Doç.Dr. Süleyman KALELİ Tıp Fakültesi Öğr.Üyesi
ETİK İLKELER
• Önceliğim her zaman hastamın sağlığı olacak.
• Hasta yaşamını yitirse bile, öğrendiğim sırları açıklamayacağım.
DÜNYA TABİPLER BİRLİĞİ CENEVRE BİLDİRGESİ
Etik ilkeler
3
• Özerklik,
• Yararlılık;
• Zarar Vermeme,
• Dürüstlük,
• Gizlilik,
• Adalet
• Sadakat.
Tıbbi Bilgilerin Gizliliği ve Sır saklama yükümlülüğü:
• 1. Hastanın sağlık durumu, tıbbi durumu, tanısı, tedavisi, prognozu ve bireye özel diğer tüm
bilgiler ölümden sonra bile gizli olarak
korunmalıdır. Gizlilik kuralı ancak hastanın
kendisine ya da çevresine ciddi bedensel, ruhsal ya da ekonomik zarar verme olasılığı varsa
bozulabilir. Hasta yakınlarının kendileri ilgili sağlık risklerini öğrenmeleri açısından bu bilgilere
ulaşabilme hakkı olmalıdır. Bu tür verilerin alındığı insan ürünleri de aynı şekilde korunmalıdır.
• 2. Hasta ile ilgili tanı ve tedavi sürecine ilişkin tıbbi bilgiler sadece hastanın açık izni veya
mahkemenin kesin isteği üzerine açıklanabilir.
Hastanın açık olarak izin vermediği
durumlarda bu bilgiler sadece bilgilendirilmesi gereken ve bilgiye erişim yetkisi ve
sorumluluğu olan diğer yardımcı sağlık
çalışanına hastanın yararı ilkesi gözetilerek açılabilir.
Özel ve İncinebilir Hasta Grupları için Gizlilik ve Sır Saklama Yükümlülüğü
• 1. Hasta, ruhsal bir bozukluk nedeniyle uygun karar verme yetisini yitirmişse, istem dışı
hastaneye yatırma ve sağaltım uygulama
kararında, ülkemizdeki yasalar uyarınca hareket etmek ruh hekiminin görevidir. Hastanın insanlık onurunu ve yasal haklarını güvenceye almak için ruh hekimi aileyle görüşmeli ve gerekiyorsa yasal yollara başvurulmasında rehberlik etmelidir.
Hastanın isteği dışında tedavi uygulanması
durumunda önce hastanın sağlığı düşünülmeli, ancak insan hakları ilkelerine de özen
gösterilmelidir.
• 2. Hasta hemşire ilişkisi içinde edinilmiş olan bilgiler gerekli görüldüğünde mahkemede
tanıklıktan ya da bilirkişilikten çekilmek için bir gerekçe oluşturabilir. Kişinin özel yaşamı, özel ilişkileri, savunma düzenekleri gibi psikolojik yapısıyla ilgili özel bilgiler istenildiğinde
bunların mahkemede sunulması kişinin açık ve anlaşılır iznine bağlıdır.
• 3. Hasta çocuk ve veya 18 yaşından küçük ise veya yasal ehliyeti yoksa bir yasal temsilcinin onamının alınması gereklidir. Verilen kararda hastanın azami yararı gözetilmelidir. Bununla beraber özel ve veya incinebilir gruptaki
hastalar durumlarının izin verdiği ölçüde karar alma sürecine dahil edilmelidir.
• Bireyin mahremiyetine saygıyı içeren bir ilkedir. Hastaya ilişkin bilgiler açık yerlerde tartışılmamalı ve bu bilgiler bakıma ilişkin bilgiler içermeli. Hemşire cerrahi süreç
boyunca hastanın mahremiyetinin korunması için gerekli özeni göstermelidir.
• Gizliliğin sürdürülmesi lehine en az iki temel etik görüş vardır. Bunlardan ilki, bireyin kişisel bilgilerini kontrol etme ve mahremiyetini
koruma hakkıdır. İkincisi ise bir yarar sağlamaktır.
• Mahremiyet hakkı; özerklik ve insanlara
saygıdan kaynaklanır. Bir açıdan bakıldığında, hastalar kişisel ve özel bilgilerinin sağlık bakım çalışanları arasında gereksiz bir şekilde
paylaşılmamasını bekleme hakkına sahiptir.
