Kufl gribi
Avian influenza
Ahmet Faik Öner
Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Van, Türkiye
Kufl gribi, avian influenza (H5N1), tavuk vebas›, “Bird flu”, “Avian flu”, “Chicken flu” sinonim isimleri ile bilinen, göçmen kufllar ile dünyan›n birçok ülkesine da¤›lan, evcil kanatl›larda ölümcül salg›nlar yapabilen ve bu salg›nlar s›- ras›nda temas› olan insanlara bulaflabilen ve genelde pnömoni ve dispne ile seyreden çok ölümcül “zoonotik”
bir hastal›kt›r.
‹nfluenza virüsü orthomyxoviridae ailesinden, ortalama 100 nm çap›nda, yuvarlak, ipliksi yap›da, tek sarmall›, segmentli bir RNA virüsüdür. Nükleoproteinlerindeki anti- jenlere göre A, B ve C tiplerine ayr›l›r. ‹nfluenza A klinikte en önemli tiptir. ‹nfluenza B hafif klinikle seyreder. ‹nfluen- za C ise daha çok ateflsiz so¤uk alg›nl›¤›na benzer bulgu- larla seyreder (1-6).
‹nfluenza virüsü bünyesindeki hemaglütinin (H= 1-16 olmak üzere 16 çeflit ) ve nöraminidaz (N=1-9 olmak üze- re 9 çeflit) enzimlerinin antijenik yap›s›na göre isimlendiri- lir (7). Virüse karfl› oluflan antikorlar genelde hemaglütinin ve nöraminidaz'a karfl› oluflur. Dolay›s›yla hemaglütinin ve nöraminidaz ba¤›fl›klamada büyük öneme sahiptirler. Vi- rüsleri tan›mlamada influenza tipi/kaynak ald›¤› canl› (in- san hariç)/elde edildi¤i yer/alt tip numaras›/elde edilme y›- l›/ (parantez içinde influenza alt tipi) fleklinde tan›mlama
yap›l›r. Örne¤in: influenza- A/duck(ördek)/Vietnam/11/04 (H5N1). ‹nfluenza virüsü çok genifl bir yelpazede birçok canl› türünde hastal›k yapabilir. Ekolojik aç›dan en büyük havuz kufllard›r. Kufllar bütün influenza tiplerini, ço¤unluk- la hasta olmadan tafl›makta veya bazen bunlarla hasta ol- maktad›r.
Çeflitli canl›lar ve bunlarda görülen virüslerin antijenik tipleri flunlard›r:
‹nsanlar: H1, H2, H3 ve N1, N2 Domuzlar: H1, H3 ve N1,N2 Atlar: H3N8, H7N7
Deniz memelileri: H1, H3, H4, H7, H13 Sansargiller: H10
‹nfluenza A virüsünün önemli bir özelli¤i de farkl› türle- re özgü alt gruplar›n, birbirinden kal›tsal içeri¤in al›flverifli- ne aç›k ve farkl› bir virüsün oluflmas›na son derece uygun olmas›d›r. Oluflan yeni virüs, insana özgü bir influenza vi- rüsünden gen al›rsa, insandan insana bulaflma özelli¤i de kazanabilir. Memeli ve kufl virüsleri için özgül hücre al- maçlar›n›n (reseptörlerinin) bir arada oldu¤u gösterilmifl olan domuzlar ve insanlar kufl virüslerine maruz kalmakla yepyeni bir alt tipin ortaya ç›kmas›na yol açabilirler (8,9).
Bu flekilde de¤iflime u¤rayan virüs yeni pandemi ve sal-
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Ahmet Faik Öner, Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Van, Türkiye Gsm: 0533 475 89 89 E-mail: afo59@yahoo.com
Özet
Avian influenza A (H5N1) virüsünün son y›llarda kufllar ve kümes hayvanlar›nda h›zl›ca yay›lmas› tüm dünyada insanlarda hastal›k aç›s›ndan tehdit oluflturmaktad›r. Bu yaz›da avian influenza virüsünün epidemiyolojisi, virolojisi, klinik özellikleri ve tedavisi ele al›nmaktad›r. H5N1 virüsü ciddi pandemilere yol açabilir ve olas› bir pandemi için en kuvvetli aday olarak görülmektedir. Pandemi haz›rl›¤›nda en önemli iki önlem antivi- ral ilaçlar›n stok edilmesi ve afl›lamad›r. (Türk Ped Arfl 2007; 42: 46-51)
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Avian influenza A, kufl, kümes hayvan›, pandemi
Summary
Recent spread of avian influenza A (H5N1) virus to poultry and wild birds has increased the threat of human infections with H5N1 virus world- wide. In this review, the epidemiology, virolgy, clinical and laboratory characteristics and management of avian influenza is described. The vi- rus has demonsrated considerable pandemic potential and is the most likely candidate of next pandemic threat. For pandemic preparedness, stockpiling antiviral agents and vaccination are the most important intervention measurements.(Turk Arch Ped 2007; 42: 46-51)
K
Keeyy wwoorrddss:: Avian influenza A, bird, poultry, pandemy
g›nlara yol açabilmektedir. Antijenik de¤iflim en s›k influ- enza A, az miktarda influenza B’de olur. ‹nfluenza C’ de ise de¤iflim olmaz. Bu de¤iflimler antijenik “drift” ve kay- ma bafll›klar› ile ele al›n›r.
