Molar

gebeliğin bu tipinde embriyo erken devrede ölür. Hidropik gebeliğin bu tipinde embriyo erken devrede ölür. Hidropik

veziküller, damarlaşması olmayan, ödem ve şişme sonucunda veziküller, damarlaşması olmayan, ödem ve şişme sonucunda

içlerinde sıvı toplanan koryonik villilerden şekillenmiştir. Hidropik içlerinde sıvı toplanan koryonik villilerden şekillenmiştir. Hidropik

villuslar 1-3 cm çapında ve üzüme benzer veziküllerin villuslar 1-3 cm çapında ve üzüme benzer veziküllerin

oluşturduğu bir kitle halindedir. Trofoblastlarda aşırı oluşturduğu bir kitle halindedir. Trofoblastlarda aşırı

proliferasyon mevcuttur. Buna bağlı olarak hCG düzeyi sürekli proliferasyon mevcuttur. Buna bağlı olarak hCG düzeyi sürekli

(35)

Kompleyt mol olgularının yaklaşık yarısında Kompleyt mol olgularının yaklaşık yarısında uterus büyümesi gebelik tarihine göre fazladır.

uterus büyümesi gebelik tarihine göre fazladır.

Fakat kalp sesleri bulunmaz. Hastalar genellikle Fakat kalp sesleri bulunmaz. Hastalar genellikle

vajinal kanama ve atipik veziküllerin spontan vajinal kanama ve atipik veziküllerin spontan düşüğü ile başvururlar. Kompleyt mol gelişen düşüğü ile başvururlar. Kompleyt mol gelişen

vakaların yaklaşık 1/5’inde overlerde teka lutein vakaların yaklaşık 1/5’inde overlerde teka lutein

kistlerine rastlanır.

(36)

İnkompleyt mol İnkompleyt mol: :

Triploid karyotipe sahiptir (69 kromozom). Bu Triploid karyotipe sahiptir (69 kromozom). Bu olguda 23 kromozomlu normal bir ovum iki sperm ya olguda 23 kromozomlu normal bir ovum iki sperm ya da ilk meyoz bölünmesi başarısız olan ve bu nedenle da ilk meyoz bölünmesi başarısız olan ve bu nedenle

46 kromozom taşıyan bir sperm tarafından 46 kromozom taşıyan bir sperm tarafından

döllenmiştir. Gebeliklerin yaklaşık %1’inde triploid döllenmiştir. Gebeliklerin yaklaşık %1’inde triploid

karyotip bulunur ve bu gebelikler spontan ya da karyotip bulunur ve bu gebelikler spontan ya da

missed düşükle sonuçlanır. İnkompleyt molar missed düşükle sonuçlanır. İnkompleyt molar

gebelikte villilerde damarlaşma vardır. Kompleyt gebelikte villilerde damarlaşma vardır. Kompleyt

molde olduğu gibi hidropik veziküller yaygın değil, molde olduğu gibi hidropik veziküller yaygın değil,

kısmidir. hCG düzeyi de kompleyt molde olduğu kadar kısmidir. hCG düzeyi de kompleyt molde olduğu kadar

yüksek değildir.

(37)

2. 2. İnvazif mol (Koriyoadenoma Destruzens):İnvazif mol (Koriyoadenoma Destruzens):

Kompleyt mole benzer. Ondan tek farkı Kompleyt mole benzer. Ondan tek farkı

uterusun myometriyum tabakasına kadar invazyon uterusun myometriyum tabakasına kadar invazyon

yapmasıdır. İnvazif moller, genellikle molün yapmasıdır. İnvazif moller, genellikle molün

boşaltılmasını izleyen altı ay içinde teşhis edilirler.

Tedavi edilmeyen invazif moller uterus duvarını Tedavi edilmeyen invazif moller uterus duvarını

lokal olarak istila ederler ve bunun sonucu olarak lokal olarak istila ederler ve bunun sonucu olarak

uterus perforasyonu ve kanama ortaya çıkar.

(38)

Trofoblastik hastalıkların genel belirtileri Trofoblastik hastalıkların genel belirtileri

Aşağıdaki belirtiler bulunduğunda molar gebelikten şüphelenilmelidir:

* En erken 4 haftalık, en geç ikinci trimestrde görülen vajinal kanama molar gebeliklerin en genel belirtisidir.

* Anemi kan kaybına bağlı gelişebilir.

* Hidrofik veziküller düşebilir. Eğer kısmi mol ise veziküller her zaman belirgin olmayabilir.

