DEFİBRİLASYON. Dr. Yusuf Ziya Çolak İnönü Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

DEFİBRİLASYON

Dr. Yusuf Ziya Çolak

İnönü Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Sunum Planı

 Defibrilasyon tanımı

 Defibrilatör cihazı

 Defibrilasyon işlemi

 Endikasyonlar

 İşlem prosedürleri

 Komplikasyonlar

Tanım

 Miyokardın üzerinden geçirilen elektrik akımı ile kalpte ventriküler fibrilasyon (VF) ve nabızsız ventriküler taşikardi (VT) ritimlerini sonlandırıp organize bir ritmin sağlanması işlemine defibrilasyon denir.

 Bu güçlü akım, kalpteki karmaşayı sonlandırır.

 Herhangi sağlam bir odağın kalbin kontrolünü ele alabilmesine fırsat verilmiş olur.

Defibrilatör

 Miyokardın üzerinden geçecek elektrik akımını vermek için kullanılan cihaza defibrilatör denilmektedir.

 Monofazik – Bifazik

 Manuel – Yarı otomatik – Otomatik

 Bazı defibrilatörler 12 derivasyonlu EKG, O² saturasyon, CO düzey ölçümü yapabilir.

 Monitör, Güç kaynağı, Kondansatör, Elektrotlar ve Yazıcı bölümünden oluşmaktadır.

Defibrilatör

 Monitör: Defibrilatör elektrotları ya da Elektrokardiyografi (EKG) kabloları vasıtasıyla kalbin elektriksel aktivitesini algılayarak LCD ekran özelliğiyle izlenmesini sağlar.

 Güç Kaynağı (Akü, Batarya): Elektrik enerjisini kimyasal enerji olarak depo eden, istenildiğinde bunu elektrik enerjisi olarak veren bölümdür.

 Defibrilatörler, elektriğe takılı olsa dahi akü ile çalışır.

 Bu nedenle akü sürekli dolu olmalıdır.

 Kondansatör (Kapasitör): Elektrik depolamada, elektrik akımları arasında dönüşüm sağlamada ve bilgi kaybını engellemede kullanılan elektronik bir devredir. Ayarlanmış seviyede enerjiyi şarj edebilme özelliğine sahiptir.

Defibrilatör

 Yazıcı (Kayıt Ünitesi): Her defibrilasyon uygulaması sonrasında otomatik olarak kayıt yapan, uygulanan enerji miktarı ile tarih-saat gibi bilgileri kayıt altına alan bölümdür.

 Ayrıca veriler buradan yazdırılabilir.

 Elektrotlar: Elektrik enerjisini hastaya iletmek için iki adet elektrot bulunur.

 Kondansatörün deşarj edilmesiyle elektrik enerjisi hastaya iletir. Jelli (paddle), kaşık tipi ve ped tipi elektrotlar bulunur.

 Kaşık şekilli olanlar metal yapıda olup doğrudan kalbe uygulanır.

 Paddle tipi göğüs duvarına basınçla uygulanır.

 Ped tipi jelli ve kendinden yapışkanlı olup göğüs duvarına yapıştırılarak uygulanmaktadır.

Defibrilatör

 Tam otomatik eksternal defibrilatör: Sesli ve görsel komutlar kullanarak defibrilasyon işlemini yönlendirebilen hafif, kullanışlı ve hayat kurtarıcı

cihazlardır. İlk yardım eğitimi almış herkes tarafından kullanılabilecek şekilde tasarlanmıştır. Ritmi tanımlayarak gerektiğinde uygulayıcıdan bağımsız

olarak şok verir.

 Yarı Otomatik Eksternal Defibrilatör: Ritmi tanımlayarak ses ya da görüntülü olarak uygulayıcıyı yönlendirir. Şok butonuna basınca defibrilasyon işlemi tamamlanır.

 Standart OED‟ler 25 kg üzeri çocuklarda (8 yaşından büyük) uygulanılır.

 1-8 yaş pediyatrik pedler ve pediyatrik mod ayarlanarak işlem uygulanılır.

 Pediyatrik pedin olmadığı durumlarda OED olduğu gibi kullanılır.

 1 yaş altındakilerde ise OED kullanımı önerilmemektedir.

Defibrilatör

 Manuel Defibrilatörler: Manuel defibrilatörler dalga boylarına göre monofazik ve bifazik olmak üzere 2‟ye ayrılır.

 Monofazik defibrilatörler şok dalgasını tek yönde iletir.

 Göğüs duvarına verilen akım tek yönde ilerler, uygulama sonrası azalarak sıfıra yaklaşır.