Antijenik “drift”: Daha çok H ve k›smen de N’de nokta mutasyonu sonucu ortaya ç›kan küçük de¤iflikliklerdir.
‹nfluenza A virüsü her bir ço¤almada ortalama bir nükle- otidinde de¤iflikli¤e u¤rar. Bu de¤iflikliklerle yeni sufllar ortaya ç›kar ve sonuçta “drift” ile ortalama her üç y›lda bir olan yeni salg›nlara yol açabilir (10, 11).
Antijenik kayma
Bir kona¤› enfekte eden farkl› virüsler aras›nda bir ve- ya daha fazla yeni RNA k›sm›n›n yeniden yap›lanmas›yla oluflur. Yeni bir H ve N içeren bir virüs alt tipi sentezlenir.
Kayma ile 10-40 y›lda bir olabilen pandemilere, insanlar›
etkileyen yeni sufllar›n oluflmas›na ve önceki y›la ait sufl- larla yap›lan afl›n›n etkisiz kalmas›na neden olurlar.
Tarihsel olarak incelendi¤inde son 300 y›lda 10-13 ka- dar, 20. yüzy›lda ise 9-39 y›l arayla antijen “kayma”s› so- nucu ortaya ç›kan yeni virüs alt tiplerine ba¤l› üç büyük grip salg›n› olmufltur.
1918-1919 y›llar›ndaki H1N1 (‹spanyol gribi) pandemi- sinin 20- 40 milyon (baz› verilere göre 50-100 milyon) ki- flinin ölümüne neden oldu¤u tahmin edilmektedir (12). Ar- d›ndan 1957-1958 H2N2 (Asya gribi), 1968-1969 H3N2 (Hong Kong gribi) pandemileri olmufl ve 1977-1978 döne- minde H1N1 tekrar dolafl›ma bafllam›flt›r. Halen dünya üzerinde H3N2 ve H1N1 virüsleri dolaflmaktad›r. Bundan sonra da yeni pandemilerin olmas› kaç›n›lmaz gibi görün- mektedir. Olas› bu pandemilerde en büyük adaylardan birisi H5N1 sufludur. Avian influenza yaklafl›k yüz y›ldan beri bilinmektedir. Tavuklarda ilk kez ‹talya’da gös- terilmifltir (13). 1959’da tavuk vebas› hastal›¤›n›n avian inf- luenza (H5N1) oldu¤u belirlenmifl, 1997’de ise ilk kez Hong-Kong’da insanda enfeksiyon belirlenmifltir. Bu ta- rihten itibaren H5N1 suflu giderek daha fazla zarar verme ve bulafl›c›l›k özelli¤i kazanm›fl ve özellikle Güney Do¤u Asya’da birçok insan›n ölümüne yol açm›flt›r. Co¤rafi ola- rak bu yöreden farkl› olarak Türkiye’nin do¤usunda 2006 bafllar›nda ortaya ç›kan kufl gribi salg›n› olay›n dünyan›n sadece belirli yöresine s›n›rl› olmad›¤›n› ve özellikle göç- men kufllar yoluyla dünyan›n her taraf›na yay›labilece¤ini göstermifltir (14-18).
‹nsan gribi (human influenza) deyimi insanlarda s›k gö- rülen influenza alt tiplerini içermektedir. ‹nsanlarda bilinen üç alt tip vard›r. Bunlar; H1N1, H2N2, ve H3N2 tipleridir.
Bugün için H1N1 ve H3N2 sufllar› dolafl›mdad›r.
Patojenez
Virüs solunum yolu epitel hücrelerine yap›fl›r. ‹nsan inf- luenza virüsü solunum yolu epitelindeki siyalik asit bölge- sine yap›fl›r. Burada hemaglütinin epitel hücresine yap›fl›r, nöraminidaz ise solunum yollar›ndaki müsini parçalar.
