‹nferior Miyokard ‹nfarktüslerinin Standart 12 Derivasyonlu
EKG’ye ‹laveten S›rttan (Retrokordiyal) Kay›t Edilen Ünipolar
5 Derivasyon Yard›m›yla ‹ncelenmesi
Dr. Mustafa K›l›ç, Dr. Bekir Küçükkaya, Dr. Halil Tanr›verdi, Dr. Bülent Polat, Dr. Zeki Yurtseven
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›- Denizli
Yaz›flma Adresi: Prof. Dr. Mustafa K›l›ç,
Saltak Cad. Do¤an Apt. No: 48 Kat: 5 Daire: 10, Denizli Tel: (258) 262 37 41
Amaç: ‹nferior miyokard infarktüslerinin (‹M‹) de¤erlendirilmesinde, standart 12 derivasyonlu EKG'ye ilaveten s›rttan (retrokordiyal) çekilen ünipolar 5 derivasyon kay›tlar›n›n nas›l bir patern de¤iflikli¤ine u¤-rad›¤›n› saptamak ve bu patern de¤iflikliklerinin ‹M‹'lerine yeni bir yaklafl›m getirip getirmedi¤ini tespit etmek için bu çal›flma planland›.
Yöntem: Bu çal›flma 142 olgu üzerinde yap›ld›. Önce bir ön çal›flma ile, anamnez, fizik muayene ve stan-dart 12 derivasyonlu EKG'leri normal olan 30 olgu incelenerek retrokordiyal 5 derivasyonun normal standart görüntüsü saptand›. Daha sonra standart 12 derivasyonlu EKG'lerinde ‹M‹ olan 60 eski ve 52 akut hasta bu görüntüler k›lavuzlu¤unda incelendi.
Bulgular: Standart 12 derivasyonlu EKG'leri normal olan 30 olgunun retrokordiyal 5 derivasyonunun (VRE1-5) de¤erlendirmesinde; VRE1'de QS veya Qr, VRE2'de QR veya qR, VRE5'de daima qRs ve VRE3-4de ise geçifl bölgesi paterni oldu¤u görüldü. Bu bilgiler k›lavuzlu¤unda eski ‹M‹'lü 60 olgunun incele-mesinde; 21 (%35) olgunun retrokordiyal derivasyonlar› normal idi, 5 (%8,3) olgunun retrokordiyal VRE1-VRE2'de, 11 (%18.3) olgunun VRE3-VRE4'de, 3 (%5) olgunun V5-V6 ve VRE5'de, 12 (%20) olgu-nun V5-V6 ve VRE1-VRE5'de, 8 (%13,3) olguolgu-nun VRE1-VRE4'de patolojik Q dalgas› (veya Q dalgas› reg-resyon bozuklu¤u) vard›. Standart 12 derivasyonlu EKG'lerinde akut ‹M‹ saptanan 52 olgunun pre- ve retrokordiyal derivasyonlar›ndaki ST segmenti ise, 10 (%19.5) olguda normal idi. Dört (% 7.6) olguda V1-V2'de depresyon ve VRE1-VRE2'de elevasyon, 5 (% 9.6) olguda V3-V4'de depresyon ve VRE3-VRE4'de elevasyon, 8 (%15.3) olguda V2-V6'da ST segmentinde depresyon ve VRE1-VRE3-VRE4'de elevasyon ve VRE5'de depresyon, 12 (% 23) olguda V1-V4'de depresyon ve VRE1-VRE4'de elevasyon, 13(%25) ol-guda V1-V4'de depresyon ve V5-V6'da elevasyon ve VRE1-VRE5'de elevasyon vard›.