* Molar gebeliklerin %50’sinde uterus gebelik ayına göre daha büyük palpe edilir. Diğer %50’sinde ise uterus normal boyutlarda ya da daha küçük bulunur.

(39)

• Fetal kalp seslerinin alınmaması, molar gebeliğin bir diğer klasik işaretidir.

• hCG yüksek düzeydedir.

• hCG düzeyinin aşırı yükselmesi nedeniyle hiperemezis gravidarum görülür.

(40)

• Molar gebeliğin ikinci trimestre kadar devam edebildiği durumlarda gebelik hipertansiyonu görülme olasılığı yüksektir. Gebeliğin ilk

yarısında gebelik hipertansiyonunun görülmesi, molar gebeliğin saptanmasında önemli bir

ipucudur.

• Ultrasonda özellikle 6. ve 8. haftalardan sonra büyümüş veziküler villiler tanımlanabilir.

(41)

Trofoblastik hastalıkların tedavi ve bakımı Trofoblastik hastalıkların tedavi ve bakımı

• Tedavi, molün boşaltılması ile başlar. Uterus, tüm plasenta parçalarının temizlenmesi

amacıyla aspirasyon yöntemi ile boşaltılır. 16 haftadan büyük gebeliklerde D&C uygulanır.

Erken tanı ve tedavi, komplikasyon olasılığını azaltır. Çünkü %5 oranında malignleşme şansı vardır.

• Eğer kadın fertil çağının sonunda ve artık çocuk istemiyorsa ve fazla kanaması varsa

(42)

Molar gebelik ile ilgili komplikasyonlar şunlardır:

• Anemi

• Hipertroidizm (yüksek hCG’nin troidi uyarması nedeniyle)

• Enfeksiyon (Genellikle tanı koymakta

gecikildiğinde ve molün spontan düşmesinden sonra görülür)

• Yaygın intravasküler koagülasyon

• Akciğerlerde trofoblastik embolizasyon özellikle molar gebeliğin boşaltılmasından sonra görülür.

• Overde teka lutein kistleri

(43)

Molün boşaltılmasından sonra izlem şöyle olmalıdır:

• Her 1-2 haftada bir serum hCG düzeyine bakılmalı ve bu işleme hCG düzeyi normale inene kadar devam

edilmelidir.

• İlk normal düzeyden 2-4 hafta sonra hCG düzeyi tekrar kontrol edilir. Bundan sonra 6 ay-1 sene boyunca her 1-2 ayda bir hCG düzeyi kontrol edilir.

• hCG düzeyinin izlenmesi sırasında gebeliği önlemek için etkili bir kontraseptif kullanılması önemlidir. Çünkü

oluşan gebelik hCG düzeyinin izlemini güçleştirir. Bunun

(44)

3.3.Koriyokarsinoma Koriyokarsinoma (Malignant mol hidatidiform):(Malignant mol hidatidiform):

Molün boşaltılmasından sonra olguların Molün boşaltılmasından sonra olguların

%20’sinde ortaya çıkabilir. Bu sorunun tesbiti erken

%20’sinde ortaya çıkabilir. Bu sorunun tesbiti erken olmalı, hemen tedaviye başlanmalı ve yakından

olmalı, hemen tedaviye başlanmalı ve yakından izlenmelidir.

izlenmelidir.

İzlemde metastaz olup olmadığını tesbit etmek İzlemde metastaz olup olmadığını tesbit etmek amacı ile bir göğüs grafisi her kontrolde çekilmelidir.

amacı ile bir göğüs grafisi her kontrolde çekilmelidir.

Çünkü koriyokarsinomada akciğer metastaz şansı Çünkü koriyokarsinomada akciğer metastaz şansı yüksektir. Bunun yanında beyin metastazlarına da yüksektir. Bunun yanında beyin metastazlarına da

(45)

Kontroller sırasında pelvik muayeneyi de kapsayan Kontroller sırasında pelvik muayeneyi de kapsayan fizik muayene yapılmalı ve serum hCG düzeyi normale fizik muayene yapılmalı ve serum hCG düzeyi normale dönünceye kadar haftalık olarak izlenmelidir. İlk normal dönünceye kadar haftalık olarak izlenmelidir. İlk normal

düzeyden 2-4 hafta sonra kontrol tekrarlanır.

