G‹R‹fi
Obstruktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) toplumda çok s›k görülen ve birçok kardiyovasküler hastal›¤›n etyopatoge- nezinde rol oynayan bir hastal›kt›r. Görülme s›kl›¤› yaklafl›k
%5-15 aras›ndad›r. OSAS’›n patofizyolojisinde uyku esna-
s›nda havayolunun t›kanmas›yla posterior farinksinin tekrar- layan t›kanmalar›n›n ard›ndan oksihemoglobin desatürasyo- nu ile devam eden, t›kanm›fl havayoluna karfl›n inatç› inspi- rasyonun meydana gelmesi ve uykudan uyanma ile sonlanma vard›r (1). Young ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›fl- maya göre OSAS prevalans› erkeklerde %4, kad›nlarda %2 oran›nda bildirilmifltir (2,3).
Birçok çal›flma OSAS’lu hastalarda hipertansiyonun bekle- nenden daha yüksek oldu¤unu göstermifltir (4-6). Biz bu ça-
130
‹stanbul T›p Dergisi-2009-3, 130-132
Obstruktif Uyku Apne Sendromlu Hastalarda Kreatinin Klirensinin De¤erlendirilmesi
(Evaluation of Creatinine Clearance in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome)
Berrin Berçik ‹NAL (1), Mustafa fiAH‹N (1), P›nar Tonbaklar B‹LG‹ (1), Hale ARAL (1), Servet Y⁄‹T (2), Çi¤dem TOPKAYA (1), fiahin Ö⁄REDEN (3), Güvenç GÜVENEN (1), Özgür Y‹⁄‹T (1).
ÖZET
Amaç: Obstruktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) uyku s›ras›nda üst hava yolunun tekrarlayan t›kanmalar› ile seyreden bir tablodur.
OSAS’›n kardiovasküler sisteme etkisi oldu¤u ve hipertansiyona yol açt›¤› bilinmektedir. Çal›flmam›zda OSAS’l› hastalarda, Cockcroft- Gault formülü ile hesaplanan kreatinin klirensinde hipertansiyonun önemli bir de¤iflken olup olmad›¤›n› araflt›rmay› amaçlad›k.
Yöntem: Otuz yedi OSAS’l› hasta (30 Erkek, 7 kad›n) çal›flmaya da- hil edildi. ‹deal kiloya göre Cockgrauft-Gault formülü uyguland› ve kad›nlar için 0,85 düzeltme faktörü kullan›ld›. Hastalar iki gruba ay- r›ld›; Grup I: hipertansiyonlu hastalar (n=12) ve Grup II: hipertan- siyonu olmayan hastalar (n=25). Serumda üre, kreatinin, sodyum, potasyum, fosfat, ürik asit düzeyleri ve ‘apnea–hypoapnea indexi’
(AHI) de¤erlendirildi.
Bulgular: Grup I (51,50 ± 3,75 y›l) ile Grup II (47,84 ± 8,03 y›l) aras›nda yafllar› bak›m›ndan istatistiksel fark yoktu (p=0,144). Bu iki grubun klirens de¤erleri s›ras›yla 72,30 ± 9,90 ml/dk ve 84,33 ± 16,98 ml/dk olup; iki grup aras›nda istatistiksel fark bulundu (p=0,031).
Sonuç: OSAS’l› hastalarda kreatinin klirensi hipertansiyon varl›¤›n- da azalmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: OSAS, klirens, Hipertansiyon.
SUMMARY
Evaluation of Creatinine Clearance in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Objective: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) progresses re- current obstruction in the upper airway during the sleep. It is known that OSAS affects the cardiovascular system and causes hypertensi- on. We aimed to see whether hypertension is an important variable in creatinine clearance estimated by using Cockcroft-Gault formula- tion in patients with OSAS.
Materials and Methods: Thirty-seven (30 male, 7 female) patients with OSAS were included in the study. Cockcroft-Gault formulation was used with the ideal body weight and the correction factor 0.85 was used for females. Patients were divided into two groups; Group I: patients with hypertension (n=12) and Group II: patients without hypertension (n=25). Serum urea, creatinine, sodium, potassium, phosphate, uric acid levels and apnea–hypoapnea index (AHI) were evaluated.