Sonuç: ‹nferior miyokard infarktüslü olgular›n pre- ve retrokordiyal kay›tlar›ndan elde edilen EKG bulgu-lar›n›n afla¤›daki flekilde grupland›¤› görüldü. 1- Pre- ve retrokordiyal ünipolar derivasyonlar normal. 2-V1 (sa¤ tutulum varsa bazen ST elevasyonu) - V2'de ST depresyonu, VRE1-VRE2'de ST elevasyonu ve-ya Q dalgas› barizleflmesi veve-ya her ikisi. 3 - V3-V4'de ST depresyonu ve VRE3-VRE4'de ST elevasyonu veya Q dalgas› veya her ikisi. 4- V1-V4'de ST depresyonu ve VRE1-VRE4'de ST elevasyonu veya Q dal-gas› veya her ikisi. 5 - V1-V4'de ST depresyonu ve V5-V6'da ST elevasyonu veya Q daldal-gas› veya her iki-si ve VRE5'de ST elevasyonu veya Q dalgas› veya her ikiiki-si. 6 - V1-V6'da ST depresyonu, VRE1-VRE4'de ST elevasyonu veya Q dalgas› veya her ikisi, VRE5'de ST depresyonu. Standart 12 derivasyon-lu EKG'ye ilaveten retrokordiyal 5 derivasyonun kolay bir flekilde kay›t edildi¤i ve yorumland›¤› anlafl›l-d›. Standart 12 derivasyonlu EKG kay›tlar›na ilaveten ‹M‹'lü olgularda kay›t edilen retrokordiyal 5 deri-vasyon EKG görüntülerinin homojen olmad›klar› ve bu EKG de¤ifliklerinin belirli derideri-vasyonlarda küme-lendikleri görüldü. Bu de¤iflik kümelenmelerin daha ileri araflt›rmalarla anlamland›r›lmas› bu grup in-farktüslerin de¤erlendirilmesine yeni bir aç›l›m getirece¤i kanaat›na var›ld›. (Ana Kar Der, 2001; 1:247-253)
Girifl
Miyokard infarktüslerinin tan›s›nda, s›n›fland›r›lma-s›nda ve takibinde, yard›mc› olabilecek bir çok yeni yöntem ç›kmas›na ra¤men, EKG halen yerini ve de¤e-rini korumaktad›r. EKG'de yerlefltirilen ünipolar elekt-rodlar›n daha fazla ve de¤iflik yer görmesinin, daha çok EKG bulgusu verdi¤i bilinmektedir. Bu nedenle standart 12 derivasyonlu EKG'ye ilaveten 6 derivasyon ( RV2-RV4 ve V7-V9) kay›tlar› inferior miyokard infark-tüslerinin (‹M‹) de¤erlendirmesinde s›k kullan›lmakta-d›r (1-8). Bu ilave kay›tlar ‹M‹'lerin yayg›nl›¤› hakk›nda çok önemli bilgiler vermesine ra¤men, ‹M‹'lerin prog-nozlar›n› saptamada ve grupland›r›lmalar›nda yetersiz kalmaktad›r. Klinik seyirleri çok farkl›l›k gösteren infe-rior infarktüslü olgular üzerinde pratik uygulamal› araflt›rmalar›m›z esnas›nda, standart 12 derivasyonlu EKG'deki ünipolar prekordiyal V1-V5 derivasyonlar›-n›n s›rttan karfl›tlar›derivasyonlar›-n›n (retrokordiyal) kay›t edilmesiy-le birçok yeni EKG bulgusunun ortaya ç›kt›¤›n› gör-dük. Bu noktadan hareketle önce normal olgularda bu befl s›rt derivasyonun normal konfigürasyonlar›n› saptad›k ve daha sonra eski ve yeni ‹M‹'lerinde, stan-dart 12 kanall› EKG'ye ilaveten s›rttan çekilen 5 deri-vasyon görüntülerini incelemeye çal›flt›k.
Yöntemler
Bu çal›flma, 1999 - 2001 y›llar› aras›nda 142 olgu üzerinde yap›ld›. Bunlardan 30 olgunun öykü, fizik muayene ve 12 kanall› standart EKG'leri normal idi, yafllar› 20-57 aras›nda de¤ifliyordu ve 17 tanesi erkek-ti. Bunlar normal grubu oluflturdu. Geri kalan 112 ol-gu ise ‹M‹'lü idi. Bunlardan 60 tanesinde eski ‹M‹ var-d›, yafllar› 40-62 aras›ndayd› ve 46 tanesi erkekti. 52'si ise akut ‹M‹'lü olgu idi. Bunlar›n da yafllar› 45- 65 aras›nda de¤ifliyordu ve 42'si erkekti.
Önce normal olgularda, bir ön çal›flma ile, retro-kordiyal 5 derivasyonun normal standard konfiguras-yonu belirlenmeye çal›fl›ld›. Bunun için olgular›n 12 derivasyonlu standart EKG'leri çekildi. Daha sonra s›rttan, ünipolar prekordiyal derivasyonlar›n (V1-5) karfl›l›¤› olan yerlerden EKG kay›tlar› yap›ld›. Bu deri-vasyonlar ünipolar retrokordiyal derideri-vasyonlar olarak isimlendirildi ve VRE1-5 fleklinde gösterildi.
