Doç.Dr. Süleyman KALELİ Tıp Fakültesi Öğr.Üyesi
ETİK İLKELER
Güzel ahlak; cömertlik, bağışlayıcılık, sabır ve tahammüldür.
HASAN-I BASRİ
2
Etik ilkeler
3
Özerklik,
Yararlılık;
Zarar Vermeme,
Dürüstlük,
Gizlilik,
Adalet
Sadakat.
YARARLILIK İLKESİ
Bu teori, ilk kez 1776 yılında David Hume tarafından tanımlanmıştır. Daha sonra birçok filozof tarafından
geliştirilmiştir. Sağlık personeli, bu teoriyi birçok durumda kullanır.
4
Tıp etiğinin, en eski ilkesi yararlılık ilkesidir. Bu ilke,
sayesinde sağlık çalışanı hastanın yaşamına destek verir, onu tedavi ederek ağrı ve acısını dindirir. Her durumda hastaya yararlı olur. Tıp etiğinde yararlılık ilkesine koşut giden ilke kötü davranmama ilkesidir.
5
Örneğin; Triyajda, (hastaların tedavi önceliğine göre
ayrılması) çok fazla yaralanmış iyileşemeyecek durumda olanlara müdahale edilmez. Acımasızlık gibi görülmesine karşın, çok sayıda hastanın olduğu ve imkânların yetersiz
olduğu durumlarda triyaj yapılarak yararlılık ilkesi uygulanır.
6
Başka bir örnekte ise, sağlık için ayrılan paranın nasıl
kullanılacağına karar verilmesinde de bu teoriden yararlanılır.
Çok sayıda insanı etkileyen bir hastalığın araştırılması için para ayrılması, az ayıda kişiyi etkileyen bir hastalığın
araştırılması için para ayrılmasından daha önemlidir.
7
Sağlık çalışanının birinci görevi; bireyin sağlık, esenlik ve güvenliğini koruma ve geliştirmedir. Bu yüzden hastasına zarar vermekten kaçınma zorunluluğu ve bu zorunluluğa temel oluşturan ilke, yararlılık ilkesidir.
8
Tıp etiğindeki yararlılık İlkesi, kısaca sağlık uğraşları içerisinde hastaya öncelikle ve her şeyin üzerinde yararlı olmayı öngören bir ilke olarak tanımlanabilir. Yararlı olmak edimi, tıp etiği içerisinde başkalarına yardım etmeyi ve yararlı olmayı yükümlülük durumuna getiren "yararlılık ilkesi“ biçiminde karşımıza çıkmaktadır.
9
Pek çok kaynakta ifade edildiği şekli ile zararın engellenmesi, ortadan kaldırılması ve iyiliğin arttırılması öğelerinden
oluşmaktadır. Bireyin bir başkasına mutlaka yararlı olması gerektiğini vurgulayan mutlak yararlı olmak koşulu, zararın engellenmesi, ortadan kaldırılması ve iyiliğin arttırılmasını amaçlar.
10
Örneğin, sürekli komadaki bir hastayı, muhtemel sırt yaralarından korumak için alınması gerekli önlemler bir hekimin, hemşirenin ya da sağlık çalışanının bu ilke
çerçevesindeki yükümlülüklerinden biridir.
11
Konuya bir de yarar ve zararın dengelenmesi açısından bakılırsa görülür ki, amaçlanmış yararlı eylemlerle onların yanında
istenmeyen zararlı eylemler de ortaya çıkmaktadır. Eylemlerin böyle bir niteliğinin olması, olası sonuçları yönlendirme
açısından tutum ve davranışlarda yeni bir hedefin belirlenmesini gerektirmektedir. Burada, karşı karşıya kalınan söz konusu
durum yarar ve zararı dengeleyebilmek kaygısıdır (Beauchamp ve Childress).
12
Bir çok kaynakta da ifade edildiği gibi hekim-hasta ilişkisinin özde paternalistik olduğu söylenmektedir. Hekimden
beklenen her şeyin ötesinde hastasına yararlı olmasıdır. Bu beklenti ile bağlantılı olarak hekim hastasına sahip çıkacak ve onun İçin en faydalı ve doğru olanı seçip gerekenleri
planlayacaktır.
