26
Reekspansiyon Pulmoner Ödem
Reexpansion Pulmonary Edema
Yasemin Ifl›k, ‹smail Kat›, Onur Palab›y›k, U¤ur Göktafl
Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Van, Türkiye
Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / Journal of the Turkish Society of Intensive Care, published by Galenos Publishing.
ISNN: 1300-5804
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Yasemin Ifl›k, Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Van, Türkiye Tel.: +90 432 215 04 74- 6067 Gsm: +90 532 641 23 80 E-posta: yaseminmd@yahoo.com Gelifl Tarihi/Received: 02.03.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 12.05.2011 Reekspansiyon pulmoner ödem; plevral efüzyon, pnömotoraks
veya atelektaziye sekonder kollabe akci¤erin tedavisi s›ras›nda geliflen nadir ancak ölümcül olabilen bir komplikasyondur. Hiper- tansiyon, kalp yetersizli¤i, serebrovasküler hastal›k ve diabetes mellitusu olan tek tarafl› torasentez yap›ld›ktan 3 saat sonra reeks- pansiyon pulmoner ödem geliflen 68 yafl›ndaki olguyu sunduk.
(Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi 2011; 9: 26-9)
Anahtar Kelimeler: Reekspansiyon akci¤er ödemi, plevral efüzyon
ÖZET SUMMARY
Reexpansion pulmonary edema is a rare but life threating complication which is occurring during the treatment of lung collapse secondary to pleural effusion, pneumothorax or atelectasis. We presented a 68 year-old case with hypertension, heart failure, cerebrovascular disease and diabetes mellitus who had developed reexpansion pulmonary edema three hours after the application of unilateral thoracentesis.
(Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2011; 9: 26-9) Key words: Reexpansion pulmonary edema, pleural effusio Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi
Journal of the Turkish Society of Intensive Care
Olgu Sunumu Case Report
DOI: 10.4274/tybdd.09.06
Ifl›k ve ark. / Reekspansiyon Pulmoner Ödem
Girifl
Reekspansiyon pulmoner ödem (RPÖ) uzun süre kolla- be kalm›fl akci¤erin tedavisi sonras›nda geliflen nadir görü- len bir komplikasyondur. Pulmoner kollaps›n 72 saatten uzun olmas› RPÖ için en önemli risk faktörüdür. RPÖ, asemptomatik olgulardan koma ve ölüme kadar giden cid- di klinik tablolara yol açabilmektedir. ‹nsidans›n›n %0,2-14 aras›nda oldu¤u bildirilmifl (1,2) olup mortalitesi %20’ye ulaflabilir (3). Erken tan› ve tedavi hayat kurtar›c›d›r.
Bu sunuda 68 yafl›nda, tek tarafl› torasentez yap›ld›k- tan 3 saat sonra reekspansiyon pulmoner ödem geliflen olgu irdelenecektir.
Olgu
G‹S perforasyonu nedeniyle acil operasyona al›nan 68 yafl›nda bayan olgu, postoperatif 10. günde kardiyak ar- rest sonras› entübe edilip anestezi yo¤un bak›m ünitesi- ne (YBÜ) al›nd›. Anamnezinde hipertansiyon, kalp yeter- sizli¤i, serebrovasküler hastal›k ve diabetes mellitus hika- yesi bulunan olgunun fizik muayenesinde kalp aritmik, kalp at›m h›z› (KAH): 65 at›m/dk, kan bas›nc› (KB): 175/65 mmHg, SpO2: %90 (SIMV, FiO2:0,5), santral venöz ba- s›nç (SVB): 3 cmH2O, solunum sesleri sa¤da azalm›fl, ba- t›n distandü idi. Hipoksemiye ba¤l› beyin ödemi geliflen hastaya beyin ödemi ve mevcut hastal›klar›na yönelik medikal ve destek tedavisi uyguland›. YBÜ’de yat›fl›n›n 15. gününden itibaren sa¤ tarafta hafif plevral effüzyon geliflen olguya (Resim1) medikal tedaviye baflland›. Olgu- nun onkotik bas›nc› 17 cmH2O ve albümini 2 g/dL olmas›
nedeni ile albümin (200 ml %20) ve kolloid solüsyonu (1000 mL/gün) 3 gün, daha sonraki günlerde onkotik ba- s›nç bak›larak kolloid solüsyonu 500 mL/gün verilerek diü- rez sa¤land›. YBÜ’de genel durumu orta, fluuru aç›k, tra- keostomili PSV modunda (havayolu bas›nc› 15 cmH2O,
TV: 450 mL) mekanik ventilatöre ba¤l› olarak takip edildi.