Eski ‹M‹ tan›s›; DII, DIII ve AVF derivasyonlardan en az ikisinde patolojik Q dalgas› görülmesiyle, akut ‹M‹ tan›s› ise; DII, DIII ve AVF derivasyonlar›ndan en az ikisinde, J noktas›n›n 80 msn uza¤›nda 2 mm'den fazla ST elevasyonu ve anlaml› enzim yüksekli¤i ile
konuldu. Akut ‹M‹'lerde prekordiyallerde ST segmen-ti depresyonu için en az 2mm'lik, retrokordiyal deri-vasyonlar›nda ST segmenti elevasyonu için ise en az 1mm'lik bir oynama anlaml› olarak kabul edildi.
Eski ve yeni ‹M‹ saptanan olgulara, standart 12 derivasyonlu EKG yan›nda, ayn› seansta retrokordiyal 5 (VRE1-VRE5) derivasyon kay›tlar› da yap›ld›. Akut ‹M‹ olgulardaki kay›tlar a¤r› bafllang›c›ndan itibaren ilk 12 saat içinde al›nd›.
Bu çal›flmaya; dal blo¤u, preeksitasyon, idiyopa-tik hipertrofik subaoridiyopa-tik stenoz (‹HSS), kronik akci¤er hastal›¤›, mevcut EKG'sinde anterior iskemi veya in-farktüsü belirtisi bulunanlar ve retrokordiyal (VRE1-VRE5) kay›tlar›nda anterior miyokart infarktüsünü tel-kin eden EKG görüntüsü olanlar al›nmad›.
Eski ‹M‹'lü olgularda, DII, DIII ve AVF dalgas›nda-ki patolojik Q dalgalar› ve retrokordiyal (VRE1-VRE5) ünipolar derivasyonlardaki görüntüler incelendi. Bu retrokordiyal derivasyonlar›n, daha önce bildirilen normal retrokordiyal görüntülerden nas›l bir farkl›l›k gösterdi¤i saptand› ve kay›t edildi. Retrokordiyal Q dalgas›nn de¤erlendirmesinde, büyüklü¤ü yan›nda, normal Q dalgas›ndaki regresyon bozuklu¤u da öl-çüt olarak al›nd›. Retrokordiyal derivasyonlarda sap-tanan Q dalgas›n›n derivasyonlara göre kümelenme-leri, grupland›r›ld›. Q dalgas› kümelenme gruplar›, akut ‹M‹'lerde prekordiyal derivasyonlarda görülebi-len ST segment oynamalar›n›n nas›l de¤ergörülebi-lendirilece- de¤erlendirilece-¤ine de kaynak oluflturdu.
Bulgular
Standart 12 derivasyonlu EKG'leri normal olan 30 olgunun s›rttan - retrokordiyal- çekilen ünipolar 5 de-rivasyonunun (VRE1-5) de¤erlendirilmesinde; retro-kordiyal derivasyon voltajlar›n›n, preretro-kordiyal derivas-yonlardan daha düflük oldu¤u görüldü. Voltaj düflük-lü¤ü nedeniyle, P dalgas› de¤erlendirme d›fl› tutuldu. Retrokordiyal derivasyonlardan VRE1 de QS veya Qr, VRE2 de QR veya qR, VRE5 da daima qRs konfigras-yonu vard›. VRE3-4 derivaskonfigras-yonunda ise geçifl bölgesi gibi VRE1 derivasyonundan bafllayan Q dalgas›, sola do¤ru gittikçe küçülerek (regresyon) VRE3-4 derivas-yonlar› üzerinden VRE5 derivasyonda küçük q fleklini al›yordu. R dalgas› ise, Q dalgas›n›n tersine, sola do¤-ru büyüme (progresyon) gösteriyordu. Retrokordiyal derivasyonlarda kay›t edilen R dalgas›n›n seyri prekor-diyal derivasyon kay›tlar›na benziyordu. S dalgas› ise, VRE4 derivasyonundan itibaren “s” dalgas› fleklinde görülmeye bafll›yor, VRE5 derivasyonunda karfl›l›¤› olan prekordiyal derivasyonlar›ndaki büyüklü¤üne ulafl›yordu. T dalgas› ise, VRE1 derivasyonunda nega-tif, VRE2 derivasyonunda bazen neganega-tif, di¤er deri-vasyonlarda silik pozitif idi. Retrokordiyal derivasyon-lar›nda T dalgas› voltaj› prekordiyal derivasyonlarin-kinden daha düflüktü. Normal olgularda; retrokordi-yal VRE1 derivasyonundan bafllayan Q dalgas›n›n VRE5 derivasyonuna kadar küçülerek devam etmesi (Q regresyonu), R dalgas›n›n Q dalgas›n›n tersi bir se-yir göstermesi (R progresyonu), retrokordiyal ünipo-lar derivasyonünipo-lar›n de¤iflmez görüntüsünü olufltur-makta idi.