Müsin önemli bir hemaglütinin engelleyicisidir. Nöramini- daz virüsün enfeksiyonlu hücreden ç›k›fl›n› sa¤lar. ‹nfluen-
za, solunum yolu epitel hücrelerinde önce hücre çekirde-
¤inde ço¤al›r, daha sonra sitoplazmaya geçer, buradan da komfluluk yoluyla di¤er hücrelere geçer. Virüs solunum yolu epitelinde siliyer ifllevlerin bozulmas›na, mukus salg›- s›n›n azalmas›na ve hücrelerin dökülmesine neden olur.
Bu ço¤alma ve geçifller solunum yolu epiteline özgüdür.
Virüs’ün di¤er organlarda bulunmas›na karfl›n, özellikle akci¤erlerde ve ba¤›rsaklarda etkin ço¤almas› gösteril- mifltir. Mukoza hasar› genelde 10-14 gün, viral at›l›m ise 5-10 gün sürer. ‹nfluenzan›n oluflturdu¤u histopatolojik de¤ifliklikler bakteriyel enfeksiyonlara kap› açar. ‹nfluenza ayr›ca miyokardit, miyozit ve asetil salisilik asit tedavisi alanlarda Reye sendromuna yol açabilir. Virüse karfl› im- münitede yerel IgA yap›s›nda antikorlar›n önemli rolü var- d›r. Ancak ölçülebilen IgA düzeyleri k›sa sürelidir ve genel- likle belirti veren bir influenza enfeksiyonu 3-4 y›lda bir meydana gelir (19-22).
Bulafl
Göçmen su kufllar› virüsü ba¤›rsaklar›nda tafl›rlar ve genellikle hastalanmazlar veya hastal›¤› hafifçe geçirirler.
Salya, burun ak›nt›s› ve d›flk›lar›yla do¤rudan veya bu sal- g›larla kirletilen maddelerle temas eden evcil kanatl› hay- vanlar hastal›¤a yakalan›rlar. Bulaflm›fl gübrenin bir gram›
bir milyon kufla bulaflt›racak kadar virüs tanesi içerir.
Virüs so¤uk gübrede en az 3 ay, 22 oC’de 4 gün, 0 oC’de 30 gün etkinli¤ini korur. 56 oC’de 3 saat, 60 oC’de 30 dakikada etkinli¤ini yitirir. Formalin ve iyot gibi yayg›n olarak kullan›lan dezenfektanlara duyarl›d›r.
Kanatl› hayvanlarda kuluçka süresi 3-5 gündür ve
%100 ölümcüldür.
‹nsana bulafl, hasta kanatl›lara, hasta kanatl›lar›n ç›- kart›lar›na do¤rudan temasla veya hasta kanatl›lar›n ç›kar- t›lar›n›n el ile a¤›z ve buruna bulaflt›r›lmas› fleklinde olur.
Virüs yak›n temasla bulaflt›¤› gibi küçük parçac›klar halin- de havada birkaç km yol alabilir ve solunum yoluyla da bulaflabilir. H5N1 virüsünün insanlar aras›nda tutunabil- mesine karfl›n bir dereceye kadar etkili bir engelin bulun- du¤u aç›kt›r. Bu engel, gen segmentlerinden bir ya da bir kaç›yla iliflkilidir. Bilindi¤i gibi influenza virüsleri solunum yolunda siyalik asit kal›nt›lar›na hemaglütinin vas›tas›yla ba¤lan›r. Bu ba¤lanma; insan influenza virüslerinde siyalik asit α-2,6 galaktoz, kufl virüslerinde ise siyalik asit α-2,3 galaktoz ba¤lant›lar› fleklinde olmaktad›r. Shinya ve ark.
(23), insan influenza almaçlar›n›n daha çok üst solunum yolunda olmakla birlikte, akci¤erlerde trakea ve bronfllar- da da oldu¤u, ancak alt solunum yollar›na do¤ru gidildik- çe almaç say›s›n›n belirgin flekilde azald›¤›n›, buna karfl›n avian influenza almaçlar›n›n ise daha çok alveol ve bron- fliyol düzeyinde oldu¤unu, üst solunum yollar›nda ise ol- dukça az oldu¤unu göstermifllerdir. Bu önemli çal›flma avian influenza virüsünün insandan insana bulaflmas›n›n niçin zor oldu¤u ve neden daha çok pnömoni ile seyretti-
¤i sorular›na ›fl›k tutmufltur.
