Amaç: ‹lk kez miyokard infarktüsü geçiren kad›n ve erkek hastalar› 28 günlük sa¤kal›m, kalp damar hastal›-¤› (KDH) risk faktörleri, baflvurudaki klinik bulgular ve uygulanan acil tedavi aç›s›ndan karfl›laflt›rmak. Yöntemler: Hastanemize 1 y›ll›k süreçte baflvuran ve ilk kez M‹ geçiren 175 ard›fl›k hasta araflt›rmaya al›nm›flt›r. Baflvuruya kadar geçen zaman, KDH risk faktörleri, klinik durum ve uygulanan acil tedavi konusundaki bilgiler hasta dosyalar›ndan elde edilmifltir. ‹lk baflvurudan 28 gün sonra hastalar evlerinden aranarak sa¤l›k durumlar› konusunda bilgi al›nm›flt›r. Cinsiyete göre sa¤kal›m e¤rileri haz›rlanarak log-rank testi ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bulgular: ‹zlemde çeflitli nedenlerle 20 hastaya ulafl›lamad›¤›ndan araflt›rmada 117 erkek (ort.yafl= 58.3 ± 11.8 y›l) ve 38 kad›n(ort.yafl= 68.3 ± 12.3 y›l) de¤erlendirilmifltir. Erkeklerin % 9.4’ü, kad›nlar›n ise % 10.5’i ilk 28 gün içinde ölmüfltür (p=0.85). Kad›nlar›n erkeklere göre 10 y›l kadar daha yafll› oldu¤u (p<0.001) ve daha yük-sek oranda hipertansiyon (p=0.04), diyabet (p=0.01) ve inme öyküsü (p=0.02) belirttikleri, erkeklerde ise da-ha fazla sigara öyküsü (% 79.1’e karfl› % 31.6, p<0.001) saptanm›flt›r. Baflvurudaki klinik bulgular, da-hastaneye baflvuru süresi ve trombolitik tedaviye kadar geçen süre aç›s›ndan erkeklerle kad›nlar aras›nda anlaml› fark sap-tanmam›flt›r. Erkeklerin % 48.6’s›na kad›nlar›n ise % 35.8’ine acil serviste trombolitik tedavi verildi¤i ve primer PTCA uygulama oranlar›n›n erkeklerde % 26.4 kad›nlarda ise % 11.4 oldu¤u (p=0.16) görülmüfltür.
Sonuçlar: ‹lk kez M‹ geçiren kad›nlar›n erkeklere göre daha yafll› oldu¤u ve efllik eden daha çok hastal›¤a sa-hip olduklar› dikkat çekmifltir. Ancak kad›nlarla erkeklerin klinik bulgular, acil serviste uygulanan tedavi ve 28 günlük sa¤kal›m aç›s›ndan farkl›l›k göstermedi¤i saptanm›flt›r. (Anadolu Kardiyol Derg, 2002; 4:284-90) Anahtar Kelimeler: Sa¤kal›m, akut miyokard infarktüsü, kad›n, erkek
Girifl
Koroner kalp hastal›¤›na ba¤l› mortalite h›z› 1960’lardan bu yana pek çok ülkede yar› yar›ya azalm›flt›r (1, 2). Bu azalman›n üçte birinin tedavide-ki geliflmelerden, kalan üçte itedavide-kisinin ise toplumda kalp damar hastal›¤› risk faktörlerinin azalt›lmas›n-dan kaynakland›¤› bildirilmektedir (3). Geçirilen mi-yokard infarktüsünden (M‹) sonraki sa¤kal›m› belir-leyen bafll›ca faktörler koroner kan ak›m›n›n h›zla yeniden sa¤lanmas› ve komplikasyonlar›n erken te-davisidir (4).
Koroner kalp hastalar› aras›nda, özellikle hastane
bak›m› aç›s›ndan yafl, cinsiyet ve sosyal eflitsizlikler ol-du¤u konusunda kayg›lar artmaktad›r (5). Yap›lan gözlemsel çal›flmalarda kad›nlarla erkekler aras›nda ilk M‹ sonras› sa¤kal›m incelenmifltir. ‹lk kez M‹ geçi-ren erkek ve kad›nlar›n ele al›nd›¤› baz› çal›flmalarda (6, 7) 28 günlük ölüm oran› kad›nlarda daha yüksek bulunmufltur. Baz› çal›flmalarda kad›nlar›n hastane içi ölüm oranlar›n›n erkeklere göre daha yüksek oldu¤u (8, 9) ancak taburcu sonras› sa¤kal›m aç›s›ndan er-keklerden farkl› olmad›¤› saptanm›flt›r (9).
