Meme kitle ve lezyonlar›nda fizik muayene tamamlan›p görüntüleme çal›flmalar› incelendikten sonra s›ra kesin tan›y› sa¤layacak olan sitolojik inceleme amac›yla biyopsi aflamas›na gelir.
Günümüzdeki modern yaklafl›m, definitif cerrahi giriflimden önce sitopatolojik tan›n›n minimal invaziv yöntemlerle elde edilmesi yönündedir. Bu e¤ilimin bafll›ca nedenleri, bu tür biyopsilerin poliklinik veya muayenehane flartlar› alt›nda kolayl›kla uygulanabilirli¤i (outpatient, office-based), hastada daha az endifle ve korkuya yol açmalar›, ön haz›rl›k gerektirmemeleri ve çok ekonomik olmalar›d›r. Bunlara ek olarak, küçük doku örnekleriyle gerçeklefltirilen biyopsilerde, do¤al olarak kozmetik sonuç daha iyi olmakta ve meme dokusu daha az hasar görmektedir.
PALPABL K‹TLELER‹N B‹YOPS‹S‹
Cerrah›n genel yaklafl›m› ve hastan›n tercihi de o yöndeyse, memede palpabl bir kitlenin varl›¤› tek bafl›na biyopsi endikasyonudur. Özellikle 35 yafl üzerindeki bir kad›nda yeni geliflmifl bir kitlede, radyolojik inceleme sonuçlar› ne yönde olursa, olsun biyopsi karar› yanl›fl de¤idir. Baz› flartlar biyopsi endikasyonunu daha da kolaylaflt›r›r:
- Mamografide flüpheli görüntüler: solid, düzensiz kenarl› kitleler, mikrokalsifikasyonlar - Fizik muayenede flüphe uyand›ran bulgular: cilt retraksiyonu, peau d’orange, areolada ekzema - Aksillada palpabl nodül
- Geçirilmifl meme kanseri hikayesi
- Ailede meme kanseri olgular›: anne, k›zkardefl, teyze
Ergenlik ça¤›ndaki k›zlarda ve genç kad›nlarda oluflan meme kitleleri genellikle selim lezyonlardan ibaret oldu¤u için bulgular ince elenip s›k dokunarak biyopsi endikasyonu daha dar tutulmal› ve periyodik izleme yönüne gidilmelidir.
Son y›llara kadar rutin uygulama olan frozen-section inceleme ile gerçeklefltirilen tek aflamal› cerrahi prosedürler, günümüzde yerini 2 aflamal› yöntemlere terketmektedir. ‹ki aflamal› prosedürlerin bafll›ca avantaj›, definitif ameliyattan önce cerraha tümörün histolojik “grade”i ve östrojen (ER) ve progesteron (PR) reseptör statusu hakk›nda bilgi sahibi olma ve ameliyat› bu bilgiler ›fl›¤›nda planlama flans›
vermesidir. Buna ek olarak, uygulanacak cerrahi tedavi flekline hastan›n da kat›l›m›n› sa¤lamak mümkün olmaktad›r.
Biyopsi ile definif ameliyat aras›ndaki sürenin en çok ne kadar olmas› gerekti¤i hala tart›flma konusu ise de, son çal›flmalar 1 ay civar›ndaki gecikmenin prognoza olumsuz bir etkisinin olmad›¤›n› göstermifltir.
Palpabl kitlelerin biyopsisi için kullan›lan yöntemler invazivlik s›ras›na göre flunlard›r:
1- Do¤rudan yayma
2- ‹nce i¤ne aspirasyon biyopsisi 3- Kesici i¤ne biyopsisi (Core=Trucut) 4- ‹nsizyonal biyopsi
5- Eksizyonal biyopsi
Eksizyonal ve insizyonal biyopsiler “aç›k biyopsi” olarak da adland›r›l›rlar.
Meme Kanseri
Sempozyum Dizisi No: 54 • Aral›k 2006; s. 49 - 54
Cerrahi Biyopsi Yöntemleri
Prof. Dr. Ertu¤rul Gazio¤lu
Bu yöntemlerin her birinin di¤erlerine göre baz› üstünlükleri ve eksiklikleri vard›r.
Hastan›n ve cerrah›n tercihlerinden baflka, sahip olunan t›bbi imkanlar›n da uygulanacak biyopsi yönteminin belirlemesinde etkisi kaç›n›lmazd›r.
T›bbi teknoloji ne kadar ilerlemifl olsa da, lokal veya genel anestezi alt›nda gerçeklefltirilen klasik aç›k cerrahi biyopsi hala dünyada en çok tercih edilen ve düflük morbidite ile yeterli doku örne¤i sa¤layan alt›n standart yöntemdir.