‹nsandan insana bulafl
Güney Do¤u Asya’da kufl gripli olgular›n bak›m›n› yapan hasta yak›nlar›nda ve sa¤l›k çal›flanlar›nda hayvan temas› ol- mad›¤› halde hastal›k geliflmifltir. Hastane çal›flan› ile ilgili yap›lan çal›flmalarda say›ca az olsa da belirgin hastal›k orta- ya ç›kt›¤›, H5N1’e karfl› antikor yan›t›n›n oran olarak az veya olmad›¤› bildirilmifltir. Hollanda’da 2003 salg›n›nda üç kiflide H7N7 suflunun insandan insana bulaflt›¤›n› gösteren kan›t- lar bulunmufltur. Bugün için bu hastalara hizmet veren sa¤- l›k çal›flan›na bulaflma olas›l›¤› çok düflük olsa da koruyucu önlemler mutlaka önerilmektedir (24-29).
Klinik
Kuluçka Süresi 2-4 gündür, bu süre 17 güne kadar uzayabilir.
Belirti ve bulgular
H5N1 enfeksiyonunda belirtiler ve bulgular insan influ- enza enfeksiyonundaki (atefl, halsizlik, kas a¤r›s›, burun ak›nt›s›, bo¤azda yanma, yutakda hiperemi, öksürük vs.) gibidir. Ancak grip belirtilerine ek olarak akci¤er tutulumu- na ait bulgular (taflipne, dispne, dinlemekle “ral” veya
“ronkus”) ön plana ç›kar. Hastalar›n bir k›sm›nda diyare görülebilir. Ayr›ca ilerlemifl olgularda böbrek yetersizli¤i, kalpte geniflleme, aritmi fleklinde kalp tutulumu, çoklu or- gan yetersizli¤i, ansefalopati, ansefalit görülebilir (14-18).
Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk klini¤in- de 2006 salg›n›nda izledi¤imiz olgular baz› özellikleri aç›- s›ndan ilginçti. ‹lk baflvuran dört kardefl hastanemiz ço- cuk acil birimine kabul edildi¤inde göze çarpan önemli özellikleri ateflle birlikte çok fliddetli kas a¤r›s› ve halsizlik yak›nmalar› idi. Hastalar tart›lmak için teraziye al›nd›klar›n- da ayakta duramayacak kadar halsizlerdi. Fizik muayene- de akci¤er dinleme bulgular› çok belirgin olmamakla bir- likte radyolojik incelemede belirgin flekilde yayg›n pnömo- ni bulgular› vard› ve bu bulgular k›sa sürede çok h›zl› iler- lemekteydi. Yine hastal›kl› tavuklara temas edip, gözyafl›- n› silen bir hastam›zda konjunktivit geliflmiflti. Bu daha ön- ce H5N1 enfeksiyonunda al›fl›lm›fl bir bulgu de¤ildi.
Resim 1’de flifa ile sonuçlanan bir olgumuza ait akci¤er grafileri görülmektedir.
Sa¤l›k Bakanl›¤› hastal›¤›n tan›mlanmas› ve yaklafl›- m›nda uygulamal› bilgiler içeren rehber haz›rlam›flt›r. Reh- ber temas öyküsü ve belirtilere göre s›n›flama yapm›flt›r.
Buna göre:
Riskli Temas: Son on gün içinde:
a) Hasta veya ölü kanatl› hayvanlar›n;
-Tüyüne dokunmak veya yolmak,
-Ç›kart›lar›na veya bu ç›kart›larla kirlenmifl yüzey ve eflyalara dokunmak,
-Kesmek ve piflirmek için haz›rlamak,
-Bulundu¤u kapal› ortamda en az bir saat bulunmak.
b) H5N1 pozitif oldu¤u kesinleflmifl veya flüphelenilen hasta insanlarla yak›n temasta bulunmak, ç›kart›lar›na maruz kalmak veya bu ç›kart›larla kirlenmifl yüzey ve efl- yalara dokunmak.
c) Sa¤l›k ve veteriner alan›nda, laboratuvarda görev alanlar›n enfeksiyonlu gereçlerle herhangi bir flekilde te- mas etmifl olmas›.
Klinik tan›mlama
Baflka herhangi bir nedenle aç›klanamayan ani bafllan- g›çl›, koltuk alt›ndan ölçülmüfl 38ºC üzerinde atefl olmas›
ve bo¤az a¤r›s›, öksürük, yayg›n kas a¤r›lar›, solunum zor- lu¤u yak›nmalar›n›n efllik etmesi.
Olgu s›n›flamas›
Olas› olgu: Solunum zorlu¤u bulgusu olmadan, klinik tan›mlamaya uyan olguda “riskli temas” öyküsünün olmas›.
Kuvvetle olas› olgu: Solunum zorlu¤u bulgusu olmak flart›yla klinik tan›mlamaya uyan olguda “riskli temas” öy- küsünün olmas›.
Kesin olgu: Olas› veya kuvvetle olas› olgunun Sa¤l›k Ba- kanl›¤›n›n belirledi¤i kaynak laboratuvarlarda do¤rulanmas›.