Bu araflt›rmada bir y›ll›k bir süreçte hastanemiz acil servisine baflvurup ilk kez M‹ tan›s› alan kad›n ve erkek hastalar, 28 günlük sa¤kal›m aç›s›ndan incelen-mifl ve sosyodemografik faktörler, kalp damar hasta-l›¤› risk faktörleri, baflvurudaki klinik bulgular, acil ser-vise baflvuruncaya ve trombolitik tedaviye kadar ge-çen süreler yönünden karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Yaz›flma Adresi: Dr.Özgür Aslan
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal› 35340 ‹zmir, Tel: (232) 2595959 / 3751, Fax: (232) 2599723 e-posta: ozgur.aslan@deu.edu.tr
Acil Servise Akut Miyokard ‹nfarktüsü ile ‹lk Kez Baflvuran
Kad›n ve Erkeklerde 28 Günlük Sa¤kal›m Farkl› m›?
Dr. Belgin Ünal Aslan, Dr. Özgür Karc›o¤lu*, Dr. Özgür Aslan** Dr. Cüneyt Ayr›k*, Dr. Esin Kulaç, Dr. Sema Güneri**
Yöntemler
Kohort tipi bu araflt›rmada Mart 2000 ile Mart 2001 tarihleri aras›nda hastanemiz acil servisine bafl-vuran ve ilk kez M‹ tan›s› alan ve kriterlere uyan ard›-fl›k 175 hasta izleme al›nm›flt›r.
Akut M‹ tan›s› için; nekroz belirleyicilerinin (“TnT, Myoglobin, CK-MB”) normal s›n›rlar›n›n üstünde ol-mas›, 30 dk’dan fazla süren ve intravenöz veya sub-lingual nitrat uygulamas›yla geçmeyen gö¤üs a¤r›s›, EKG’de birbirini izleyen iki derivasyonda Q dalga de-¤ifliklikleri (>0.04 sn) veya kal›c› ST yükselmesi veya çökmesi (>1 mm) kriterlerinden en az›ndan ikisinin karfl›lanmas› tan› ölçütü olarak kabul edilmifltir. Acil servise canl› olarak gelen M‹ olgular› ve geldi¤inde “kalp durmas›” veya “yaflamsal ifllevleri durmufl” olsa bile yeniden canland›rmaya (CPR) yan›t veren olgular araflt›rmaya al›nm›flt›r. Acil servise kalp durmas› tablo-sunda gelmifl ve CPR’a yan›t vermemifl olgular araflt›r-maya al›nmam›fllard›r.
Acil servise baflvurup ilk kez M‹ tan›s› alan olgular 28 günün sonunda evlerinden telefonla aranarak do¤rudan olgunun kendisi ile veya bir yak›n› ile görü-flülüp sa¤l›k durumu hakk›nda bilgi al›nm›flt›r. Tele-fonla ulafl›lamayan olgular için, izlem dönemi içinde hastanemize (DEÜTF) baflvurular›n›n olup olmad›¤› bilgisayar kay›tlar›ndan kontrol edilmifl, 28 günden daha sonraki dönemlerde baflvurusu olanlar 28 gün-lük izlem sonunda ‘sa¤’ kabul edilmifllerdir.
Araflt›rmada incelenen ba¤›ms›z de¤iflkenler yafl, cinsiyet, hipertansiyon, diyabet, hiperkolesterolemi, angina pektoris öyküsü, sigara al›flkanl›¤›, ailede M‹ veya ani ölüm öyküsü gibi kalp damar hastal›¤› risk faktörleri; infarktüsün tipi, yayg›nl›¤›, konjestif kalp yetersizli¤i varl›¤›, acil serviste yap›lan tedavi, gö¤üs a¤r›s›n›n bafllamas›ndan acil servise baflvurana kadar ve trombolitik tedaviye bafllan›lana kadar geçen süre gibi infarktüsün klini¤i ile ilgili bilgilerdir.
‹statistiksel Analiz
Araflt›rma grubundaki kad›n ve erkeklerin kalp da-mar hastal›¤› risk faktörleri, acil servisteki klinik du-rum aç›s›ndan aralar›nda fark olup olmad›¤› ki-kare ve “Fisher’in kesin testi” ile de¤erlendirilmifltir. Kad›n ve erkeklerin yafl, nab›z, sistolik ve diyastolik kan ba-s›nc› ortalamalar› ise “t testi” ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Gruplar gö¤üs a¤r›s›n›n bafllamas›ndan acil servise baflvuruncaya kadar geçen süre ve trombolitik tedavi bafllang›c›na kadar geçen süre aç›s›ndan
karfl›laflt›r›l›r-ken, bu de¤iflkenlerin da¤›l›m› normal da¤›l›ma uy-mad›¤›ndan “Mann-Whitney U testi” kullan›lm›flt›r. Kad›nlar ve erkekler için Kaplan Meier sa¤kal›m e¤ri-leri haz›rlanarak iki grup aras›nda sa¤kal›m›n farkl› olup olmad›¤› “Log Rank testi” ile de¤erlendirilmifltir. Veri analizinde SPSS 8.0 (Statistical Package for the Social Sciences for Windows) kullan›lm›flt›r.
