Geçici Kalça Osteoporozunun
Bir Erkek Olgu Eflli¤inde ‹rdelenmesi
To review the transient osteoporosis of the hip due to a case report
Geçici kalça osteoporozu, etyolojisi bilinmeyen nadir görülen bir durumdur. Genellikle orta yafl grubundaki erkeklerde ve üçüncü trimestir gebelerde kalça a¤r›s›yla seyreden bu hastal›k, kendili¤inden iyileflebilir. Bu makalede, sol kalça a¤r›s› nede-niyle baflvuran, klinik muayene ve radyolojik incelemeler sonucunda geçici kalça osteoporozu tan›s› alan bir erkek olgu, son literatürler gözden geçirilerek sunuldu. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2006; 12 (1): 15-17)
Anahtar kelimeler: Geçici osteoporoz, kalça a¤r›s›, kemik mineral dansitesi
Summary: Transient osteoporosis of hip is a rare disease of unknown etiology. It is usually seen in middle-aged men and wo-men in the third trimester of pregnancy and is associated with hip pain. It typically runs a benign course with eventual reso-lution of symptoms. In this paper, a male patient with a complaint of left hip pain which was diagnosed as transient oste-oporosis of the hip was presented by reviewing current literatures. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2006; 12 (1): 15-17)
Key words: Transient osteoporosis, hip pain, bone mineral density
Girifl
Geçici osteoporoz (GO), nadir görülen ve kendi kendini s›-n›rlayan bir hastal›kt›r. Curtiss and Kincaid ilk olarak 1959'da bu hastal›¤›, gebeli¤in 3. trimestirinde olan 2 ka-d›n olguda tan›mlam›fllard›r. Hastal›k travma öyküsü olma-dan, ani bafllang›çl› a¤r› ve radyografide belirgin osteope-ni olarak tan›mlanm›flt›r (1). Duncan ve arkadafllar›, bu has-tal›¤›n birden çok eklemi farkl› zamanlarda etkileyebilece-¤ini ve bu nedenle de gezici, bölgesel osteoporoz olarak isimlendirilebilece¤ini ileri sürmüfllerdir (2).
GO, akut progresif kalça a¤r›s› , antaljik yürüyüfl ve fonksi-yonel özürlülü¤e neden olan ve tipik olarak gebeli¤in 3. trimestirindeki kad›nlarda veya orta yafll› erkeklerde görü-len bir durumdur. Semptomlar›n bafllang›c›ndan yaklafl›k 1 ay sonra, radyografide deminerilizasyon bulgular› sapta-n›r. 6-8 ay içinde semptomlar kendili¤inden geriler.
Semp-tomlar›n iyileflmesi ile birlikte kalçan›n radyografik görün-tüsü de normale döner (3).
Bu makalede, sol kalça a¤r›s› nedeniyle poliklini¤imize baflvurarak geçici kalça osteoporoz tan›s› alan bir erkek ol-gu, son literatürler eflli¤inde sunuldu.
Olgu
‹Y, 49 yafl›nda erkek hasta, sol kalça a¤r›s› flikayeti ile polik-lini¤imize baflvurdu. 2 ay önce bu flikayeti bafllayan hasta-n›n herhangi bir travma öyküsü yoktu. Hasta, a¤r›s›hasta-n›n ha-reketle art›p, istrahatle azald›¤›n› ifade etti. Ayr›ca, sabah tutuklu¤unun 15 dakika kadar sürdü¤ünü belirtti. Olgu-nun sistemlerin gözden geçirilmesi sorgulamas›nda; her-hangi bir eklemde artrit öyküsü, atefl, kilo kayb›, oral aft, geçirilmifl enfeksiyon veya steroid kullan›m öyküsü yoktu. Herhangi bir alkol ya da sigara al›flkanl›¤› mevcut de¤ildi. Vital bulgular› stabil, sistemik muayenesi normaldi.
(*) Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›
Ö. Faruk fiendur*, Gülcan Gürer*, Ayfle ‹yiyap›c›*
Summar
y
Summary
Özet
Lokomotor sistem muayenesinde; sol kalça eklem hare-ketleri aç›k, fleksiyon ve abdüksiyon harehare-ketleri a¤r›l›, fa-ber ve fad›r testleri a¤r›l› ve k›s›tl›yd›. Hastan›n antaljik yürüyüflü mevcuttu. Di¤er eklemleri aç›k ve a¤r›s›zd›. Nö-rolojik muayenesi do¤ald›.