 Etkili olması için hastaya, yüksek seviyeli bir şok dalgası uygulanması gerekir.

 Verilecek doz erişkin için bütün şoklarda 360 Joule olarak önerilmektedir

Defibrilatör

 Bifazik defibrilatörler şok dalgasını göğüs duvarına pozitif ve sonrasında negatif yönde olmak üzere iki yönlü iletilir.

 Birinci fazda, akım monofazik defibrilatörde olduğu gibi, bir elektrottan diğerine akar. İkinci fazda ise akım, ters yönde tekrar akmaya başlar.

 Bifazik şok uygulamalarında, başlangıç dozu 150-200J olarak önerilmektedir.

Elektrotların pozisyonu

 Sağ elektrot: Sternumun sağ yanı, klavikulanın hemen altı

 Sol elektrot: Sol anterior aksiller hat, 5-6. interkostal aralık

OED Uygulama

 1. Hasta ve çevrede bulunan kişilerin güvenliği sağlanır.

 2. Hastanın bilinci kapalı ve hasta normal solumuyorsa OED temini ve 112 bildirimi için birisi görevlendirilir.

 3. TYD kılavuzuna göre KPR‟ye başlanılır

 4. OED gelir gelmez çalıştırılır ve pedler hastanın göğsü üzerine yapıştırılır.

Eğer birden fazla kurtarıcı varsa bu işlem yapılırken KPR‟ye devam edilir.

 5. Sesli ve görsel uyarılar takip edilir. OED sesli uyaran ile ritim analiz düğmesine basılmasını ister.

OED Uygulama aşamaları

 6. Ritim analizi sırasında hiç kimsenin hastaya dokunmaması gerekmektedir

 7. OED ritmin defibrilasyon gerektirip gerektirmediğini yine sesli uyaranla tanımlar.

 8. Eğer şok endikasyonu varsa hiç kimsenin hastaya dokunmaması

gerekmektedir. “Şok uyguluyorum, lütfen uzaklaşın‟‟ komutu verilerek, etrafa bakarak da kontrol edilmelidir.

 9. Şok düğmesine tarif edildiği gibi basılır (Tam otomatik OED kendi uygular).

 10. Sesli ve görsel uyarılar izlenerek işleme devam edilir.

 11. Sağlık ekibi gelip hastayı devralınca, hasta normal soluyunca veya kurtarıcı tükeninceye kadar OED uyarıları takip edilmelidir.

Manuel

Defibrilasyon Uygulama Aşamaları

 1.Tanık olunmamış vakalarda şok verilmeden önce 5 siklus KPR uygulanır.

 2.Defibrilatör on/ off düğmesi ile açılır.

 3.Lead select düğmesi ile DII derivasyonu seçilir.

 4.Enerji select düğmesi ile bifazik defibrilatör için 150–200 J, monofazik

defibrilatör için 360 J enerji seviyesi seçilir. Defibrilatörün özelliği bilinmiyorsa en yüksek enerji düzeyi seçilir.

 5.Elektrotlara yeterli miktarda elektro jel sürülmeli, elektrotlar arasında jel bağlantısı olmaması için elektrotlar aynı elde tutulmamalıdır.

Manuel

Defibrilasyon Uygulama Aşamaları

 6.Elektrotlar, göğüs duvarına anterior apeks pozisyonunda yerleştirilir.

Sternum üzerine yerleştirilmemelidir.

 7.Monitörden ritim değerlendirmesi yapılır. 8. Eğer ritim VF ya da nabızsız VT ise charge düğmesi ile cihaz, şok vermek için hazır hale getirilir. Elektrotlar sadece hastanın göğsünde iken şarj edilmelidir.

 9. Defibrilatörü kullanan kişi KPR ekibini enerji temasından korumalıdır. Bu nedenle uygulayıcı, çevre ve giysilerin kuruluğundan ve hastaya temas olmadığından emin olmalıdır. Her şok öncesinde ve şarj sonrasında yüksek sesle tüm ekibi uyarmalıdır.

Manuel

Defibrilasyon Uygulama Aşamaları

 •“3 deyince şok vereceğim”

 •“1. Ben hazırım, çekildim” sedye, ekipman ve hasta ile temasının olmadığından emin olunur.

 • “2. Siz de çekilin” hasta ve sedyeye hiç kimsenin dokunmadığından emin olunur. Özellikle IV infüzyon ve ventilasyon yapan kişinin trakeal tüp dahil olmak üzere ekipmana dokunmadığından emin olunur. Oksijen veriliyorsa oksijen ve ekipmanı uzaklaştırılır. Açık olan oksijen kaynakları kapatılır; hasta mekanik ventilatörden ayrıldıysa ventilatörün ucuna test balonu bağlanır

 •“3. Herkes çekilsin” şok uygulamadan önce son defa kontrol edilir.