Molün boşaltılmasından sonra trofoblastik Molün boşaltılmasından sonra trofoblastik

proliferasyonu devam etmesi, buna bağlı uterusun büyümesi, proliferasyonu devam etmesi, buna bağlı uterusun büyümesi,

kanamanın sürmesi, overde teka lutein kistlerinin kanamanın sürmesi, overde teka lutein kistlerinin

(46)

Molün boşaltılmasından sonra hCG düzeyinde Molün boşaltılmasından sonra hCG düzeyinde bir düşme görülmezse Methotrexate tek başına ya da bir düşme görülmezse Methotrexate tek başına ya da

diğer kemoteropatik ilaçlar ile kombine kullanılır.

Methotrexate, bir folik asit antigonistidir. Trofoblastik Methotrexate, bir folik asit antigonistidir. Trofoblastik dokular yüksek folik asit ihtiyacı gösterirler. Bu tedavi dokular yüksek folik asit ihtiyacı gösterirler. Bu tedavi hastanede günlük olarak uygulanır. Tedavi sırasında hastanede günlük olarak uygulanır. Tedavi sırasında

lokosit sayımı yapılmalıdır.

Malignant molar gebeliklerin erken teşhis ve Malignant molar gebeliklerin erken teşhis ve tedavi ile iyileşme şansları oldukça yüksektir.

tedavi ile iyileşme şansları oldukça yüksektir.

(47)

SONSON TRİMESTR KANAMALARI TRİMESTR KANAMALARI

(48)

PLASENTA PREVIA PLASENTA PREVIA

• Plasenta previa, plasentanın alt uterin segmentte anormal implantasyonudur.

• Asemptomatik plasenta previa, ikinci trimestrde yapılan rutin ultrasonla belirlenebilmektedir.

• Bu kadınlar plasentanın erken ayrılması,

intrauterin gelişme geriliği ve kanama gibi diğer obstetrik komplikasyonlar yönünden yüksek risk altında olmalarına rağmen, pek çok vaka,

üçüncü trimestre kadar plasenta previa’yı

(49)

• Plasental migration (plasental göç), belirgin bir hareketi tanımlamak için kullanılmaktadır.

• Fakat uterus büyürken, plasenta plasentanın büyümesiyle yukarı doğru hareket eder ve os’tan uzaklaşır. Plasenta gerçekte hareket etmez.

• Servikal os’u çevreleyen plasental doku,

miyometriyumdaki plasental doku kadar iyi gelişmez.

(50)

En önemli risk faktörleri şunlardır:

• Sezeryan doğum hikayesi

• Plasenta previa hikayesi

• İsteyerek ya da spontan düşükler

• Multiparite

• İleri anne yaşı (35 yaş)

• Sigara kullanımı

• Çoğul gebelik

• Fetal hidrops fetalis

• Büyük plasenta

• Uterus anomalileri

(51)

• İleri yaştaki kadınlarda daha sık oluşan ovumun geç gelişimi ve yerleşmesi de plasenta previada rol oynayabilir.

(52)

Plasental yerleşim geleneksel olarak şu şekilde sınıflandırılmaktadır:

• Normal

• Düşük implantasyon

• Kısmi plasenta previa

• Total plasenta previa

(53)

Clark (1999), yeni bir sınıflandırma sistemi önermiştir:

• Plasenta previa: plasentanın üçüncü trimestrde internal os’u kapatması

• Marjinal plasenta previa: plasentanın internal

os’un 2-3 cm içinde olması fakat os’u örtmemesi.

(54)

Klinik Belirtiler

• İkinci veya üçüncü trimestr süresince ağrısız uterin kanama görülmektedir.

• İlk önemli kanama, gebeliğin 30 haftasından once oluşabilir.

• Bazı kadınlarda doğum eylemine kadar belirti olarak kanama görülmeyebilir. Açık kırmızı

(55)

Tanı

• Plasenta previa tanısı ultrasonla konur. Transabdominal ya da transvajinal olabilir.

• Transvajinal ultrason, plasentanın servikal os ile ilişkili yerleşimi konusunda kesin bilgiler verir.

• Ultrasonda normal olarak yerleşmiş plasenta görülürse, kanamanın local nedenlerini (servisit, polipler, serviksin karsinoması gibi) ekarte etmek için speculum muayenesi

(56)

Tedavi

• Fetüs gelişmemiş ve annenin durumu stabil ise koruyucu tedavi uygulanır.

• Hayatta kalma olası ise ve fetal akciğer gelişimi sağlanmış ise doğum gerçekleştirilebilir.

