Akut Miyokard ‹nfarktüsü ‹le HLA Doku Grubu ‹liflkisi

Akut Miyokard ‹nfarktüsü ‹le HLA Doku Grubu ‹liflkisi

Amaç:Koroner ateroskleroz etyolojisinde genetik e¤ilim ve kronik inflamasyonun rolü giderek önem kazanmak-tad›r. Histopatolojik çal›flmalar gerek erken ya¤ lezyonlar›nda gerekse ilerlemifl fibröz plaklarda önemli miktarda T-hücresinin bulundu¤unu göstermifltir. Bu gözlem HLA-antijenlerinin koroner arter hastal›¤›na genetik e¤ilimi belir-lemede yararl› olabilece¤ini düflündürmektedir. Çal›flmam›z›n amac› akut miyokard infarktüsü geçirmifl olgularda HLA doku gruplar›n› araflt›rmakt›r.

Yöntem:Akut miyokard infarktüsü tan›s› ile yat›r›lan 30 ard›fl›k hasta (15 erkek, 15 kad›n, yafl ortalamas› 54±8 y›l) ile fizik muayene, göz dibi, elektrokardiyografik ve radyolojik muayenesinde koroner arter hastal›¤› bulgular› saptanmayan 30 kifli (15 erkek, 15 kad›n, yafl ortalamas› 52±7 y›l) çal›flma grubuna al›nd›. Doku tipi olarak HLAAB, -DR, -DQ antijenleri lenfositotoksisite yöntemi ile araflt›r›ld›.

Bulgular:Hasta ve kontrol gruplar› aras›nda yafl ve cinsiyet da¤›l›m›, sigara, alkol, diyabetes mellitus ve obezite s›kl›¤› aç›s›ndan anlaml› fark bulunmazken, hipertansiyon, aile anamnezi ve hiperlipidemi hasta grubunda kontrol grubuna göre anlaml› derecede yüksek bulundu (s›rayla p<0.0003, p<0.0001, p<0.01).

HLA antijenlerinde A2 s›kl›¤› hasta ve kontrol grubunda s›ras›yla %50 ve %23, DQ4 %63 ve %20, HLA-DQ7(3) %90 ve %50 idi. Lojistik regresyon analizinde bu antijenlerin hastal›k ile anlaml› bir iliflki gösterdi¤i saptand› (s›ras›yla p=0.02, p=0.02, p=0.03).

Sonuç:Sonuçta Türk halk›nda HLA-A2, HLA-DQ4 ve HLA-DQ7 (3) antijenlerinin koroner arter hastal›¤›na e¤ilimi belirlemede genetik bir gösterge olarak kullan›labilece¤i kan›s›na var›ld›. (Ana Kar Der, 2001; 1: 80-84)

Anahtar Kelimeler:Miyokard infarktüsü, HLA doku grubu

Dr. Yüksel Do¤an*, Dr. Dilek Ural***, Dr. Nergiz Domaniç*, Dr. Erkan Y›lmaz**

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi *Kardiyoloji Anabilim Dal›, **Doku Transplantasyon Merkezi, ‹stanbul

***Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Kocaeli

Girifl

Akut miyokard infarktüsü s›kl›kla aterosklerotik kalp hastal›¤›n›n bir sonucu olup ölümle seyredebilen bir klinik sendromdur. Koroner aterosklerozun risk fak-törleri aras›nda sigara kullan›m›, dislipoproteinemi, di-yabetes mellitus ve arter kan bas›nc› yüksekli¤inin yan› s›ra, ailede miyokard infarktüsü öyküsü, dolay›s›yla ge-netik e¤ilim de önemli bir yere sahiptir (1,2). Miyokard infarktüsünü önlemede bu hastal›¤a genetik e¤ilim ta-fl›yan bireylerin önceden belirlenmesi ve varsa ek risk faktörlerinin etkili flekilde sa¤alt›m› yararl› olabilir.