Hastan›n tam kan say›m›, tam biyokimya testleri normal-di. Eritrosit sedimentasyon h›z›, 40 mm/saat, C-reaktif protein ve romatoid faktörü normal s›n›rlar içindeydi. Standart ön-arka kalça grafisinde, sol femur bafl› ve boy-nunda osteopeni saptand› (fiekil 1). Sol kalça magnetik re-zonans görüntülemesinde (MRG) T1 a¤›rl›kl› sekanslarda düflük, T2 a¤›rl›kl› sekanslarda ise artm›fl sinyal de¤ifliklikle-ri izlendi (fiekil 2). Kemik sintigrafisinde femurun proksi-malinde diffuz homojen yo¤unluk art›fl› görüldü (fiekil 3). Olgunun sa¤ ve sol femur bölgesinin kemik mineral dan-sitometrisi (KMD) yap›ld›. Sol femur total T skoru -2.17 bulunurken, sa¤ femur total T skoru ise -1.35 olarak bu-lundu.
Bu bulgularla olguya kalçan›n geçici osteoporozu tan›s› konuldu ve klini¤e yat›r›ld›. Olguya 10 seans s›cak paket ve TENS uyguland›. Ayr›ca hareket aç›kl›¤› ve kalça grubu kaslar›na izometrik egzersizler verildi. Hastaya yürürken destek sa¤lamas› için sa¤ tarafa kanadien baston kullan-d›r›ld›. Medikal tedavi olarak, kalsitonin 200 IU/gün, kal-siyum 1000 mg/gün ve D vitamini 800 IU/gün verildi.
Ol-gunun bu tedavilerle, kalça Lequesne indeksi 9'dan 6'ya, görsel a¤r› skalas› ise 10'dan 5'e geriledi. Kanadien bas-ton kullan›m›n›n devam›, ev egzersiz program› ve 1 ay sonra poliklinik kontrolü önerilerek hasta, taburcu edildi.
Tart›flma
GO'lu olgular›n üçte ikisi, 40-60 yafl aras›ndaki sa¤l›kl›-orta yafll› erkeklerde raporlanm›flt›r (4). Bununla birlikte 25 ve 75 yafl›nda GO'lu olgular da bildirilmifltir. Olgular›n üçte bi-ri ise gebeli¤in 3. tbi-rimestibi-rindeki kad›nlardan oluflmaktad›r (5). Çocuklar nadiren bu hastal›ktan etkilenir (6-7). GO'da kalça, en s›k tutulan eklem olmakla birlikte, diz, ayak, ayak bile¤i, daha az s›kl›kta ise omuzlar, lomber omurga, dirsek, el bile¤i ve el etkilenmektedir (4,8). Bila-teral kalça tutulumu, kad›nlarda erkeklere göre daha s›k görülmektedir.
GO, inguinal bölgede, kalçada veya uylu¤un ön yüzünde a¤r› ile bafllar ve genellikle öncesinde travma öyküsü yok-tur. A¤r›ya s›kl›kla antaljik yürüyüfl efllik eder. A¤r›, ekleme yük binmesiyle fliddetlenir, istrahatle azal›r ve gece a¤r›s› nadirdir. GO, oldukça fazla fonksiyonel özürlülü¤e neden olur ve hastalar, genellikle yard›mc› deste¤e ihtiyaç duyar-lar. Etkilenmifl kalçada hareketler a¤r›l›d›r ve a¤r›ya se-konder olarak k›s›tl› olabilir. Kuadrisepslerde ve kalça kas-lar›nda kullan›lmama atrofisi geliflebilir. Laboratuvar bul-gular› ise genellikle normaldir. Ancak, eritrosit sedimen-tasyon h›z› hafif derecede yükselebilir. Ayr›ca idrar hidrok-siprolin ve florid at›l›m› artm›fl olarak saptanabilir. Sinov-yal s›v› analizi ise non-inflamatuvar karakterdir (9-12). GO'nun histolojik bulgular› kemik ili¤i ödemi, inflamatu-var infiltrasyon, kemik rezorpsiyonu ve kemik formasyonu fleklindedir (13). Hofman ve arkadafllar› hücre ölümünün oluflumuna dikkat çekerken, kemik ili¤i ödemi ile tam ola-rak iyileflme oldu¤unu ve asla osteonekroz geliflmedi¤ini belirtmifllerdir (14-15). GO, osteonekrozdan farkl›d›r. Son y›llarda, femur bafl›n›n subkondral fraktürü s›kl›kla rapor-lanm›flt›r (16). Miyanishi ve arkadafllar›, subkondral fraktü-rün GO'ya neden olabilece¤ini ileri sürmüfllerdir (17). GO'nun erken dönemde saptanmas›nda MRG tercih edi-len bir yöntemdir. MRG, semptomlar›n bafllamas›ndan 48 saat içinde patolojileri gösterebilir. Bu tetkikte
karakte-Ofluo¤lu ve ark.
