AKILCI İLAÇ KULLANIMI

AKILCI İLAÇ KULLANIMI

Yrd. Doç. Dr. Devrim DEMİR DORA

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı

İLAÇ NEDİR?

İLAÇ

Hastalığı

 Tedavi etmek ve/veya önlemek,

 Teşhis koymak veya

 Bir fizyolojik fonksiyonu

düzeltmek, düzenlemek veya değiştirmek amacıyla insana / hayvana uygulanan

doğal ve/veya sentetik kaynaklı

etkin madde veya maddeler kombinasyonu

İLAÇ ETKİSİNİN TEMEL ÖZELLİKLERİ

 SEÇİCİLİK (SELEKTİVİTE)

İlacın sadece kullanılış amacı ile ilgili hücre veya yapılardaki belirli biyolojik olaylara etki yapması

 ETKİNİN GEÇİCİ OLMASI

 DOZA BAĞIMLILIK

İLAÇ

UYGULAMALARINDA GENEL

KURALLAR

İlaç uygulamalarında genel kurallar

UYGUN

5. Zaman 6. Fiyat

AKILCI İLAÇ KULLANIMI

 Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır

 Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre;

uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır*

*Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).

 Dünya Sağlık Örgütü’nün tahminlerine göre;

 ilaçların %50′sinden fazlası uygun olmayan şekilde - reçetelenmekte,

- temin edilmekte - satılmakta

 hastaların yarısı yanlış şekilde kullanmakta

AMAÇ



Sağlık hizmeti kalitesini artırmak



Tedavi maliyetlerini azaltmak



Bilinçsiz ilaç tüketimini engellemek

AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI

İlaç kullanımında özensiz davranılması

Çiğneme

Bölme

Kırma

Uygulama yolu

Uygulama süresi

Uygulama dozu

Doz aralıkları

İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı

Gerekmediği halde çoklu ilaç kullanımı

İlaçların su yerine başka içeceklerle alınması

Süresi geçmiş ilaçların kullanılması

AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI

Yanlış tanı

Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi

İlaç advers-yan etkilerinin ihmal edilmesi

Gereksiz antibiyotik tedavisi, vitamin kullanımı

Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı

İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi

Hekim önerisi dışında uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması

AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI SONUÇLARI

Hasta Düzeyindeki Sonuçları

İstenmeyen etki riskinde artış

İlaçlara karşı direnç gelişmesi

İlaç etkileşmeleri olasılığında artış

Hastalığın tedavisinde yetersiz kalınması

Hastalıkların tekrarlaması ya da uzaması

Hastaların tedaviye uyuncunun azalması

Gereksiz tedavi maliyeti, işten kalma ve kazanç kaybı

AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI SONUÇLARI

Toplumsal Düzeydeki Sonuçları

 İş gücü kaybı

 Gereksiz tedavi maliyetleri

 Toplum sağlığına zararlı etkiler (antibiyotik direnci)

Akılcı Olmayan Reçeteleme Sebepleri



Hasta baskısı



Zaman yetersizliği



Firma tanıtım elemanlarının baskısı



Çok sayıda ürün ve jenerik varlığı

CDC, 2000; Clin Pharm & Ther, 2003; Patient Education and Councelling, 2002

AKILCI İLAÇ KULLANIMI SORUMLULARI



Üretici



Hekim



Eczacı



Hemşire



Diğer sağlık personeli



Hasta/ hasta yakını



Toplum *

 %45 kendi kendine antibiyotik kullanıyor

 %16’sı şikayetleri geçince kesiyor

 %81’i soğuk algınlığı için antibiyotik gerektiğini

düşünüyor

*Büke C, ark. IJAA, 2003

Bilinçsiz ve yanlış tüketim

AİK-TANI VE TEDAVİ - 1

 Hastanın sorununun tanımlanması

 Hekim tarafından doğru tanının konulması

 İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin tanımlanması

 Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetinin değerlendirilmesi

AİK - TANI VE TEDAVİ - 2

 Tedavinin başarısı ve hastanın uyuncunun değerlendirilmesi

 Eğer ilaçla tedavi uygulanacaksa uygun ilaçların seçimi

 Çoklu ilaç kullanımlarında etkileşimlerin öngörülmesi

 Her bir ilaç için uygun dozun ve uygulama süresinin belirlenmesi, uygun reçetenin yazılması