Tan›
‹lk basamak testlerinde influenza’ya özgü laboratuvar bulgular› yoktur. ‹lerlemifl olgularda lökopeni, lenfopeni, trombositopeni, serum ALT, AST, LDH, amilaz, kreatin ki- naz düzeylerinde art›fl görülür.Tan› epidemiyolojik ve kli- nik veriler ile birlikte de¤erlendirilir.
‹nfluenza tan›s›nda do¤rudan vücut salg›s› veya kan örnekleri kullan›l›r. Virüs içeren en iyi örnekler “entübe”
hastalarda trakeadan al›nan s›v› veya nazofarengeal böl- geden dikkatli flekilde derin k›s›mlardan yap›lan sürüntü- lerden elde edilir. Bu örneklerde do¤rudan virüs veya an- tijenlerinin varl›¤›n› aramak için immünfloresan,
“enzymimmunoassay” (EIA), veya moleküler tan› (reverse transcription polimerase chain reaction (RT-PCR) veya Real time polimerase chain reaction ) incelemeleri ve virü- sün hücre kültür ortamlar›nda üretilmesi gibi yöntemlerle elde edilebilir. Bunun yan›nda serolojik yan›t› belirlemek için hemaglütinasyon inhibisyon, kompleman fiksasyon ve ELISA yöntemleri kullan›lmaktad›r.
H›zl› antijen testleri olarak adland›r›lan testlerde influ- enza antijenlerine karfl› immünokromotografik veya EIA tan› yöntemleri kullan›l›r. Bu yöntemler A veya B tipi flek- linde genel tan›ma sa¤layabilir. Alt tipler belirlenemez (2- 4, 30-33). Türkiye’deki kufl gribi salg›n›nda nazofarengeal örneklerden al›nan sürüntü örneklerinde h›zl› antijen, ELI- SA ve “realtime-PCR” yöntemleri kullan›lm›flt›. Kesinlefl- mifl kufl gribi olgular›n›n hepsinde h›zl› antijen ve ELISA testleri negatif idi. Pozitif sonuçlar Türkiye’de real time- PCR, ‹ngiltere WHO laboratuvarlar›nda RT-PCR testleri ile konuldu. Türkiye’deki olgular, tan›da moleküler yöntemler d›fl›ndaki testlerin güvenilir olmad›¤›n› vurgulayarak litera- türe ›fl›k tutmufltur.
Tedavi
Genel destek tedavisi önemlidir. Dünya Sa¤l›k Örgütü kufl gribi olgular› için antiviral tedavide dört ilaç önermekte- dir. Bunlar, nöraminidaz engelleyicileri olan oseltamivir, za- namivir ve M2 zar protein engelleyicileri olan amantadin, ri- mantadin’dir. Amantadin ve rimantadin ile ilgili en önemli sorun; bu ilaçlara karfl› h›zl› direnç geliflmesidir. Bunlar için- de zanamivir aerosol, di¤erleri a¤›zdan kullan›l›r. Komplikas-
yonsuz grip olgular›nda tedavi süresi befl gündür. Pnömoni durumunda bu süre birkaç haftaya kadar uzayabilir (34).
Oseltamivir: En yayg›n kullan›lan antiviral ajand›r. Öne- rilen dozlar:
≤15 kg : 30 mg günde iki kez 15 kg- 23 kg : 45 mg günde iki kez 23 kg-40 kg : 60 mg günde iki kez
>40 kg : 75 mg günde iki kez
Oseltamivir’in bulant›, kusma, diyare, bronflit, kar›n a¤r›s›, sersemlik, bafl a¤r›s›, bafl dönmesi gibi yan etkileri vard›r.
Tedavide ayr›ca olas› ikincil bakteriyel enfeksiyonlara karfl› bakteri karfl›t› ilaçlar da kullan›lmaktad›r. Klinik yara- r› bilinmemekle birlikte hastal›¤›n son derece h›zl› seyirli olmas› nedeniyle genellikle antibiyotik tedavileri kullan›l- m›flt›r. Ayr›ca anti-ödem ilaçlar, analjezik-antipiretik, me- kanik vantilasyon uygulamalar› da olgular›n özelli¤ine gö- re kullan›lmaktad›r (30, 31).
Klinik seyir
Kufl gribinde ölüm oran› Dünya Sa¤l›k Örgütü verileri- ne göre %60’t›r. (29.1.2007’de: 270 olguda 164 ölüm).
Van’da izledi¤imiz olgularda bu oran %50 idi. Türkiye ol- gular›n› de¤erlendirirsek oran %30 civar›ndad›r (12 olgu- da 4 ölüm). Ölüm sebebi bizim olgular›m›zda da oldu¤u gibi solunum yetersizli¤idir (35).
