Morquio sendromu: Klinik ve radyolojik yönden de¤erlendirme

(1)

SUMMARY

Morquio’s syndrome: Clinical and radiological aspects

Morquio’s syndrome is an inherited disorder caused by the lack of the enzyme responsible for breakdown of keratan sulfate. The resulting buildup of keratan sulfate in tissues leads to skeletal dysplasia with other organ systems involvement. A four years old girl brought with the complaints of deformity in legs, abnormal gait, changed shape of chest cage, and short trunk dwarfism was presented to emphasize the clinical and radiological features of the Morquio’s syndrome. Morquio’s syndrome should be also considered in the differential diag- nosis of the patients with short trunk dwarfism and skeletal deformities.

Key words:Morquio’s syndrome, keratan sulfate, short trunk dwarfism, radiological finding

Anahtar kelimeler:Morquio sendromu, keratan sülfat, boy k›sal›¤›, radyolojik bulgular

Mukopolisakkaridoz tan›m›, üç s›n›f mukopolisakkari- din (heparan sulfat, dermatan sulfat ve keratan sulfat) y›k›m›ndan sorumlu bir grup enzimden herhangi birinin yetersizli¤i sonucu geliflen bozukluklar› temsil eder

(1,2). Morquio sendromu (mukopolisakkaridoz tip IV), bir mukopolisakkarid olan keratan sülfat›n y›k›m›ndan sorumlu enzim eksikli¤inin bulundu¤u otozomal çeki- nik kal›t›m özelli¤i gösteren bir bozukluktur ^(3,4). Bu bozuklukta, N-asetilgalaktozamin-6-sülfataz (tip IVA) veya beta-galaktosidaz (tip IVB) enzimlerinin yetersizli¤i sonucu keratan sülfat veya kondroidin-6 sülfat de- polanmas› vard›r. Keratan sülfat bafll›ca kornea, k›k›r- dak, intervertebral disklerin nükleus pulpozusunda bu- lunur. Hastalar tipik olarak 1-3 yafllar›nda iskelet de¤i- fliklikleri ve büyüme gerili¤i yak›nmalar› ile baflvurur

(4,5). Hastal›¤›n özgül bulgular› aras›nda boy k›sal›¤›, anormal yürüyüfl, eklem gevflekli¤i ile birlikte epifizyal de¤ifliklikler, genifl a¤›z, belirgin maksillalar ile birlikte kaba yüz görünümü, k›sa içeri dönük burun, mine de- fekti ile birlikte genifl yerleflimli difller ve korneal opasi- teler görülür. Kifoskolyozis ve kosta deformitelerine ba¤l› tipik f›ç› gö¤üs görünümü vard›r. Aort yetersizli¤i, hepatosplenomegali ve iflitme kayb› ise hastal›kla iliflki- li geç bafllang›çl› bulgulard›r. Mental durum genellikle iyidir ^(2,5,6).

Morquio sendromunun klinik ve radyolojik bulgular›n›n vurgulanmas› amac› ile olgunun sunumu yap›ld›.

OLGU

Dört yafl›nda k›z hasta, bacaklarda e¤rilik, yürümede bozulma, gö¤üs kafesinde flekil bozuklu¤u ve boy k›sal›¤› yak›nmalar›

ile getirildi. Öyküsünden bu yak›nmalar›n›n son bir y›l içeri- sinde bafllad›¤› ö¤renildi. Soygeçmiflinde anne-baba aras›nda birinci dereceden akrabal›k bulundu¤u, biri bir günlük k›z ve di¤eri ise iki günlük erkek bebek olmak üzere iki çocuklar›n›n bilinmeyen nedenlerle ölmüfl oldu¤u ö¤renildi. Fizik muaye- nede mental geliflimi normal olan hastan›n vücut a¤›rl›¤› 12 kg (3-10 p), boy 91 cm (<3 p), bafl çevresi 48 cm idi; yass› yüz görünümü, k›sa boyun, gö¤üste pektus karinatus deformitesi, dorsal kifoz, genu valgum deformitesi, el ve ayak bileklerinde geniflleme saptand› (fiekil 1). Göz muayenesi normal idi.

Röntgenografik incelemede C2 odontoid proçesde hipoplazi;

vertebra korpuslar›nda ovoid görünüm ve anteriora do¤ru uzanan dil-benzeri ç›k›nt›, artm›fl intervertebral disk mesafesi; genifllemifl asetabulum, femur epifiz formasyonunda gerileme, femur boynunda geniflleme, bilateral koksofemoral eklemde subluksasyonlar ve proksimal lateral tibial epifizlerin zay›f ossifikasyonu izlendi (fiekil 2). Bat›n ultrasonografisi normal idi. Yirmi dört saatlik idrarda keratan sulfat ve kondroidin-6 sülfat at›l›m›n›n saptanmas› amaçland›, ancak genel glukoza- mino-glikan at›l›m›na bak›labildi; normal bulundu. Enzim ça- l›flmas› yap›lamad›. Klinik ve radyolojik bulgulara dayanarak