13
Bu yaklaşım bir yetişkin olarak babanın çocuklarını
sahiplenmesi, onları tüm olumsuzluklardan koruyabilmesi için gerekli kararları alıp uygulaması ile aynı
değerlendirilebileceğinden hekim-hasta arasında kurulan bu özellikteki bir ilişki "paternalistik" ilişki olarak
adlandırılmaktadır
14
Bunun yanında hekimin, etik bir sorumluluk içerisinde
olduğunu ve bunu hastasının iyilik ve yararına kullanacağına dair söz verdiğini ilan etmesi; onu ilişkinin tek belirleyicisi ve yönlendiricisi konumuna getirmektedir.
15
Yardım bekleyen, acı ve ızdırap çeken, yaşam mücadelesi içerisinde; kişisel kontrolünü kaybetmiş, en azından azalmış olan hastanın, bu çerçevede hekime karşı geliştirdiği saygı ve güven de, ileri noktada ilişkinin tek yanlılığını
güçlendirmekte, hekim hastası üzerinde belli bir "otorite"
konumuna gelmektedir.
16
Hasta tıbbi ve bilimsel gerçeklerle kendi bedeni üzerinde
yapılan müdahaleler hakkında hiçbir bilgi ve karar noktasında bulunamamakta, büyük bir inanç ve güvenle kendini
hekimine teslim etmektedir.
17
Hekimin hastasına yararlı olmak için çabalaması bir ilke olarak bugünde varlığının sürdürmektedir. Ancak değişen dünya koşulları ve değerleri çerçevesinde bu ilkeye mutlak bağlılık artık yeterli gelmemektedir.
18
Görülmektedir ki, yeni ilke ve değerler hekim- hasta
ilişkisinin etik boyutunda kendini göstermekte ve başka etik unsurlar da eklenmektedir. Yararlılık ilkesi günümüzde artık öteki ilkelerle “yarışan” bir ilkedir. “Hastanın yararı” konusu günümüzün etik değerleri içerisinde ele alınmak
durumundadır
19
Yarar sağlama ilkesi ve zarar vermeme ilkesi birbirlerine ve öteki ilkelere sıkı sıkıya bağlıdır. Yarar sağlama ilkesi söz
konusu olduğunda hastanın mutlak bir önceliği vardır. Zarar vermeme ilkesi ile yarar sağlama ilkesi birlikte ele
alındığında önemli olan “risk/yarar değerlendirilmesi”
kavramıdır.
20
Hastaya sağlanmasına çalışılan yarar her zaman seçilen yöntemin içerdiği risklere değmelidir. Eğer risklerin
büyüklüğü umulan yararı aşıyorsa hastanın özerk kararı da göz önüne alındıktan sonra karar vermek gerekir
21
Zarar Vermeme İlkesi
Tıp etiğinde diğer önemli bîr ilke, hastaya zarar vermemedir.
Bu ilke, hem hastayı, hem hekimi hem de üçüncü kişileri ve toplumu ele alır. Burada zararın ne olduğu ve kime göre saptanacağı, üzerinde düşünülmesi gereken önemli bir sorundur. Kişi fiziksel veya psikolojik zarar vermemelidir (kötü davranmama).
22
Meslek etiğine sahip olmayan meslek mensupları, topluma yarardan çok zarar verirler. Çünkü meslek etiğine gereken önemi vermeyen meslek mensupları sadece kendi
menfaatlerini ön planda tutarlar. Toplumdaki diğer insanları hiç düşünmezler. İnsan haklarına verilen önemin artması etik standartların uygulanabilirliğini de attırmıştır.
23
Kendi çıkarlarını korumaya çalışırken, başkalarını zarara uğratacak amaçlar peşinde koşmak, kısa vadeli yarar
sağlarken uzun vadede hem kişinin hem de mesleğin saygınlığını yitirmesine neden olur.
24
Zarar vermeme ilkesi yararlılık ilkesi ile ilişkilidir. Bu ilke hemşirelerin hastalara zarar vermekten kaçınacak bir şekilde hareket etmesini gerektirir. Bu ilkenin içinde kasıtlı zarar, zarar riski ve yarar verme eyleminin gerçekleştirilmesi esnasında
ortaya çıkan zararlar bulunmaktadır. Çoğu etik bilimciler günümüzde, öncelikle hiçbir zararın verilmemesini (zarar
vermeme ilkesini) savunan ve bu ilkeyi bütün ilkelerin üstünde tutan Hipokrat geleneği yönünde bir eğilim sergilemektedir.
25
Hipokrat’tan bu yana zarar vermeme ilkesi, tıbbın temel ilkesi olmuştur. Hekimin her zaman hastasını
iyileştiremeyeceği gerçeğine dayalı olarak konulan bu kural, yarar sağlama çabasından önce muhtemelen zarar
vermemenin düşünülmesi gerektiğini vurgular.