Standart 12 derivasyonlu EKG'lerinde eski ‹M‹ saptanan 60 olgunun incelenen retrokordiyal deri-vasyonlar› (VRE1 - VRE5) 21 (% 35) olguda normal olarak de¤erlendirildi. 60 olgunun 5 (%8.3) tanesin-de (üç tanesintanesin-de prekordiyal V1 tanesin-de R/S> 1 idi) retro-kordiyal VRE1-VRE2 derivasyonunda regresyon bo-zuklu¤u olan Q dalgas›, 11 (%18.3) olguda retrokor-diyal VRE3-VRE4 derivasyonunda normal regresyonu bozulmufl Q dalgas›, 3 (%5) olguda prekordiyal V5-V6 derivasyonunda ve retrokordiyal VRE5 derivasyo-nunda patolojik Q dalgas›, 12 (%20) olguda prekor-diyal V5-V6 Q dalgas› ve retrokorprekor-diyal VRE1- VRE5 derivasyonunda normal regresyonu bozulmufl Q dal-gas›, 8 (%13,3) olguda retrokordiyal VRE1-VRE4 deri-vasyonlar›nda normal regresyonu bozulmufl Q dalga-s› vard›.
Standart 12 derivasyonlu EKG'lerinde akut ‹M‹ saptanan 52 olgunun, eski ‹M‹ olgulardaki
retrokor-diyal Q dalgas› kümelenme k›lavuzlu¤u do¤rultusun-da incelenen prekordiyal ve retrokordiyal derivasyon-lar›nda ST segmenti ise; 10 (%19.5) olguda normal bulundu. Dört olguda (%7.6) prekordiyal V1-V2 deri-vasyonunda ST segmentinde depresyon, retrokordi-yal VRE1-VRE2 derivasyonunda elevasyon, 5 (%9.6) olguda prekordiyal V3-V4 derivasyonlarda ST seg-mentinde depresyon ve retrokordiyal VRE3-VRE4 de-rivasyonlar›nda ST segmentinde elevasyon; 8 (%15.3) olguda V2-V6 derivasyonunda ST segmen-tinde depresyon, retrokordiyal VRE1-VRE4 nunda ST segmentinde elevasyon ve VRE5 derivasyo-nunda ST segmentinde depresyon; 12 (%23) olguda prekordiyal V1-V4'de ST segmentinde depresyon ret-rokordiyal VRE1-VRE4 derivasyonlar›nda ST segmen-tinde elevasyon; 13 (%25) olguda prekordiyal V1-V4 derivasyonlar›nda ST segmentinde depresyon, V5-V6 derivasyonunda ST segmentinde elevasyon ve retro-kordiyal VRE1-VRE5 derivasyonlar›nda ST segmentin-de elevasyon oldu¤u saptand›. ‹lave olarak akut ‹M‹'lü olgular›n çogunlu¤unun retrokordiyal kay›tla-r›nda, ST segment yüksekli¤i yan›nda patolojik Q dal-gas› da vard›.
Tart›flma
Standart 12 derivasyonlu EKG'leri normal olan ol-gular›n retrokordiyal VRE1-2 derivasyonunda QS veya Qr veya QR veya qR paterni oldu¤u, VRE5 nunda qRs kompleksi olufltu¤u ve VRE1 derivasyo-nundan VRE5 derivasyonuna kadar Q dalgas›n›n çok belirgin regresyona u¤rad›¤›, R dalgas›n›n ise Q dal-gas›n›n tersine, yani progresyon gösterdi¤i, ara deri-vasyonlar›nda ise geçifl bölgesi paternleri olufltu¤u görüldü. Standart 12 derivasyonlu EKG kay›tlar›na ila-veten retrokordiyal derivasyon kay›tlar›n›n kolay ya-p›lmas›, derivasyonlardan elde edilen dalga ve komp-lekslerin kolay tan›nmas› ve yorumlanmas›, retrokor-diyal derivasyon kay›tlar›n›n klinik pratikte kolay uy-gulanabilece¤ini göstermektedir.
çal›fl-ma yap›lm›flt›r (9-41). Bu çal›flçal›fl-malarda akut ‹M‹'lerin-de görülen prekordiyal ST segment ‹M‹'lerin- de¤erlendirmele-ri standart bir ölçüde yap›lmam›fl, ST segmenti V2 (22), V2-V3 (23), V1-V3 (24, 25), V1-V4 (26, 27), V4-V6 (30), V4-V6 (31, 32), V3 ve V4-V4-V6 (33-37), V1-V4 / V5-V6 / V1-V6 (38-40), ve V1-V1-V4 / V2-V5 / V3-V6 / V1-V3-V6 (41) derivasyonlar› flekilde grupland›r›la-rak farkl› olagrupland›r›la-rak incelenmifltir. Bu çal›flmalar›n temeli-ni oluflturan ST segment kümelendirmeleri çok farkl› yap›ld›¤› için, çok de¤iflik sonuçlar bildirilmifltir.
