ANESTEZİYOLOJİYE GİRİŞ ve
GENEL ANESTEZİ
Doç. Dr. Fatiş Altındaş
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Anestezi nedir?
Hissizlik
Genel anestezi
– Vital fonksiyonlarda kalıcı bir değişiklik olmaksızın geçici bilinç kaybı ve refleks aktivitede azalma ile karakterize genel duyu kaybı halidir.
Genel anestezinin ögeleri
Bilinç kaybı=amnezi
Analjezi
Kas gevşemesi
Otonom reflekslerde azalma
Anesteziyolojinin Tarihi
Azot protoksit Joseph Priestley
– Horace Wells 1845
Harvard Tıp fakültesindeki uygulama başarısız
Dietil eter William Morton
– 1846, Masssachusetts general Hospital – Modern anestezinin başlangıcı
Kloroform J. Young Simpson
John Snow: İlk anestezist
1930’a kadar anestezi seçenekleri
– Kloroform, eter, bölgesel anestezi
İlk endotrakeal entübasyon
– Dr. Sadi Sun – Dr. Burhanettin
Toker
1956’da uzmanlık tüzüğü
İlk anestezi uzmanı – Dr.Sadi Sun
– Dr.Cemalettin Öner
Türkiye’de anesteziyolojinin gelişimi
Prof Dr Sadi SUN
Genel anestezik etkili ilaçlar
I. İnhalasyon anestezikleri
Eter, kloroform, azot protoksit, halotan, izofluran, sevofluran, desfluran
II. İntravenöz anestezikler
– Hipnotikler: barbitüratlar, propofol, benzodiazepinler
– Opioidler: morfin, fentanil, alfentanil, remifentanil vs
– Trankilizanlar – Kas gevşeticiler
Anestezi teorileri
Moleküler teoriler
– Korelasyon çalışmaları – Hidrat teorisi
– Lipit teorisi – Protein teorisi
– Yüksek basınç ve kritik volüm – Isı çalışmaları
Selüler teoriler
– Sinir iletkenliği ve trnsmisyon – Sinaptik fizyoloji
– Kalsiyum geçirgenliği – Enerfi metabolizması
Nörofizyolojik teoriler
– Retiküler aktive edici sistem – Spinal kapı
– Opiyat reseptörleri
Anesteziklerin etki mekanizması
Genel anesteziklerin olası etki yerleri
– Serebral korteks
– Beyin sapı (Retiküler aktive edici sistem) – Medulla spinalis
Serebral korteks Medulla spinalis Progresif depresyon
Genel anestezinin dönemleri
İndüksiyon
– Bilinç kaybı – Kas gevşetici – Entübasyon
İdame: cerrahi dönem – Analjezi
– Anestezi
Uyanma
– Bilincin geri kazanılması – Yeterli vital fonksiyon
İnhalasyon anestezikleri
Oda ısısı ve 1 atmosfer basıncındaki fiziksel durumlarına göre
– Gaz : Azot protoksit – Sıvı = volatil
Halotan
İsofluran
Sevofluran
Desfluran
İdeal inhalasyon
anesteziğinin özellikleri
İndüksiyonun başlaması ve uyanma hızlı olmalı
Kardiyostabilite
Bronkodilatasyon
Kas gevşemesi sağlanmalı
Yanıcı ve patlayıcı olmamalı
Vücutta metabolize olmamalı
Minimum alveolar
konsantrasyon= MAC
Bir atmosfer basıncında, deneklerin
%50’sinde ağrılı uyarana motor yanıtı ortadan kaldıran alveoldeki inhalasyon anestezik konsantrasyonu
Vücut ısısındaki her 1°C düşüşte,
MAC %2-5 azalır.
Kan-Gaz partisyon katsayısı
İnhalasyon ajanının kanda ve
alveoldeki konsantrasyonlarının eşit olduğu andaki parsiyel basınçlarının oranıdır.
Kan-gaz partisyon katsayısı ne kadar
büyükse anestezi indüksiyonu o kadar
yavaştır.