Sorunsuz takip edilen olgunun vital bulgular›; KAH:115 at›m/dk, KB: 150/85 mmHg, SpO2: %97 (PSV, FiO2:0,5.), SVB: 8 cmH2O, atefl 37,4 oC idi. 25. günde SVB: 7 cmH2O, kolloid bas›nç 22 cmH2O’ya ulaflmas›na ve diü- rez sa¤lanmas›na karfl›n effüzyonda ve havayolu bas›nç- lar›n da art›fl (25 cmH2O) ve tidal volümde (TV: 370 mL) azalma olmas› üzerine gö¤üs cerrahisi bölümü taraf›ndan tüp torakostomi uyguland›. Torasentez ile tek seansta 1000 mL’den fazla s›v› boflalt›ld› (Resim 2). Torasentez uygulamas›ndan yaklafl›k 3 saat sonra olguda solunum say›s›nda art›fl, f›flk›r›r tarzda pembe köpüklü akci¤er sek- resyonu, siyanoz ve kusma görüldü. Fizik muayenesinde ral, ronkus mevcuttu, SpO2: %42, nab›z:75 at›m/dk ve TA: 105/50 mmHg idi. Olgu IPPV moduna al›nd›. FiO2:1.0 olacak flekilde 10 cm H2O PEEP uyguland›. Diüretik, ste- roid, sedatif, morfin i.v. verildi ve olgu lateral pozisyona çevrildi. Yar›m saat sonra yap›lan fizik muayenede hasta- n›n hava yolu bas›nçlar›n›n düfltü¤ü, satürasyonun
27
Resim 1. Torasentez öncesi akci¤er grafisi
Resim 2. Torasentez sonras› akci¤er grafisi
Resim 3. Reekspansiyon pulmoner ödem akci¤er grafisi
FiO2:50 ve SpO2 %92 oldu¤u ve kan gaz› de¤erleri ise pH: 7.32, PO2: 69 mmHg, PCO2: 55 mmHg, SpaO2:
%92, HCO3: 28 mEq/L, BE: (+1) idi. Olgunun PA akci¤er grafisinde akci¤er ödemi ile uyumlu sa¤ bazalde konsoli- dasyon ve orta zonda interstisyel infiltrasyon görüldü (Re- sim 3). Olguda geliflen akci¤er ödeminin tek tarafl› olma- s› ve geliflme zaman› dikkate al›narak RPÖ oldu¤una ka- rar verildi. RPÖ gelifliminden 12 saat sonras›nda olgu, so- lunumu rahatlayarak mekanik ventilasyondan ayr›ld› ve T piece’e al›nd›. PA akci¤er grafisinde konsolide alan›n ve infiltrasyonlar›n azald›¤› görüldü (Resim 4).
Mevcut hastal›klar›ndan dolay› olgunun YBÜ’nde takip ve tedavisi devam etmektedir.
Tart›flma
RPÖ, akci¤erde uzun süreli kollapsa neden olan lezyo- nun tedavisi s›ras›nda ortaya ç›kan ender görülen bir komplikasyondur. Genellikle s›v› hava ve atelektaziye se- bep olan lezyonun uzaklaflt›r›lmas› sonras› görülür. Pato- fizyolojisi tam olarak bilinmemekle beraber efl zamanl› bir- den çok faktörün bir araya gelmesiyle oluflmaktad›r (3,4).