Bulgular
‹zleme al›nan hastalar›n 20’sine (% 11.4) verilen adres ve telefonun de¤iflmesi veya hastaneye yeni-den baflvurmamalar› neyeni-deniyle ulafl›lamam›flt›r. Çal›fl-mada izlemden kaybedilen hastalar cinsiyet (p=0.39), yafl (p=0.43), baflvurudaki klinik durum (p=0.20), acil servise baflvuru süresi (p=0.99), ve acil serviste trom-bolitik tedavi verme süresi (p=0.42) aç›s›ndan çal›fl-maya al›n›p izlenebilen gruptan istatistiksel olarak farkl› de¤ildi.
Sonuç olarak, araflt›rmada 117 erkek ve 38 kad›n (% 24,5) olmak üzere toplam 155 olgu de¤erlendiril-mifltir. Yafl ortalamalar› incelendi¤inde kad›nlar›n (68.3 ± 12.3 y›l) erkeklere (58.3 ± 11.8 y›l) göre yak-lafl›k 10 y›l kadar daha yafll› oldu¤u dikkat çekmekte-dir (p<0.001).
‹lk kez M‹ tan›s› konulan hastalardan 28 günlük izlem sonunda erkeklerin 11’i (% 9.4) kad›nlar›n ise 4’ü (% 10.5) ölmüfltür. Erkeklerle kad›nlar aras›nda sa¤kal›m aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› fark saptanmam›flt›r (p=0.85). Ölen olgulardan erkeklerin 4’ü kad›nlar›n ise 2’si acile geldikleri ilk gün içinde öl-müfllerdir. fiekil 1’de olgular›n 28 günlük sa¤kal›m e¤risi görülmektedir.
Araflt›rma grubundaki kad›n ve erkekler kalp da-mar hastal›¤› risk faktörleri aç›s›ndan incelendi¤inde, kad›nlarda hipertansiyon (p=0.04), diyabet (p=0.01)
fiekil 1: DEUTF Acil Servisine baflvuran kad›n ve erkek M‹ olgular›n›n 28 günlük sa¤kal›m e¤rileri.
ve inme öyküsünün (p=0.02) erkeklere göre istatistik-sel olarak anlaml› düzeyde daha s›k oldu¤u görül-mektedir. Sigara kullan›m› erkekler aras›nda (% 79.1) kad›nlara (% 31.6) göre belirgin flekilde daha yüksek-tir (p<0.001) (Tablo 1).
Araflt›rma grubundaki erkeklerin % 63.5’i ve ka-d›nlar›n % 48.3’ü acil servise gö¤üs a¤r›s›n›n baflla-mas›ndan sonraki 2 saat içinde baflvurmufllard›r. Acil servise baflvurduklar›ndaki klinik durum ve uygulanan
giriflim veya tedaviler aç›s›ndan kad›nlarla erkekler aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunma-maktad›r. Ancak, kad›nlarda primer PTCA uygulama oran›n›n (% 11.4) erkeklerin (% 26.4) yaklafl›k yar›s› kadar oldu¤u dikkat çekmektedir (Tablo 2).
Gö¤üs a¤r›s›n›n bafllamas›ndan acil servise baflvu-rana kadar geçen süre erkeklerde de kad›nlarda da büyük de¤iflkenlik göstermektedir. Medyan sürelere bak›ld›¤›nda kad›nlar›n erkeklere göre yaklafl›k yar›m
Erkek Kad›n
Kalp damar hastal›¤› risk faktörleri n % n % P*
Hipertansiyon öyküsü 49 41.9 23 60.5 0.04
Diyabet öyküsü 15 12.8 13 34.2 0.01
Yüksek kolesterol 14 12.0 7 18.4 0.31
Sigara kullan›m› (‹çiyor veya içmifl) 87 79.1 12 31.6 <0.001
Angina öyküsü 23 19.7 8 21.1 0.85
‹nme öyküsü 3 2.6 5 13.2 0.02
Ailede KKH öyküsü 25 22.5 4 10.8 0.12
*: Ki-kare analizi uygulanm›flt›r.
Tablo 1: DEUTF Acil Servisine baflvuran kad›n ve erkek M‹ olgular›nda kalp damar hastal›¤› risk faktörlerinin s›kl›¤›.
