CARDIAC SURGER
Y
Background: We applied prophylactic mupirocin during open heart surgery to eradicate nasal infections caused by Staphylococcus aureus and investigated its effect on the prevention of sternal infections.
Methods: The study included 250 consecutive patients (188 males, 62 females; mean age 58.8±13.1 years; range 13 to 90 years) who underwent elective cardiac surgery. Intranasal topical mupirocin was applied to both nasal cavities twice daily from admission to the operation day. The mean length of preoperative nasal mupirocin application was 5.7±2.6 days. Nasal cultures were taken before mupirocin adminis-tration and on the second postoperative day.
Results: Preoperatively, normal flora was found in 226 patients (89.6%), S. aureus in 25 patients (10%), and Klebsiella pneumoniae in one patient (0.4%). S. aureus was isolated in one patient who had normal nasal flora pre-operatively. Eradication was found unsuccessful in two patients (0.8%) with positive preoperative nasal cultures. No complications were encountered associated with mupirocin use and no S. aureus-related wound site infec-tions were observed.
Conclusion: Nasal mupirocin application was found to be effective and safe in the eradication of nasal staphylococ-cus infections.
Key words: Anti-bacterial agents/therapeutic use; antibiotic pro-phylaxis; infection control; coronary artery bypass; mupirocin/ther-apeutic use; nasal mucosa/microbiology; staphylococcal infec-tions/prevention & control; Staphylococcus aureus.
Aç›k kalp cerrahisinde profilaktik nazal mupirosin uygulamas›
Prophylactic nasal mupirocin application in open heart surgeryMuharrem ‹smail Badak, Mehmet Bo¤a, Erdem Ali Özk›sac›k, U¤ur Gürcün, fienol Gülmen, Berent Diflcigil Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Ayd›n
Kardiyak cerrahide yara yeri enfeksiyonuna çok s›k rastlanmasa da, özellikle safen yeri enfeksiyonlar› da göz önüne al›nd›¤›nda %1.9-15 oranlar›nda görüldü¤ü bildirilmifltir. Sternumda ortaya ç›kan bir yara yeri en-feksiyonunun ilerleyip yaflam› tehdit etmesi son derece önemlidir.[1,2] Enfeksiyonun sadece sternumda s›n›rl›
kalmay›p ilerleyerek mediastene ulaflmas› ve mediasti-nite neden olmas›, hem hastan›n mortalite riskini art›r-makta hem de uzayan tedavi masraflar›na neden
olmak-tad›r.[3,4]Sternal enfeksiyonlarda en s›k karfl›lafl›lan ajan
Staphylococcus aureus’tur. Enfeksiyona yol açan ajan-lar vücut d›fl› kaynakl› olabilece¤i gibi, daha çok kiflinin kendi nazal floras›nda bulunan stafilokoklard›r.[5-7]
Ayr›-ca hastan›n ek patolojileri ve uygulanan ek prosedürler enfeksiyon geliflme riskini art›rmaktad›r. Bu mikroorga-nizman›n ameliyat öncesi eradikasyonu topikal antibak-teriyel ilaçlarla (mupirosin) mümkün olmaktad›r.[8] Bu
çal›flmada elektif kardiyak cerrahi geçiren tüm olgulara
350 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(4):350-353
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 16 Temmuz 2004 Kabul tarihi: 7 Aral›k 2004
Yaz›flma adresi: Dr. Muharrem ‹smail Badak. Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 09100 Ayd›n. Tel: 0256 - 212 00 20 / 152 e-posta: mibadak@adu.edu.tr
Amaç: Aç›k kalp cerrahisinde Staphylococcus aureus’a ba¤l› nazal enfeksiyonlar› önlemek için profilaktik ola-rak mupirosin kullan›ld› bunun sternal enfeksiyonu önle-medeki etkisi araflt›r›ld›.
Çal›flma plan›: Elektif aç›k kalp cerrahisi geçiren ard›fl›k 250 hasta (188 erkek, 62 kad›n; ort. yafl 58.8±13.1; da¤›-l›m 13-90) çal›flmaya al›nd›. Hastalara yat›fltan itibaren ameliyat gününe kadar her iki burun deli¤ine günde iki kez topikal mupirosin uyguland›. Ameliyat öncesinde nazal mupirosin kullan›m süresi ortalama 5.7±2.6 gündü. Mupi-rosin uygulamas›ndan önce ve ameliyattan sonra ikinci günde burun kültürleri al›nd›.