AİK - TANI VE TEDAVİ - 3

 Bu aşamada güncel tanı ve tedavi kılavuzları esas alınmalıdır

 Hasta ve hasta yakını tedavi hakkında bilgilendirilmelidir

ÖZEL GRUPLAR

 Çocuklar

 Yaşlılar

 Hamilelik ve emzirme dönemindeki kadınlar

 Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar

 Kronik hastalığı olanlar

 İlaç ve besin alerjisi öyküsü olanlar

SORGULAMA

 Kronik rahatsızlıklar

 Kullanılmakta olan ve en son kullanılan ilaçlar

 Gıda takviyesi ve bitkisel ürünler

 Alerjik durumlar

 Gıda

 İlaç

BİLGİLENDİRME

 Tedavinin gidişi

 İlaçların olası yan etkileri

 Besin ve ilaç etkileşimleri

 Tedavi süresince yapılması/yapılmaması gerekenler

 Kontrol randevusuna gerek olup olmadığı

ANLATMA – ANLAMA DOĞRU UYGULAMA

 Nasıl ?

 Hangi dozda ?

 Hangi sıklıkta ?

 Ne kadar süre ?

 Saklama ?

İLAÇ KULLANIMI



Çiğneme



Kırma



Bölme



Suda veya başka sıvıda çözme

İLAÇ KULLANIMI

 Doğru uygulama

 Aç/tok kullanım

 Kulanım süresi

 Kullanım zamanı

 Yarıda kesme

 Doz atlama ve değişikliğe gitme

SAKLAMA



SAKLAMA

Kullanılan saklama koşulları:

 25°C/30°C altında oda sıcaklığında saklayınız

 2°C-8°C arasında (buzdolabında) saklayınız

 Dondurucu içerisinde saklayınız

 Soğutmayınız / dondurmayınız

 Orijinal ambalajında saklayınız

 Orijinal kabında ışıktan koruyarak saklayınız

 Kabı dış kartonun içerisinde tutunuz

 Kabı sıkıca kapatınız

 Herhangi bir özel saklama talimatı yoktur

SAKLAMA

 İlaçlar çocukların göremeyeceği, ulaşamayacağı

yerlerde, ışıktan ve nemden korunarak ve ambalajında saklanmalıdır

 Son kullanım tarihi kontrolü yapılmalıdır

SAKLAMA



 İstenmeyen bozulma ürünleri oluşabilir

 Zehirlenme meydana gelebilir

 Yan etki görülme sıklığı veya şiddeti artabilir

Uygun saklama koşullarında saklanmayan

veya son kullanım tarihi geçmiş ürünler kullanıldığında:

SOĞUK ZİNCİR ÜRÜNLER

 Soğuk zincir, üretildiği andan tüketileceği ana kadar +2°C ile +8°C arasında korunması gereken ürünlerin saklama ve taşıma koşullarını ifade eder

 Saklanmasından uygulanmasına kadar tüm aşamalarda daha fazla özen isteyen ürün grubudur

 Taşıma sırasında kullanılan yalıtımlı taşıma kabı ile birlikte soğutucuya yerleştirilirse uygun soğutma sağlanabilir

SOĞUK ZİNCİR ÜRÜNLER

 Soğuk zincir ürünler dondurulmamalıdır

 Kesinlikle dondurucuda saklanmamalıdır

SOĞUK ZİNCİR ÜRÜNLER

 Dondurucudan çıkartılan buz akülerinin, ürüne doğrudan teması ile ürünün donma riski artmaktadır

 Donmaya duyarlı ürünlerde Dünya Sağlık Örgütü’ nün de tavsiyesi olan soğuk su aküsü (buzdolabında soğutulmuş su aküsü) kullanılarak taşıma sağlanırsa donma riski de önlenmiş olacaktır

No ice, no freeze!

AKILCI İLAÇ YAZMA SÜRECİ

Akılcı İlaç Yazma Süreci

1. Problemin tanımlanması

2. Tedavi amaç(ları)nın belirlenmesi 3. Etkili ilaç gruplarının listelenmesi 4. Doğru ilacın seçilmesi

 Etkinlik  Güvenlik  Uygunluk  Maliyet

5. Kriterlere göre “uygun” ilaç seçilmesi (MAUA) Kişisel (K) ilaç seçimi

(MAUA: Multi-Attribute Utility Analysis; Çok amaçlı kullanım analizi)

6. Hastaya gereken bilgi ve uyarıların söylenmesi

 İlacın etkileri

 Yan etkileri

 İlacın nasıl kullanılacağına ilişkin talimatlar

 Uyarılar

 Kontrol

 Hastaya herşeyin açık olup olmadığının sorulması

7. Tedavinin izlenmesi (ve sonlandırılması)

Doğru İlaç - Kişisel (K) İlaç Seçimi

Hangi ilaç doğru ilaç?