• Hastaya ilişkin bilgiler, asansör ya da akşam yemeği muhabbetlerine konu olmaya uygun değildir. Çok muhtemeldir ki, gizlilik vadeden ilk kural ve yeminleri yazanlar bu tür ihlalleri göz önünde bulundurmuşlardı. Hemşireler ve diğer sağlık profesyonelleri çoğu zaman
hastaların özel konularını gelişigüzel
tartışabilmektedir. Diğer yandan, hemşireler, hasta kayıtlarına erişim hakkı olan insan
sayısını akıllarında bulundurmalıdır.
• Bir hastane ortamında, hasta kayıtlarına pek çok personel erişebilir, Hemşireler. doktorlar, diyetisyenler, solunum terapistleri, mali işlerle ilgili çalışanlar, öğrenciler, sekreterler, fizik
tedavi uzmanları ve diğer pek çok kişinin hasta kayıtlarını görmek için geçerli sebepleri vardır.
Hastanın hemşireye yalnızken açıkladığı hassas ve özel bilgiler büyük bir sağlık bakım
kurumunda yaygın olarak bilinir hale gelebilir.
• Hasta kayıtlarına yazılacak bilgileri seçerken dikkat edilmeli, bakımında yer almasına özen gösterilmelidir. Elektronik kayıt işlemleri de dahil olmak üzere, gizlilik ilkesinin yanlışlıkla ihlal edilmesinden kaçınmak için özel dikkat gösterilmelidir. Hemşirelerin hastanın gizliliği önündeki pek çok tehdidin farkında olması önemlidir.
• Gizlilik, özellikle özel ve hassas bilgilerin
açıklanmasının hastaya zarar verme ihtimalinin bulunduğu durumlarda önem kazanmaktadır.
Zarar; utanma, alay etme, ayrımcılık yapma, haklardan mahrum etme, fiziksel ve duygusal
zarar ve rol ya da ilişkilerin kaybedilmesi gibi pek çok farklı şekilde görülebilir. Hastalıkları toplum tarafından bilinir hale gelen AIDS kurbanlarının durumunu bir düşünün. Gizlilik, özellikle de
hassas toplumlarda önem kazanmaktadır.
• İkinci görüş ise bir yarar sağlamadır. Hastalar, sağlık bakım çalışanlarının hassas ya da kişisel olmasını dikkate almaksızın bilgilerini
başkalarına açıkladığından şüphelenirlerse bakım isteme noktasında isteksiz
davranabilirler. Hükümet politikalarını belirleyenler bu problemin farkındadır.
• Cinsel sağlıkla ilgili konuların hassas ve mahrem yapısından dolayı, örneğin, aile planlama hizmeti alan kişilerin gizliliği zorunludur. AIDS hastalarıyla ilgilenenler de gizliliği koruma ihtiyacını kabul
eder. Winston'a göre, AIDS'li hastalarla
çalışanların çoğu, bu tür görüşlerin çok bağlayıcı olduğunu düşünmekte, hastaların antikor
durumlarının ya da AIDS teşhislerinin açıklamanın
"caydırıcı bir etki" yapacağını ve yüksek risk gruplarında olanları bakım istemekten
vazgeçireceğini ileri sürmektedir.
• Açıklandığı takdirde toplumun tepkisini
çekecek, dolayısıyla da hastaların tedavi olma isteğini olumsuz etkileyecek mental hastalık, alkolizm ve ilaç bağımlılığı gibi başka
hastalıklar da vardır.
Gizliliğin Sınırları
• Gizlilik ilkesine her koşulda uyulmalı mıdır?
Gizliliğin mutlak bir şekilde kabul edilmesinin bazı durumlarda sorgulanması gerektiğini ileri süren görüşler vardır. Bu görüşlerin arasında zarar ve hassasiyet ilkeleriyle ilgili kuramlar bulunur.
• Hemşireler ve diğer sağlık çalışanlarının gizliliği sürdürmenin masum bireylere engellenebilir zararlar verebileceğini düşündüğü durumlarda zarar ilkesi uygulanabilir. Örneğin, evlilik
öncesi zorunlu sfiliz testinin amacı ciddi bir bulaşıcı hastalığın bebeklere ve eşlere
geçmesini önlemektir. Bu durumda, toplum, masum insanların sağlığını korumak adına
bireyin mahremiyetini feda etmeyi tercih eder.