Bulgular: Ameliyat öncesi al›nan nazal kültürlerde 226 hastada (%89.6) normal flora, 25 hastada (%10) stafilo-kok, bir hastada (%0.4) Klebsiella pneumoniae üredi. Ameliyat sonras› al›nan nazal kültürlerde ise daha önce nazal flora üreyen bir hastada stafilokok üredi (%0.4). Da-ha önce stafilokok üremifl iki Da-hastada (%0.8) tekrar stafi-lokok üredi. Mupirosin kullan›m›na ba¤l› yan etki görül-medi ve ameliyat sonras› S. aureus ile ilgili yara yeri en-feksiyonu geliflmedi.
Sonuç: Bulgular›m›z, mupirosin kullan›m›n›n nazal S. au-reus eradikasyonunda etkili ve güvenli oldu¤unu göster-mektedir.
KALP CERRAH‹S‹
351 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(4):350-353
ameliyat öncesi topikal nazal mupirosin uygulamas›n›n sternal enfeksiyonlar› önlemedeki etkisini araflt›rd›k.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Acil giriflimler d›fl›nda, aç›k kalp cerrahisi geçiren ard›fl›k 250 hasta (188 erkek (%75.2), 62 kad›n (%24.8); ort. yafl 58.8±13.1; da¤›l›m 13-90) çal›flmaya al›nd›. Hastalara, yat›fltan itibaren ameliyat gününe ka-dar her iki burun deli¤ine günde iki kez topikal mupiro-sin uyguland›. Mupiromupiro-sin uygulamas›ndan önce ve ameliyat sonras› ikinci günde nazal kültürleri al›nd›. Bütün ameliyatlar ayn› salonda ve ayn› cerrahi ekip ta-raf›ndan yap›ld›.
Ameliyat öncesi haz›rl›k. Hastalara ameliyattan ön-ceki gece tüm vücut trafl› yap›ld›ktan sonra %10 polivi-nilpirrolidon-iyot sabunlu solusyonla banyo yapt›r›ld›. Ameliyat masas›nda indüksiyondan sonra santral venöz kateterizasyon ifllemi yap›ld›. Toraks›n ön duvar›, ka-s›klar ve bacaklar›n tüm yüzeyleri %10 polivinilpirroli-don -iyot sabunla y›kand›ktan sonra, %10 polivinilpir-rolidon -iyot solüsyonuyla ekip d›fl›ndaki bir cerrah ta-raf›ndan boyand›. Tüm hastalara nazal ›s› probu tak›ld› ve tek kullan›ml›k ameliyat örtüsü kullan›ld›. ‹nsizyon öncesi I. kuflak sefalosporinle (sefazolin, 1 gr) antibiyo-tik profilaksisi yap›ld›. Günde 4 gr olmak üzere üç gün devam edildi. Daha sonra bir haftaya tamamlan›ncaya kadar oral sefalosporin verildi.
Cerrahi uygulama. Bütün hastalar kardiyopulmo-ner bypass alt›nda membran oksijenatör kullan›larak ameliyat edildi. Total sirkülatuar arrest uygulanan has-talarda 18 °C’ye kadar hipotermi ve miyokard koruma-s›nda so¤uk kan kardiyoplejisi uyguland›, di¤er hasta-larda ›l›ml› hipotermi (28 °C) yap›ld›. Protez olarak kul-lan›lan kapak ve greftler antibiyotik solüsyonda (I. ku-flak sefalosporin) tutulduktan sonra replase edildi. Ko-roner hastalar›nda safen ç›kar›m› ayr› cerrahi ekipman-la gerçeklefltirildi. Sternum, hemostaz sonras› antibiyo-tikli solüsyonla y›kand›ktan sonra, çelik telle kapat›ld›. Ameliyat sonras› sternal dehisanslar› önlemek ve stan-dardizasyonu sa¤lamak için manibriuma iki-üç adet ve korpusa dört-befl adet tel sütür kondu. Cilt, cilt alt› ve periost semiabsorbable sütürlerle kapat›ld›. Yara yeri steril iobanl› drep ile örtüldü. Hastalar›n perikard ve mediasten drenleri ameliyat sonras› birinci gün, kateter-leri, idrar sondas› ve varsa toraks tüpleri ikinci gün çe-kildi.