‹nceledi¤imiz eski ‹M‹'lü 60 olgudan 21(%35) ta-nesinde retrokordiyal derivasyonlar (VRE1-VRE5) nor-mal görüntüde idi. 5(%8.3) olguda retrokordiyal VRE1-VRE2 derivasyonunda, 11(%18.3) olguda retro-kordiyal VRE3-VRE4 derivasyonunda, 8(%13.3) olgu-da retrokordiyal VRE1-VRE4 derivasyonunolgu-da, 3(%5) olguda prekordiyal V5-V6 ve retrokordiyal VRE5 deri-vasyonunda, 12 (%20) olguda prekordiyal V5-V6 ve retrokordiyal VRE1-VRE5 derivasyonunda patolojik Q dalgas› vard›.
Yukar›da bildirildi¤i gibi, eski IMI'lü baz› olgular›n retrokordiyal derivasyonlar›n›n normal olmas›, baz›la-r›n›n retrokordiyal derivasyonlar›nda patolojik Q dal-gas› (veya Q regresyon bozuklu¤u) bulunmas› ve da-¤›l›m› oldukça dikkat çekicidir. Eski ‹M‹'lerde, D11, D111 ve AVF derivasyonlar›ndaki Q dalgas› ortak payday› olufltururken, prekordiyal ve retrokordiyal derivasyonlarda Q dalgas›n›n bulunmas›n› ve da¤›l›-m›n› göz önüne alarak yap›lan de¤erlendirmeler, bu grup infarktüslerin EKG görüntüleri bak›m›ndan, ho-mojen bir grup olmad›¤›n›, heterojen bir grup olufl-turdu¤unu göstermektedir. Di¤er bir ifadeyle eski ‹M‹ olgular›n, retrokordiyal derivasyonlar›nda, üçte ikiye yak›n ço¤unlukta patolojik Q dalgas›n›n (veya Q dal-gas› regresyon bozuklu¤unun) bulunmas› ve bunlar›n belirli derivasyonlarda kümelenmesi, flimdiye kadar bildirilmemifl bir EKG bulgusu olarak karfl›m›za ç›k-maktad›r. ‹lave olarak, bu EKG bulgular›n›n kümelen-meleri, ünipolar retrokordiyal derivasyonlar›nda ST oynama kümelenmelerinin de nas›l olaca¤›n›n ipuç-lar›n› vermekte ve akut ‹M‹'lerinde ST segment küme-lenmelerini nas›l yapmam›z gerekti¤ini veya nas›l ya-p›lmas› gerekti¤ini de bize göstermektedir. Biz de ça-l›flmam›zda ST segment kümelenme da¤›l›mlar›n› es-ki ‹M‹'lerinde saptanan Q dalgas› kümelenmelerine göre yapt›k. Belki de ST segment da¤›l›m›n›n bir k›la-vuz do¤rultusunda de¤erlendirilmesi, bu çal›flman›n di¤er çal›flmalardan en önemli fark›n› oluflturmakta-d›r. Akut ‹M‹'lerdeki prekordiyal derivasyon ST seg-ment depresyonlar›n›n, kendi karfl›t› olan
retrokordi-yal derivasyondaki ST segment elevasyonlar›yla sey-retmesi, prekordiyal ST segment depresyonlar›n›n is-kemik bulgudan çok, en az›ndan bu olgularda, resip-rokal de¤ifliklikleri yans›tt›¤›n› bize göstermektedir. Prekordiyal ST segmenti depresyonu karfl›t› olan ret-rokordiyal derivasyonlarda ST segmenti yükselmesi yan›nda Q dalgas›n›n (oluflacaksa) da ortaya ç›kmas› bu görüflü desteklemektedir.