Günümüzde aterosklerozun okside LDL, hipertan-siyon, sigara gibi genetik, metabolik ve çevresel ha-sarlara yan›t olarak geliflen kronik inflamatuar bir hastal›k oldu¤u kabul edilmekte ve koroner aterosk-lerozun do¤uraca¤› klinik sonuçlar aç›s›ndan lümen daralmas›n›n derecesinden ziyade inflamasyonun

flid-detinin daha önemli oldu¤u ileri sürülmektedir (3,4). Gerek yeni bafllam›fl aterosklerotik lezyonlarda ge-rekse ilerlemifl plaklarda çeflitli inflamasyon hücreleri-nin yan› s›ra aktive olmufl CD4 ve CD8 T lenfositleri-ne ve bu lenfositler üzerinde s›n›f II doku grubu anti-jenlerine rastlanm›flt›r (5). Bu bulgu ateroskleroz et-yolojisinde immun, belki de otoimmun bir yan›t›n söz konusu olabilece¤ini düflündürmektedir.

Doku grubu antijenleri diyabetes mellitus, Behçet hastal›¤›, ankilozan spondilit gibi baz› genetik köken-li otoimmun hastal›klara yakalanmada, ya da baz› hastal›klardan korunmada rol oynamaktad›r (6,7). Son y›llarda koroner aterosklerozda önemli bir rol oy-nayan lipoprotein(a) ile doku grubu antijenlerinin ilifl-kisi incelenmifl ve lipoprotein(a) düzeyi yüksek olan hastalar›n bir k›sm›nda miyokard infarktüsü geliflip bir k›sm›nda geliflmemesi doku gruplar›na dayal› ge-netik fark ile aç›klanmaya çal›fl›lm›flt›r (8).

Çal›flmam›z›n amac›, miyokard infarktüsü geçir-mifl hastalarda doku grubu antijenlerini belirlemek ve Yaz›flma Adresi: Doç.Dr.Dilek Ural - Çakmak Sitesi F Blok

81

bu antijenlerin koroner ateroskleroz ile iliflkisini ince-lemektir.

Yöntemler

Prospektif olarak düzenlenen çal›flmaya Cerrah-pafla T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›’na akut miyokard infarktüsü tan›s› ile yat›r›lm›fl 30 hasta (15 kad›n, 15 erkek, yafl ortalamas› 54±8 y›l, aral›k 34-72 y›l) ard›fl›k olarak al›nd›. Çal›flma d›fl› b›rak›lma kriter-leri bilinen malignite ya da otoimmun bir hastal›¤›n varl›¤› idi.

Kontrol grubu ayn› yafl ve cinsiyet da¤›l›m›ndaki bireylerden oluflturuldu (15 kad›n, 15 erkek, yafl or-talamas› 52±7 y›l, aral›k 35-65 y›l). Bu grup aterosk-lerotik kalp hastal›¤› bulgular› tafl›mayan, elektrokar-diyografilerinde iskemik de¤ifliklikleri olmayan, göz dibi muayenesinde aterosklerotik bulgu saptanma-yan, teleradyografisinde aterom pla¤› görülmeyen ki-fliler aras›ndan seçildi.

Hasta ve kontrol grubunun doku grubu antijenle-ri Cerrahpafla T›p Fakültesi Kan Merkezi HLA Doku Tipi Tayini Laboratuvar›’ nda incelendi. Araflt›r›lan do-ku tipleri HLA-AB, HLA-DR ve HLA-DQ idi. Olgulardan al›nan 20 cc heparinli venöz kan örnekleri Fikol üze-rine yay›l›p santrifüje edilerek lenfositleri ayr›ld›. Bu lenfositler MN-Kwik (Lymphokwik MN cell, Amerika, Oditafl Afi, one lambda) ile yabanc› hücrelerden ar›n-d›r›ld›. Geriye kalan T ve B lenfositlerinden oluflan ka-r›fl›m s›n›f I HLA antijenlerinin tespiti için HLA-ABC pla¤›na (HLA-ABC doku pla¤›, Oditafl Afi/one lamb-da Amerika) ekildi. Sadece B lenfositleri ayr›l›p bun-lar›n HLA-DR pla¤›na (HLA-DR doku pla¤›, Oditafl Afi/one lambda America) ekimi yap›larak s›n›f II anti-jenleri (HLA-DR ve HLA-DQ) saptand›. Plaklar invert

›fl›k mikroskobunda de¤erlendirildi. Her plakta ilk iki çukur (+) ve (-) kontrolden oluflmaktayd›. De¤erlen-dirme, çukurdaki ölü hücre oran›na bak›larak yap›ld›. %0-10 skor 1 (negatif), %11-20 skor 2 (flüpheli), %21-50 skor 4 (zay›f pozitif), %51-80 skor 6 (pozi-tif), %81-100 skor 8 (güçlü pozitif) olarak kabul edil-di ve skor 4’den sonrakiler de¤erlenedil-dirmeye al›nd›.