Yara yeri bak›m› ve enfeksiyon takibi. Hastalar›n yara yeri pansumanlar› üç gün süreyle hergün yap›larak steril pet ile kapat›ld›. Yara yeri ak›nt›s› olan olgularda pansumana devam edildi ve yara yeri sürüntü örnekleri al›nd›. Enfeksiyon flüphelenilen olgulara enfeksiyon ko-mitesinin önerileri alt›nda ek antibiyotik tedavisine bafl-land›. Kültür antibiyogram sonucuna göre tedavisi
dü-zenlendi. Mediastinit düflünülen olgular revizyona al›-narak debridman ve y›kama yap›l›p standart koflullarda kapat›ld›.
BULGULAR
Hastalar›m›z›n risk faktörleri Tablo 1’de görülmek-tedir. Ameliyat öncesi nazal mupirosin kullan›m sürele-ri ortalama 5.7±2.58 gündü. Ameliyat öncesi al›nan na-zal kültürlerde 224 (%89.6) hastada normal flora, 25 hastada (%10) stafilokok ve bir hastada (%0.4) Klebsi-ella pneumoniae üredi. Ameliyat sonras› dönemde al›-nan nazal kültürlerde ise üç hastada (%1.2) stafilokok üredi (p<0.05). Bu hastalar›n ameliyat öncesi kültürle-rinde bikültürle-rinde nazal flora (%0.4), di¤er ikisinde (%0.8) nazal florada stafilokok üremiflti, bu iki hastada eradi-kasyonu sa¤lanamad› ve tekrar stafilokok üredi.
Ortalama kardiyopulmoner bypass süresi 113.7±50.8 ve X klemp süresi 64.8±29.02 dakikayd›. Hastalar›n 178’ine aortakoroner bypass, 40’›na kapak replasman›, alt›s›na kapak+koroner bypass ve di¤erleri-ne çeflitli cerrahi giriflimler uyguland›. Yap›lan ameli-yatlar Tablo 2’de görülmektedir. Pompadan ayr›l›rken 66 hastada inotropik destek (5 mikrogram üzerinde) ve 14 hastada intraaortik balon gerekli oldu.
Ameliyat sonras› dönemde 20 (%8) hastada sternal oynama, 19 hastada (%7.6) sternumunda yara yeri ak›n-t›s›, sekiz hastada (%3.2) sternal oynama+ak›nt› geliflti. Sternumunda oynama saptanan hastalar›n dördüne (%1.4) sternal ayr›lma nedeniyle revizyon uyguland›. Bunlardan ikisinde mediastinit düflünülerek revizyon uygulanm›fl, al›nan örneklerde üreme saptanmam›flt›. Bu dört hastan›n risk faktörlerinde ortak özellik olarak kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) bulunuyor-du. Ayr›ca bu hastalar›n ameliyat öncesi ve sonras› al›-nan nazal kültürlerinde üreme saptanmad›. Revizyona al›nan hastalar›n yara yerinden al›nan sürüntü örnekle-rinde de üreme olmad›. Dokuz hasta (%3.6) kanama ne-deniyle revizyona al›nd›. Dokuz hastada respiratör teda-visi uzad›. Ortalama drenaj miktarlar› 806.5+581.6 ml oldu. Dört hastada uzam›fl ventilatör tedavisi yap›ld› ve trakeostomi aç›ld›.