Erkek Kad›n
Acil Servisteki Klinik Durum n % n % P*
Klinik tablo (a¤›r) 16 15.0 5 15.2 1.00*
S3 gallop ritmi 2 1.7 2 5.3 0.25 Akci¤er ödemi 9 7.7 3 7.9 0.60 Aritmi varl›¤› 5 4.3 4 10.5 0.22 M‹ tipi Q dalgal› 41 35.0 12 31.6 0.69 Q dalgas›z 32 27.4 11 28.9 0.85
Acil Servise baflvuru süresi
< 120 dk 61 55.2 14 48.3 0.32
121 dk + 35 44.8 15 51.7
Acilde uygulanan tedavi
Trombolitik 38 35.8 17 48.6 0.16
Primer PTCA 28 26.4 4 11.4
Di¤er 40 37.7 14 40.0
Daha sonra uygulanan giriflim
Yok 35 31.5 14 40.0 0.59
PTCA 54 48.6 16 40.0
CABG 22 19.8 5 14.3
Acil serviste son durum
Ölüm 2 1.9 2 6.5 0.18
Koroner yo¤un bak›ma yat›fl 97 94.2 26 83.9
Servise yat›fl- sevk 4 3.9 3 9.7
Ort. ± St. sapma Ort. ± St. sapma
Nab›z (at›m/dk) 83.38 ± 20.65 90.84 ± 20.82 0.06 +
Sistolik kan bas›nc› (mmHg) 144.98± 30.19 145.58± 36.98 0.92 + Diastolik kan bas›nc› (mmHg) 89.56 ±17.76 94.78 ± 23.82 0.17 + *:Ki-kare testi +:t testi
saat kadar daha geç baflvurdu¤u ancak, aradaki far-k›n istatistiksel olarak anlaml› olmad›¤› (p=0.29) gö-rülmektedir (Tablo 3).
Araflt›rma grubundaki erkeklerin % 35.8’ine ka-d›nlar›n ise % 48.6’s›na trombolitik tedavi uygulan-m›flt›r. Trombolitik tedavi uygulanan olgularda acil servise baflvurduktan sonra trombolitik tedavi uygula-n›ncaya kadar geçen medyan zaman›n erkeklerde 30 dk. kad›nlarda ise 38 dk. oldu¤u dikkat çekmektedir (p = 0.82). Gö¤üs a¤r›s›n›n bafllamas›ndan tromboli-tik tedavinin uygulanmas›na kadar geçen toplam sü-reye bak›ld›¤›nda, yine ayn› flekilde, çok genifl zaman aral›klar› göze çarpmakta ve medyan sürenin erkeler-de 120 dk. (en k›sa =15 ve en uzun= 1400), kad›nlar-da ise 175 dk. (en k›sa =20 ve en uzun=5505 dk) ol-du¤u görülmektedir. Kad›nlarda medyan süre daha uzun olsa da istatistiksel olarak erkeklerden farkl› bu-lunmam›flt›r (p=0.19).
Tart›flma
Bu çal›flmada erkeklerle kad›nlar aras›nda AM‹ sonras› 28 günlük dönemde sa¤kal›m aç›s›ndan ista-tistiksel olarak anlaml› fark saptanmam›flt›r.
Literatürde AM‹ geçiren kad›nlar›n prognozlar›n›n erkeklere göre daha kötü oldu¤unu bildiren çal›flma sonuçlar›na (6 - 8, 10, 11) karfl›n cinsiyetin ba¤›ms›z bir etken oldu¤una dair kan›tlar tart›flmal›d›r (9, 12, 13). Vaccarino ve ark.(8) AM‹ sonras› sadece genç kad›nlar›n kendi yafl›t› olan erkeklere göre hastane içi mortalitelerinin yüksek oldu¤unu göstermifllerdir. Da-nimarka’dan bildirilen 3000 olgu ile yap›lm›fl bir arafl-t›rmada ise ne k›sa ne de uzun dönemde M‹ sonras› mortalite aç›s›ndan fark saptanmam›fl cinsiyetler ara-s›ndaki fark›n yafla ba¤l› oldu¤u bildirilmifltir (12) .
Kad›nlar›n erken dönem mortalitelerinin daha faz-la oldu¤unu bildiren araflt›rma sonuçfaz-lar›n›n, kad›nfaz-la- kad›nla-ra uygulanan M‹ aç›s›ndan koruyucu ve tedavi edici yaklafl›mlar›n erkeklerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha az agresif olmas› ( 14, 15), kad›n olgular›n hastaneye daha geç sevk edilmifl olmalar› (16), kad›nlara daha az oranda trombolitik tedavi uygulanmas› ve koroner yo¤un bak›ma daha az yat›r›lmalar› (17) , kad›nlara invazif veya noninvazif incelemelerin daha az uygu-lanmas› (7, 18, 19) ve kad›nlarda AM‹ seyrinin daha fliddetli olmas› (7) gibi nedenlerle iliflkili oldu¤u iddia edilmifltir.