‹statistik:

Veriler ortalama ve standart sapma olarak ifade edildi. Çal›flma ve kontrol grubunun özellikleri ki-ka-re ve t-testi ile karfl›laflt›r›ld›. HLA-doku grubu ile mi-yokard infarktüsü aras›ndaki iliflki yafl, cinsiyet, hiper-tansiyon ve hiperlipidemi gibi ek risk faktörlerinin et-kisine göre ayarlanarak lojistik regresyon analizi ile incelendi. HLA ile hastal›¤a yakalanma riski "Relatif risk=Antijen pozitif hastalar›n yüzdesi*Antijen nega-tif kontrollerin yüzdesi / Antijen pozinega-tif kontrollerin yüzdesi*Antijen negatif hastalar›n yüzdesi" formülü ile hesapland› (9). "p" de¤erinin 0.05’den küçük ol-mas› istatistiksel anlaml›l›k s›n›r› olarak kabul edildi.

Bulgular

Çal›flma ve kontrol grubunun klinik özellikleri Tablo 1’de gösterildi. Olgular aras›nda yafl, cins, siga-ra, diyabetes mellitus, obezite ve alkol kullan›m› aç›-s›ndan fark bulunmazken miyokard infarktüsü gru-bunda hipertansiyon, hiperlipidemi ve aile öyküsü s›kl›¤› kontrol grubundan anlaml› olarak yüksekti (s›-ras›yla p=0.0003, p=0.01 ve p=0.0001).

Hasta ve kontrol grubunda incelenen HLA anti-jenlerinden baz›lar›n›n s›kl›¤› Tablo 2’de gösterildi. HLA -A ve -B doku grubu ele al›nd›¤›nda miyokard in-farktüsü grubunda HLA-A2 ve -B51(5), kontrol

gru-HASTALAR KONTROL p

(n=30) (n=30)

Yafl 54 ± 8 52 ± 7 AD

Cinsiyet (E/K) 15 / 15 15 / 15 AD

Risk faktörleri (say›)

Sigara 15 15 AD Hipertansiyon 16 3 0.0003 Diyabetes mellitus 4 3 AD Aile öyküsü 12 0 0.0001 Hiperlipidemi 12 4 0.01 Obezite* 1 0 AD Alkol 5 3 AD

Tablo-1: Hasta ve kontrol grubunun genel özellikleri

*BMI≥30kg/m2

bunda ise -A24(9) ve -B35 en s›k rastlanan doku gruplar› idi (s›ras›yla %50, %40, %33 ve %53). Ki-ka-re testinde iki grup aras›nda -A2 ve -B35 antijenleri bak›m›ndan anlaml› fark bulundu (s›ras›yla p=0.03 ve p=0.002).

HLA-DR doku tipinde hasta grubunda -DR4, kont-rol grubunda ise -DR3 en s›k doku gruplar› olarak saptand› (s›ras›yla %23 ve %27) (Tablo 2). Hasta ve kontrol gruplar› aras›nda -DR antijenleri s›kl›¤› bak›-m›ndan anlaml› fark bulunmad›. HLA-DQ doku grubunda miyokard infarktüslü olgularda DQ4 ve -DQ7(3), kontrollerde ise -DQ6(1) en s›k doku grupla-r› idi (s›ras›yla %63, %90 ve %53). ‹ki grup aras›nda -DQ4 ve -DQ7(3)’ün s›kl›¤› infarktüs grubunda an-laml› olarak yüksek bulunurken (p=0.0007 ve p=0.0007), -DQ6’n›n s›kl›¤› bak›m›ndan anlaml› fark bulunmad› (p=0.11).