• ANA'nın Hemşirelik Etik Kodları , hemşirelerin gizliliği sürdürmesini teşvik etse de, gizlilik
ilkesinin mutlak olmadığını ve diğer masum insanları korumak için, kamu sağlığı adına
zorunlu olarak hastanın açıklanarak bu ilkenin değiştirilebileceğini kabul eder.
• Bazı nadir durumlarda, içtihat hukuku zarar ilkesini savunur. 1976 yılının Temmuz ayında, Kaliforniya Yüksek Mahkemesi, psikolog
Dr.Lawrance'ın, amiri Dr.Harvey Powelson'un ve çalıştıkları acentenin Tatiana Tarasoff'un ihmal sonucu ölümünden sorumlu olduğuna hükmetmiştir.
• Prosenjit Poddar, Tatiana Tarasoff'u 1969 Ekiminde öldürmüştür. Tatiana'nın ailesine
göre, iki ay önce Poddar psikologu Dr.Moore'e Tatiana'yı öldürme niyetinden bahsetmiştir.
Her ne kadar Dr.Moore başlangıçta hastasını teslim etmeye niyetlense de, Dr.Powelson
araya girmiş ve Poddarın evine dönmesine izin vermiştir.
• Ne Tatiana ne de ailesi hastanın bu
tehditlerinden haberdar edilmemiştir.
Mahkeme, hastanın niyetlerinden daha
önceden haberdar oldukları için Tatiana'nın ihmal sonucu ölümünden sanıkların sorumlu olduğuna karar vermiştir. Mahkemenin verdiği kararda masum bir üçüncü kişiyi koruma
yükümlülüğü, gizliliği koruma yükümlülüğüne ağır basmıştır.
• Bu duruma ilişkin çoğunluk görüşüne göre,
hasta ile psikolog arasında var olan ve hastanın davranışlarını kontrol etme yükümlülüğü
doğuran özel bir ilişkiden dolayı uyarma yükümlülüğü ortaya çıkmaktadır.
• Gizliliğin uyarma yükümlülüğü ile çeliştiği
durumlarda öngörü önem verilmesi gereken bir husustur. Hemşireler ve diğer sağlık bakım çalışanlarının, gizlilik ilkesini uyarma
yükümlülüğü karşısında terk edebilmeleri için masum bir insana yönelik zarar ya da tehlikeyi mantık çerçevesinde öngörebilmesi gerekir.
• Bu gereklilik, başkalarına zarar verebilecek özel bilgilerin sınırsız bir şekilde açıklanmasını hariç tutmaktadır. Tarasoff vakası, zarar ilkesinin
mantık sınırları çerçevesinde uygulanabilir olduğunun bir örneğidir. Sonradan karara bağlanan mahkeme vakaları da Tarasoff vakasındaki kararı desteklemektedir.
• Mahkemeler, mahremiyetin mutlak olmadığına ve devletin kamu sağlığını
korumaya yönelik yasalar yapma şeklindeki temel hakkı karşısında bu ilkenin önemsiz olabileceğine karar vermiştir. Masum birinin hassasiyeti düşünüldüğünde zarar ilkesi
güçlenmektedir.
• Başkalarını zarardan koruma görevi, üçüncü kişiler başkalarına bağlı olduğunda ve bir
şekilde hassas konumda olduğunda daha da önem kazanmaktadır. Bu göreve hassasiyet ilkesi denmektedir. Hassasiyet, hassas
bireylerin kendilerini korumak açısından
göreceli olarak yetersiz olduğu durumlarda zarar görme riski anlamına gelir.
• Örneğin, hemşirelerin çocuk istismarını
raporlama şeklinde mutlak bir yükümlülüğü
vardır. Çocuklar bağımlı ve hassas oldukları için daha fazla zarar görme konusunda daha fazla risk altındadırlar. Bazı durumlarda zarar ilkesi ile hassasiyet ilkesi birleştirildiğinde, gizlilik ilkesini terk etmeye yönelik daha sağlam bir dayanak elde edilir.