Miyokard infarktüsü sonras› uzun dönem sa¤kal›-m›n cinsiyetle ilgisini araflt›ran Maynard ve ark.(9), tüm etkenler eflit tutuldu¤unda kad›n olgular›n has-tane içi ölüm oran›n›n daha yüksek oldu¤u, bununla birlikte taburcu olduktan sonra sa¤kal›m oran›n›n farkl› olmad›¤›n› saptam›fllard›r. ISIS-3 çal›flmas›nda da AM‹ flüphesi olan 9600 kad›n ve 26480 erkek in-celenmifl ve kad›n olmakla erken mortalite ve morbi-dite aras›nda yaln›zca küçük bir ba¤›ms›z birlikteli¤in bulundu¤unu bildirilmifltir (12). McIntyre ve ark. (20) ise, 201114 hastay› kapsayan çal›flmalar›nda, AM‹ geçiren erkeklerde hastane öncesi dönemde daha fazla ölüm görüldü¤ünü; ancak, hastane içi dönem-de kad›nlar›n ölüm oran›n›n daha fazla oldu¤u, 30 günlük dönemde gruplar yafl aç›s›ndan uyumlu hale getirildiklerinde cinsiyetin rolünün devam etmekle birlikte azald›¤›n› bildirmifllerdir. Ayn› çal›flmada 30 günlük mortalite yönünden 65 yafl üstünde cinsiyetin bir etkisinin olmad›¤› gösterilmifl ve yafl ile di¤er et-menlerin rolüne dikkat çekilmifltir. ‹lk M‹ sonras› ka-d›nlarla erkekler aras›nda sa¤kal›mda gözlenen fark›n yafl ve efllik eden hastal›klardan kaynakland›¤›n› öne süren baflka çal›flmalar da yay›nlanm›flt›r (21).
Cinsiyet Gö¤üs a¤r›s›n›n Gö¤üs a¤r›s›n›n Acil Serviste
bafllamas›ndan acil bafllamas›ndan trombolitik trombolitik
servise gelinceye kadar tedaviye kadar tedaviye kadar
geçen süre (dk.) geçen süre (dk.) geçen süre (dk.)
Erkek Ort. ± St. sapma 419 ± 983 202 ± 254 52 ± 65
En k›sa/En uzun süre (dk) 5 - 5760 15 – 1400 5 – 380
Medyan 90 120 30
N 96 36 36
Kad›n Ort. ± St. sapma 597 ± 1133 708 ± 1349 43 ± 31
En k›sa/En uzun süre (dk) 15 – 5460 20 – 5505 5 - 120
Medyan 120 175 38
N 29 16 14
p = 0.29 p = 0.19 p = 0.82
Bir y›ll›k süreçte acil servise ilk kez M‹ tan›s›yla ka-bul edilen hastalar›n dörtte birini kad›nlar olufltur-mufltur. ‹spanya’da yap›lan benzer çal›flmalarda olgu-lar›n yaklafl›k % 20’den biraz fazlas›n› (7, 22), Dani-marka çal›flmas›nda ise % 24’ünü kad›nlar olufltur-maktayd› (12). Araflt›rma grubundaki kad›nlar erkek-lere göre 10 y›l kadar daha yafll›d›rlar. Miyokard infarktüsü geçiren kad›nlar›n daha yafll› olmas› duru-mu daha önceki çal›flmalarla benzer biçimde ortaya konulmufltur (7, 12, 14, 20, 23, 24). Miyokard infark-tüsü geçiren kad›nlar erkeklerden McIntyre ve ark’n›n (20) çal›flmas›nda ortalama yedi y›l, Marrugat ve ark’n›n (22) araflt›rma grubunda ise ortalama 6 y›l daha yafll› olarak bulunmufltur.
Araflt›rma grubundaki kad›nlarda hipertansiyon, di-yabet ve inme öyküsünün erkeklere göre istatistiksel olarak anlaml› düzeyde daha s›k oldu¤u görüldü. Bu bulgu, yay›nlanm›fl pek çok araflt›rma sonucuyla uyum-ludur ve M‹ geçiren kad›nlarda mortalitenin art›fl›yla ilifl-kilendirilmektedir (6, 7, 9, 13 - 15, 17, 18, 22, 25). Ça-l›flmam›zda sigara kullan›m›n›n erkekler aras›nda (% 79.1) kad›nlara (% 31.6) göre belirgin ölçüde daha yük-sek oldu¤u göze çarpmaktayd›. Yükyük-sek orandaki siga-ra içimi ve cinsiyetler asiga-ras›nda gözlenen bu fark, hem kentimizin bir bölgesinde yap›lan bir araflt›rman›n hem de Türk Kardiyoloji Derne¤i taraf›ndan yap›lan TEK-HARF çal›flmas›n›n sonuçlar›yla da uyumluydu. Güzel-bahçe (‹zmir)’de 30 yafl üzeri populasyonda sigara içme s›kl›¤› (26) erkeklerde % 71.9 kad›nlarda % 32.2 ve TEKHARF çal›flmas›nda ise 1998 y›l› itibariyle (27) erkek-lerde % 58, kad›nlarda ise % 22 olarak bildirilmifltir.