• Plasenta servikal os’u tamamen örtmemişse

vajinal doğum yapılabilmesine rağmen, pek çok doğum sezeryan ile yapılmaktadır. Bu tip vajinal doğum, (sezeryan doğum gerekirse) gerekli

(57)

Tedavi

• Hastalar genellikle ilk kanama episodunda hastaneye yatırılır.

• Tekrarlayıcı kanama episodları olanlar, kanama ile ilişkili tekrarlayıcı uterin aktivitesi olanlar ya da fetal-maternal tehlikesi ispatlanmış olanlar doğuma kadar genellikle hastanede kalırlar.

(58)

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA- ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO PLASENTA-

PLASENTA DEKOLMANI) PLASENTA DEKOLMANI)

• Plasentanın bir kısmının ya da tümünün

gebeliğin 20.haftasından sonra implantasyon bölgesinden ayrılmasıdır.

• Plasentanın erken ayrılması ciddi bir olaydır ve tüm neonatal ölümlerin yaklaşık %15’inden

sorumludur.

• Bu ölümlerin %50’den daha fazlası preterm

(59)

ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO ABRUPTIO PLASENTA (ABLASIO

PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI) PLASENTA-PLASENTA DEKOLMANI)

Risk Faktörleri

• Şimdiki gebelikte kısmi ayrılma

• Plasentanın erken ayrılması hikayesi

• Birden fazla fetüsün ilkinin doğumu ve

polihidroamniozda amnotik sıvının azaltılmasına yönelik tedavi gibi uterusun hızlı boşalması

• Hipertansiyon

(60)

Risk Faktörleri

• Abdominal travma

• Multiparite

• Sigara kullanımı

• Umblikal kordun aşırı derecede kısa olması

• Uterin anomaliler

• Plasentanın implantasyon bölgesinde uterin fibroidler

(61)

• Belirtilen bu risk faktörlerine rağmen gerçek neden bilinmemektedir.

• Kan damarlarının hasarı ya da bir çeşit hastalığı olabilir ve bu durum uzun süreli olabilir. Sonraki gebeliklerde tekrarlama riskinin %15-%30 gibi yüksek oranlarda olduğu belirtilmektedir.

(62)

• Önceki gebeliklerinde 2 kez plasentanın erken ayrılması hikayesi olan kadınlarda tekrarlama oranı %19-%40

arasındadır.

• Şiddetli preeklemsi ve eklemsi olan kadınlar plasentanın erken ayrılması yönünden yüksek risk altındadırlar.

• Gebeliğe bağlı olan orta şiddette veya kronik

hipertansiyonlu kadınlar yüksek risk taşımaktadırlar.

• Fetal ölümlere neden olabilecek kadar şiddetli plasental

(63)

• Vajinal kanamalı ya da kanamasız, ani başlayan, yoğun, localize uterin ağrı ya da gerginlik ablasio plasentayı düşündürmektedir.

• Abdominal ağrı olmaksızın, vajinal kanamalı ya da kanamasız preterm kontraksiyonlar bir diğer yaygın olarak görülen belirtidir.

• Yaygın olmamasına rağmen kadında ağrısız vajinal kanama görülebilir.

(64)

• Pek çok vakada ağrı, ayrılma bölgesinde lokalizedir.

• Plasental yerleşme arkada olduğu zaman alt sırt ağrısı uterus gerginliğinden daha belirgin olabilir. Bazen bulantı ve kusma olabilir.

• Ablasyo plasenta nedeniyle gözle görülebilir kan kaybı, plasental ayrılma bölgesi ile orantılı olmayabilir, çünkü kan plasentanın arkasına gizlenmiş olabilir. Kadınların

(65)

PLASENTA DEKOLMANI) PLASENTA DEKOLMANI) Klinik Belirtiler

• Marjinal ve büyük ayrılmalarda açık kırmızı kanama ve hemen hemen daima düşük yoğunlukta ve sık aralıklarla kontraksiyonlar görülür.

• Gebeliğin erken dönemlerinde ve uterin dinlenme

tonunda artış olduğu durumlarda kontraksiyonların kayıt

(66)

• Plasentanın erken ayrılmasına fetüsün cevabı, kan kaybının miktarına ve uteroplasental

yetersizliğin boyutuna bağlıdır.

• Fetal taşikardi, bradikardi, geç deselerasyonların varlığı, düşük yoğunlukta ve sık aralıklarla gelen kontraksiyonlar, uterin hipertonus ve abdominal ağrı hemşire tarafından değerlendirilmelidir.

(67)

• Annenin kanı ya da vajinal kanama fetal hücrelerin varlığı yönünden test edilmelidir.

