SUMMARY
Atraumatic Rupture of the Spleen in a Hemodialysis Patient Atraumatic rupture of the spleen is an uncommon but impor- tant clinical entity. Isolated cases of spontaneous splenic rup- ture have not been reported in hemodialysis patients.
An unusual case is reported of spontaneous rupture of the spleen in a 54 year old woman suffering from end stage renal failure secondary to chronic pyelonephritis.
The spontaneous splenic rupture was thought be attributed to both heparinization during hemodialysis and uremic coagu- lopathy of end stage renal failure.
Key words: Rupture of the spleen, hemodialysis Anahtar kelimeler: Dalak rüptürü, hemodiyaliz
Son dönem böbrek yetersizlikli hastalarda yaflam› de- vam ettirebilmek için uygulanan renal replasman teda- vileri içinde en yayg›n olarak uygulanan hemodiyaliz ifl- lemi, yaflam kurtar›c› bir yöntem olman›n yan›nda pek çok komplikasyona da neden olabilir. Hemodiyaliz ifl- lemi s›ras›nda damar d›fl›na al›nan kan›n p›ht›laflmas›na engel olmak için kullan›lan antikoagülan maddelerin (standart heparin, düflük molekül a¤›rl›kl› heparin, sitrat) neden oldu¤u çeflitli kanama komplikasyonlar›
bildirilmifltir. Bunlar genellikle cerrahi yaradan kanama veya gastrointestinal kanamalar fleklindedir.
Dalak rüptürü de genellikle künt ve penetran bat›n trav- malar›ndan sonra görülen hayat› tehdit eden bir tablo- dur. Ayr›ca, dala¤› büyüten infeksiyon hastal›klar› ve lenfoproliferatif hastal›klarda da travma olmadan spon- tan olarak dalak rüptürleri bildirilmifltir (1). Hemodiyaliz hastalar›nda travma olmadan dala¤›n spontan rüptürü oldukça nadir görülmektedir ve tespit edilen olgularda da ölümcül seyretti¤i bildirilmektedir (2).
Bizde acil poliklini¤imize özel bir merkezde hemodi- yaliz olmaktayken geliflen akut bat›n ve hipovolemik flok tablosu ile baflvuran hastada tespit edilen bir spon- tan dalak rüptürü olgusunu hemodiyaliz hastalar›nda görülebilecek ve hayat› tehdit eden bir duruma dikkat çekmek amac› ile sunuyoruz.
OLGU
Kronik piyelonefrite ba¤l› son dönem böbrek yetersizli¤i geliflen ve 2 y›ld›r haftada 2 kez özel bir merkezde hemodiya- liz program›nda olan 54 yafl›nda bayan hasta, hemodiyaliz sonras› geliflen hipotansiyon ve senkop nedeniyle hastanemiz acil servisine getirildi. Baflvuru s›ras›nda arter kan bas›nc›
80/50 mmHg, nab›z dakika say›s› 108/dk bulundu. Hasta ol- dukça soluk idi ve bat›nda yayg›n duyarl›l›k vard›, müsküler defans ve rebound tespit edildi. Yap›lan laboratuvar testlerde;
hemoglobin 5.4 g/dl, hematokrit % 17.2, üre 72 mg/dl, krea- tinin 4.8 mg/dl bulundu. Yap›lan acil bat›n ultrasonografisinde bat›nda yayg›n s›v› kolleksiyonu saptand›. Bu s›rada hipo- volemik flok tablosunda olan hastaya acil laparatomi yap›ld›.
Bat›ndan iki litre hemorajik s›v› aspire edildi. Dalak lateral yüzünde dalak büyüklü¤üne ulaflm›fl subkapsüler hematom mevcut idi (fiekil 1). Splenektomi yap›larak operasyona son verildi. Peroperatif dönemde hastaya toplam 4 ünite eritrosit
Kronik Hemodiyaliz Hastas›nda Spontan Dalak Rüptürü
Gülçin KANTARCI (*), Fikret AKSOY (**), Özlem DURMUfi (**), Fuat ‹PEKÇ‹ (**)
Göztepe SSK E¤itim Hastanesi 75. Y›l Organ Nakli ve Hemodiyaliz Merkezi*; Göztepe SSK E¤itim Hastanesi 1. Cerrahi Klini¤i**
OLGU SUNUMU Cerrahi
fiekil 1. Dalakta rüptüre ait hematom.