S›rt A¤r›s› Nedeni Olarak Osteoid Osteoma: Olgu Sunumu
Osteoporoz Dünyas›ndan (2006; 12 (1): 15-17)
16
fiekil 1:
ristik olarak, femur proksimal bölgesinin T1 a¤›rl›kl› gö-rüntülerinde düflük sinyal, T2 a¤›rl›kl› gögö-rüntülerinde ise yüksek sinyal intensitesi gözlenir. Bu sinyal anormallikle-rin kemik ili¤i ödemine sekonder geliflti¤i düflünülmekte-dir (18).
Teknesyum-metilen difosfonat kemik sintigrafisinde semptomlar›n bafllamas›ndan bir kaç gün içinde diffüz homojen yo¤unluk art›fl› gözlenir (19).
Radyografilerde ise semptomlar bafllad›ktan 3-8 hafta sonra patolojik de¤ifliklikler izlenir. Femurun proksima-linde eklem destrüksiyonu, fraktür ya da avasküler nek-roz olmaks›z›n osteoponek-roz görülür (20).
Kemik mineral dansitesi, demineralizasyonun saptanma-s›nda ve uzun dönem GO'nun izlenmesinde di¤er yar-d›mc› modalitedir (21).
Ay›r›c› tan›s› avasküler nekroz, septik artrit, refleks sem-patik distrofi sendromu (RSDS) ve malignensiler ile yap›l-mal›d›r. Hastal›¤›n hikayesi, laboratuvar bulgular› ve gö-rüntüleme çal›flmalar› bu durumlar›n ço¤unu ekarte etti-rir. Bununla birlikte GO'nun RSDS ile ayr›m›n› yapmak zor olabilir. Ancak a¤r› semptomundan önce travma öyküsü-nün, kas spazm› ile birlikte yan›c› a¤r›n›n, deri de¤ifliklik-lerinin ve kutanöz vazomotor bulgular›n olmamas› ile ay-r›m› yap›labilir (3).
GO'nun tedavi hedefleri a¤r›n›n rahatlat›lmas› ve etki-lenmifl eklemin fonksiyonel iyileflmesinin sa¤lanmas›d›r. Antirezorbtif ajanlar olarak, bifosfonatlar ve kalsitonin, GO'nun tedavisinde kullan›lm›flt›r. GO'lu olgu serilerinde, pamidronat, alendronat ve klodronat›n kullan›m›n›n has-tal›k süresini azaltt›¤› gösterilmifltir (20, 22-23).
GO'lu 10 olguda kalsitonin kullan›m› raporlanm›flt›r. 8 ol-gunun 3 ay içinde iyileflti¤i, ancak 2 olol-gunun ise, ek me-dikasyonlara (deflazacort, clodronate) ra¤men hastal›¤›-n›n sürdü¤ü bildirilmifltir (3).
Burada sunulan olgu sol kalça a¤r›s› olan, 49 yafl›nda bir erkekti. Direkt grafide sol femur proksimalinde osteope-ni, MRG'de tipik olarak T1 a¤›rl›kl› sekanslarda artm›fl sin-yal de¤iflikli¤i, T2 a¤›rl›kl› sekanslarda yüksek sinsin-yal de¤i-fliklikleri mevcuttu. Kemik sintigrafisinde diffüz homojen yo¤unluk art›fl› saptand› ve KMD'de ise sa¤a göre sol kal-çada daha düflük T skoru bulundu. Ayr›ca, eritrosit sedi-entasyon h›z› orta derecede yüksekti (40 mm/h). Olguya bu bulgularla geçici kalça osteoporozu tan›s› konuldu. Kalsitonin, kalsiyum ve D vitamini tedavisine ek olarak destek amaçl› kanadien baston, kalça grubu egzersizleri ve analjezik amaçl› s›cak paket ve TENS verildi. Bu teda-vilerle olgunun a¤r›s› rahatlad› ve takibe al›nd›.