Doku gruplar› ile koroner arter hastal›¤›n›n majör risk faktörleri aras›nda (hipertansiyon, hiperlipidemi, aile öyküsü) anlaml› bir ba¤›nt› kurulamad›. Lojistik regresyon analizinde miyokard infarktüslü hastalar-da en s›k görülen doku gruplar› olan HLA-A2, -DQ4 ve -DQ7(3) di¤er risk faktörlerinin etkilerinden ba-¤›ms›z olarak hastal›k ile iliflkili bulundu (s›ras›yla p=0.02, p=0.02 ve p=0.03). Hastal›¤a yakalanma ris-ki yine s›ras›yla 3.3, 6.8 ve 9 olarak hesapland›. Buna karfl›l›k kontrol grubunda s›k rastlanan doku gruplar› olan HLA-A24(9), -B35, -DR3 ve -DQ6(1) aterosklero-za karfl› koruyucu olarak anlaml› bulunmad› (s›ras›yla p=0.63, p=0.83, p=0.97 ve p=0.70).

Tart›flma

Bu çal›flmada miyokard infarktüsüne genetik e¤i-limi belirlemede doku grubu antijenlerinin rolü ince-lenmifl ve üç doku grubu antijeni ile miyokard infark-tüsü aras›nda anlaml› iliflki saptanm›flt›r. Miyokard in-farktüsü ile iliflkili bulunan HLA doku tiplerinden iki

tanesinin (-DQ4 ve -DQ7(3)) s›n›f II doku grubundan olmas› dikkat çekicidir. HLA ile iliflkili hastal›klar›n ço-¤unda s›n›f II doku grubu ön plandad›r (9). S›n›f II doku grubu antijenleri yabanc› antijenleri CD4 T-len-fositlerine tan›t›r. Normal olarak makrofaj, B hücrele-ri ve aktive T hücrelehücrele-ri yüzeyinde bulunurlar. Ancak ateroskleroz gibi patolojik durumlarda (normal arter-lerde olmad›klar› halde) endotel hücrelerinde ve da-mar düz kas hücrelerinde de görülmektedirler (10,11). Bu durum aberan ekspresyon olarak adlan-d›r›lmaktad›r. Aberan ekspresyona u¤rayan doku grubu antijenlerinin kendileri antijenik olmaya baflla-yarak otoimmun bir yan›t› bafllat›rlar.

Aterosklerotik plaklarda endotel ve damar düz kaslar›ndan baflka, T hücrelerinin de aktiflendi¤i ve bu hücrelerin yüzeyinde s›n›f II doku grubu antijenle-rinin ekspresyonunun artt›¤› gösterilmifltir (12,13). Patoloji çal›flmalar›nda aterosklerotik lezyonlar›n her evresinde aktive T lenfositlerinin ve bu lenfositler üzerinde s›n›f II doku grubu antijenlerinin varl›¤› ka-n›tlanm›flt›r (5,14). Miyokard infarktüsü geçirmifl ya da geçirmemifl hastalarda aterosklerotik plaklarda özellikle -DR ve -DQ antijenleri gözlenmifl ve bu anti-jenleri tafl›yan lenfositlerin pla¤›n çatlad›¤› bölgede ya da inflamasyonun belirgin oldu¤u yerlerde daha yo¤un olarak topland›klar› saptanm›flt›r (14,15). Bu bulgular miyokard infarktüsü etyolojisinde kronik inf-lamasyonun ve dolay›s›yla aktive T-lenfositlerinin ro-lünü desteklemektedir. Çal›flmam›zda hasta grubun-da -DQ tipindeki iki antijeninin miyokard infarktüsü ile iliflkili bulunmas› bu gözlemlerle uyumlu görül-mektedir.