Manuel

Defibrilasyon Uygulama Aşamaları

 10. Elektrotlar göğüs duvarına sıkıca bastırılıp 10 kg‟lık kuvvet uygulanır.

 11. Her iki elektrot üzerinde bulunan discharge düğmesine, aynı anda basılır.

 12. Şok verildikten hemen sonra 5 siklus KPR uygulanır.

 13. Monitörden ritim takibi ve dolaşım kontrolü yapılır.

 14. Ritim, nabızsız VT ya da VF ise 2. defibrilasyon uygulanır.

 15. 2. defibrilasyon, bifazik defibrilatör için 150–360 J, monofazik defibrilatör için 360 J enerji seviyesi seçilerek uygulanır.

Manuel Defibrilasyon

 Çocuklarda defibrilasyon, 1–8 yaş arasında uygulanır.

 Bebeklerde defibrilasyon uygulanmaz.

 10 kg altındaki çocuklarda, çocuk elektrotları kullanılmalıdır.

 Çocuklarda birinci defibrilasyonda en uygun enerji seviyesi, monofazik ve bifazik defibrilatörler için 4 J/kg‟dır.

 İkinci ve sonraki defibrilasyonlar için de enerji seviyesi 4 J/kg‟dır

ETKİN - GÜVENLİ DEFİBRİLASYON

 Kaşıklar ya hastanın üzerinde ya da makinanın üzerinde olmalı

 Kaşıklar elde durmamalı

 Kaşıkların konulacağı yerler jellenmeli (en iyisi ped)

 Kaşıklar birbirine sürtülmemeli

 Cilt temizliği yapılmalı, kurulanmalı

 Kaşıkların doğru yerlere konulmalı

 Kaşıklar bastırılmalı

 Oksijen çekilmeli, uzaklaştırılmalı

 Hastaya, yatağa, sedyeye kimse dokunmamalı

Defibrilasyon Başarısını Etkileyen Faktörler

 ERKEN DEFİBRİLASYON: Arrest genellikle ölümcül ritim bozukluğu ile başlar.

 Bu ritimler sıklıkla Ventriküler taşikardi ve Ventriküler Fibrilasyon (Şoklanabilir ritim).

 Şoklanabilir ritimlerin en etkin tedavisi defibrilasyondur.

 Defibrilasyonun başarısı, erken yapılmasına bağlıdır. Şoklanabilir ritim şoklanmazsa asistoliye döner.

Defibrilasyon Başarısını Etkileyen Faktörler

 TRANSTORASİK IMPEDANS (Göğüs Duvarı Direnci): 70-80 ohm’dur.

 Göğüs duvarı, akciğer dokuları ve miyokardın, defibrilasyon ya da

kardiyoversiyon uygulaması esnasında verilen enerji akışına karşı oluşturduğu dirençtir.

 Başarılı bir defibrilasyon için bu direncin minimum seviyeye indirilip, miyokard boyunca elektrik enerjisini etkin bir biçimde dağıtılabilmelidir.

 Böylece miyokard depolarize edilip, bozulmuş olan elektriksel iletim fizyolojik sinüs ritmine döndürülür.

 Transtorasik İmpedansın En Aza İndirilmesini Etkileyen Faktörler

 1.Göğüs duvarının tıraş edilmesi

Defibrilasyon Başarısını Etkileyen Faktörler

 Göğüs duvarı kıllı olan hastalarda elektrotların altında hava kalabilir ve elektrot cilde tam yapışmayabilir. Bu nedenlede transtorasik impedans artar, defibrilasyon başarısı azalır, elektrottan cilde veya elektrottan elektrota kıvılcım oluşma riski artar, göğüs duvarında yanık oluşma riski artar. Göğüs duvarının tıraş edilmesi gerekebilir; fakat bu zaman kaybettirecekse defibrilasyon geciktirilmemelidir.

 2.Elektrot (paddle) boyutu

 Yetişkinler için 8–12 cm‟lik elektrot kullanımı uygundur.

 10 yaş altı çocuklar için metal elektrotların iç kısmında 4,5 cm çapında elektrotlar kullanılır.

Defibrilasyon Başarısını Etkileyen Faktörler

 3.İletken ajanlar

 Cilt yanıklarını ve transtorasik impedansı azaltmak için iletken bir ajan kullanılmalıdır.