Çal›flmam›zda, kad›nlarla erkekler aras›nda acil servise baflvurduklar›ndaki klinik durum ve uygulanan giriflim veya tedaviler aç›s›ndan istatistiksel olarak an-laml› fark bulunmad›. Genel olarak, S3 gallop duyul-mas› ve aritmi varl›¤› gibi kimi parametrelerin kad›n-larda daha s›k gözlenmifl olmalar›na karfl›n fark›n is-tatistiksel anlaml›l›¤a ulaflmam›fl olmas›n›n hasta say›-s› ile iliflkili oldu¤u düflünülebilir. Literatürde kad›nlar-da hastal›k seyrinin kad›nlar-daha fliddetli oldu¤unu bildiren yay›nlar vard›r (7, 14, 15, 17, 18). Sonuçlar aras›nda, kad›nlara acil tedavi olarak primer PTCA uygulama oran›n›n (% 11.4) erkeklerin (% 26.4) yaklafl›k yar›s› kadar oldu¤u dikkati çekmekte, öte yandan trombo-litik tedavi yap›lan kad›nlar›n erkeklerden anlaml› ol-mamakla birlikte biraz daha fazla oldu¤u göze çarp-maktad›r; ki bu durum, kad›nlara daha az giriflimsel tedavi uyguland›¤›n› bildiren araflt›rma verileri ile (7, 19, 28) uyumlu, ancak kad›nlarda trombolitik tedavi-nin daha az yap›ld›¤›na dair sonuçlarla (7, 14, 19)
uyumsuz gibi görünmektedir. Zamanlama aç›s›ndan bu uygulamalar› etkileyebilecek olan hastaneye bafl-vurma süreleri aç›s›ndan ise cinsiyetler aras›nda bir fark saptanmam›flt›r.
Hastaneye baflvurma ve trombolitik ya da giriflim-sel tedavinin bafllanma zamanlar›n›n oldukça de¤iflken olmas› hasta grubunun kültürel ve sosyoekonomik du-rumlar› ve toplumumuzda bu konuda bilinçlenme, medya kampanyalar›n›n yetersiz olmas›yla, Sa¤l›k Ba-kanl›¤› - 112 Acil sisteminde nöbetçi ekibin hastay› sos-yal güvencesine göre götürece¤i hastaneye karar ver-me dönemiyle ya da hastanemizin 3. basamak kurum olmas›yla iliflkili olabilir. Özellikle, kad›n hastalar için yaln›z yaflama ve evde muayene edilen hastalar için doktorun karar verme süresi gibi etmenlerin hastane-ye ulaflma zaman›n› etkilehastane-yebilece¤i (16) ve hastanehastane-ye ulaflma süresinde bu nedenlerle 80 dk’ya kadar varan ek gecikmeler olabildi¤i bildirilmifltir (29). ‹lk 28 günlük mortaliteye etkisi olabilecek acil sonras› tedavi yakla-fl›mlar› ve koroner yo¤un bak›ma yat›fl aç›s›ndan da ka-d›nlarla erkekler aras›nda bir fark saptanmam›flt›r. Bu da hastane içi dönemde cinsiyetlere özgü bir tedavi tercihi yap›lmad›¤›n› düflündürmektedir.
Araflt›rman›n K›s›tl›l›klar›
Kurumumuzun bir üçüncü basamak kurum olma-s› ve büyük ölçüde sosyal güvencesi olanlarca kullan›l-mas› çal›flman›n s›n›rl›l›klar›ndan birisidir. Hastaneye gelen olgular›n daha a¤›r olgular olabilece¤i düflünü-lebilir, ancak elimizdeki verilerle bu duruma iliflkin so-nuçlar verme olana¤› yoktur. Bu çal›flma tan›mlanm›fl bir populasyona ait olsayd› ve di¤er sa¤l›k kurumlar›-na da baflvuran tüm ilk M‹ olgular› al›kurumlar›-nabilseydi daha genellenebilir bir sonuca var›labilirdi. fiimdi sadece 3. basamak bir hastaneye baflvurabilen olgular incelene-bildi. Ani ölümler, ambulansta ölümler ve di¤er has-tanelere baflvuranlar çal›flma d›fl›nda kald›klar›ndan hastane öncesi dönemdeki sonuçlara cinsiyetin etkisi hakk›nda veriler elde edilemedi.
aç›-s›ndan çal›flmaya al›n›p izlenebilen gruptan istatistik-sel olarak farkl› de¤ildi.