Yine bu çal›flmayla, prekordiyal V5-V6 derivasyon-lar›nda resiprokal bir görüntü olamayaca¤›, e¤er pre-kordiyal V5-V6 derivasyonunda ST segment depres-yonu varsa, retrokordiyal VRE5 derivasdepres-yonunda da ST segment depresyonu olaca¤›; elevasyon varsa VRE5'de elevasyon olaca¤›, di¤er bir ifade ile lateral duvar›n infarktüs ve iskemilerinin resiprokunun bu derivasyonlarla görülemiyece¤i anlafl›ld›. Ayr›ca bu çal›flma ile inferior infarktüslerin seyrinde subendo-kardiyal iskemik olaylara ba¤l› prekordiyal yonlarda ST depresyonlar›n›n, retrokordiyal derivas-yon kay›tlar›yla kolayl›kla akut inferior duvar infarktüs seyrinde görülen resiprokal ST segment depresyonla-r›ndan ayr›labilece¤i görüldü. Her iki durumun bera-ber bulunmalar› halinde ise ay›r›c› tan› zorlu¤unun olaca¤› anlafl›ld›. Eski ve yeni ‹M‹'lerinin de¤erlendi-rilmesinde, retrokordiyal derivasyonlarda ST segmen-tinde yükselme ve Q dalgas›n›n varl›¤›n›n anlafl›lmas› ve daha önemlisi ST segment oynamalar›n›n ve Q dal-galar›n›n pre- ve retrokordiyal belirli derivasyonlarda kümelenmelerinin saptanmas›, ‹M‹'lerin EKG görün-tülerinin yeniden de¤erlendirme ve alt gruplara ay›r-ma f›rsat›n› da ortaya ç›karm›flt›r. ‹M‹'lerdeki pre- ve retrokordiyal derivasyonlardaki EKG görüntülerinin afla¤›daki flekilde alt gruplar halinde topland›¤› görül-müfltür.
DII, DIII, AVF derivasyonunda ST segment yük-sekli¤i veya Q dalgas› veya her ikisi, ‹M‹'lerinde ortak EKG görüntüsünü oluflturur. Bu ortak görüntülere afla¤›daki alt grup EKG görüntülerinden herhangi bi-ri eklenmektedir.
1- Prekordiyal ve retrokordiyal derivasyonlar normal 2- Prekordiyal V1 (bazen sa¤ tutulum varsa ST segmentinde yükselme) -V2 derivasyonunda ST seg-menti çökmesi, retrokordiyal VRE1-VRE2 derivasyo-nunda ST segment yükselmesi ve/veya Q dalgas›.
3- Prekordiyal V3-V4 derivasyonunda ST segment çökmesi, retrokordiyal VRE3-VRE4 derivasyonunda ST segment yükselmesi ve/veya Q dalgas›.
5- Prekordiyal V1-V4 derivasyonunda ST segment depresyonu ve V5-V6 derivasyonunda ST segment yükselmesi ve/veya Q dalgas›, retrokordiyal VRE1-VRE5 derivasyonunda ST yükselmesi ve/veya Q dal-gas›.
6- Prekordiyal V1-V6 derivasyonlar›nda ST seg-ment depresyonu, retrokordiyal VRE1- VRE4 derivas-yonunda ST segment yükselmesi ve veya Q dalgas›, VRE5 derivasyonunda ST depresyonu.
Bu s›n›fland›rmada prekordiyal ve retrokordi-yal derivasyonlardaki ST oynamalar›n›n (elevasyon ve depresyonlar›) yaln›z akut klinik durumlar için geçerli olduklar› muhakkakt›r. Akut inferior miyokard infark-tüslü olgular›n yukar›daki gruplardan birine girece¤i kesindir. Fakat hangi oranda bu gruplardan birinin EKG paterni ile gelece¤i ve nas›l bir seyir gösterece¤i bu çal›flman›n konusu d›fl›nda kalmaktad›r. Di¤er ta-raftan inferior duvar miyokard infarktüslü olgularda beraber anterior duvar miyokart iskemisi ve infarktü-sü bulunabilir, bu durumlarda, retrokordiyal derivas-yon EKG belirtilerinin tan›nmas› zorlaflabilir.
Özet olarak, bu çal›flma ile 12 derivasyonlu stan-dart EKG'ye ilaveten çekilen 5 retrokordiyal derivas-yonun kolay kay›t edildi¤i ve kolay yorumland›¤› gö-rülmüfltür. ‹M‹'lerde standart 12 derivasyonlu EKG kay›tlar›yla beraber retrokordiyal EKG görüntülerinin incelenmesiyle, bu grup infarktüslerin ortak EKG gö-rüntülerine bir çok alt grubun eklendi¤i anlafl›lm›flt›r. Yaln›z EKG görüntüleri yönünden saptanan bu grup-lar›n, klinik, biyokimyasal, ekokardiyografik, sintigra-fik ve anjiyograsintigra-fik yöntemlerin de kullan›ld›¤› daha ileri çal›flmalarla de¤erlendilmesi, bu grup infarktüsle-rin yaklafl›mlar›na yeni aç›l›mlar getirece¤i kanaat›na var›lm›flt›r.