• Kanın fetüsten anneye transferi, anne kanında fetal hücrelerin varlığı ile belirlenir.

• Fetüsün yaşı ve büyüklüğüne bağlı olarak anne

(68)

• Plasentada ayrılma olan kadınların doğum eylemi süreci çok hızlı olabilir.

• Bununla birlikte, termde olmayan ya da doğum eylemi başlamamış kadınlarda, ayrılma küçük ve fetus stabil ise gebelik devam ettirilebilir.

• Ayrılma sürecinde maternal kan akımına ayrılma

(69)

Tanı

• Ablasio plasenta tanısı hikaye, fiziksel muayene ve laboratuvar bulgularına gore konur.

• Doğumda plasentanın incelenmesi tanıyı doğrular.

• Plasenta previayı ekarte etmek için ultrason kullanılır fakat ayrılma için tanısal değildir.

(70)

Tedavi

• Tedavi, anne ve fetüsün durumuna bağlıdır.

• Fetüsün tehlikede olduğu durumlarda, şiddetli hemoraji, koagülopati, yetersiz doğum eylemi süreci ya da uterin dinlenme tonundaki artma gibi durumlarda acil sezeryan doğum yaptırılır.

• Anne hemodinamik yönden stabil, fetal kalp hızı normal ya da fetus ölmüş ise vajinal doğum yaptırılabilir.

• Anne hemodinamik yönden stabil değilse girişimler ilk

(71)

Tedavi

• Kan ürünleri ve ringer laktat solüsyonu, idrar out- put’u 30-60 mL/saat ve hematokrit yaklaşık %30 olacak şekilde gerekli miktarda verilir.

• Hızlı bir şekilde IV infüzyon nedeniyle hemşire, gebelikte düşük osmotic kolloid basınca bağlı

(72)

PLASENTANIN ANORMAL YERLEŞİMİ PLASENTANIN ANORMAL YERLEŞİMİ

• Nedeni tam olarak bilinmemektedir fakat zigotun,

endometriumun defektli bir bölgesine implantasyonundan kaynaklandığı düşünülmektedir.

• Her 12.0000 doğumun sadece yaklaşık 1’inde görülmektedir.

• Plasentanın anormal yerleşimi vakalarının en az %15’i plasenta previa ile ilişkilidir.

• Sezeryan doğum sayısına gore risk artmaktadır.

• Plasenta previa ile birlikte olan dört ya da daha fazla

(73)

Placenta accreta,

• Desidua basalisteki bir yetersizlik nedeniyle oluşur.

• Bu durumda plasenta direk olarak miyometriyumun içine yerleşir.

• Tüm plasenta bağlandığında complete (tam) accreta olarak adlandırılır.

• Bir ya da daha fazla kotiledon bağlandığında partial (kısmi) accreta,

(74)

Placenta increta,

• Trofoblastik hücrelerin miyometriyum içine anormal yayılımıdır.

(75)

Placenta percreta,

• Trofoblastik hücrelerin uterus kaslarına girmesi ve plasentanın organlar üzerinde gelişmesi ile oluşmaktadır.

• Placenta percreta mesaneye, diğer pelvik

(76)

• Placenta accreta, placenta increta ve placenta percreta, uterusta desidua basalisteki yetersizlik nedeniyle oluşmaktadır.

• Plasenta increta 18. haftada ultrasonla tanılanabilir. Placenta percreta MR ile ilk trimestrde tanılanabilir.

(77)

• Anormal plasental bağlanma olan kadınlarda hemoraji riski fazladır.

• Kadınların %90’ı cerrahi sırasında 3000 mL’den fazla kan kaybederler.

(78)

• Doğumda once tanı konulan hastalar, komplikasyonları en aza indirmek için

multidisipliner bir yaklaşımla tedavi edilir.

• Şok, trombozis, enfeksiyon ve yetişkin solunum distress sendromunu önlemek hedeftir.

(79)

• Hastalar cerrahiden once eritropoetin alabilirler.

Hemodinamik durumun izlenmesine devam edilir.

• 8-10 ünite kırmızı kan hücresi hazır bulundurulmalıdır.

(80)

• Doğum sırasında tanı konan hastalar belirtilen komplikasyonların gelişmesi ve maternal ölüm yönünden daha fazla risk altındadır.

• Hemşire ve tıbbi personel, kan bankası, cerrahi ve radyoloji, acilen sezeryan histerektominin

yapılması için gereklidir.