Vaporizatör (Buharlaştırıcı)
İnhalasyon Anesteziklerinin Absorbsiyonu
Faz 1: Anestezik gazların alveollere mekanik hareketi
Faz 2: Alveol havasına dağılımı
Faz 3: Alveola-kapiller membrandan kana difüzyonu ve pulmoner kan içindeki akımı
Faz 4: Dokulara taşınma
Faz 5: Doku kapillerlerinden interstisyel ve ekstrasellüler sıvı içine difüzyon ve hücre membranına geçiş
A. İnhalasyon ajanlarının alınımı
I. İnspire edilen anestetik konsantrasyon
– Devrenin volümü – Taze gaz akım hızı
– Anestetik maddenin anestezi sistemindeki absorbsiyonu
II. Alveolar anestezik konsantrasyon
Alveole gelen
anestezik miktarı
– Alveolar ventilasyon – Konsantrasyon
etkisi
– İkinci gaz etkisi
Alveolden kana transfer
– Kalp debisi – Kanda erirliği
Henry yasası
– Alveol ve ven kanı
arasındaki basınç farkı
B. Dokulara dağılım
Dokudaki erirliği
Doku kan akımı
Doku ile arteryel kan arasındaki
parsiyel basınç farkı
C. Eliminasyon
Egzelasyon
Metabolizma:
Vücuttan kayıp
Anesteziklerin Etkileri-I
SSS
– Serebral metabolizma – Serebral kan akımı
– Kafa içi basıncı
KVS
– Miyokardda depresyon – SVR
– Aritmilere duyarlılık artar
Solunum Sistemi
– Solunum merkezinde depresyon – FRK azalma
– Bronkodilatasyon – Bronkiyal irritasyon
– Laringeal ve faringeal refleks kaybı
Anesteziklerin Etkileri-II
Böbrek
– Kan akımı – GFR
Karaciğer
– Kan akımı
GİS
– Düz kaslarda gevşeme
– Motilitede azalma İLEUS
Genital
– Uterusda relaksasyon
Ameliyat öncesi hazırlık
AMAÇ
Perioperatif morbidite ve
mortaliteyi azaltmak!
Ameliyat öncesi değerlendirme
Hastanın medikal durumunun saptanması
– Fizik muayene – Medikal tedavi – Allerji öyküsü (±)
– Fizik ve mental durum – Sigara/alkol
– Önceki anestezi deneyimi
Anestezi yönteminin belirlenmesi
Hastayla iletişim
Anksiyetenin azaltılması
Fiziksel durumun sınıflandırılması
American Society of Anesthesiologists (ASA)
ASA I: sağlıklı hasta
ASA II: Hafif derecede sistemik hastalık ASA III: Ağır sistemik hastalık
ASA IV: Yaşamı tehdit eden ağır sist hastalık ASA V: Ölüm halinde, 24 saat yaşaması
beklenmeyen hasta
Premedikasyon
Anksiyeteyi azaltmak
Amnezi
Preoperatif ağrı tedavisi
İnhalasyon ajanı gereksiniminin azaltılması
Yan etkilerin azaltılması (salivasyon, kalp hızında azalma, öksürük, kusma)
Mide içeriği volm ve asiditesinin azaltılması
Cerrahiye stres yanıtı azaltmak.