Miyokard infarktüsü ile doku gruplar› aras›ndaki iliflki geçmifl y›llarda birkaç çal›flmada incelenmifl ve birbirleri ile çeliflkili sonuçlar elde edilmifltir. Stone ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda miyokard infarktüsü ile HLA -BW38 aras›nda anlaml› iliflki saptan›rken, Lo-gan, Scott ve arkadafllar›n›n bulgular› bu sonucu

des-HLA Hasta grubu Kontrol grubu p* Relatif Risk

A2 %50 (15) %23 (7) 0.02 3.3 A24(9) %33 (10) %33 (10) 0.63 -B35 %17 (5) %53 (16) 0.83 -DR3 %3 (1) %27 (8) 0.97 -DQ4 %63 (19) %20 (6) 0.02 6.8 DQ6(1) %33 (10) %53 (16) 0.70 -DQ7(3) %90 (27) %50 (15) 0.03 9

Tablo-2: Hasta ve kontrol grubundaki baz› HLA doku gruplar›

83

teklememifltir (16-18). Rusya’da Khaitov ve arkadafl-lar› koroner arter hastal›¤› ile HLA-B12, -DR1 ve -DR4 aras›nda, Balliuzek ve arkadafllar› koroner arter has-tal›¤› ile -A2, -B7, -B14, -B15 ve -CW4 aras›nda anlam-l› iliflki saptarken, Sewdarsen, Jonasson ve arkadaflla-r›n›n çal›flmalar› herhangi bir iliflki gösterememifllerdir (19-22).

Görüldü¤ü gibi hiçbir çal›flman›n sonucu di¤erleri ile uyumlu de¤ildir. Bizim araflt›rmam›zda da miyo-kard infarktüsü ile iliflkili bulunan doku grubu antijen-leri ile di¤er çal›flmalarda belirlenen antijenler aras›n-da benzerlik yoktur. Bu durum doku grubu antijenle-rinin hastal›klarla birlikte görülme s›kl›¤›n›n ›rklara ve co¤rafi bölgelere göre farkl›l›k göstermesi ile aç›kla-nabilir (23).

Ülkemizde doku gruplar› ile ilgili çal›flmalarda en s›k rastlanan antijenlerin -A2, -A9, -B35, -CW4, DR2 ile DR4, en az rastlananlar›n ise A23, A29, -B15 ve -B39 oldu¤u belirlenmifltir (24). Bizim vaka grubumuzda da en s›k A2, B35 ve en az HLA -A23, -B15 (s›ras›yla hastalarda %3 ve %0, kontrol grubunda %3 ve %3) rastlanmas› bu araflt›rmalar-la uyumludur.

Çal›flma grubumuzu oluflturan hasta say›m›z›n az olmas› en önemli eksikli¤imizdir. Doku gruplar›n›n ta-yini pahal› bir tetkik oldu¤u için çal›flma grubumuz k›-s›tl› hasta say›s›ndan oluflmak durumunda kalm›flt›r. Ancak risk faktörleri ile ilgili çal›flmalarda olgu say›s›-n›n en az 100 hasta, epidemiyolojik çal›flma yap›la-cak ise birkaç bin hastay› kapsamas› uygun görül-mektedir. Bu nedenle bulgular›m›z›n daha genifl olgu gruplar›nda desteklenmesi gerekmektedir.

Sonuç olarak bir ön çal›flma niteli¤inde olan arafl-t›rmam›zda doku grubu antijenlerinden -A2, -DQ4, -DQ7(3) ile miyokard infarktüsü aras›nda anlaml› bir iliflki bulunmufltur. Bu bulgunun izleyen çal›flmalarda desteklenmesi halinde, miyokard infarktüsü geçirme e¤ilimi tafl›yan bireylerin önceden belirlenip erken ko-ruyucu tedaviye al›nmalar› sa¤lanabilir.

Kaynaklar

1. Wilhelmsen L, Wedel H, Tibblin GO. Multivariate analy-sis of risk factors for coronary heart disease. Circulati-on 1973; 48: 950-8.

2. Neufeld HN, Goldbourt U. Coronary heart disease: ge-netic aspects. Circulation 1983; 67: 943-54.

3. Schwartz CJ, Valente AJ, Sprague EA. A modern view of atherogenesis. Am J Cardiol 1993; 71: 9B-14B. 4. Boyle JJ. Association of coronary plaque rupture and

atherosclerotic inflammation. J Pathol 1997; 181: 93-9.

5. Xu QB, Oberhuber G, Grunschwitz M, Wick G: Immno-logy of atherosclerosis: cellular composition and major histocompatibility complex class II antigen expression in aortic intima, fatty streaks and atherosclerotic pla-ques in young and aged human specimens. Clin Immu-nol Immunopahol 1990; 56: 344-59.