Morquio sendromu: Klinik ve radyolojik yönden de¤erlendirme

Mustafa AYDIN (*), Hakan ARTAfi (**), Sabahattin ERTU⁄RUL (***), Hüseyin YILMAZ (****)

F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Uz. Dr.*; Radyodiagnostik Anabilim Dal›, Arafl. Gör. Dr.**;

Yüksekova Devlet Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›***; F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Arafl. Gör. Dr.****

OLGU SUNUMU Pediatri

Göztepe T›p Dergisi 21(3):149-152, 2006

149 ISSN 1300-526X

(2)

hastaya Morquio sendromu tan›s› konuldu. Hasta ortopedi ve beyin cerrahisi kliniklerine konsülte edildi; izleme al›nd›. Ai- leye genetik dan›flmanl›k verildi.

TARTIfiMA

Morquio sendromu, baflta iskelet sistemi olmak üzere bir çok organ sistemini etkileyen ilerleyici kal›t›msal bir lizozomal depo hastal›¤›d›r ⁽²⁾. Morquio sendromlu hastalar di¤er mukopolisakkaridoz durumlar›ndan tamamen farkl› bir klinik tabloya sahiptir. Bu bozuklukta, olgu- muzun radyolojik bulgular›na benzer flekilde; odontoid hipoplazi, düz vertebra ile alt torasik ve üst lomber vertebralar›n ön k›sm›nda dil-benzeri ç›k›nt›, k›sa distal de- forme ulna, koksa valga, proksimal lateral tibial epifizlerin zay›f ossifikasyonu gibi farkl› kemik de¤ifliklikleri görülür ^(2,7,8).

Glikozamino-glikanlar olarak da adland›r›lan mukopoli- sakkaridler ve baz› ara ürünlerin hücre içerisinde biriki-

mi hücrenin büyümesine yol açar. Sonuçta tutulan orga- n›n yap› ve fonksiyonlar› bozulur. Bu birikim yaflla be- raber artar ve klinik durum hastan›n yafl›n›n ilerlemesi ile daha da bozulur ⁽⁴⁾.

Morquio sendromunda görülen pulmoner yetersizli¤in nedenleri multifaktöriyeldir. Kifoskolyozdan dolay› res- triktif bir komponent vard›r. Bu durum akci¤er volü- münde azalma ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzlu¤u- na neden olur. Ayr›ca, Morquio sendromu pulmoner hi- pertansiyon, kor pulmonale ve ani ölüm ile sonuçlanabi- len santral veya obstrüktif uyku apne sendromu ile de iliflkilidir ⁽⁹⁾. Kardiyak tutulum geç, fakat s›k görülen bir bulgudur. En s›k görülen lezyon aort yetersizli¤idir, ancak koroner arterlerin muküpolisakkaridler ile infiltre olmas› sonucu kardiyak iskemi ve ani ölüm de görülebi- lir (bafll›ca Hurler ve Hunter sendromlar›nda tan›mlan- m›flt›r). Nadiren miyokardiyuma olan depozitler sonucu miyokardiyal kompliyansta azalma olur ^(5,10,11). Bu ne-

fiekil 1. A: Hastada yass› yüz görünümü, k›sa boyun, genu valgum deformitesi, el ve ayak bileklerinde geniflleme görülmektedir; B: Gö¤üste pektus karinatus deformitesi ve dorsal kifoz izlenmektedir.

150

(3)

fiekil 2. A: Lateral servikal grafide C2 odontoid proçesde hipoplazi izlenmektedir; B: Lateral torakolomber vertebra grafisinde vertebra korpuslar›nda ovoid görünüm ve anteriora do¤ru uzanan dil-benzeri ç›k›nt›, artm›fl intervertebral disk mesafesi izlenmektedir

denle bu olgular›n solunum ve dolafl›m yetersizli¤i yö- nünden izlenmeleri gerekmektedir.

Morquio sendromlu hastalarda oksipitoservikal dislo- kasyon görülebilir. Odontoid ç›k›nt› hipoplazisi atlanto- aksiyal eklem instabilitesine neden olabilir. Servikal kord s›k›flmas›na ba¤l› nörolojik fonksiyon bozukluklar›

geliflebilir ^(4,12). Bafl›n ani ileri fleksiyonu esnas›nda odontoid hipoplaziye ba¤l› C1 üzerinde spinal kord ya- ralanabilir. Ancak, bu durum nadir görülen bir kompli- kasyondur. Platispondiliye (vertebralar›n yass›laflmas›) ba¤l› boyunda k›sal›k olur. Kifotik gö¤üs ve sternuma ba¤l› olarak bafl›n fleksiyonu ve ekstansiyonu ileri dere- cede s›n›rlanm›flt›r ⁽¹³⁾. Hastalar üst motor nöron bulgular› (hiperrefleksi, ilerleyici güçsüzlük ve anormal plan- tar cevap) aç›s›ndan incelenmelidir ⁽⁵⁾. Bu hastalar bafl- l›ca herniorafiler olmak üzere nörolojik, oftalmolojik ve dental cerrahi giriflimlere s›kl›kla ihtiyaç duyarlar ⁽¹¹⁾.