Preanestezik medikasyon
2-3 ilaç birlikte kullanılır:
Sedatif Hipnotikler
Anksiolitikler
Opiyoidler
Antiemetikler
H-2 antagonistler
Gastrokinetik ilaçlar
Antikolinerjikler
Yüksek riskli hastalar
Solunum fonksiyonu kötü
Ciddi kalp hastalığı olanlar
İleri derecede anemi
Fizyolojik instabilite
Anesteziyi etkileyen faktörler
Gebelik
Ölüm korkusu
Malign hipertermi hikayesi (+) Diabetes
Obezite
Tütün kullanımı
Aşırı alkol
Böbrek disfonksiyonu
İntraoperatif komplikasyonlar
Hipotansiyon
Miyokardial iskemi, İnfarkt
Aspirasyon
Pulmoner disfonksiyon
– Hipoventilasyon
Malign hipertermi
Postoperatif anestezi komplikasyonları
Solunumsal: atelektazi, aspirasyon, pnömoni
GI: Bulantı, kusma, peristaltizmde azalma, paralitik ileus
GÜ: Üriner retansiyon, böbrek
disfonksiyonu
Stres Yanıtı Doğuran Nedenler
Cerrahi
– Derecesi – Tipi
– Süresi
Ağrı
Emosyonel faktörler
Isı değişiklikleri
Hipovolemi
İskemi
Asidoz
Enfeksiyon
Cerrahiye Stres Yanıt
Cerrahi Travma
Nörohumoral değişiklikler
Stres Yanıt
Cerrahi Travma
Nöral Endokrin Metabolik Hümoral
Katabolik Hormon Anabolik Hormon
Cerrahiye nöroendokrin yanıt
Katabolik etkiler
– ACTH, Kortizol – ADH, GH
– Katekolaminler – Renin
– Anjiyotensin II – Aldosteron
– İnterlökinler
Anabolik etkiler
– İnsülin
– Testosteron
Negatif azot dengesi, katabolik durum, lipoliz Karbonhidrat intoleransı
Postoperatif Ağrı
Cerrahi travma ile başlayan,
Giderek azalan,
Doku iyileşmesi ile sonlanan akut ağrı
Ağrının sistemler üzerine etkileri-I
KVS
– Hipertansiyon – Taşikardi
– SVR artışı
– Miyokardiyal O2 tük.
Sonuç:İskemi/infarkt
Solunum Sistemi
– Solunum işi artar – Pulmoner fonk.
– Göğüs duvarı hareketi
– VT, FRC
Sonuç: atelektazi, şant artışı,
hipoksemi,
hipoventilasyon
Ağrının sistemler üzerine etkileri-II
GİS ve Üriner Sis
– Sempatik deşarj – Sfinkter tonusu – Gastrik sekresyon – Barsak
hareketlerinde
Sonuç: İleus, stres ülseri, üriner
retansiyon
Hematolojik etki
– Trombosit adhezyonu
– Fibrinoliz
– Hiperkoagülabilite
Sonuç: Trombo-emboli
Cerrahiye Endokrin Metabolik Yanıtı Etkileyebilecek Yöntemler
Anestezi yöntemi
– Yüksek Doz Opioidler
– Lokal anesteziklerle rejyonal anestezi
Elektro-analjezi
Anabolik/katabolik hormon modülasyonü
Ağrı tedavisi
Nörojenik blok
Doku faktör modülasyonu
Dengeli Analjezi=Multimodal Analjezi
Farklı analjezikler
Farklı analjezi yöntemleri
– Birlikte kullanılması
– Aditif veya sinerjistik etki – Yan etkilerin azaltılması
Rejyonel anestezi
Bilinç kaybı olmaksızın ameliyat bölgesinde ağrı duyusunun ortadan kaldırılması
– Santral bloklar
SPİNAL / EPİDURAL
– Periferik bloklar
BRAKİYAL PLEKSUS
– İnfiltrasyon anestezisi
Rejyonel anestezi
–Carl Koller: kokainin topikal anestezik etkisi
İlk kullanım: Oftalmik
cerrahide
7
12
5 5 4
33
Spinal kord foramen magnumdan başlar
¾Spinal kord
Yenidoğanda L3 hizasında Erişkinde L1-2 diski hizası
BOS: 150 mL 25-35 mL spinal kompartmanda
Özgül ağırlığ: 1006, 37◦C’de Günlük üretim 500-800 mL Basınç: 15-20 cmH2O
31 çift spinal sinir
•8 çift servikal
•12 çift torakal
•5 çift lumbal ve sakral
•1 çift koksigeal
İntervertabral foramenlerden vertebrayı terkederler
VERTEBRAL seviyeler Vertebra prominens: C7
Skapulanın spinöz çıkıntısının tabanı: T3 Skapulanın alt açısı (kollar yanda iken):
T7
İliak krista üst kenarı: L4
Posterior superior iliak krista: S2