I-Do¤rudan Yayma
Do¤rudan yayma yöntemi meme hastal›klar› prati¤inde genellikle meme bafl› ak›nt›s› ve Paget hastal›¤›nda kullan›l›r. Ak›nt› materyali veya lezyondan s›zan eksüda 1-2 adet lama do¤rudan sürülüp yay›larak sitopatolojik incelemeye gönderilir.
II-‹nce ‹¤ne Aspirasyon Biyopsisi (‹‹AB)
Tan›m olarak ‹‹AB, 18 numaradan (gauge) daha ince bir i¤ne (22-25 gauge) tak›l› bir enjektör ile hücre aspirasyonu yöntemidir. Hem memedeki hem de aksilladaki kitlelere uygulanabilir. Çok kolay, çok ucuz ve en az riske sahip biyopsi yöntemi olup hiçbir özel cihaz da gerektirmez. Buna karfl›l›k, güvenilir sonuç için deneyimli bir patolog taraf›ndan de¤erlendirilmesi gerekir (Tablo 1).
Memenin solid kitlelerinde ‹‹AB ile %80 oran›nda do¤ru tan› konabilmektedir; ancak yanl›fl negatif sonuçlar›n en s›k rastland›¤› biyopsi yöntemidir; yanl›fl pozitiflik nadirdir. Bu nedenle, negatif ‹‹AB sonucu yol gösterici de¤ildir, tekrarlanmas› veya baflka bir biyopsi yönteminin kullan›lmas› önerilir.
Bir baflka deyiflle, “ normal duktus hücreleri” veya “ malign hücreler” d›fl›ndaki ‹‹AB sonuçlar› baflka bir biyopsi yöntemi için endikasyon kabul edilmelidir.
‹‹AB sonuçlar›n› de¤erlendirme yöntemlerinden biri “üçlü test”tir. üçlü testin parametreleri flunlard›r:
1- Fizik muayene bulgular›
2- Radyoloji sonucu 3- Patoloji sonucu
Parametrelerin hepsi selim lezyonu iflaret ediyorsa kitle selim kabul edilir ve hasta 6 ay sonra kontrole ça¤›r›l›r. Hepsi habaset yönündeyse kanser tan›s› konur. 2/3 pozitif ihtimallerde yeni incelemelerle tan›
çal›flmalar›na devam etmek gerekir. Bu konuyla ilgili yap›lan çal›flmalar üçlü testin yalanc› pozitif ve yalanc› negatiflik oranlar›n›n aç›k biyopsiden pek farkl› olmad›¤›n› ortaya koymufltur.
Memenin kistik kitleleri için uygulanan ‹‹AB bazen hem tan› hem tedavi imkan› sunar. Aspire edilen kist s›v›s› berrak yeflilimsi renkteyse basit kiste iflaret eder ve aspirasyon sonunda kitle yokolursa tedavi de uygulanm›fl olur; bu durumda s›v›n›n patolojiye gönderilmesine gerek yoktur. Kanl› veya kan ile kar›flm›fl kist s›v›lar› meme kanseri aç›s›ndan flüphelidir, kitle genellikle kaybolmaz ve s›v› mutlaka patolojiye gönderilmelidir. Cerahatli ak›nt›lar s›kl›kla abse varl›¤›n›n kan›t›d›r ve drenaj gerekebilir.
Süt içeren aspirasyon s›v›lar› genellikle emziren veya gebe kad›nlarda retansiyon süt kistlerini akla getirir.
S›k rastlanmamakla birlikte ‹‹AB’nin komplikasyonlar› flunlard›r:
- Hematom - Akut mastit
- ‹¤ne trasesine tümör hücresi ekilmesi - Pnömotoraks
12-16 gauge gibi kal›n i¤neler kullan›lmad›¤› sürece tümör ekilmesi riski ihmal edilebilir, ancak yine de i¤ne trasesi muhtemel bir parsiyel veya total mastektomi s›n›rlar› içinde tutulmal›d›r.