Kaynaklar
1. Berger PB, Ryan TJ. Inferior myocardial infarction. Circulation 1990; 81: 401-11.
2. Wung SF, Drew B. Comparison of 18-lead ECG and selected body surface potential mapping le-ads in determining maximally deviated ST lead and efficacy in detecting acute myocardial ische-mia during coronary occlusion. J Electrocardiol 1999; 32 (Suppl): 30-7.
3. Zalenski RJ, Cooke D, Rydman R, Sloan EP, Murphy DG. Assessing the diagnostic value of an ECG containing leads V4R, V8 and V9: the15 le-ad ECG. Ann of Emerg Med 1993; 22: 786-93. 4. Rich MW, Imburgia M, King TR, Fischer KC,
Ko-vach KL. Electrocardiographic diagnosis of remo-te posremo-terior wall myocardial infarction using uni-polar posterior leads V9. Chest 1989; 96: 489-93. 5. Birnbaum Y, Sclarovsky S, Mager A, Strasberg B,
Rechavia E. ST segment depression in aVL: a sen-sivite marker for acute inferior myocardial infarc-tion. Eur Heart J 1993; 14: 4-7. 6. Menown IB, Allen J, Anderson JM, Adgey AA.
Early diagnosis of right ventricular or posterior in-farction associated with inferior wall left ventricu-lar acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000; 85: 934-8. 7. Stewart S, Haste M. Prediction of right
ventricu-lar and posterior wall ST elevation by coronary ca-re nurses: the 12 leads electrocardiography ver-sus the 18 lead electrocardiography. Heart Lung 1996; 25: 14-23. 8. Madias JE, W›n M. Incomplete ECG expression of
acute true posterior myocardial infarction, owing to an antecedant anterior infarction. J Electrocar-diol 2000; 33: 189-93. 9. Madias JE,Venkataraman K, Hodd WB. Precordial
ST - segment mapping 1. Clinical studies in the coronary care unite. Circulation 1975; 52: 799-80. 10. Kornreich F, Montague TJ, Rautaharju PM. Body
surface potential mapping of ST segment chan-ges in acute myocardial infarction. Implications for ECG enrollment criteria for thrombolytic the-rapy. Circulation 1993; 87: 773-82. 11. Putini RL, Natale E, Ricci R, et al. Dipyridamole
ec-hocardiography evaluation of acute inferior myo-cardial infarction with concomitant anterior ST segment depression. Eur Heart J 1993; 14: 1328-33. 12. Pierard LA, Sprynger M, Gilis F, Carlier J.
Signifi-cance of precordial ST segment depression in in-ferior acute myocardial infarction as determined by echocardiography. Am J Cardiol 1986; 57: 82-5. 13. Boden WE, Bough EW, Korr KS, Russo J, Gands-man EJ. Inferoseptal myocardial infarction: anot-her cause of precordial ST depression in transmu-ral inferior wall myocardial infarction? Am J Car-diol 1984; 54: 1216-23. 14. Roubin GS, Shen WF, Nicholson M, Dunn RF,
15. Mirvis DM, Tenn M. Physiologic bases for anteri-or ST segment depression in patients with acu-te inferior wall myocardial infarction. Am Heart J 1998; 116: 1308-22. 16. Altun A, Özçelik F, Özkan F, Özbay G. Heart
failu-re during first inferior acute myocardial infarcti-on. Coron Artery Dis. 1999; 10: 455-8. 17. Sugiura T, Nagahama Y, Takehana K, Takahashi
N, Iwasaka T. Prognostic significance of precordi-al ST-segment changes in acute inferior wprecordi-all myo-cardial infarction. Chest 1997; 111: 1039-44. 18. Hasdai D, Sclarovsky S, Solodky A, Sulkes J,
B›rn-baum Y. Prognostic significance of the initial electrocardiographic pattern in patients with acu-te myocardial infarction. Clin Cardiol 1996; 19: 31-6.
19. Wong CK, Freedman SB. Usefulness of continu-ous ST monitoring in inferior wall acute myocar-dial infarction for describing the relation between precordial ST depression and inferior ST elevati-on. Am J Cardiol 1993; 72: 532-7. 20. Borgia MC, Gori F, Pellicelli A, et al. Influence of
thrombolytic therapy on inferior acute myocardi-al infarction with concomitant anterior ST seg-ment depression. Angiology 1999; 50: 619-28. 21. Ribichini F, Steffenino G, Dellavalla A, et al.
Com-parison of thrombolytic therapy and primary co-ronary angioplasty with liberal stenting for infe-rior myocardial infarction with precordial ST seg-ment depression: immediate and long-term re-sults of a randomized study. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1687-94.
22. Tendere M, Campbell B. Significance of early and late anterior precordial ST- segment depression in inferior myocardial infarction. Am J Cardiol 1984; 54: 994-6.