Korunma yöntemleri
Türkiye 2006 salg›n› ile bu konuda ciddi bir s›nav ver- mifl ve baflar› ile sonuçland›rm›flt›r. Korunmada en önem- li ö¤e kufllar-kümes hayvanlar›-insan bulafl›ndaki zinciri k›rmakt›r. Bu nedenle hastal›kl› kümes hayvanlar›n›n “itla- f›” en önemli konudur. Ülkemizde 2006 salg›n› halk sa¤l›-
¤› konusunda önemli bir bilincin yerleflmesine sebep ol- mufltur. fiöyle ki özellikle Do¤u Anadolu yöresinde olmak
Resim 1. 5 yafl›ndaki k›z hastaya ait akci¤er grafileri
üzere halk›m›z daha önce kümes hayvanlar›n›n hastal›kla- r› insanlara geçmez düflüncesiyle hasta olan kümes hay- vanlar› ile yak›n temastan kaç›nmamaktayd› ve bunlar› ke- sip yemekteydi. Bu ve benzeri düflünce de¤ifliklikleri kufl gribine karfl› toplumsal duyarl›l›¤›m›z› gelifltirmifltir.
Hastal›kl› insan veya kümes hayvanlar› ile temasta bu- lunanlar veya risk tafl›yanlar için de virüs karfl›t› tedavi önerilmektedir. Genel olarak koruyucu dozu günde iki kez al›nan tedavi dozunun bir kez fleklinde al›nmas› fleklinde- dir. Bu süre 7-10 gün kadard›r. Hastal›kl› hayvan veya in- sanlardan korunma da genel hijyen ve korunma yöntem- leri en s›k› flekilde uygulanmal›d›r.
Pandemik grip
Herhangi bir hastal›k etkeninin pandemi yapmas› için genel olarak üç özellik aran›r:
-Etkenin insan için antijenik olarak yeni sufl olmas› ve immünite geliflmifl olmamas›,
-‹nsana bulaflmas› ile fliddetli hastal›k oluflturmas›, -‹nsanlar aras›nda kolay yay›lmas›,
Bu üç ö¤eden ilk ikisi avian influenza için geçerli, an- cak flu an için sevindirici olan üçüncü ö¤enin olmamas›- d›r. Türkiye salg›n›ndaki virüsün moleküler genetik incele- melerinde söz konusu virüsün mutasyon sonucu; hayvan- dan insana ve insandan insana daha kolay bulafl›yor ola- bilece¤i endifleleri ortaya ç›kt›, ancak bunun klinik yans›- malar› olmad›. Gelecekte pandemi aç›s›ndan korkulan flu- dur: Ayn› konakç›da karfl›laflan de¤iflik influenza sufllar›
birbirinden genetik madde al›flveriflinde bulunabilir ve ör- ne¤in insanlar için oldukça fazla hastal›k yap›c› özelli¤i olan avian influenza virüsü insanlara daha kolay bulaflabi- lir bir özellik kazanabilir (1957 Asya ve 198 Hong-Kong pandemilerinde oldu¤u gibi). Ayr›ca avian influenza virüsü do¤rudan insan bulafl›r hale gelebilir (1918 ‹spanyol pan- demisindeki gibi). 1918 pandemisini inceleyen bir yaz›da, nüfus yo¤unlu¤u, ulafl›m ve bulaflmadaki kolayl›klar göz önüne al›nd›¤›nda ayn› özellikteki bir virüse ba¤l› salg›n bugün olursa ortalama 52-81 (ort. 62) milyon insan›n ölü- müne yol açaca¤› ileri sürülmüfltür. Yine Amerika’dan Congressional Budget Office (CBO) olas› bir pandemide sadece Amerika’da 90 milyon hasta, iki milyon ölüm ve ekonomik olarak da 675 milyar dolar kay›p tahmin etmek- tedir (36-38). Dünya Sa¤l›k Örgütü olas› influenza pande- misi için önlemler belirlemifltir. Olas› pandemi riskini “pan- demik uyar› sürecinde” 3. dönem olarak kabul etmektedir.
Böyle bir pandemi senaryosu için en önemli iki önlem afl› gelifltirilmesi ve yeterli ilaç birikiminin haz›rlanmas›d›r.
‹laç birikimi ile ilgili olarak Sa¤l›k Bakanl›¤›n›n ciddi çal›fl- malar›n›n devam etti¤ini bilmekteyiz. Kufl gribinin henüz afl›s› bulunmamaktad›r. Afl›n›n üretimi için gerekli bilgi ve teknoloji haz›rlansa bile üretim için 4-9 ayl›k bir süre gere- kecektir. Son olarak bir H5N1 afl›s› FDA onay› alm›flt›r.