Göztepe T›p Dergisi 19: 44-45, 2004
44
ISSN 1300-526X
süspansiyonu verildi. Postoperatif erken dönemde hastan›n hemoglobini 10.7 g/dl, hematokrit % 32 idi.
Dala¤›n patolojik de¤erlendirilmesinde; makroskobik görü- nümü 4x9x5 cm boyutlar›nda olan dala¤›n lateral yüzünü ta- mamen kaplayan 12x8x3 cm boyutlar›da hematom mevcut idi.
Mikroskobik de¤erlendirilmesinde staz dala¤› bulgular› tespit edildi. Hiçbir alanda infiltratif veya infektif lezyon saptanma- d›. Hasta postoperatif 5. günde flifa ile taburcu edildi.
TARTIfiMA
Dala¤›n travma olmaks›z›n rüptürü, genellikle dala¤›
infiltre eden hastal›klarda bildirilmifltir (3,4). Spontan dalak rüptürüne neden olan hastal›klar dala¤› infiltre eden infeksiyonlar ve tümörlerdir. ‹nfeksiyoz mononük- leoz, s›tma, tifüs atefli, subakut bakteriyel endokardit, tüberküloz, AML, Hodgkin hastal›¤›, dala¤a metastaz yapan tümörler, glandüler atefl, konjenital hemolitik anemi ve hemofili flimdiye kadar tespit edilmifl spontan dalak rüptürü nedenleridir.
Üremik hastalarda geliflen koagülasyon bozuklu¤u ile birlikte di¤er spontan dalak rüptürü nedenleri ile de ol- gular bildirilmifltir. Periton diyaliz hastalar›nda dalak amiloidozisine ve kronik miyeloid lösemiye ba¤l› dalak rüptürü bildirilmifltir (5,6). Bugüne kadar az say›da di- yaliz hastas›nda spontan dalak rüptürü olgusu yay›nlan- m›flt›r (2,7,8). Bu olgularda da dala¤›n staz bulgular›
d›fl›nda tamamen normal oldu¤u görülmüfltür.
Subkutan heparinizasyon ile spontan dalak rüptürü ol-
gusu da, üremik koagülopati d›fl›nda diyalizde uygu- lanan heparinizasyonun da dalak rüptüründen sorumlu olabilece¤inin göstergesidir (9).
Bizim olgumuz, infektif veya infiltratif hastal›¤› olma- yan bir hemodiyaliz hastas›nda diyaliz seans› sonlar›nda geliflen dalak rüptürüne iyi bir örnektir. Bu olguda spon- tan dalak rüptürüne üremik koagülopatinin yol açt›¤›, subkapsüler hematom ve diyaliz s›ras›nda uygulanan heparinizasyonun koagülasyonu engellemesinin neden oldu¤u kan›s›nday›z.
KAYNAKLAR
1. Debrath D, Valeri OD: Atraumatic rupture of the spleen in adults.
JR Coll Surg 47(1):437-45, 2002.
2. Zbrog Z, Pawlicki L: Spontaneous rupture of the spleen as a cause of death of a patient with uremia. Pol Tyg Lek 27; 44(9):232-3, 1989.
3. Knoblich R: Pathologic (so-called spontaneous) rupture of the spleen in leukemia and lymhoma. Michigan Med 65(2):105-10, 1966.
4. Hyun BH, Varga CF, Rubin RJ: Spontaneous and pathologic rupture of the spleen. Archs Surg 104-652, 1972.
5. Wang JY, Lin YF, Lin SF, Tsao TU: Hemoperitoneum due to splenic rupture in a CAPD patient with chronic myelogenous leukemia. Perit Dial Int 18(3):334-7, 1998.
6. Russell TJ, Ferrera PC: Spontaneous rupture of an amiloid spleen in a patient an continuos ambulatory peritoneal dialysis. Am J Emerg Med 16(3):279-80, 1998.
7. Lloveras JJ, Prevost F, Goudable C, Durand D, That HT, Suc JM: Rupture of the spleen in hemodialyzed patients. Clin Nephrol 26(3):160, 1986.
8. Lund L, Nielsen FB, Sorensen K: Spontaneous rupture of the spleen in a patient with uremia Clin Nephrol 29(2):107-8, 1988.
9. Weiss SJ, Smith T, Laurin E, Wisner DH: Spontaneous splenic rupture due to subcutaneous heparin therapy. J Emerg Med 18(4):421- 6, 2000.
G. Kantarc› ve ark., Kronik Hemodiyaliz Hastas›nda Spontan Dalak Rüptürü
45