Sonuç olarak kalça a¤r›s› ile gelen bir hastada bir çok has-tal›k akla gelebilir. Ancak GO tan›s› da mutlaka ön tan›-lar aras›nda düflünülmeli ve buna yönelik tetkikler yapt›-r›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. Curtiss P, Kincaid W. Transient demineralization of the hip in pregnancy: a report of three cases. J Bone Joint Surg Am 1959:41:1327-1333.
2. Duncan H, Frame B, et al. Regional migratory osteoporo-sis. South Med J 1969:62:41-44.
3. Arayssi TK, Tawbi HA, et al. Calcitonin in the treatment of transient osteoporosis of the hip.Semin Arthritis Rheum 2003:32(6):388-97.
4. Lakhanpal S, Ginsburg WW, et al. Transient Regional Os-teoporosis: a Study of 56 Cases and Review of the Litera-ture. Ann Intern Med 1987:106:444-50.
5. Schapira D. Transient osteoporosis of the hip. Semin Arth-ritis Rheum 1992:22:98-105.
6. Nishiyama K, Sakamaki T. Transient osteopenia of the jo-int in children. Clin Ortho 1992:275:199-203.
7. Nicol RO, Williams PF, Hill DJ. Transient osteopenia of the hip in children. J Pediatr Orthop 1984:4:590-2.
8. Parker RK, Ross GJ, Urso JA. Transient osteoporosis of the knee. Skeletal Radiol 1997:26:306-9.
9. Valenzuela F, Aris H, Jacobelli S. Transient osteoporosis of the hip. J Rheumatol 1977:4:59-64.
10. Longstreth PL, Malinak LR. Hydroxyproline and transient osteoporosis. Ann Intern Med 1972:76:833.
11. Jacox RF, Waterhouse C, Taves DR. Transient painful oste-olysis-a metabolic study. J Rheumatol 1982:9:279-83. 12. Bijl M, van Leeuwen MA, van Rijswijk MH. Transient
oste-oporosis of the hip: presentation of (a)typical cases and a review of the literature. Clin Exp Rheumatol 1999:17:601-4.
13. Potter H, Moran M, et al. Magnetic resonance imaging in diagnosis of transient osteoporosis of the hip. Clin Ort-hop 1992:280:223-229.
14. Hofmann S, Engel A, et al. Bone-marrow oedema syndro-me and transient osteoporosis of the hip: an MRI control-led study of treatment by core decompression. J Bone Jo-int Surg Br 1993:75:210-216.
15. Guerra JJ, Steinberg ME. Distinguishing transient oste-oporosis from avascular necrosis of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995:77:616-624.
16. Rafli M, Mitnick M, et al. Insufficiency fracture of the fe-moral head: MR imaging in three patients. AJR 1997:168:159-163.
17. Miyanishi K, Yamamoto T, et al. Subchondral changes in transient osteoporosis of the hip. Skeletal Radiol 2001:30:255-261.
18. Vande Berg BE, Malghem JJ, et al. MR imaging of avascu-lar necrosis and transient marrow edema of the femoral head. Radiographics 1993:13:501-20.
19. Gaucher A, Colomb JN, et al. The diagnostic value of 99m Tc-diphosphonate bone imaging in transient osteoporo-sis of the hip. J Rheumatol 1979:6:574-83.
20. Schils J, Piraino D, et al. Transient osteoporosis of the hip: clinical and imaging features. Cleve Clin J Med 1992:59:483-8.
21. Liel Y, Atar D, Ohana N. Pregnancy-associated osteoporo-sis: preliminary densitometric evidence of extremely ra-pid recovery. South Med J 1998:91(1):33-35.
22. Varenna M, Zucchi F, et al. Intravenous pamidronate in the treatment of transient osteoporosis of the hip. Bone 2002:31:96-101.
23. Samdani A, Lachmann E, Nagler W. Transient os-teoporosis of the hip during pregnancy: a case report. Am J Phys Med Rehabil 1998:77:153-6.
Ofluo¤lu ve ark. S›rt A¤r›s› Nedeni Olarak Osteoid Osteoma: Olgu Sunumu Osteoporoz Dünyas›ndan