Results: There was no statistical difference in age between the Gro- up I (51.50 ± 3.75 years) and the Group II (47.84 ± 8.03 years) (p=0.144). Clearance values of these two groups were 72,30 ± 9,90 mL/min and 84,33 ± 16,98 mL/min, respectively; there was a statis- tical difference between the two groups (p=0.031).
Conclusion: In presence of hypertension, there is a decrease in cre- atinine clearance in patients with OSAS.
Key Words: OSAS, Clearance, Hypertension.
Sa¤l›k Bakanl›¤› ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Klinik Biyokimya Laboratuvar› (1), Sa¤l›k Bakanl›¤› Haseki E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Klinik Biyokimya Laboratuvar› (2), Sa¤l›k Bakanl›¤› ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kulak Burun Bo¤az Klini¤i (3)
l›flmada OSAS’l› hastalarda kreatinin klirensinin hipertansi- yondan etkilenip etkilenmedi¤ini göstermeyi amaçlad›k. Kre- atinin klirensi hesaplarken Cockcroft-Gault formülünden ya- rarland›k.
GEREÇ ve YÖNTEM
Horlama flikayeti ile Kulak Burun Bo¤az poliklini¤ine bafl- vuran hastalara Epworth Sleepiness Scale (ESS) yap›larak gerekli görülenlere hastanemiz uyku laboratuvar›nda bir gece boyunca polisomnografi (PSG) uyguland›. Otuz yedi OSAS tan›s› alan hasta (30 Erkek, 7 kad›n) çal›flmaya dahil edildi.
‹deal kiloya göre Cockgrauft-Gault formülü ((140-yafl)(ideal kilo)/Serum kreatinin (mg/dl)X72) uyguland› ve kad›nlar için 0,85 düzeltme faktörü kullan›ld›. ‹deal kilo al›n›rken erkek için 50+2.3X( (Boy (cm) -152.4)/2.54); kad›n için 45.5+2.3X( (Boy (cm) -152.4)/2.54) formülleri kullan›ld›.
Hastalar iki gruba ayr›ld›; Grup I: hipertansiyonlu hastalardan (n=12) ve Grup II: hipertansiyonu olmayan hastalardan olufl- turuldu (n=25). Serumda üre, kreatinin, sodyum, potasyum, fosfat, ürik asit düzeyleri ve ‘apnea–hypoapnea indexi’ (AHI) de¤erlendirildi. ‹statistiksel de¤erlendirme SPSS 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) ile yap›ld›.
BULGULAR
Grup I (51,50 ± 3,75 y›l) ile Grup II (47,84 ± 8,03 y›l) ara- s›nda yafllar› bak›m›ndan istatistiksel fark yoktu (p=0,144).
Bu iki grubun klirens de¤erleri s›ras›yla 72,30 ± 9,90 ml/dk ve 84,33 ± 16,98 ml/dk olup; iki grup aras›nda istatistiksel fark bulundu (p=0,031). Bu iki grup aras›ndaki fark s›nan›r- ken istatistiksel olarak student-t testi uyguland›. Homogen da¤›l›m göstermeyenler Mann-Whitney U testi ile s›nand›.
Cinsler aras›nda fark olup olmad›¤› ki-kare testi ile de¤erlen- dirildi. Tablo 1’de student t testi ile de¤erlendirilenler ortala- ma ± standart sapma fleklinde, Mann-Whitney U testi ile de-
¤erlendirilenler median (minimum; maksimum) olarak bildi- rilmifltir. Ayr›ca üre ve formülle hesaplanm›fl kreatinin klirens aras›nda yap›lan spearman korelasyon analizinde r=0,485 (p=0,003) olarak bulundu.