Gö¤üs a¤r›s›n›n bafllamas› ile trombolitik tedavi uygu-lamas›n›n bafllamas›na kadar olan zaman aral›klar›na ba-k›ld›¤›nda çok uzun süreler göze çarpmaktad›r. Güncel uygulamada trombolitik tedavi akut miyokard infarktü-sünde klinik duruma ve bulgulara göre ilk 12 saat içinde yap›lmaktad›r. Bu durum ilk bak›flta araflt›rma grubumuz-daki uygulamaya iliflkin kimi soru iflaretlerinin oluflmas›na neden olabilir. Burada bizce kritik nokta, bu hastalara sa-dece a¤r› bafllang›ç zaman› ile de¤il di¤er kriterlerin de yard›m›yla AM‹ tan›s› ve dolay›s›yla trombolitik uygulama endikasyonu konuyor olmas›d›r. Araflt›rmada baz› hasta-lar, uzun süredir (birkaç saat-birkaç gün) gö¤üs a¤r›s› öy-küsü verdikleri halde gelifllerinde kaydedilen EKG’leri ve biyokimyasal takipleri ile karars›z angina pektoris tan›s› al-m›fl ve belli bir süre acil serviste izlendikten sonra tipik EKG, enzim/troponin ve klinik bulgular›n geliflmesiyle AM‹ tan›s› konulmufltur. Baz› hastalar da, bafllay›p za-man içinde azalan ya da geçen sonra da tekrar bafllayan a¤r› olmas› halinde, soruldu¤unda ilk ata¤›n bafllang›ç zaman›n› tarif edebilmektedirler. En son olarak vurgula-mak gerekir ki, sözü edilen uçtaki zaman aral›klar›n›n kaydedildi¤i olgular tüm olgular içinde çok az say›dad›r.
Temel Klinik Anlam›
Bu araflt›rmada bir y›ll›k süreçte bir üniversite has-tanesine baflvuran ve ilk kez M‹ geçiren kad›n ve er-kekler 28 günlük sa¤kal›m aç›s›ndan incelenmifllerdir. Kad›nlarla erkeklerin klinik bulgular, acil serviste uygu-lanan tedavi ve 28 günlük sa¤kal›m aç›s›ndan farkl›l›k göstermedi¤i saptanm›flt›r. Çal›flma tan›mlanm›fl bir populasyondaki tüm M‹ olgular›n› yans›tmaktan çok üniversite hastanesi acil servisine baflvuran olgular› kapsad›¤›ndan sonuçlar›n genellenebilirli¤i s›n›rl› ol-makla birlikte acil serviste hastalar›n cinsiyetinden ba-¤›ms›z olarak ele al›nm›fl olmalar› olumludur. M‹ has-talar›n›n sa¤kal›m›n›n uzat›lmas›nda erken ve do¤ru giriflim önemlidir. Hastalar›n cinsiyete bak›lmaks›z›n gereksindikleri tedaviyi almalar› yaflamsald›r.
Teflekkür
Araflt›rmam›z›n yürütülmesine verdikleri destekle-rinden dolay› Acil T›p, Halk Sa¤l›¤› ve Kardiyoloji Anabilim Dallar› baflkanlar›na, verilerin toplanmas›n-daki özen ve desteklerinden dolay› acil servis ve kar-diyoloji – koroner yo¤un bak›m servisleri çal›flanlar›na teflekkür ederiz.
Kaynaklar
1. Hunink MG, Goldman L, Tosteson AN, et al. The re-cent decline in mortality from coronary heart disease, 1980-1990. The effect of secular trends in risk factors and treatment. JAMA 1997; 277: 535-42.
2. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H, Ruokokoski E, Amouyel P. Contributions of trends in survival and coronary-event rates to changes in co-ronary heart disease mortality: 10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Lancet 1999; 353:1547-57.
3. Capewell S, Beaglehole R, Seddon M, McMurray J. Explanation for the decline in coronary heart disease mortality rates in Auckland, New Zealand, between 1982 and 1993. Circulation 2000;102:1511-6. 4. Boersma E, Maas ACP, Deckers JW, et al. Early
throm-bolytic treatment in acute myocardial infarction: re-app-raisal of the golden hour. Lancet 1996; 348: 771-5. 5. National service framework for coronary heart
dise-ase. London:Stationary Office, 2000
6. Herman B; Greiser E; Pohlabeln H. A sex difference in short-term survival after initial acute myocardial infarc-tion. The MONICA-Bremen Acute Myocardial Infarcti-on Register, 1985-1990. Eur Heart J 1997; 18: 963-70. 7. Marrugat J, Sala J, Masia R, Pavesi M, Sanz G, Valle V.