• Etik olduğu düşünülen eylemler her zaman yasal değildir. Bazı durumlarda gizlilik ilkesini sınıflandırmaya yönelik etik bir dayanak
bulunmasına ve bu konuda bazı yasal örnekler olmasına rağmen, hassas bilgileri açığa
vurmanın yasal bir riski de vardır.
• Hastanın gizlilik hakkı ile masum insanları uyarma yükümlülüğü arasında dinamik bir gerilim vardır. Hemşireler etik ilkeleri dikkatli bir şekilde gözetmenin bürokratik ve yasal sistemler tarafından her zaman
desteklenmediğini kabul etmelidir.
DÜŞÜNÜN
• Hemşireler Gizlilik ilkesini ihlal Edebilir mi?
• Sizce gizlilik ve zarar ile hassasiyet ilkesi nasil bir arada bulunabilir?
• Bir akrabanızın halk sağlığı yetkilileri tarafından
enfeksiyonlu olduğu bilinen bir kaynaktan HIV virüsü aldığını bildiğinizde ve hastalığın akrabanıza
bulaşacağına inandığınızda fakat bu konuda uyarılması ihmal edildiğinde ne hissedersiniz?
• HIV virüsü almış olsanız ve sağlık bakım çalışanları gizliliğinizi ihlal etse nasıl hissederdiniz?
• Bir başka bakış açısından gizlilik, meslek
mensubu, hastası veya işvereninin işleri ile ilgili elde ettiği bilgilerin gizliliğine saygı
göstermelidir. Bu gizlilik sağlık personeli ile işvereni arasındaki ilişkinin sona ermesinden sonra da devam eder. Yetkili bir makam
tarafından bilgiyi açıklama yetkisi verilmedikçe veya yasal bir zorunluluk olmadıkça gizlilik
ilkesi daima korunmalıdır.
• Temelde 2500 yıl önceki sağlık çalışanı - hasta ilişkisindeki "hasta sırrına saygı duyulması
ilkesi" günümüzde de geçerlidir . Ancak o dönemden farklı olarak sağlık çalışanı artık sadece bir tek hastaya karşı değil, yeri
geldiğinde bütün bir topluma karşı sorumluluk duymaları, sağlık çalışanın içinde yaşadığı
toplumla yaptığı sözleşmenin bir gereği olarak, kimi durumlarda toplum sağlık çalışanına,
hastasına ait sırrı açıklamasını dayatmaktadır.
• Bulaşıcı hastalıkların resmi makamlara
bildirilmesi örnek olarak gösterilebilir. Bunun dışında teknolojinin yaygın kullanıldığı
ülkelerde hastalara ait bilgilerin merkezi
bilgisayarlarda toplanması, bunlara kimin ve hangi koşullarda ulaşabileceği sorunu hasta sırrının günümüzde yaşanan boyutlarından birisidir.
• Örneğin DHB’nin Uluslararası Tıp Etiği
Kuralları, “Bir hemşire hastası hakkında tüm bildiklerini, hastanın ölümünden sonra bile gizli tutacaktır” ifadesine yer vermektedir.
Bununla beraber başka düzenlemeler, bu mutlakçı yaklaşımı reddetmektedir. Mesleki gizlilik ilkesinin çiğnenebilme olasılığı, gizlilik düşüncesinin netleştirilmesini gerektirmiştir.
• Gizlilik ilkesine verilen yüksek değer, üç kaynağa dayanmaktadır: Özerklik, diğerlerine saygı ve
güven. Özerklik gizlilik ile, kişisel bilgilerin kişiye ait olması ve onamı olmadan başkalarınca
bilinmemesi anlamında ilişkilidir. Bir birey kişisel bilgilerini bir başkasına, örneğin bir hekime ya da bir hemşireye açıkladığında, ya da kendisi
hakkında tıbbi bir bilgi bir test sonucunda açığa çıktığında, bu bilgiye sahip olanlar kendilerine o birey tarafından izin verilmedikçe bilgileri gizli tutmakla yükümlüdürler.