fiekil 1: Her iki grup boxplot (kutu) grafi¤i
HT (-) (n=25) HT (+) (n=12) p Yafl (y›l) 47,84±8,030 51,50±3,754 =0,144
Cinsiyet E=22; K=3 E=8; K=4 =0,183
BMI (kg/m2) 34,93±5,47 37,05±5,54 =0,28 Klirens (ml/dk) 84,33±16,98 72,36±9,9 =0,031
Üre (mg/dL) 30,74±6,1 37±7,42 =0,01
Kreatinin (mg/dL) 1,0 (0,8-1,3) 0,96(0,8-1,2) =0,446 Sodyum (mmol/L) 141 ±3,072 140,75±2,95 =0,992 Potasyum. (mmol/L) 4,384±0,297 4,3±0,36 =0,457 Fosfat (mg/dL) 3,50±0,508 3,54±0,382 =0,785 Ürik Asit (mg/dL) 5,83±1,25 6,050±2,04 =0,691
AHI 45,40 (3-90) 42,50(21-113) =0,604
Tablo 1: Hipertansiyonu olmayan OSAS’l› grupla Hipertan- siyonu olan OSAS’l› grup verileri
*Yafl, klirens, üre, BMI,potasyum, fosfat, ürik asit mean±
SD olarak bildirilmifltir.
**AHI,kreatinin median (minimum;maksimum) olarak bil- dirilmifltir.
TARTIfiMA
OSAS’l› hastalarda en önemli komplikasyonlar kardiovas- küler sisteme ait olarak bildirilmektedir. Sistemik arteryel hi- pertansiyon bunun %30-40’›n› oluflturmaktad›r (7,8). ‹laç te- davisine dirençli hipertansif hastalarda OSAS insidans› ol- dukça yüksektir. Logan ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada üç ve daha fazla antihipertansif ilac›n optimum dozlar›n› al- mas›na ra¤men kontrolsüz hipertansiyon olan hastalarda OSAS prevalans› %83 saptanm›flt›r (9). Bayram ve arkadafl- lar›n›n yapt›¤› 2207 OSAS’l› hastay› kapsayan çal›flmada
131
Berrin Berçik ‹NAL ve ark. Obstruktif Uyku Apne Sendromlu Hastalarda Kreatinin Klirensinin De¤erlendirilmesi
AHI seviyesi artt›kça daha yüksek oranda hipertansiyon sap- tand›¤› bildirilmifltir (3). OSA ile kardiovasküler iliflki aç›k olmas›na ra¤men patofizyolojisinin yeteri kadar aç›k olmad›-
¤› bilinmektedir. OSA ile kardiovasküler sistem aras›ndaki iliflki son y›llarda artm›fl sempatik sinir trafi¤i, vagal aktivite yetmezli¤i ve insülin direnci ile aç›klanmaktad›r (10). Faulx ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada OSA derecesi ile albümin at›l›m› iliflkili bulunmufl ve bu da kardiovasküler olaylarda endotel disfonksiyonunun bir göstergesi olarak yorumlanm›fl- t›r. Bu çal›flmada 496 OSAS’l› hasta üzerinde AHI seviyesi- ne göre AHI<5 (n=233), AHI 5-14 (n=116), AHI 15-29 (n=
73), AHI≥30 (n=74) s›n›fland›rma yap›lm›fl ve bu hastalar›n GFR ve mikroalbümin de¤erleri de¤erlendirilmifltir. Çal›flma- da GFR bütün gruplarda normal s›n›rlar içinde bulunmufltur.