Tablo 1. Hastalar›n demografik özellikleri
Say› Yüzde Erkek 188 75.2 Kad›n 62 24.8 Ortalama yafl 58.8±13.1 (13-90) Hipertansiyon 91 36.4 Diyabet 63 25.2
‹nsüline ba¤›ml› olmayan 41 65.1
‹nsüline ba¤›ml› 22 34.9
Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› 36 14.4
Kronik böbrek yetersizli¤i 4 1.6
CARDIAC SURGER
Y
TARTIfiMA
Mupirosin (psödomonik asid A) Pseudomonas flu-orescens taraf›ndan üretilen antibakteriyel etkili meta-bolittir. ‹nsanlarda ve hayvanlarda yap›lan farmakoki-netik çal›flmalarda oral ve parenteral olarak iyi adsorbe edildi¤i, fakat serum antibiyotik konsantrasyonunun çok k›sa süreli olmas› nedeniyle topikal kullan›m›n›n tercih edildi¤i bilinmektedir. Bu nedenle mupirosin gü-nümüzde cilt enfeksiyonlar› ve nazal S. aureus eradi-kasyonunda s›kça kullan›lmaktad›r.[9,10] Metisiline
di-rençli S. aureus’a da etkili bir ilaçt›r.[11,12]Parafinli
form-lar› burunu irrite etmedi¤inden hastalara uygulanmas›n-da sak›nca yaratmaz. Nazal stafilokok eradikasyonu ye-ni bir uygulama de¤ildir. Yap›lan bir çal›flmada nazal S. aureus kolonizasyonu insidans› normal nüfusta %10-15 aras›nda bulunmufltur. ‹ntranazal mupirosin kullan›m› k›sa dönemde stafilokok eradikasyonunda çok etkilidir. Yap›lan çal›flmalarda ortalama kullan›m süresi iki-yedi gün aras›nda de¤iflmektedir.[13]
Etkinli¤ini %91 ile %100 aras›nda bulan çal›flmalar vard›r ve bu etkinli¤in yaklafl›k bir y›l kadar sürdü¤ü bildirilmektedir.[14]
Hastalar›m›zda aç›k kalp cerrahisi sonras› S. aure-us’a ba¤l› sternal yara yeri enfeksiyonu görülmedi. S. aureus d›fl›ndaki gram negatif bakterilere ba¤l› enfeksi-yonlar›n da görülmemesinde, rektal ›s› probu yerine na-zal ›s› probunun kullan›lmas›n›n ameliyat masas›na rek-tum içeri¤inin bulaflmas›n› önlenmesi rol oynam›fl ola-bilir. Mupirosin uygulamas› yaln›zca nazal ›s› probu kullan›lan hastalar için de¤il tüm hastalar için de öneri-lir. Mupirosinin enfeksiyon oranlar›n› düflürmedeki ke-sin sonuçlar›n› vermek için daha genifl çal›flmalar ge-rekse de nazal S. aureus eradikasyonunda etkili oldu¤u görülmektedir. Çal›flmam›zda hastalar›n yaklafl›k %90’n›nda nazal stafilokok eradikasyonu sa¤lanm›flt›r.
Tünerir ve ark.n›n[15]
yapt›¤› bir çal›flmada nazal S. au-reus tafl›y›c›l›¤›na ba¤l› enfeksiyon geliflimi tafl›y›c› ol-mayanlara göre belirgin oranda fazla bulunmufl, enfek-siyon geliflenlerin hastanede kal›fl sürelerinin ve mali-yetlerinin de artt›¤› gösterilmifltir.
Sternal yara yeri enfeksiyonlar›n› önlemede hasta-n›n risk faktörleri ve ameliyatla ilgili etkenler de rol oy-nar. Diyabetik hastalar›n ameliyat öncesi kan flekeri re-gülasyonunun yap›lmas›, KOAH’l› hastalar›n solunum fonksiyonlar›n›n düzeltilerek ameliyata al›nmas› d›fl›n-daki risk faktörlerinin sternal yara yeri enfeksiyonunu belirgin ölçüde etkilemedi¤i saptanm›flt›r. Bununla bir-likte profilaktik intranazal antibiyotik kullan›m›n›n ço-¤u hastada yap›lmas›, acil hastalara bile ameliyattan ön-ce ilk doz verilip sonra tedaviye devam edilmesi gerek-ti¤ini destekleyen çal›flmalar vard›r.[16]Profilaktik
intra-nazal mupirosin kullan›m›n›n, ameliyat sonras› oluflan sternal enfeksiyonu tedavi etme sürecinin getirece¤i ek morbidite ve mortaliteye artan maliyetleri de, ekledi¤i-mizde ekonomik oldu¤u görülmektedir.[17] Mupirosin
kullan›m›na karfl› direnç geliflimi nadir görülmektedir. Yaln›zca uzun süreli tedavilerde ve etkene karfl› uygun olmayan yaralarda kullan›lmas› sonucu geliflebilece¤i, befl günü aflmayan tedavilerde ise böyle bir riskin olma-d›¤›n› gösteren çal›flmalar vard›r. Bu nedenle kültürün ç›kmas›n› beklemeden uygulanabilir. Bu durum ameli-yat öncesi kültür sonucu beklemek için haz›rl›k süresi-nin uzamamas›n› ve hastane kaynakl› enfeksiyon riski-nin azalmas›n› sa¤lar.[18]
‹ntranazal topikal mupirosin uygulamas›n›n profi-laktik olarak tüm hastalara uygulanabilecek, yan etkisi olmayan hastan›n ameliyat sonras› mortalite ve morbi-ditesini olumlu yönde etkileyen, nazal stafilokok eradi-kasyonunda çok etkili, tedavi giderleri aç›s›ndan da ekonomik bir uygulama oldu¤unu düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Milano CA, Kesler K, Archibald N, Sexton DJ, Jones RH. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term survival. Circulation 1995;92:2245-51. 2. Gardlund B, Bitkover CY, Vaage J. Postoperative
mediastini-tis in cardiac surgery - microbiology and pathogenesis. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:825-30.
3. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Mahfood S, McHenry MC, Goormastic M, et al. J. Maxwell Chamberlain memori-al paper. Sternmemori-al wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity, and cost of care. Ann Thorac Surg 1990;49:179-86. 4. Sarr MG, Gott VL, Townsend TR. Mediastinal infection after
cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1984;38:415-23.
5. L’Ecuyer PB, Murphy D, Little JR, Fraser VJ. The epidemi-ology of chest and leg wound infections following cardio-thoracic surgery. Clin Infect Dis 1996;22:424-9.
6. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk BF. Risk factors for surgical-wound infection following cardiac surgery. J Infect Tablo 2. Yap›lan ameliyatlar›n da¤›l›m›
Ameliyat Hasta say›s›
Koroner arter bypass greft (KABG) 178
Mitral kapak replasman› 21
Aort kapa¤› replasman› 12
Mitral kapak-aort kapa¤› replasman› 7
Mitral kapak tamiri 3
Atrial septal defekt 10
Mitral kapak replasman›-KABG 2
Aort kapa¤› replasman›-KABG 4
KABG-karotis endarterektomi 5
Patent duktus arteriozus kapat›lmas› 2
Mitral kapak-aort kapa¤› replasman›-KABG 1
‹nen aort anevrizmas› 1
Ç›kan aort anevrizmas› 2
Fallot tetrolojisi-total koreksiyon 1
Trikuspid kapak replasman› 1
Toplam 250
352 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(4):350-353
KALP CERRAH‹S‹
353 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(4):350-353
Badak ve ark. Aç›k kalp cerrahisinde profilaktik nazal mupirosin uygulamas›
Dis 1987;156:967-73.
7. Williams RE, Jevons MP, Shooter RA, Hunter CJ, Girling JA, Griffiths JD, et al. Nasal staphylococci and sepsis in hos-pital patients. Br Med J 1959;5153:658-62.
8. Kluytmans J. Reduction of surgical site infections in major surgery by elimination of nasal carriage of Staphylococcus aureus. J Hosp Infect 1998;40 Suppl B:S25-9.
9. Sutherland R, Boon RJ, Griffin KE, Masters PJ, Slocombe B, White AR. Antibacterial activity of mupirocin (pseudomon-ic acid), a new antibiot(pseudomon-ic for top(pseudomon-ical use. Antim(pseudomon-icrob Agents Chemother 1985;27:495-8.
10. Finlay JE, Miller LA, Poupard JA. Interpretive criteria for test-ing susceptibility of staphylococci to mupirocin. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1137-9.
11. Nishijima S, Kurokawa I. Antimicrobial resistance of Staphylococcus aureus isolated from skin infections. Int J Antimicrob Agents 2002;19:241-3.
12. Kluytmans JA, Mouton JW, VandenBergh MF, Manders MJ, Maat AP, Wagenvoort JH, et al. Reduction of surgical-site infections in cardiothoracic surgery by elimination of nasal carriage of Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp
Epidemiol 1996;17:780-5.
13. Cimochowski GE, Harostock MD, Brown R, Bernardi M, Alonzo N, Coyle K. Intranasal mupirocin reduces sternal wound infection after open heart surgery in diabetics and nondiabetics. Ann Thorac Surg 2001;71:1572-8.
14. Perl TM, Golub JE. New approaches to reduce Staphylococcus aureus nosocomial infection rates: treating S. aureus nasal car-riage. Ann Pharmacother 1998;32:S7-16.
15. Tünerir B, Beflo¤ul Y, Yavuz T, Dernek S, Sevin B, Kural T ve ark. Aç›k kalp cerrahisi sonras› görülen derin sternal en-feksiyonda nazal Stafilokokus aureus tafl›y›c›l›¤›n›n rolü. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:183-6.
16. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infec-tion in diabetics after open heart operainfec-tions. Ann Thorac Surg 1997;63:356-61.
17. American Heart Association. Stroke and heart disease statis-tics; Dallas, Texas: American Heart Association; 1996. 18. Boyce JM. Preventing staphylococcal infections by