Doğru İlaç - Kişisel (K) İlaç Seçimi



Etkinlik

 Güvenlik

 Uygunluk

 Maliyet

MAUA: Multi-Attribute Utility Analysis Çok amaçlı kullanım analizi

DOĞRU İLAÇ SEÇİMİ

ETKİNLİK

GÜVENLİK

UYGUNLUK

MALİYET

Klinik çalışmalarda aynı endikasyonda etkili olduğunun kanıtlanması

• İlaç yan etkileri

• İlaç-ilaç etkileşimleri

• Hasta uyuncu

• Kontrendikasyonlar

(gebelik, diğer hastalıklar vb)

• En ucuz ilacın seçilmesi

İlaçlarla tedavide akla gelecek sorular:

- Hangi ilaç ?

- Nasıl bir doz aralığı seçilmeli ? - Tedavi ne kadar sürmeli ?

- Tedavide nelere dikkat edilmeli ?

İlaçların etkisini değiştiren faktörler

 İlacın veriliş yolu

 İlacın veriliş zamanı

 Vücut ağırlığı

 Yaş

 Eliminasyon organlarının hastalıkları

 Cinsiyet

 Genetik faktörler

 Tolerans

 Diğer ilaçların vücutta bulunması

İlaçla tedavide strateji olarak:

1-Standart bilgiye göre doz uygulamak ve tekrar hastayı görmek gereğini duymamak

2-Deneme yanılma yöntemi

3-Ufak dozlarda başlayıp tolere edilebilir yan etkiler ortaya çıkıncaya kadar dozun artırılması

4-Biyokimyasal, hematolojik, bakteriyolojik ve endokrin testlerle yanıtın izlenmesi

5-Plazma ilaç konsantrasyonunun izlenmesi

Başarılı bir ilaç tedavisi için:

 Hedef konsantrasyona ulaşılması gerekmektedir

Tedaviye yanıt alınamama nedenleri

 uyunç bozukluğu

 biyoyararlanım azlığı

 beklenmeyen hızlı eliminasyon

 ilaca karşı farmakodinamik rezistans

Terapötik İlaç İzlemi (Therapeutic Drug Monitoring-TDM) bir hastanın plazma ilaç düzeylerinin optimal terapötik

sınırlar içinde olup olmadığını saptamada klinikte faydalı ve değerli bir yoldur.

Uyunçsuzluk nedenleri

 Hastanın ruhsal durumu

 Zihinsel yetenekleri

 Kültür düzeyi

 Sağlığı ve hastalığı üzerinde gösterdiği titizlik

 Çevresinde hastalığı ile ilgilenen bir yakınının bulunup bulunmadığı

 Kullandığı ilaç sayısı

 İlacın alınış sıklığı ve zamanı

 İlacın yan etkileri

Uyunçsuzluk nedenleri

 Hekime olan güveni

 İlacın nasıl alınacağı hakkında yapılan açıklamanın yeterlilik derecesi

 Hastalığın yaşamını tehdit edip etmediği

 Hastanın yaşı

 Belirgin bir semptom vermeyen hastalıklarda veya profilaksi amacıyla ilaç kullanılması

 İslam ülkelerinde Ramazan ayında oruç tutulması

Hızlı veya Yavaş İlaç Metabolizması

Genetik faktörler:

 Genetik olarak saptanan yavaş veya hızlı

metabolizma olasılığı plazma ilaç konsantrasyonları devamlı düşük veya yüksek olan bir hastada göz

önünde bulundurulmalıdır

 Genetik olarak hızlı ilaç metabolizma insidansı yavaş ilaç metabolizma insidansına göre daha fazladır

Hızlı veya Yavaş İlaç Metabolizması

Özellikle farklı sınıftan çoğul ilaç tedavisi alan hastalarda

nisbeten sık görülür

İlaç-İlaç Etkileşimleri:

Hızlı veya Yavaş İlaç Metabolizması

İlaç-Besin Etkileşimleri:

 Toksik etki

 Etkisizlik

Hastalık:

 İlaç konsantrasyonları mevcut patofizyolojiye bağlı olarak artar veya azalır

 Hastalık ilacın klirensini değiştirebilir

İlaç klirensindeki değişikliklere örnekler:

 Gastrointestinal bozukluk sonucu ilacın absorbsiyonunda değişiklik

 KC hastalığı

 Konjestif kalp yetmezliği

 Üremi

Yaş:

 Yaşla ilgili değişiklikler hem tedaviyi ve hem de plazma ilaç konsantrasyonunu yorumlamayı zorlaştırır

 Çocuklar genelde ilaçları yetişkinlere göre 2 kat daha fazla metabolize eder. Bu nedenle aynı terapötik etkiyi elde etmek için daha yüksek idame dozları gerekir