6. Yaz›c› H, Akokan G, Yalç›n B, Müftüo¤lu A. The high prevalence of HLA-B5 in Behçet’s disease. Clin Exp Im-munol 1977; 30: 259-61.

7. Svejgaard A, Platz P, Ryder LP. HLA and disease 1982: a survey. Immunol Rev 1983; 70: 193-218.

8. Dahlen GH, Slunga L, Holmlund G, Lango A, Lindblom B. Lp(a) lipoprotein and HLA-DR genotype in early co-ronary artery disease. Eur J Immunogenet 1993; 20: 95-102.

9. Schwartz BD. The major histocompatibility complex and disease susceptibility. JC Bennett, F Plum. Cecil Textbook of Medicine. Philadelphia, W.B. Saunders Company 1996. p 1430-1.

10. Jonasson L, Holm J, Skalli O, Gabbiani G, Hansson GK. Expression of class II transplantation antigen on vascu-lar smooth muscle cells in human atherosclerosis. J Clin Invest 1985; 76: 125-31.

11. Van der Wal AC, Das PK, Tigges AJ, Becker AE. Adhe-sion molecules on the endothelium and mononuclear cells in human atherosclerotic lesions. Am J Pathol 1992; 141: 1427-33.

12. Frostegard J, Wu R, Giscombe R, Holm G, Lefvert AK, Nilsson J. Induction of T-cell activation by oxidized low density lipoprotein. Arterioscler Thromb 1992; 12: 461-7. 13. Hughes DA, Townsend PJ, Haslam PL. Enhancement of the antigen-presenting function of monocytes by cholesterol: possible relevance to inflammatory mec-hanisms in extrinsic allergic alveolitis and atherosclero-sis. Clin Exp Immunol 1992; 87: 279-86.

14. Van der Wal AC, Becker AE, van der Loos CM, Das PK. Site of intimal rupture or erosion of thrombosed coro-nary atherosclerotic plaques is characterized by an inf-lammatory process irrespective of the dominant pla-que morphology. Circulation 1994; 89: 36-44. 15. Hansson GK, Jonasson L, Holm J, Claesson-Welsh L.

Class II MHC antigen expression in the atherosclerotic plaque: smooth muscle cells express HLA-DR, HLA-DQ and the invariant gamma chain. Clin Exp Immunol 1986; 64: 261-8.

16. Stone PH, Sherrid MV, Cohn KE. Correlation of HLA types in premature coronary artery disease: an at-tempt to define independent genetic risk factors. Chest 1981; 79: 381-5.

18. Scott BB, Mc Guffin P, Rajah SM, Stoker JB, Losowsky MS. Histocompatibility antigens and myocardial infarc-tion. Tissue Antigens 1976; 7: 187-8.

19. Khaitov RM, Polianskaia IS, Alekseev LP. The HLA sys-tem antigens in patients with cardiovascular diseases. Ter Arkh 1990; 62: 70-4.

20. Balliuzek MF, Serova LD. Immunogenetic characteris-tics of patients with ischemic heart disease. Kardiologi-ia 1984; 24: 77-81.

21. Sewdarsen M, Hammond MG, Vythilingum S, Appa-doo B. Histocompatibility antigens in Indian patients

with myocardial infarction. Tissue Antigens 1987; 29: 21-5.

22. Jonasson L, Eriksson T, Dahlen GH, Lindblom B. Lipop-rotein (a) and HLA-DRB1 and -DQB1 genes in coronary artery disease. Atherosclerosis 1997; 133: 111-4.

23. fientürk H, Ba¤r›aç›k N, Üstün Ü: ‹nsüline ba¤›ml› diya-betes mellitus etyolojisinde HLA sistemi. Cerrahpafla T›p Fakültesi Dergisi 1984; 15: 532-7.

24. Altuntafl Y, Y›lmaz E, Tapan E, Hatemi H. Türk toplumun-da HLA toplumun-da¤›l›m› ve baz› HLA’lar ile baz› hastal›klar aras›n-daki iliflkiler. Endokrinolojide Yönelifller 1996; 2: 58-63.