Dünyada afl› üretim s›n›r›n›n pandemi tehlikesinde gerek- sinimi karfl›layacak birikimi yoktur. Ayr›ca H5N1 alt tipleri- ne karfl› oluflturulan bir afl›n›n di¤er bir alt tipe karfl› çap- raz koruma sa¤layamayaca¤› endiflesi vard›r. Bu gibi olumsuzluklar pandemi riski için afl› çal›flmalar›n›n yeter-
siz ve geç kal›nabilece¤i endiflesini beraberinde tafl›mak- tad›r (39, 40).
Sonuç olarak, kufl gribi do¤al kayna¤› olan kanatl› hay- vanlar yoluyla insanl›k için önemli bir sa¤l›k sorunu olma- ya devam edecektir. Hastal›¤›n seyri insan influenza klini-
¤inden çok daha a¤›r oldu¤u gibi, tan›s› dahi moleküler DNA yöntemleri gibi pahal› yöntemlere dayanmaktad›r.
Bu durum dünyan›n her yerinde kolayl›kla kullan›lmas›n›
engellemektedir. Tedavide kullan›lan virüs karfl›t› ilaçlar›n etkinli¤inin k›s›tl› olmas› yan›nda, ilaç direnci bu tür ilaçlar için her zaman söz konusu olabilir. Hastal›ktan korunma- da kufl-kümes hayvan›-insan bulaflma zincirini k›rmak bu- gün için en önemli önlem olarak görülmektedir. Afl› üreti- mi için yap›lan çal›flmalar, küçük bir ad›m olsa da, insan- l›k için çok büyük bir at›l›m olacakt›r.
Kaynaklar
1. Harder TC, Werner O. Avian Influenza. In: Kamps BS, Hoff- mann C, Preise W (eds). Influenza Report 2006: 48-87.
http://www.influenzareport.com/influenzareport2006.
2. Hien TT, de Jong M, Farrar J. Avian influenza-a challenge to global health care structures. N Engl J Med 2004; 351: 2363-5.
3. Jong MD, Hien TT. Avian influenza A (H5N1). J Clin Virol 2006;
35: 2-13.
4. Beigel JH, Farrar J, Han AM, et al. Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med 2005; 353:1374-85.
5. Wong SS, Yuen KY. Avian influenza virus infections in hu- mans. Chest 2006; 129: 156-68.
6. Webster RG, Govorkova EA. H5N1 influenza-continuing evo- lution and spread. N Engl J Med 2006; 355: 2174-7.
7. Fouchier RA, Munster V, Wallensten A, et al. Characterization of a novel influenza A virus hemagglutinin subtype (H16) ob- tained from black-headed gulls. J Virol 2005; 79: 2814-22.
8. Couceiro JN, Paulson JC, Baum LG. Influenza virus strains selectively recognize sialyloligosaccharides on human respi- ratory epithelium; the role of the host cell in selection of he- magglutinin receptor specificity. Virus Res 1993; 29: 155-65.
9. Ito T, Couceiro JN, Kelm S, et al Molecular basis for the ge- neration in pigs of influenza A viruses with pandemic potenti- al. J Virol 1998; 72: 7367-73.
10. Drake JW. Rates of spontaneous mutation among RNA viru- ses. Proc Natl Acad Sci U S A 1993; 90: 4171-5.
11. Webster RG, Hulse DJ. Microbial adaptation and change: avi- an influenza. Rev Sci Tech 2004; 23: 453-65.
12. Johnson NP, Mueller J. Updating the accounts: global morta- lity of the 1918-1920 "Spanish" influenza pandemic. Bull Hist Med 2002; 76: 105-15.
13. Perroncito CE. [it. Typhoid epizootic in gallinaceous birds.]
Epizoozia tifoide nei gallinacei. Torino: Annali Accademia Ag- ricoltura 1878; 21:87-126.
14. Chan PK. Outbreak of avian influenza A (H5N1) virus infection in Hong Kong in 1997. Clin Infect Dis 2002; 34 Suppl 2: 58-64.
15. Chotpitayasunondh T, Ungchusak K, Hanshaoworakul W, et al. Human disease from influenza A (H5N1), Thailand, 2004.
Emerg Infect Dis 2005; 11: 201-9.
16. Hien TT, Liem NT, Dung NT, et al. Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med 2004; 350: 1179-88.
17. Chotpitayasunondh T, Ungchusak K, Hanshaoworakul W, et al. Human disease from influenza A (H5N1), Thailand, 2004.
Emerg Infect Dis 2005; 11: 201-9.