• Mesleki gizlilik ayrıca, insanlar saygı görmeyi hak ettikleri için önemlidir. İnsanlara saygı
göstermenin bir yolu, onların özel yaşamlarına ilişkin bilgileri korumaktır. Tıbbi ortamlarda
gizlilik sıklıkla tehlikeye girer; bu da insanların özel yaşamlarının gereksiz yere açığa çıkmasını önlemek için bir neden oluşturur.
• Bireyler özel yaşamlarının gizliliği konusunda farklı düşündükleri için, herkesin kendimize davranılmasını isteyeceğimiz biçimde
davranılmasını isteyeceğini varsayamayız. Bir hastanın hangi kişisel bilgisinin gizli
tutulmasını ve hangisinin başka kişilere
açıklanmasını istediğine dikkat edilmelidir.
• Güven hasta-hemşire ilişkisinin yaşamsal bir
parçasını oluşturur. Sağlık hizmeti alabilmek için hasta, kendisine ait ve kimsenin bilmesini
istemediği bilgileri hemşireye ve kendisine tamamen yabancı başka kişilere açıklamak zorunda kalır. Hizmet sunanların bu bilgileri açıklamayacaklarına güvenmeleri için iyi bir
nedene gereksinimleri vardır. Bu güvenin temeli, sağlık çalışanlarının sahip çıkması beklenen ahlaki ve yasal mesleki gizlilik standartlarıdır.
Açıkladıklarının gizli kalacağından emin olmadıklarında hastalar kişisel bilgilerini paylaşmayabilirler.
DHB Hasta Hakları Bildirgesi hastanın gizlilik hakkını aşağıdaki gibi özetlemektedir:
Bir hastanın sağlık durumu, tıbbi durumu, tanısı, prognozu ve tedavisi hakkındaki tüm tanımlanabilen bilgiler ile diğer tüm kişisel bilgileri, ölümünden sonra bile gizli
tutulmalıdır. Bununla beraber, hastanın ailesi kendi sağlıklarıyla ilgili riskleri öğrenmek üzere bu bilgilere erişme hakkına sahip olabilirler.
Gizli bilgiler, ancak hasta onam verirse ya da yasa tarafından açık biçimde istenirse açıklanabilir.
Hasta açık bir onam vermedikçe kendisi
hakkındaki bilgiler ancak ‘bilmesi gereken’ sağlık çalışanlarına açıklanabilir.
Hastaya ait tanımlanabilen tüm bilgiler
korunmalıdır. Verilerin korunması depolanma biçiminin uygunluğunu da kapsar. İnsanlardan
alınan kimlik belirtici veri üretilebilecek her türlü örnek de aynı biçimde korunmalıdır.
• Mesleki gizlilik ilkesi, birçok sağlık kuruluşunda neredeyse her gün çiğnenir. Birçok bireyin,
hekimler, hemşireler, laboratuvar teknisyenleri ve diğer sağlık çalışanlarının hastaya uygun bir
hizmet sunabilmek için, öğrencilerin ise tıp uygulamalarını öğrenmek için hastanın tıbbi kayıtlarına erişmeleri gerekir. Hastaların dili
kendilerine hizmet sunanlardan farklı olduğunda, bu iletişimi kolaylaştıracak bir çevirmene
gereksinim doğar.
• Karar verme yeterliği olmayan hastalar söz konusu olduğunda diğer bireylerin onlara bakabilmeleri ve onlar yerine karar
verebilmeleri için hasta hakkında
bilgilendirilmeleri gerekir. Hemşireler
genellikle ölen bir kişinin aile üyelerini ölüm nedeni hakkında bilgilendirirler.
• Gizlilik ilkesinin bu biçimde çiğnenmesi sıklıkla haklı çıkarılır; ancak olası en az düzeyde
tutulmalı ve hasta hakkında bilgilendirilenler bu bilgileri hastanın yararı için gerekmedikçe başkalarına iletmemeleri konusunda
uyarılmalıdır. Olası ise hasta bu türden açıklamalara ilişkin bilgilendirilmelidir.
• Mesleki gizlilik ilkesini dikkate almamanın genel olarak kabul gören diğer bir nedeni, yasal gereklilikleri karşılamaktır. Örneğin
birçok yargı yapılanması, otomobil kullanmaya engel oluşturan bir sağlık sorununa sahip
hastalar ya da çocuklara şiddet uygulandığına ilişkin kuşku söz konusu ise bildirim
zorunluluğu getirmiştir.