26
Hastalığın doğal seyrini etkileme gayreti içerisinde hekimin hastasına zarar vermeden bir müdahalede bulunabilmesinin ön koşulu Latince "Primum non nocere" şeklinde dile
getirilen "Öncelikle zarar vermeme" ilkesidir.
27
Kasıtlı zarara yol açacak eylemlerde bulunulmaması gerektiği gayet açıktır. Bu ilke, örneğin, sürece katılanlar açısından
olumsuz sonuçların oluşmasının beklendiği deneysel araştırmaları ve ekonomik kazanç ya da sadece deneyim
kazanmak adına gereksiz işlemlerin yapılmasını yasaklar. Bu ilke, aynı zamanda, iyilik yapmanın sonucu olarak doğacak zararlardan da kaçınmak anlamına gelir. Böyle durumlarda, beklenen yararın zarara göre ağır basması gerekir.
28
Örneğin, sadece acı vermek maksadıyla bir çocuğa iğne
batırmak her zaman için kötüdür, bu uygulamanın bir yararı yoktur. Diğer yandan aşı yapmak benzer bir acıya neden olsa da çocuğu ciddi bir hastalıktan koruma yararına yol açar.
Aşının verdiği acıdan kaynaklanan zarar sağlanan yarara göre çok hafif kalır.
29
Günlük uygulamalarımız esnasında, oluşan zararın sağlanacak yarara eşit gözükmesinden, yapılacak tedavinin sonucunun kesin olmamasından veya çelişkili inanç ya da değerlerden dolayı
yapılan yarar / zarar ayrımın ikinci örneğe göre daha belirsiz olduğu durumlarla karşılaşırız.
30
31
Örneğin, acı veren ölümcül bir hastalıkla boğuşan hastalara analjezi yapılmasını ele alalım. Narkotik analjezi çok ciddi ağrılara son verecek tek tedavi yöntemi olabilir. Ancak bu tedavi bağımlığa yol açabilmekte ve acıyı sonlandırmak için gereken miktarlarda verildiğinde ölümü
hızlandırabilmektedir.
Cammon ve Hackshaw (2000) yaygın olarak karşılaşılan başka bir örneğe işaret eder. Uygulanacak prosedürler ve testler öncesi hastaların ağız yoluyla hiçbir şey almaması şeklindeki istemler sık karşılaşılan bir uygulamadır ve çoğu hemşire tarafından hiç sorgulanmaz. Yazarlar, yaşlı hastaların testler ve prosedürler tamamlanana kadar 6 gün boyunca
yemekten mahrum edildiği örnekleri aktarmaktadır.
32
Yaşlılar açısından aç kalmanın sonuçları su götürmez
derecede açıktır, ancak AÇ KALACAK istemlerinin uzun süre uygulanması hemen hiç sorgulanmamaktadır. Hemşireler
olarak, zararın elde edilecek yarardan daha fazla olduğu bu tip durumlara karşı dikkatli olmalı ve hem kendimizin hem de hastaların değerlerini dikkate almalıyız.
33
Hekim başvuracağı girişimin ve tedavinin yararı ile zararını tartmak zorundadır. Bu da "olasılık" ve "risk" faktörlerinin iyi bilinmesine, yani yetkin bir hekim olmaya dayanır. Hiçbir zaman bunun tersi, bir etik ilke olarak savunulamaz olsa
gerektir.
34
Hipokratik gelenekte doğanın devinimsel yapısı içerisinde hasta belki iyileşme olanağı bulacakken, hekimin "gereksiz"
müdahalesiyle bu olasılığın da kaybolması ve başka ek
zararlara yol açabilecek olması buradaki anlayışın temelini teşkil etmektedir.
35
“Zarar vermeme” görevi hekimlerin en eski rehber
prensiplerinden biridir. Zarar vermeme ilkesi şu unsurları içermektedir:
Kasti zarar verici müdahale: Sadece nefsi müdafaa için sınırlı olarak başkasına zarar vermek kabul edilebilir. Bunun dışında hiçbir şekilde zarar verici müdahalede bulunamaz.
36
Hesaplanmış risk: Olası zarar ortaya çıkması ihtimaline karşı müdahalenin sağlayacağı fayda bu zararı telafi edebilmelidir.
Hekimlerin asgari bakım standardı hakkında bilgi, beceri ve sebat sahibi olmaları gerekmektedir. Dolayısıyla belirtilen bu ilkelerin dışında hastaya müdahalede bulunup zarar
vermekten kaçınılmalıdır.