23. Porter A, Vaturi M, Adler Y, et al. Are there dif-ferences among patients with inferior acute myo-cardial infarction with ST depression in leads V2 and V3 and positive versus negative T waves in these leads on admission? Cardiology 1998; 90: 295-8.
24. Wong CK,Fredman SB, Bautocich G, Bailey BP, Bernstein L, Kelly DT. Mechanism and significan-ce of precordial ST segment depression during in-ferior wall acute myocardial infarction associated with severe narrowing of the dominant right coronary artery. Am J Card›ol 1993; 71: 1025-30. 25. Hlatky MA, Califf RM, Lee Kl, Pryor DB, Wagner
GS, Rosati RA. Prognostic significance of
precor-dial ST- segment depression during inferior acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1985; 55: 325-9.
26. Wasserman AG, Ross AM, Bogaty D, Richardson DW, Hutchinson RG. Anterior ST segment dep-ression during acute inferior myocardial infarc-tion: Evidence for the reciprocal change theory. Am Heart J 1983; 106: 516-20.
27. Lembo NJ, Starling MR, ‹talia LJD, et al. Clinical and prognostic importance of persistent precor-dial (V1-V4) electrocardiographic ST segment depression in patients with inferior transmural myocardial infarction. Circulation 1986; 74: 56-63.
28. Ruddy TD, Yasuda T, Gold HK, et al. Anterior ST segment depression in acute inferior myocardial infarction as a marker of greater inferior, apical, and posterolateral damage. Am Heart J 1986; 112: 1210-16.
29. Nishian K, Nomoto Y, Naruse H, et al. Precordial ST segment depression in acute inferior myocar-dial infarction: the importance of posterolateral wall infarction. J Cardiol 1989; 19: 413-24. 30. Hasdai D, Birnbaum Y, Porter A, Sclarovsky S.
Maximal precordial ST-segment depression in leads V4 -V6 in patients with inferior wall acute myocardial infarction indicates coronary artery disease involving the left anterior descending coronary system. In J Cardiol 1997; 58: 273-8. 31. Gibson RS, Crampton RS, Watson DD, et al.
Precordial ST depression acute inferior myocar-dial infarction: clinical, scintigraphic and angiog-raphic correlations. Circulation 1982; 66: 732-41. 32. Sato H, Kodamo K, Masuyama T, et al. Right
coronary artery occlusion: Its role in the mec-hanism of precordial ST segment depression. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 297-302.
33. Hasdai D, Sclarovsky A, Sulkes J, Strasberg B, Birnbaum Y. Prognostic significance of maximal precordial ST segment depression in right (V1 to V3) versus left (V4 to V6) leads in patients with inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1994; 74: 1081-4.
34. Peterson ED, Hathaway WR, Zabel KM, et al. Prognostic significance of precordial ST segment depression during inferior myocardial infarction in the thrombolytic era: results in 16,521 patients. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 305 -12. 35. Birnbaum Y, Herz I, Sclarovsky S, et al.
depres-sion on admisdepres-sion electrocardiogram in patients with inferior wall myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 313-8.
36. Birnbaum Y, Wagner GS, Barbash GI, et al. Cor-relation of angiographic findings and right (V1 to V3) versus left (V4-V6) precordial ST-segment depression in inferior wall acute myocardial in-farction. Am J Cardiol 1999; 83: 143-8.
37. Hasdai D, Jabara R, Sclarovsky S, ‹mbar S, Sagie A. Pathophysiology of precordial segment dep-ression in inferior wall acute myocardial infarc-tion: an echocardiographic appraisal. Cardiology 1997; 88: 361-6.
38. Y›ld›ran L, Kabakç› MG, Batur MK, et al. ‹nferior duvar akut miyokart infarktüste prekordiyal ST segment de¤iflikliklerinin klinik ve koroner an-jiyografik bulgularla iliflkisi. XV1. Ulusal Kardiyoloji Kongresi Bildiri Özetleri, Antalya, 11-14 Ekim , 2000: P33 (abstr.).
39. Gonzales VF, Tellez GJ, Perez V, Fernandez AA, Rodrigo AA, Ayuela AJ. Angiographic correlation of ST segment depression in exercise test in precordial electrocardiography leads after inferior wall acute myocardial infarction. Rev ESP Cardiol 1997; 50: 331-6.
40. Khoury Z, Keren A, Stern S. Correlation of exer-cise -induced ST depression in precordial electrocardiographic leads after inferior wall acute myocardial infarctions with thallium - 201 stress scintigraphy, coronary angiography and two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol 1994; 73: 868-71.