• Hemşireler hastaya ait bilgilerin hangi yasal
koşullar altında açıklanması gerektiği hakkında bilgi sahibi olmalıdırlar. Bununla birlikte yasal gereklilikler, tıp etiğinin temelini oluşturan
insan haklarına saygı kavramı ile çatışabilir.
• Bu nedenle hemşireler mesleki gizlilik ilkesini çiğneyecek her türlü yasal gerekliliği eleştirel gözle değerlendirmeli ve uygulamadan önce haklı çıkarılabildiğinden emin olmalıdır.
Hemşireler yasal gerekliliklere uymak
konusunda ikna olurlarsa, bunun gerekliliğini hastaları ile tartışmaları ve işbirliği sağlamaları uygun olur.
• Örneğin çocuğuna şiddet uyguladığından
kuşkulanılan bir hastanın yetkilileri kendisinin çağırması ve hemşirenin bulunduğu bir
ortamda açıklamada bulunması, ya da hemşiernin yetkililere bildirmeden önce
kişinin onamını alması daha uygun olacaktır.
Bu yaklaşım sonraki girişimleri kolaylaştıracaktır.
• Eğer bu tür bir işbirliği sağlanamıyorsa ve hemşire bildirmekte geç kalmanın çocuğu
ciddi bir risk altına sokacağına inanıyorsa, hızla çocuk koruma yetkililerine haber vermeli ve
hastayı bu durum hakkında bilgilendirmelidir.
• Mesleki gizlilik ilkesinin yasal gereklilikler karşısında göz ardı edilmesine ek olarak,
hemşirelerin hastadan zarar görme olasılığı bulunan başkalarına hastaya ait bilgileri
açıklama ödevi bulunabilir. Bu durumun söz konusu olacağı iki durum, hastanın
psikiyatristine başka birine zarar vereceğini
söylemesi ve hemşirenin HIV-pozitif hastasının korunmasız cinsel ilişkiye devam edeceğine
ikna olmuş olmasıdır.
• Yasa tarafından gerekli kılınmadığı halde gizlilik ilkesinin çiğnenebileceği bir durum, oluşacağı düşünülen zararın yakın, ciddi, geri dönüşsüz, bilgi açıklanmadığı sürece
kaçınılmaz ve bilginin açıklanmasıyla oluşacak zarardan daha büyük olmasıdır.
• Bu göreli zararların büyüklüğünü belirlemek için hemşire zararların ciddiliğini ve oluşma
olasılıklarını değerlendirmek ve karşılaştırmak durumundadır. Kuşkuya düşüldüğünde uzman danışmanlığına başvurmak akıllıca olur.
• HIV-pozitif hasta söz konusu olduğunda, hastanın eşine ya da şu anki cinsel eşine durumu açıklamak meslek ahlakına aykırı olmayabilir; aslında bu açıklama hasta risk altındaki kişiyi bilgilendirmeyi istemiyorsa haklı çıkarılabilir.
• Bu açıklama şu koşulların tamamının
sağlanmasını gerektirir: Hastanın eşi HIV
bulaşma riskiyle karşı karşıya olmalı ve başka bir yolla öğrenme olasılığı bulunmamalı, hasta eşini bilgilendirmek istemiyor olmalı, hasta
hemşirenin kendisi yerine bilgilendirme
önerisini reddetmiş olmalı ve hemşire hastayı, bu bilgiyi eşine açıklama niyeti hakkında
bilgilendirmeli.
1. Şule Ecevit Alpar, Nefise Bahçecik,Ükke Karabacak (Çeviri Editörleri) Çagdaş Hemşirelikte Etik
2. Seyit Koçberber. Dünyada Ve Türkiye’de Denetim Etiği 3. Tuğba Hoşkis. ETİK NEDİR?
4. TTB-UDEK Etik Çalışma Grubu. Uzmanlık Dernekleri İçin Etik Kılavuzlar
5. Berna Arda. Tıbbi Etik: Temel Kavramlar Ve Meslek Sorunlarımız
6. Tıp Etiği Elkitabı - Tıp Etiğinin İlkesel Özellikleri
• NOT. Bilgiler eğitim amaçlı kullanılmıştır.