37
Zarar vermeme ilkesi, bir noktada, yararlı olma ilkesiyle
paralellik göstermektedir. Çoğu zaman her ikisini aynı açıdan değerlendirmek mümkün olabilir. Yararlı olma, zarar
vermemeyi içerebilir ya da zarar vermeme, yararlı olma olarak da algılanabilir.
38
İnsana zarar vermeme ilkesi gerçekte tüm insanlık için
geçerli bir değerdir. Bu bir eylemle olabileceği gibi, ihtimal ile de gerçekleştirilebilir. İlke olarak zarar vermemek
(kötülük yapmamak) ilkesi, başkalarına kötülük
yapmamamızı ve zarar-ziyan vermememizin gerektiğini belirler.
39
VAKA SUNUMU
Yarar Sağlama mı? Zarar Vermeme mi?
Orta yaşlı bir hemşire zarar vermeme ilkesiyle ilgili olduğuna inandığı bir durumu anlatmaktadır. Son sınıf hemşirelik öğrencisi olan bu hemşire karın bölgesinden kurşun yarası alan bir adamın bakımından sorumludur.
Ameliyat yapılır, ancak yapılan ameliyat zararı tam anlamıyla onaramaz.
40
Hastanın o gün ölmesi beklenmektedir. Fakat bilinci açıktır ve güçlüdür, diğer yandan kafası biraz karışıktır. 41.7ᵒC (107ᵒF) ateşi vardır. intravenöz sıvısı takılı olan ve sürekli nazogastrik aspirasyon uygulanan hasta, soğuk su içmek için yalvarır. Doktor, suyun mideye gitmesi durumunda
nazograstik aspirasyon işlemi esnasında elektrolitlerin kaybolacağına inanarak ağızdan hiçbir şey verilmemesini istemiştir.
41
Öğrenciye de doktorun istemlerine uyması söylenmiştir ve dolayısıyla hastanın su içme isteğini her defasında tekrar
tekrar geri çevirmiştir. Çok azimli bir şekilde çalışmıştır, buzlu alkol banyoları yaptırmış, yaşam belirtilerini izlemiş ve intravenöz sıvıları gözlemlemiştir.
42
Hasta ısrarla su istemiş ancak öğrenci istemlere harfi harfine uymuştur. Altı saat sonra hastanın yanına geldiğinde onun buz torbalarından birinden hızlı bir şekilde su içtiğini görür. Odadan çıkar, koridorda durur ve ağlamaya başlar. İşini yapamadığını hissetmektedir. Hasta kurşun yarasından dolayı ertesi sabah hayatını kaybeder. Bugün öğrencinin bu duruma bakış açısı oldukça farklıdır.
43
Yarara Karşı Zarar
Bu hasta zarar görmüş müdür? Cevabınızı tartışın.
Ağız yoluyla bir şey verilmemesinin yararı ne oldu?
Susuzluktan kaynaklanacak zararın mı yoksa ağızdan hiçbir şey verilmemesi şeklindeki uygulamasının mı belirleyici olması gerektiğini tartışın?
Bu durumla ilgili olan diğer etik ilkeler nelerdir?
Öğrenci neden bu kadar çok üzülmüştür?
44
Sonuç olarak; Hekimler, ebeler, hemşireler ve diğer sağlık çalışanları hastalara ve araştırmaya katılanlara zarar
vermekten kaçınmalıdır.
45
Kaynak
1. Şule Ecevit Alpar, Nefise Bahçecik,Ükke Karabacak (Çeviri Editörleri) Çagdaş Hemşirelikte Etik
2. MEGEP (Meslekî Eğitim Ve Öğretim Sisteminin Güçlendirilmesi Projesi) Tüm Alanlar, Meslek Etiği
3. Fatih ORHAN. SAĞLIK HİZMETLERİNDE ETİK BOYUT.
Yüksek Lisans Tezi.
4. Millî Eğitim Bakanlığı. Sağlık Meslekleri Etiği
5. Berna Arda. Tıbbi Etik: Temel Kavramlar Ve Meslek Sorunlarımız
6. Murat Civaner. Dünya Hekimler birliği Tıp Etiği El kitabı
7. Burcu İşgüven, Adem Çabuk. Meslek Etiği Ve Meslek Etiğinin Meslek Yaşamı. Sosyal Bilimler Dergisi.
NOT. Bilgiler eğitim amaçlı kullanılmıştır.
46