18. Oner AF, Bay A, Arslan S, et al. Avian influenza A (H5N1) in- fection in eastern Turkey in 2006. N Engl J Med 2006; 355:
2179-85.
19. To KF, Chan PK, Chan KF, et al. Pathology of fatal human in- fection associated with avian influenza A H5N1 virus. J Med Virol 2001; 63: 242-6.
20. Couceiro JN, Paulson JC, Baum LG. Influenza virus strains selectively recognize sialyloligosaccharides on human respi- ratory epithelium; the role of the host cell in selection of he- magglutinin receptor specificity. Virus Res 1993; 29: 155-65.
21. Ito T, Couceiro JN, Kelm S, et al. Molecular basis for the ge- neration in pigs of influenza A viruses with pandemic potenti- al. J Virol 1998; 72: 7367-73.
22. Gambaryan AS, Tuzikov AB, Bovin NV, et al. Differences bet- ween influenza virus receptors on target cells of duck and chicken and receptor specificity of the 1997 H5N1 chicken and human influenza viruses from Hong Kong. Avian Dis 2003; 47: 1154-60.
23. Shinya K, Ebina M, Yamada S, Ono M, Kasai N, Kawaoka Y.
Avian flu: influenza virus receptors in the human airway. Natu- re 2006; 440: 435-56.
24. Bridges CB, Lim W, Hu-Primmer J, et al. Risk of influenza A (H5N1) infection among poultry workers, HongKong, 1997–1998. J Infect Dis 2002;185:1005–10.
25. Katz JM, Lim W, Bridges CB, et al. Antibody response in indi- viduals infected with avian influenza A (H5N1) viruses and de- tection of anti-H5 antibody among household and social con- tacts. J Infect Dis 1999; 180: 1763–70.
26. Apisarnthanarak A, Erb S, Stephenson I, et al. Seroprevalen- ce of anti-H5 antibody among Thai health care workers after exposure to avian influenza (H5N1) in a tertiary care center.
Clin Infect Dis 2005; 40: 16–8.
27. Liem NT, Lim W. World Health Organization International Avi- an Influenza Investigation Team, Vietnam. Lack of H5N1 avi- an influenza transmission to hospital employees, Hanoi, 2004.
Emerg Infect Dis 2005; 11: 210–5.
28. Schultsz C, Dong VC, Chau NV, et al. Avian influenza H5N1 and healthcare workers. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1158–9.
29. Du Ry van Beest Holle M, Meijer A, Koopmans M, de Jager CM.
Human-to-human transmission of avian influenza A/H7N7, The Netherlands, 2003. Euro Surveill 2005; 10: 264-8.
30. Zyl GV. Laboratory findings. In: Kamps BS, Hoffmann C, Pre- ise W (eds). Influenza Report. Flying publisher 2006; 110-27.
http://www.influenzareport.com/influenzareport 2006.
31. Uyeki TM. Influenza diagnosis and treatment in children: a re- view of studies on clinically useful tests and antiviral treatment for influenza. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 164-77.
32. Spackman E, Suarez DL. Use of a novel virus inactivation method for a multicenter avian influenza real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction proficiency study. J Vet Diagn Invest 2005; 17: 76-80.
33. Yuen KY, Chan PK, Peiris M, et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated with avian influ- enza A H5N1 virus. Lancet 1998; 351: 460-1.
34. Schunemann HJ, Hill SR, Kakad M, et al. WHO Rapid Advice Guidelines for pharmacological management of sporadic hu- man infection with avian influenza A (H5N1) virus. Lancet In- fect Dis 2007; 7: 21-31.
35. WHO. Cumulative number of confirmed human cases of avi- an influenza A/(H5N1) reported to WHO; 2006, at http://www.who.int/csr/disease/avian influenza / country /ca- ses-table-2007-01-27/en/index.html
36. Butler D. Alarms ring over bird flu mutations. Nature 2006;
439: 248-9.
37. Murray CJ, Lopez AD, Chin B, Feehan D, Hill KH. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918-20 pandemic: a quantita- tive analysis. The Lancet 2006; 368: 2211-8.
38. Congressional Budget Office. A potential influenza pandemic:
possible macroeconomic effects and policy issues. December 8, 2005. (Accessed at http://www.dhhs.state.nh.us/DHHS/LIB- RARY/Research/avian-cbo-economy.htm.
39. Treanor JJ, Campbell JD, Zangwill KM, et al. Safety and Im- munogenicity of an Inactivated Subvirion Influenza A (H5N1) Vaccine. N Eng J Med 2006; 354: 1343-51.
40. Poland GA. Vaccines against avian influenza-a race against time. N Eng J Med 2006; 354: 1411-3.