Avantajlar›:
1- Özel cihaz gerektirmez 2- Kolay
3- Çok ucuz
4- Hasta konforu yüksek 5- Morbidite çok düflük 6- Do¤ruluk oran› yüksek
7- Poliklinik ve muayenehanede uygulanabilir
Dezavantajlar›:
1- Deneyimli patolog gerekli 2- Histolojik bilgi az veya yok 3- Hücre materyali az
4- ER ve PR tayini zor veya mümkün de¤il 5- ‹n situ-invaziv karsinom ay›r›m› zor
Tablo 1
‹nce i¤ne aspirasyon biyopsisinin avantaj ve dezavantajlar›
III. Kesici i¤ne biyopsisi (Trucut = Core biyopsi)
Kal›n kesici bir i¤neye sahip özel otomatik bir cihazla ‹‹AB ye göre daha fazla miktarda doku örne¤i elde edilmesini sa¤layan bir biyopsi yöntemidir. Pratikte imalatç› firman›n verdi¤i jenerik ismi olan Trucut biyopsi olarak adland›r›l›r.Daha fazla doku materyali sayesinde daha do¤ru tan› ve histolojik bilgi sa¤layan bir ifllemdir. Meme kitlelerinde do¤ru tan› flans› % 98 seviyelerinde rapor edilmektedir.
‹‹AB’den farkl olarak lokal anestezi gerektirir. Bu yöntemde de, ‹‹AB’de oldu¤u gibi negatif sonuçlar habaset riskini ortadan kald›rmaz.
Sitolojik ve histolojik de¤erlendirme standart bir patolog taraf›ndan kolayl›kla yap›labilir. Reseptör tayinleri ve in situ-invaziv ay›r›m› da bu yöntemle daha kolay ve güvenilirdir.
Gerek ‹‹AB, gerekse Trucut biyopsi incelemelerinde “atipik hücreler” veya “flüpheli” sonuçlar›yla karfl›lafl›ld›¤›nda en güvenli seçenek aç›k biyopsi yapmakt›r.
IV. ‹nsizyonal biyopsi (‹B)
‹nsizyonal biyopsi, kitle veya lezyonun tamam›n›n ç›kar›lmas›n›n gerekmedi¤i veya mümkün olmayaca¤› durumlarda lezyonun bir parças›n›n ç›kar›lmas›d›r. Prensip olarak bu parça, patolojik tan›
için yeterli miktardan fazlas›n› da içermemelidir. Bu tür biyopsi daha çok lokal ileri meme kanseri olgular›nda gerekli olur. Lokal anestezi genellikle yeterlidir.
Trucut’›n varl›¤›nda, günümüzde pek uygulama alan› kalmam›fl olsa da, trucut yoklu¤unda bu olgularda en uygun biyopsi yöntemidir.
V. Eksizyonal biyopsi (EB)
Eksizyonal biyopsi, memedeki kitlenin çevredeki normal doku s›n›r›ndan tamam›n›n ç›kar›lmas›
ifllemidir. Lezyonun türüne göre, EB hem tan› hem de tan› + tedavi amac›yla kullan›labilen bir biyopsi yöntemidir. Bu nedenle lezyon kendisini çevreleyen salim dokudan 0,5 – 1 cm’lik güvenli bir s›n›r gözetilerek ç›kar›lmal›d›r.
Aç›k biyopsi endikasyonu her ne kadar cerrah›n ve hastan›n tercihlerine göre de¤ifliklik göstermekteyse de fiekil 1’de sunulan algoritma yaral› olabilir.
Memede Palpabl Kitle
Mamografi; US
Kist Solid
‹‹AB Fibroadenom Belirsiz flüpheli
Kanl› s›v› Berrak s›v› ‹ZLEME ‹‹AB
Kitle kaybolmad› Kitle kayboldu Trucut
RUT‹N ‹ZLEME Selim Habis, Yüksek riskli
EKS‹ZYONAL B‹YOPS‹
fiekil 1: Eksizyonal biyopsi için k›lavuz
Kesintil› çizgiler, hasta ve cerrah›n tercihine ba¤l› seçeneklerdir.
Eksizyonal biyopsi yaparken dikkat edilmesi gereken baz› hususlar vard›r:
1- Histolojik tan› konana kadar lezyon habis kabul edilip ona göre davran›lmal›, 2- Re-eksizyon gerekebilece¤i gözard› edilmemeli,
3- ‹nsizyon ilerde yap›lmas› muhtemel lumpektomi veya mastektomi s›n›rlar› içinde tutulmal›
(fiekil 2),
4- Kitle mümkün oldu¤unca kesilip parçalanmak suretiyle salim dokuyla temas ettirilmemeli (no-touch),
5- Meme esteti¤ine en az zarar verecek flekilde çal›fl›lmal›.