Detayl› klinik ve radyolojik de¤erlendirme ve ayr›ca id- rarla at›lan mukopolisakkarid tipinin belirlenmesi tan›ya yard›mc› olacakt›r. Kesin tan› için kültüre deri fibro- blastlar› gibi de¤iflik dokularda özgül enzimlerin ölçül- mesine gereksinim duyulmaktad›r ^(1,7). Hastam›zda da tan› klinik ve radyolojik bulgulara dayanarak konuldu.

Olgumuzda oldu¤u gibi hastan›n izlemi multidisipliner yaklafl›m gerektirir. Bu hastalar›n servikal miyelopatiye karfl› korunmalar› as›l tedavi konusudur. Bu amaçla ok- sipito-servikal füzyon uygulan›r. Ayr›ca, hastal›¤›n genetik do¤as›n›n hat›rlanmas› ve sonraki gebeliklerde prenatal tan› olas›l›klar›n›n de¤erlendirilmesi önemlidir

(8). Hastalar›n ço¤u servikal miyelopati, solunumsal veya kardiyak yetersizlik sonucu yaflam›n üçüncü on y›l›n- da ölür. Hastal›¤›n hafif formlar› bulunan baz› hastalar k›smen iyi bir yaflam kalitesi ile birlikte 50-60 y›l yaflar

(10,14).

M. Ayd›n ve ark., Morquio sendromu: Klinik ve radyolojik yönden de¤erlendirme

151

(4)

Mukopolisakkaridozlar boy k›sal›klar›n›n nadir nedenleri aras›nda yer almaktad›r ^(2,5). Bu nedenle, büyüme

gerili¤i ve iskelet flekil bozukluklar› bulunan hastalar›n ay›r›c› tan›s›nda Morquio sendromu da düflünülmelidir.

KAYNAKLAR

1. Pagni L, Bartolozzi L, Giacchetti D: Mucopolysaccharidosis. A case report of Morquio's type-A disease (MPS IV-A). Minerva Sto- matol 41:527-533, 1992.

2. Tomatsu S, Okamura K, Taketani T, et al: Development and tes- ting of new screening method for keratan sulfate in mucopolysaccharidosis IVA. Pediatr Res 55:592-597, 2004.

3. Fitzgerald J, Verveniotis SJ: Morquio's syndrome. A case report and review of clinical findings. N Y State Dent J 64:48-50, 1998.

4. Morgan KA, Rehman MA, Schwartz RE: Morquio's syndrome and its anaesthetic considerations. Paediatr Anaesth 12:641-644, 2002.

5. Jones KL: Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation.

5th ed., Philadelphia, WB Saunders, 466-467, 1997.

6. Jones AE, Croley TF: Morquio Syndrome and anesthesia. Anest- hesiology 51:261-262, 1979.

7. Chen SJ, Li YW, Wang TR, Hsu JC: Bony changes in common mucopolysaccharidoses. Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi 37:178-184, 1996.

8. Northover H, Cowie RA, Wraith JE: Mucopolysaccharidosis type IVA (Morquio syndrome): a clinical review. J. Inherit Metab Dis 19:357-365, 1996.

9. Smith RM: Anesthesia for Infants and Children. 6th ed., St Louis, CV Mosby Co, 620-622, 1996.

10. King DH, Jones RM, Barnett MB: Anaesthetic considerations in the mucopolysaccharidoses. Anaesthesia 39:126-131, 1984.

11. Baines D, Keneally J: Anaesthetic implications of the mucopolysaccharidoses: a fifteen-year experience in a children's hospital. Ana- esth Intens Care 11:198-202, 1983.

12. Ransford AO, Crockard AH, Stevens JM, et al: Occipito-atlan- to-axial fusion in Morquio-Brailsford Syndrome: a ten-year experience. J Bone Joint Surg 78B:307-313, 1996.

13. Johnson D: Spinal cord injury in children. In: Editor AA, Editor BB (eds). Textbook of Pediatric Critical Care. Philadelphia, WB Sa- unders, 211, 1993.

14. Sukegawa K, Nakamura H, Kato Z, et al: Biochemical and structural analysis of missense mutations in N-acetylgalactosamine-6- sulfate sulfatase causing mucopolysaccharidosis IVA phenotypes.

Hum Mol Genet 9:1283-1290, 2000.

fiekil 2. C: Antero-posterior pelvis grafisinde genifllemifl asetabulum, femur epifiz formasyonunda gerileme, femur boynunda geniflleme, bilateral koksofemoral eklemde subluksasyonlar ve proksimal lateral tibial epifizlerin zay›f ossifikasyonu izlenmektedir.

152