Elektrojel bunu azaltmaktadır ve kullanımı önerilir. Elektrot üzerine jel yeterli miktarda sürülmelidir, az olması iletkenliği sağlayamaz çok olması elektrotlar arasında jel

bağlantısına yol açarak kıvılcım oluşturabilir. OED elektrotlarında hazır jeller bulunduğu için OED pedlerine ekstra jel sürülmez.

 4.Elektrotların pozisyonu

 Defibrilasyon sırasında eğer fibrile olan kalp alanı direkt olarak elektrotlar arasında yer alacak şekilde yerleştirilirse transmiyokardiyal akım en üst düzeyde olacaktır.

 ENERJİ SEVİYESİ:

 Defibrilasyon için optimal enerji, minimum miyokardiyal hasara yol açarken defibrile etmeyi de başarabilmelidir. Uygun enerji seviye seçimi, miyokardiyal hasara yol açacak olan tekrarlayan şokların sayısını da azaltacaktır.

Defibrilasyonda Oksijen Kullanımı

 Oksijenden zengin bir ortam tam yerleşmemiş elektrottan çıkan kıvılcım ile yangına neden olabilir. Bu nedenle oksijen maskesi veya nazal kanül

hastanın göğsünden en az 1 metre uzaklaştırılmalıdır.

 Trakeal tüp veya supraglottik havayolu araçlarına bağlı olan ventilasyon balonu elden bırakılmalıdır.

 Eğer hasta mekanik ventilatöre bağlı ise göğüs kompresyonları yeterli tidal volüm verilmesini engellemediği sürece ventilatör trakeal tüpe bağlı

kalabilir.

 Ancak ventilatör hastadan ayrılmışsa kapatılmalıdır veya ucuna test balonu takılmalıdır. Çünkü ventilatör, hastaya bağlı olmadığında da yoğun oksijen akımı oluşturabilmektedir.

Defibrilasyon Uygulamasının Komplikasyonları

 Yumuşak doku yaralanmaları

 Genellikle1.derece yanıklara rastlanır.

 Göğüs duvarında kan, kusmuk, transdermal ilaç flasteri vb. kıvılcım oluşturabilecek unsurlara yanık açısından dikkat edilmelidir.

 Miyokardiyal yaralanmalar

 Elektrik akımına bağlı termal yaralanma olabilir. Yüksek enerji seviyesinde uygulanan defibrilasyon, ST segmentini yükseltebilir.

 Kalp ritim bozuklukları

 Defibrilasyon uygulaması, ventriküler ve supraventriküler aritmilere veya asistole neden olabilir.

 İnatçı VF‟de ya da yüksek enerji uygulamalarında ritim bozuklukları görülebilir.

Defibrilasyon Uygulamasının Komplikasyonları

 Sağlık çalışanlarında yaralanmalar

 Sağlık çalışanlarında defibrilasyon esnasında hasta, hasta yatağı, sedye, IV veya ventilasyon ekipmanına temas neticesinde yanık veya fibrilasyon veya ritim

bozuklukları görülebilir.

 Diğer

 Özellikle yapısal kalp hastalığı olanlarda, kardiyoversiyon sonrası nadiren pulmoner ödem gelişebilir.

Defibrilasyon ve Kardiyoversiyon Farkı

 Elektriksel kardiyoversiyon; defibrilasyona benzer şekilde yapılan fakat endikasyonları ve yapılış şekli defibrilasyondan farklı olan bir uygulamadır.

 QRS kompleksi ile eşzamanlı (senkronize)olarak defibrilatör ile kalbe şok verilmesidir.

 Defibrilasyon ile kardiyoversiyon arasındaki en önemli fark defibrilasyon işleminin “asenkron”, kardiyoversiyon işleminin ise “senkronize” olarak yapılmasıdır.

 Defibrilasyon işleminde hiçbir değişkene bağlı kalmaksızın elektrik akımını istediğimiz zaman verebiliyor iken kardiyoversiyon işleminde defibrilatör

(genelde tüm defibrilatörlerin senkronize kardiyoversiyon yapma özelliği de mevcuttur) R dalgalarını takip eder, analiz eder ve R dalgasının geldiği

anda akımı hastaya verir.

Defibrilasyon ve Kardiyoversiyon Farkı

 R dalgasına senkronize edilmesinin sebebi hastada şiddetli kısır bir döngü

“reentry” mekanizması olmasıdır. Bu döngüyü bozmak için kalp üzerinden belli bir miktar akım geçirmek gerekmektedir. Bu akım kesinlikle T dalgası üzerine verilmez eğer verilirse hastanın VF‟ye girme ihtimali artar.

TEŞEKKÜRLER