(81)

HİPEREMEZİS GRAVİDARUM HİPEREMEZİS GRAVİDARUM

(82)

Hiperemezis şiddetli bulantı, kusma ile birlikte kilo Hiperemezis şiddetli bulantı, kusma ile birlikte kilo kaybı ve dehidratasyonla karakterize bir durumdur kaybı ve dehidratasyonla karakterize bir durumdur

(83)

Mol hidatiform, Mol hidatiform, İlerlemiş diyabet, İlerlemiş diyabet,

Anoreksia nevroza/bulimia ya da Anoreksia nevroza/bulimia ya da

Peptik ülser gibi gastrointestinal hastalıklarda Peptik ülser gibi gastrointestinal hastalıklarda

daha sık ortaya çıkar.

(84)

Hiperemezis Gravidarumda rol oynayan faktörler;

• Yüksek Human Koryonik Gonodotropin düzeyi

• Yüksek hidroklorik asit düzeyi

• Anne metabolizmasında artan glikoz kullanımı

• Psikojenik faktörler

(85)

Şiddetli bulantı ve kusmada görülebilecek majör Şiddetli bulantı ve kusmada görülebilecek majör beslenme sorunu, vitamin B kompleksi ve protein beslenme sorunu, vitamin B kompleksi ve protein yetersizliğidir.Destekleyici girişimlerle ilgili tedaviler yetersizliğidir.Destekleyici girişimlerle ilgili tedaviler

çok etkilidir.

(86)

Bulantı ve kusma için önerilen girişimler Bulantı ve kusma için önerilen girişimler

ÖNLEME ÖNLEME

• Her 2-3 saatte bir az miktarda yiyecek alınması

• Haşlanmış fasülye, yumurta, derisiz tavuk, konserve ya da ızgara balık, yağsız et gibi az yağlı protein alınması

• Mideyi aşırı derecede şişirdiği ve kusmayı uyardığı için çorba ve diğer sıvıların öğün yerine, öğün arasında

alınması

• Sindirimi zor olduğundan bulantıya neden olan yağlı ve kızarmış yiyeceklerden uzak durulması

• Mevsime uygun hafif yiyecekler alınması

• Gastrik reflüyü azaltmak için öğünlerden sonra düz oturulması

(87)

ÖNLEME ÖNLEME

• Gece boyunca ya da yatağa girmeden önce hafif yiyecekler alınması

• Sabah yataktan kalkmadan önce ya da bulantı olduğunda birkaç kraker ya da bir parça ekmek alınması

• Yataktan yavaş kalkılması ve ani hareket etmekten kaçınılması

• Yemekten hemen sonra dişeri fırçalamaktan

(88)

ÖNERİLER ÖNERİLER

• Ayakları yükseltip, başı hafifçe yukarı kaldırarak dinlenme

• Kısa bir yürüyüş ya da pencerelerin açılması rahatlatıcı olabilir

• Bitkisel çaylar içilmesi rahatlatıcı olabilir.

(89)

İnatçı kusma yaşayan kadınlara iyi bir beslenme İnatçı kusma yaşayan kadınlara iyi bir beslenme

programı yapılması gerekir.

(90)

Tedavi, yaşam sitilinde değişikliği ve aşağıdaki Tedavi, yaşam sitilinde değişikliği ve aşağıdaki

basamakları kapsar basamakları kapsar

• Önleme

• Öneriler

• Diyette potasyum ve magnezyum kaynaklarını artırma

• Pyridoxine, promethamine (Phenergan),

prochlaorperazine (Compazine), diphenhydramine (Benadryl), meclizine, thiethylperazine (Torecan), metoclopromide (Dramamine) gibi farmakolojik yaklaşımlar. Ancak FDA tarafından hiçbiri

önerilmemektedir.

(91)

Tedavi, yaşam sitilinde değişikliği ve aşağıdaki Tedavi, yaşam sitilinde değişikliği ve aşağıdaki

basamakları kapsar basamakları kapsar

• Besinlerin intravenöz formülleri aşağıdaki ilaveler yapılarak kullanılır.

– Ringer laktat solüsyonu içine multivitamin

enjeksiyonu, 10 mg pyridoxine, 2 gr magnezyum sülfat ilave edilir, 2 saatte uygulanır.