 Yaşlılar, ilaçları yetişkinlere göre daha yavaş metabolize eder. İlaç dağılımındaki değişiklik 70 yaş üzerindeki hastalarda belirgindir

Çoklu İlaç Tedavisi:

 Çoğul hastalık durumlarının tedavisinde istenilen terapötik etkiye ulaşmak için multipl ilaç tedavisi gerekir

 Bu hastalarda rejime ikinci ve üçüncü ilaç ilave edildiğinde yeni denge durumunu değerlendirmek için ilaç

konsantrasyonları izlenmeli, ilaç etkileşimlerinin gelişebilme olasılığı saptanmalıdır

Doğru İlaç - Kişisel (K) İlaç Seçimi



Etkinlik

 Güvenlik

 Uygunluk

 Maliyet

MAUA: Çok amaçlı kullanım analizi

Çok yönlü analiz (MAUA)

Etkinlik

%

Güvenlik

%

Uygunluk

%

Maliyet

%

TOPLAM

% 100

Etkinlik

%

Güvenlik

%

Uygunluk

%

Maliyet

%

TOPLAM

% 100

Genel 25 25 25 25 100

Çok yönlü analiz (MAUA)

Etkinlik

%

Güvenlik

%

Uygunluk

%

Maliyet

%

TOPLAM

% 100

Genel 25 25 25 25 100

Bakteriyel

Sistit 30 20 30 20 100

Bakteriyel

Menenjit 80 20 0 0 100

Çok yönlü analiz (MAUA)

Etkinlik

%

Güvenlik

%

Uygunluk

%

Maliyet

%

TOPLAM

% 100

Bakteriyel

Menenjit 80 20 0 0 100

Penisilin 3 5 3 3

3. Kuşak

SS 5 4 5 2

Çok yönlü analiz (MAUA)

Etkinlik

%

Güvenlik

%

Uygunluk

%

Maliyet

%

TOPLAM

% 100

Bakteriyel

Menenjit 80 20 0 0 100

Penisilin 3

3x0.8=2.4

5

5x0.2=1.0

3

3x0.0=0.0

3

3x0.0=0.0 3.4

3. Kuşak SS

5

5x0.8=4.0

4

4x0.2=0.8

5

5x0.0=0.0

2

2x0.0=0.0 4.8

Akut Nonkomplike Sistit

K-İlaç Seçimi Örneği

Akut Nonkomplike Sistit

ETKİNLİK

%40

GÜVENLİK

%30

UYGUNLUK

%15

MALİYET

%15

TOPLAM

%100

Akut Nonkomplike Sistit

ETKİNLİK %40

GÜVENLİK

%30

UYGUNLUK

%15

MALİYET

%15

TOPLAM

%100

TMP-SMX FOSFOMYCİN

NİTROFURANTOİN BETA LAKTAM

FLUOROKİNOLONLAR

Akut Nonkomplike sistit

ETKİNLİK

%40

GÜVENLİK

%30

UYGUNLUK

%15

MALİYET

%15

TOPLAM

%100

TMP-SMX 2 5 4 4

FOSFOMYCİN 5 4 5 3

NİTROFURANTOİN 5 5 4 5

BETA LAKTAM 2 4 4 3

FLUOROKİNOLONLAR 3 3 4 4

Akut Nonkomplike Sistit

ETKİNLİK

%40

GÜVENLİK

%30

UYGUNLUK

%15

MALİYET

%15

TOPLAM

%100

TMP-SMX 2 5 4 4 3.5

FOSFOMYCİN 5 4 5 3 4.4

NİTROFURANTOİN 5 5 4 5 4.85

BETA LAKTAM 2 4 4 3 3.05

FLUOROKİNOLONLAR 3 3 4 4 3.3

Hastaya gereken bilgilerin verilmesi

 İlacın etkileri

 Yan etkileri

 İlacın nasıl kullanılacağına ilişkin talimatlar

 Uyarılar

 Kontrol

 Hastaya herşeyin açık olup olmadığının sorulması

Reçete Yazımı

ANLATMA-ANLAMA-DOĞRU UYGULAMA



NASIL?



HANGİ DOZDA?



HANGİ SIKLIKTA?



NE KADAR SÜRE ?



SAKLAMA?

 12 Ekim 2010: Sağlık Bakanlığı Akılcı İlaç Kullanımı Birimi

19 Mart 2012: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu

Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Dairesi

ÇOK İLAÇ DEĞİL, DOĞRU İLAÇ İYİLEŞTİRİR

TEŞEKKÜRLER