Mortality differences between men and women follo-wing first myocardial infarction. RESCATE Investigators. Recursos Empleados en el Sindrome Coronario Agudo y Tiempo de Espera. JAMA 1998; 280: s1405-9. 8. Vaccarino V, Horwitz RI, Meehan TP, Petrillo MK,
Rad-ford MJ, Krumholz HM. Sex differences in mortality af-ter myocardial infarction: evidence for a sex-age inte-raction. Arch Intern Med 1998; 158: 2054-62. 9. Maynard C, Every NR, Martin JS, Kudenchuk PJ,
We-aver WD. Association of gender and survival in pati-ents with acute myocardial infarction. Arch Intern Med 1997; 157: 1379-84.
10. Greenland P, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, et al. In-hospital and 1-year mortality in 1524 woman after myocardial infaction: Comparison with 4315 men. Cir-culation 1991; 83: 484-91.
11. Peltonen M, Lundberg V, Huhtasaari F, Asplund K. Marked improvement in survival after acute myocardi-al infarction in middle-aged men but not in women. The Northern Sweden MONICA study 1985-94. J In-tern Med 2000; 247: 579-87.
12. Galatius-Jensen S, Launbjerg J, Mortensen LS, Hansen F. Sex related differences in short and long term prog-nosis after acute myocardial infarction: 10 year follow up of 3073 patients in database of first Danish Vera-pamil Infarction Trial. BMJ 1996; 313: 137-40. 13. Malacrida R; Genoni M; Maggioni AP. A comparison
In-farct Survival Collaborative Group. N Engl J Med, 1998; 338: 8-14.
14. Clarke KW, Gray D, Keating NA, Hampton JR. Do wo-men with acute myocardial infarction receive the sa-me treatsa-ment as sa-men ? BMJ 1994; 309: 563-6. 15. Hanratty B, Lawlor DA, Robinson MB, Sapsford RJ,
Greenwood D, Hall A. Sex differences in risk factors, treatment and mortality after acute myocardial infarc-tion: an observational study. J Epidemiol Community Health 2000; 54: 912-6.
16. Bouma J, Broer J, Bleeker J et. al. Longer prehospital delay in acute myocardial infarction in women beca-use of longer doctor decision time. J Epidemiology and Community Health 1999; 53: 459-64.
17. Mahon NG, McKenna CJ, Codd MB, O'Rorke C, McCann HA, Sugrue DD. Gender differences in the management and outcome of acute myocardial in-farction in unselected patients in the thrombolytic era. Am J Cardiol 2000; 85: 921-6.
18. Gan SC, Beaver SK, Houck PM, MacLehose RF, Law-son HW, Chan L. Treatment of acute myocardial in-farction and 30-day mortality among women and men. N Engl J Med 2000; 343: 8-15.
19. Naylor CD, Chen E. Population-wide mortality trends among patients hospitalised for acute myocardial in-farction: the Ontario experience, 1981 to 1991. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1431-8.
20. McIntyre K, Stewart S, Capewell S, et al. Gender and survival: A population-based study of 201114 men and women following a first acute myocardial infarc-tion. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 729-35.
21. Eaker ED, Chesbro JH, Sacks FM et al. Cardiovascular disease in women: a special report, statement of the American Heart Association. Circulation. 1993; 88: 1999-2009.
22. Marrugat J, Anto JM, Sala J, Masia R and the REGI-COR investigators. Influence of gender in acute and long term cardiac mortality after a first myocardial in-farction. J Clin Epidemiol 1994; 47: 111-8.
23. Dittrich H, Gilpin E, Nicod P, Cali G, Henning H, Ross JJ. Acute myocardial infarction in women: influence of gender on mortality and prognostic variables. Am J Cardiol 1988; 62: 1-7.
24. White HD, Barbash GI, Modan M, et al. After correc-ting for worse baseline characteristics, women treated with thrombolytic therapy for acute myocardial infarc-tion have the same mortality and morbidity as men ex-cept for a higher incidence of hemorrhagic stroke. The Investigators of the International Tissue Plasminogen Activator/Streptokinase Mortality Study. Circulation 1993; 88: 2097-103.
25. Wilkinson P, Laji K, Ranjadayalan K, Parsons L, Timmis AD. Acute myocardial infarction in women: survival analysis in first six months. BMJ 1994; 309: 566-9. 26. Aslan B, Musal B, K›ral› G, Ucku R. Güzelbahçe
eriflkin-lerinde kalp damar hastal›¤› risk faktörlerinin yafl ve cin-siyete göre de¤iflimi. Ege T›p Dergisi 1999; 38: 163-6. 27. Onat A, Aksu H, Uslu N, ve ark. Türk eriflkinlerinde
sigara içimi: Kad›nlar›m›zda tiryakilik artma yolunda. Türk Kardiyol Dern Arfl 1999; 27: 697-700.
28. Maynard C, Beshansky JR, Griffith JL, Sekler HP. Influen-ce of sex on the use of cardiac proInfluen-cedures in patients presenting to the emergency department: a prospective multicenter study. Circulation 1996; 94(suppl): 1193-8. 29. Birkhead JS on behalf of the joint audit committee of