• Enteral beslenme

(92)

Potasyumdan zengin yiyecekler Potasyumdan zengin yiyecekler

• Meyvalar Meyva suları Sebzeler

– Avakado Kayısı nektarı Brokoli

– Muz Üzüm Kuru fasülye

– Hurma Portakal Yer fıstığı

– Kuru incir Ananas Patates

– Kuru erik Erik Ispanak

– Kuru üzüm Domates – Karpuz

– Kuru kayısı

(93)

Magnezyumdan zengin yiyecekler Magnezyumdan zengin yiyecekler

• Sebzeler

– Ispanak – Pazı

• Sert kabuklu ve tohumlu yiyecekler

– Fındık

– Kabak çekirdeği

(94)

Magnezyumdan zengin yiyecekler Magnezyumdan zengin yiyecekler

• Meyvalar

– Avakado

• Sebzeler

– Soya fasülyesi – Benekli fasülye – Barbunya

– Nohut

– Pancar yaprağı – Brokoli

• Tahıl ve hububatlar (Kepek ya da kepekli buğday, buğday tohumu, kepekli ekmek)

• Kabuklu ve tohumlu yiyecekler (yer fıstığı)

(95)

PRE-TERM EYLEM

(96)

PRE-TERM EYLEM PRE-TERM EYLEM

Preterm eylem yönünden risk grupları şöyledir;

• 20 yaştan önce, 35 yaştan sonraki gebelikler.

• Düşük gelir düzeyi ve kötü çevre koşuluyla tanımlanan düşük sosyo-ekonomik statü.

• Gebelikte yetersiz kilo alma ya da gebelik öncesi düşük vücut ağırlığı. Özgeçmişte

(97)

PRE-TERM EYLEM PRE-TERM EYLEM

• Akut idrar yolları enfeksiyonu

• Diyabetus mellitus ve hipertansiyon

• Servikal konizasyon

• Hidroamniyoz

• Çoğul gebelik

• Aşırı yorgunluk

(98)

Preterm eylemin belirti ve bulguları:

• Her 10 dakikada ya da daha az aralarla gelen ağrılı ya da ağrısız uterus kontraksiyonları, Braxton Hicks kontraksiyonlarının düzenli ha le geçmesi,

• Abdomenin alt kısmında, menstrual ağrıya benzeyen kramplar,

• Sürekli ya da aralıklı hissedilen pelvik basınç,

• Membranıarın açılması,

• Aşağı sırt bölgesinde künt ağrı,

• Vajinal akıntıda ani artış,

• Vajinal lekelenme

(99)

PRE-TERM EYLEM PRE-TERM EYLEM

• Eğer preterm eylem belirtileri 15 dakikadan fazla devam etmiş ise, kadın aşağıdaki önlemleri alması bakımından uyarılır.

– Mesanesini boşaltması.

– Sol yana yatması,

– 3-4 bardak su içmesi,

– Uterus kontraksiyonlarını palpe ederek 10 dakikadan daha sık gelen kontraksiyonları rapor etmesi,

(100)

PRE-TERM EYLEM PRE-TERM EYLEM

• Prematüre eylemi durdurma kararı,

annenin, fetusun ve plasentanın durumuna bağlıdır.

(101)

PRE-TERM EYLEM PRE-TERM EYLEM

• Eğer kontraksiyonlar 15 dakikada iki kez veya daha fazla geliyorsa ve servikal değişiklikler varsa tokolitik (tocolytic) ilaç tavsiye edilir.

(102)

PRE-TERM EYLEM PRE-TERM EYLEM

Tokolitik tedavi;

• Uterus kontraksiyanlarını önleyen ilaçlara myometrial tokolitik ajanlar ismi verilir.

Bunlar;

– Progesteron

– Antioxytocic ajanlar

– Beta-sympathomimetic ilaçlar – Magnezyum sulfat

(103)

POST-TERM EYLEM

(104)

POST-TERM EYLEM POST-TERM EYLEM

• 42 haftaya kadar gebeliğin devam etmesine uzamış gebelik, fetusa da postmatüre fetus adı verilir.

• Genç ve 35 yaş üzeri annelerde insidansı daha yüksektir.

• Nedeni henüz tam açıklanmamıştır. Birçok gebelik, doğum tarihi hesaplamadaki hata yüzünden uzamış olarak

değerlendirilir.

• En büyük tehlikesi plasental yetmezliktir. Çünkü plasental fonksiyonlar 40’ıncı gebelik haftasından sonra azalma

(105)

POST-TERM EYLEM POST-TERM EYLEM

• Bu nedenle doğum eyleminde de en büyük risk fetal distress'dir.

• Amniyotik mayinin mekonyumlu olması ve iri fetus diğer risk faktörleridir.