72 saatten uzun süren pulmoner kollaps› takiben h›zl› ak- ci¤er ekspansiyonunun; pulmoner vasküler geçirgenlikte art›fla, sürfaktan kayb›na ve serbest oksijen radikallerinin oluflumuna neden olmas› patofizyolojide enflamatuvar re- aksiyonlar›n varl›¤›n› düflündürmektedir (4,5). Kapiller ge- çirgenlik ve hidrostatik bas›nç art›fl› alveollere ve interstis- yuma yüksek protein içerikli s›v› ak›fl›na, dolay›s›yla ödem tablosu geliflimine neden olmaktad›r (4,6).
Yücel ve ark. (7) çal›flmalar›nda RPÖ mekanizmas›n›
akci¤erin mikrovasküler geçirgenli¤indeki belirgin art›fl fleklinde aç›klam›fllar ve bunu da 2 mekanizmaya ba¤la- m›fllard›r. Birincisi afl›r› gerilme ile alveol duvar›n›n meka- nik tahribi ikincisi ise di¤er organlarda meydana gelen is- kemi reperfüzyon hasar›d›r. Akci¤er reperfüzyonu s›ras›n-
da endotel zedelenmesine sebep olan serbest radikaller, lipid ve polipeptit mediyatörler olup bunlara ba¤l› vasküler geçirgenlikte artma meydana gelir.
RPÖ için pulmoner kollaps›n 72 saatten uzun olmas›- n›n en önemli risk faktörü olmakla birlikte yüksek miktar- da mayinin h›zl› drenaj› (>1500 ml), bronfliyal obstrüksi- yon, reekspansiyon teknikleri, bronkoskopi s›ras›nda trakeobronfliyal a¤ac›n afl›r› yüksek volümle aspirasyonu, pulmoner arter bas›nç de¤ifliklikleri, sürfaktan kayb›, bü- yük ekstratorasik kitlelerin bas›nç etkisinin ortadan kald›- r›lmas› ve tek akci¤er ventilasyonu gibi faktörler RPÖ için risk faktörlerini oluflturmaktad›r (2,5,8). Ayr›ca Matsuura ve ark. (2) yapt›klar› çal›flmada genç yafl grubunda RPÖ geliflimi için riskin daha fazla oldu¤unu belirtmifllerdir.
RPÖ’de ilk bir saat %64 oran›nda asemptomatiktir.
(3,5) Semptomlar genellikle reekspansiyondan sonra iki saat içinde görülmekle birlikte 24-48 saat sonra da gelifle- bilmektedir (4). Asemptomatik veya minimal olgular›n sa- dece radyolojik bulgular verdi¤i, di¤er yandan hipoksi, he- modinamik instabilite ve ölüm gibi ciddi klinik durumlar›n geliflebilece¤i bildirilmifltir (4). Reekspansiyondan birkaç saat sonra devaml› öksürük, taflikardi, takipne, hipokse- mi, ral, bol köpüklü sekresyon ekspektorasyonu meyda- na gelmektedir. Klinik olarak 1-2 gün içerisinde sonlanabi- lece¤i gibi 5-7 güne kadar sürebilmektedir (3,4). RPÖ ge- nellikle kollabe olan akci¤erde meydana gelmesine ra¤- men nadiren kontralateral akci¤erde de görülebilmekte- dir. Bundan dolay› histamin ve prostaglandin gibi vazoak- tif maddelerin veya nörojenik faktörlerin de RPÖ gelifli- minde etkili olabilece¤i düflünülmektedir (5,9). Morta- lite oran› bilateral ve ani bafllayan olgularda artmakla birlikte yaklafl›k %20 olarak bildirilmektedir (3,6). Erken ta- n› ve tedavi yaklafl›m› hastal›¤›n progresyonunu belirler ve hayat kurtar›c›d›r (4,6). Olgunun; yaklafl›k 10 günlük bir ak- ci¤er kollabs›na neden olan plevral effüzyon sonras› gelifl- mesi, torasentezle tek seansta yaklafl›k 1000 mL’den faz- la s›v› boflalt›lmas›, pulmoner ödemin torasentezden yak- lafl›k 3 saat sonra geliflmesi, PA akci¤er grafisinde tora- sentez uygulanan akci¤er taraf›nda infiltrasyon art›fl›n›n varl›¤› ve klinik bulgular›n mevcudiyeti bize RPÖ’yü dü- flündürdü.