Aç›k biyopsiler lezyonun boyutlar›, lokalizasyonu ve hastan›n tercihine göre lokal veya genel anestezi alt›nda uygulanabilir.
fiekil 2 : Biyopsi insizyonlar› muhtemel mastektomi s›n›rlar› içinde kalacak flekilde seçilmeli
Meme kitlelerine yönelik yap›lan EB’lerin % 70’i selim sonuç verdi¤i için, meme kozmeti¤inin bozulmamas› için çaba göstermek gerekir. Bunu ilk ad›m›n› ise insizyon seçimi oluflturur.En iyi kozmetik sonuç Langer hatlar›na uyan insizyonlarla mümkün olmaktad›r (fiekil 3). Memenin alt-iç kadranlar›
d›fl›nda, radyal insizyonlardan mümkün oldu¤unca kaç›nmak gerekir. Özellikle genç kad›nlarda, ç›kar›lacak lezyonun daha çok selim karakterli oldu¤u düflünülüyorsa, uygun olgularda areolan›n kenar›na paralel bir insizyondan tünel oluflturarak kitleye ulafl›labilir. Ancak flüpheli olgularda uzun tünel oluflturman›n genifl alanlara tümör hücresi ekme riski vard›r.
fiekil 3: Langer çizgilerine uygun insizyonlar
Memenin selim kitle ve lezyonlar›nda EB ile definitif cerrahi tedavi de sa¤lanm›fl olur. Güvenli s›n›rdan yap›lm›fl bir eksizyonal biyopsiye aksiler disseksiyon veya sentinel lenf nodu biyopsisinin eklenmesiyle erken evre meme kanseri için çok defa yeterli olmaktad›r (tümörektomi).
Aç›k biyopsilerde elektrokoter kullan›m› prensip olarak tavsiye edilmez. Do¤rudan veya dolayl› termal hasara ba¤l› olarak doku örne¤inin histopatolojik tan›s›nda sorunlara neden olabilir. Östrojen ve progesteron reseptörleri de s›ca¤a duyarl› olduklar›ndan, yap›lar›n›n bozulmas› yanl›fl pozitif veya yanl›fl negatif sonuçlara yol açabilmektedir. Elektrokoter kullan›m› ancak son aflamadaki kanama kontrolüyle s›n›rl› tutulmal›d›r.
Tümör dokusunun klamp ile tutulmas› da habis hücrelerin civar dokuya s›çramas›na neden olaca¤›ndan pek tavsiye edilmez. Bunun yerine ask› sutürlerinin kullan›lmas› daha uygun olacakt›r.
Son y›llarda popülarite kazanan intraoperatif US eksizyonal biyopsinin baflar› oaran›n› artt›ran bir yöntem olarak öne ç›kmaktad›r.
Meme koruyucu prosedürler erken evre meme kanseri tedavisinin standart yaklafl›m› haline geldi¤inden bu yana, kalan meme dokusunda geliflen yeni kitleler özel dikkat gerektirmektedir. Bu kitlelerin hepsinde kesin biyopsi endikasyonu vard›r çünkü bunlar›n lokal kanser nüksü olma ihtimali daha yüksektir.
NONPALPABL K‹TLELER‹N B‹YOPS‹S‹
Nonpalpabl meme kitleleri s›kl›kla rutin tarama mamografileri s›ras›nda veya baflka nedenlerle yap›lan görüntüleme çal›flmalar› s›ras›nda saptan›r (örn. Toraks CT, MR).
Mamografi kalitesinin yükselmesi de bu tür lezyonlar›n ortaya konmas›nda do¤rudan katk› sa¤lamaktad›r.
Bu kitlelerin cerrahi biyopsisinde cerrah›n üzerine düflen, radyologlar›n üygun bulduklar› bir yöntemle iflaretlemifl olduklar› lezyonu ç›karmaktan ibarettir. ‹flaretleme ifllemi çelik tel (hook-wire), boya veya radyoaktif madde ile yap›l›r ve bu ifllemlere “image-guided” veya “radiologically-guided” meme biyopsileri denmektedir.
‹flaretlenen kitlenin eksizyonunu takiben spesimen grafisi çekilerek ifllemin teyid edilmesi gerekir. Baz›
kurumlarda post-op mamografi veya US ile ikinci bir kontrol yapmak da rutin uygulamad›r.
Bunlardan baflka mamografi, US veya MR rehberli¤inde radyolog taraf›ndan gerçeklefltirilen stereotaktik meme biyopsileri baflar› oran› yüksek modern biyopsi tekniklerindendir.
KAYNAK
Gazioglu E. Surgical Biopsies. In Gazioglu E ed. Essentials in the Management of Breast Diseases.
Bucarest: Celcius Med Publications; 2005.p.51-60.