• Umblikal kord sıkışması ve mekonyum aspirasyonuna sık rastlanır.

(106)

POST-TERM EYLEM POST-TERM EYLEM

• Fetusun değerlendirilmesi önemlidir.

• Non stress test, utero-plasental yetmezliği ve kord sıkışmasını ortaya çıkarır, ultrason oligohidro amniozu, estriol ve plasental

laktojenik hormon ölçümleri ise

plasentanın fonksiyonları ve fetu sun durumu hakkında bilgi verir.

(107)

POST-TERM EYLEM POST-TERM EYLEM

• Post-matür bebekte potansiyel problemler şunlardır;

– hipoglisemia, – hipokalsemi,

– hiperbilirubinemi ve solunum güçlüğü.

Hemşire bu belirtilere karşı bebeği gözlemelidir.

(108)

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ

(109)

ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ

• Amniyon kesesi normalde doğum

eyleminin birinci devresinin sonunda açılır.

• Daha erken açıldığında erken membran rüptüründen sözedilir.

• Bu durum bebeğin ve annenin enfekte olması yönünden tehlikelidir.

• Amniyon kesesinin servikal kanala

(110)

• intraamniotik basıncın artmasına sebep olan

travmalar, polihidroamnios, membranlardaki bağ dokusu zayıflığı, C vitamini yetersizliği de

hazırlayıcı faktörler olarak ileri sürülmüştür.

• Membran tüptür olduğunda vajenden ani olarak bol miktarda veya sızıntı şeklinde sıvı gelir. Bu durum idrar ile karıştırılabilir. pH tayini ile sıvının orijini saptanabilir. ldrar asit, amnion sıvısı ise alkalendir.

(111)

Tedavi;

• Miadında bir gebede membranlar

açıldıktan sonra 12 saat içinde doğum olması beklenir. Bu sırada baş angaje değil ise kord prolopsusuna karşı anne yatırılır, dolaştırılmaz.

• 12 saat beklendikten sonra hala doğum

(112)

• 36 haftadan küçük gebeliklerde anne hastanede yatak istirahatine alınır.

Korioamnionitisi önlemek için antibiyotik tedavisine başlanır. Hemşire yatak

istirahatindeki anneyi enfeksiyondan

korumalıdır. Bunun için perine bakımı ve annenin genel hijyeni önemlidir.

(113)

ÇOGUL GEBELIKLER

(114)

ÇOGUL GEBELIKLER ÇOGUL GEBELIKLER

• Çoğul gebeliklerin nedeni ailevi yatkınlıktır. Bu özellik anne ve babadan geçebilir.

• Çift yumurta ikizleri-kardeş ikizler (fraternal) daha çok 35 yaştan sonra görülürler.

– FSH'nın yüksek düzeyde salgılanması ile ilgilidir. Yüksek FSH overleri aşırı uyararak birden fazla ovumun atılmasına neden olur. Ikiz gebeliklerin % 75'i kardeş ikizdir. Benzerlikleri

kardeşçedir, cinsiyet Ieri farklı olabilir. iki kordon ve iki plasenta mev cuttur.

(115)

• Aşırı kilo alma ve ayına göre uterusun daha büyük bulunması ikiz gebeliği

düşündürmelidir.

• Aşırı fetal hareketler, muayenede iki başın palpe edilmesi, çocuk kalp seslerinin çift alınması (aynı anda iki ayrı kişi tarafından

(116)

Maternal Risk:

• Ikiz gebeliklerde, gebelikteki normal fizyolojik değişikliklere ek olarak kan volümü 500 ml art- mıştır. Bu nedenle özellikle ikinci ve üçüncü trimestirlerde kalp çıkış hac minde artış olur.

• Gebelik sırasında annede anemi, fiziksel

yorgunluk, spontan abortus, plasenta previa, ablasyo plasenta ve gebeliğin neden olduğu hipertansiyonun görülme riski artmıştır.

(117)

Fetal-Neonatal Risk:

• En büyük risk prema türeliktir. Preterm eylem riski, tekil gebeliklere kı yasla yaklaşık 10 kez, konjenital anomali riski iki kez artm ıştı r.

(118)

ikiz gebeliklerin yaratacakları sorunlar şöy ledir;

Doğum öncesinde; Gebelikte görülen ufak rahatsızlıklarda artma,

– Polihidroamnios (Amniotik mainin fazla olma- sı), – Pre-eklemsi,

– Anemi,

– Doğum öncesi kanamaları, – Fetal/Plasental yetmezlik, – Prematüre eylem.