RPÖ tedavisi bir tak›m kombine yaklafl›mlar› içermek- tedir. Oksijen deste¤i, invaziv veya non invaziv ventilatör deste¤i, vazopressör ve/veya inotropik ajanlar, dikkatli diürez, steroidler, sedatifler, s›v› al›m›n›n kesilmesi uygu- lanan medikal tedavi yaklafl›mlar›d›r (3-6) Etkilenen k›s›m yukar›da kalacak flekilde lateral dekübit pozisyonun veril- mesi arteriyovenöz flant›n azalt›lmas› ve oksijenizasyonun art›r›lmas›nda faydal›d›r. Sürekli pozitif hava bas›nc›
(CPAP) uygulanmas›yla da baflar›l› sonuçlar bildirilmifltir.
Bununla birlikte baz› antiinflamatuvar ilaçlar, prostaglan- din analoglar› ve interlökin-8’in hastal›¤›n ilerleyiflini ya- vafllatt›¤› tespit edilmifltir (10). Olgumuza da benzer flekil- de IPPV modunda FiO2:1.0 olacak flekilde 10 cm H2O PE- 28
Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi / Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2011;9:26-9
Resim 4. Tedaviden 12 saat sonraki akci¤er grafisi
Ifl›k ve ark. / Reekspansiyon Pulmoner Ödem
EP uyguland›. Diüretik, steroid, sedatif, morfin iv verildi ve lateral pozisyona çevrildi. Bir kaç saat içerisinde semp- tomlar gerileyerek olgunun klini¤i düzeldi.
Sonuç olarak risk faktörleri mevcut olgularda hava ya da s›v› drenaj›n›n düflük negatif bas›nçla ve aral›kl› yap›l- mas› ve her bir drenaj›n 1000 cc’yi geçmemesi gibi uygu- lamalarla geliflmesi önlenebilir olan RPÖ’de h›zl› tan› ve agresif tedavinin hayat kurtar›c› oldu¤u unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, Ernst A. Large-Volu- me Thoracentesis and the Risk of Reexpansion Pulmonary Ede- ma. Ann Thorac Surg 2007;84:1656-62.
2. Matsuura Y, Nomimura T, Murakami H, Matsushima T, Kake- hashi M, Kajihara H. Clinical analysis of reexpansion pulmonary edema. Chest 1991;100:1562-6.
3. Dias OM, Teixeira LR, Vargas FS. Reexpansion pulmonary ede- ma after therapeutic. Thoracentesis. Clinics (Sao Paulo) 2010;65:1387-9.
4. Stawicki S.P, Sarani B, Braslow BM. Reexpansion pulmonary edema. OPUS 12 Scientist 2008;2:29-31.
5. Sohara Y. Reexpansion pulmonary edema. Ann Thorac Cardio- vasc Surg 2008;14:205-9.
6. Yücel O, Erdo¤u V, Kavakl› K, Genç O, Turhan K. Reekspansiyon pulmoner ödemi: Olgu sunumu. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2009;17:218-20.
7. Yucel O, Uçar E, Tozkoparan E, Gunal A, Akay C, Sahin MA, et al. Proanthocyanidin to prevent formation of the reexpansion pulmonary edema. J Cardiothorac Surg 2009;4:40.
8. Kim YK, Kim H, Lee CC, Choi HJ, Lee KH, Hwang SO, et al.
New classification and clinical characteristics of reexpansion pulmonary edema after treatment of spontaneous pneumotho- rax. Am J Emerg Med 2009;27:961-7.
9. Takamura K, Takamura M, Kobayashi H. [Current topics on re-ex- pansion pulmonary edema]. Kokyu To Junkan 1984;32:133-41.
10. Nakamura M, Fujishima S, Sawafuji M, Ishizaka A, Oguma T, Soejima K, et al. Importance of interleukin-8 in the development of reexpansion lung injury in rabbits. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1030-6.
29