Bunun yan›nda ciddi OSAS hastalar›nda artan oranda albü- min at›l›m› bildirmektedirler (10). Faulx ve arkadafllar› GFR de¤eri ölçümü için çal›flmalar›nda ki k›s›tlamalar› ciddi OSAS hastalar›ndaki obezite ve hipertansiyon olarak bildir- mifllerdir. Bizim çal›flmam›zda da grupland›rma hipertansi- yonlu ve hipertansiyonsuz olarak yap›lm›fl ve obezite aç›s›n- dan BMI de¤erlendirilmifl ve farkl›l›k bulunmam›flt›r. Yafl olarak da gruplar›n denk olmas› OSAS’l› hastalar› yafldan, ki- lodan ba¤›ms›z olarak de¤erlendirmemizi sa¤lam›flt›r. ‹ki grup aras›nda Cockgrauft-Gault formülüne göre hesaplanan kreatinin klirens de¤eri hipertansiyonlu hastalarda anlaml›
olarak daha az bulunmufltur. Bu da sleep apne patofizyoloji- sine ba¤l› kardiovasküler problemlerin oldu¤unu ve bunun da glomeruler endotel disfonksiyonuna yol açt›¤›n› akla getir- mektedir. Böbrek yetmezli¤inin derecesinin belirlenmesinde kullan›lan en objektif bulgu Glomerül filtrasyon de¤erinin öl- çülmesidir. Normal glomerül filtrasyon de¤eri 70-140 ml/da- kika’d›r. Hipertansiyon Amerika Birleflik Devletlerinde böb- rek yetmezli¤inin sebebi olarak diabetten sonra 2. s›rada % 25 oran›nda bildirilmifltir (11). Hastalar›n ilk semptomlar›
anemi ve noktüriye ba¤l› halsizlikdir (12). Glomerul filtras- yon de¤eri 35-50 ml/dk’n›n alt›na inmedikçe semptom ver- medi¤i için hipertansiyon takibi ve bununla beraber böbrek fonksiyonlar›n› takip etmek kan›m›zca önemlidir.
Sonuç olarak yapt›¤›m›z bu çal›flmada hipertansiyonu olan OSAS’l› hastalarda hipertansiyonu olmayan OSAS’l› hasta- lara göre kreatinin klirens de¤erinde anlaml› bir azalma tesbit ettik. Hipertansiyon tek bafl›na zaten böbrek fonksiyonlar›n›
etkileyen bir patoloji olarak bilinmektedir. Yap›lan çal›flmalar OSAS’l› hastalarda da hipertansiyon gibi kardiovasküler komplikasyonlar›n var oldu¤unu bildirmektedir. Bu yüzden
OSAS’l› hastalarda tansiyon takibi ve böbrek fonksiyonlar›n›
de¤erlendirme ve takibi kan›m›zca önemlidir.
KAYNAKLAR
1- James M. Par›sh, MD, and V›rend K.Somers,MD,PHD.
Obstructive Sleep Apnea and Cardiovacular Disease. Ma- yo Clin Proc. 2004; 79 (8): 1036-46.
2- Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurreence of sleep-disordered breathing among midle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230-5.
3- Akar Bayram N, Çiftçi B, F›rat Güven S, Bayram H, Diker E.Obstruktif uyku apne sendromu fliddeti ile hiper- tansiyon aras›ndaki iliflki. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7:
378-82.
4- Kales A, Bixler EO,Cadieux RJ, et al.Sleep apnea in a hypertensive population. Lancet. 1984; 2: 1005-8.
5- Fletcher EC, DeBehnke RD, Lovoi MS, Gorin AB.Un- diagnosed sleep apnea in patients with essential hyperten- sion. Ann Intern Med. 1985; 103: 190-5.
6- Lavie P, Ben-Yosef R, Rubin AE.Prevalence of sleep ap- nea syndrome patients with essential hypertension. Am Heart J. 1984; 108: 373-6.
7- Strauss RS, Browner WS. Risk for obstructive sleep ap- nea. Ann Intern Mwed 2000; 132: 758-9.
8- Paris JM, Somers VK.Obstructive sleep apnea and car- diovascular disease. Mayo Clin Proc 2004; 79: 1036-46.
9- Lavie P, Herer P, Hoffstein V.Obstructive sleep apnea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ 200; 320: 479-82.
10- Faulx M. D, Storfer-Isser A, Kirchner H.L, Jenny N.
S, Tracy R. P. Redline S.Obstructive sleep apnea is asso- ciated with increased urinary albumin excretion. Sleep 2007; 30 (7): 923-8.
11- United States Renal Data System 1999 Annual Data Report.American Journal of Kidney Diseases 1999; 34 (Suppl 1): S1-176.
12- Tekin Akpolat, Cengiz Utafl. Böbrek Yetmezli¤i:Genel Bilgiler. Türk Nefroloji Derne¤i (Eriflim: Eylül 2009): 1-14.
132
‹stanbul T›p Dergisi-2009-3, 130-132
