A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 05.10.2001 - KKaabbuull TTaarriihhii:: 03.12.2001 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Yrd. Doç. Dr. P›nar Yüksel Baflak, Yayla Mah. ‹smetpafla Cad. Köfle Apt. K: 1 D: 2 32100 Isparta Tel: 0246 232 63 61, Faks: 0246 237 17 62, e-mail: [email protected]
N
Noott:: XV. Prof.Dr.A. Lütfü Tat Simpozyumu’nda poster olarak sunulmufltur. (30 Eylül-4 Ekim 2001, Ankara)
Kutanöz nekrotizan vaskülit (KNV) deride, genellikle venül duvarlar›nda inflamasyon ve nekrozla karakterize, nekrotizan venülit veya lökositoklastik vaskülit olarak da adland›r›lan bir deri hastal›¤›d›r1,2. Çeflitli enfeksiyon ve ilaçlar hastal›¤› alevlendirebilece¤i gibi kronik hastal›klarla birlikteli¤i de bildirilmifltir. De¤ifl-ken prognoz gösteren bu hasta grubunda sistemik tutulum aç›s›ndan takip önemlidir3,4
. Prostat adenokarsinomu tan›s› ile kemoterapi almakta olan hastan›n dermatolojik bulgular› KNV ile uyumlu olarak de¤erlendirilmifltir. Ol-gumuzun el parma¤› amputasyonuyla sonuç-lanan KNV’in fliddetli seyri nedeniyle sunul-mas› amaçlanm›fl, efllik eden hastal›klar ve ay›r›c› tan›s› aç›s›ndan tart›fl›lm›flt›r.
Olgu
Yetmifldokuz yafl›ndaki erkek hasta, 1 hafta önce el ve ayaklarda içi su dolu kabarc›klar, a¤›z içi, bacaklar ve cinsel organda a¤r›l› yaralar nedeniyle baflvurdu. Özgeçmiflinde 3 y›l önce prostat adenokarsinomu nedeniy-le opere edilip “goserelin asetat” inedeniy-le
“bicalu-tamid” kulland›¤›, 10 y›ld›r bronflial ast›m, 15 y›ld›r diyetle regüle olan diabetes melli-tus ve 20 y›ld›r hipertansiyonu oldu¤u ö¤re-nildi. Hasta zaman zaman bronkodilatör ve antihipertansif ilaçlar kulland›¤›n› da ifade etti. Sistem sorgulamas›nda ses k›s›kl›¤›, öksürük, balgam, pollaküri, noktüri, ifltahs›z-l›k ve kilo kayb› mevcuttu. Vital bulgular› sta-bil olan hastan›n fizik muayenesinde genel durumu orta, konjunktivalar soluk idi. Post-nazal ak›nt›, solunum seslerinde kabalaflma ve ekspiriyumda uzama, kar›n üst kadranda derin palpasyonda hassasiyet saptand›.
Dermatolojik muayenede sa¤ bukkal muko-za, a¤›z taban› ve sert damakta birkaç adet, 1-2mm çapl›, erode lezyonlar mevcuttu. Sa¤ kulak kepçesi, alt dudak ve peniste kahverengi krutlu lezyonlar izlendi. Gövde ön yüzü, bilateral palmar ve plantar bölge-lerde çok say›da, 1-3 mm çaplar›nda hemo-rajik büller ve etraf› eritemli, siyah krutlu ül-sere lezyonlar saptand›. Lezyonlar özellikle malleoller üzerinde ve intergluteal bölgede yerleflme e¤iliminde idi (fiekil 1, 2).
Ciddi Seyirli Bir Kutanöz Nekrotizan
Vaskülit Olgusu
P›nar Yüksel Baflak*, Vahide Baysal*, Ça¤nur Özcanl›*, Özden Çand›r**
* Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› ** Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›
Özet
Kutanöz nekrotizan vaskülit küçük çapl› damarlar›n inflamasyon ve nekrozu sonucu oluflur. Enfeksiyonlar, ilaçlar ve kronik hastal›klar sorumlu olabilece¤i gibi bilinmeyen sebeplerle de ortaya ç›kabilir. Nekrotizan lezyonlar›n yol açt›¤› parmak amputasyonuyla sonlanan fliddetli bir kutanöz nekrotizan vaskülit olgusu sunulmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Kutanöz nekrotizan vaskülit, tan›
Baflak PY, Baysal V, Özcanl› Ç, Çand›r Ö. Ciddi seyirli bir kutanöz nekrotizan vaskülit olgusu. TÜRKDERM 2003; 37: 1313-134
Summary
Cutaneous necrotizing vasculitis occurs due to inflammation and necrosis of small vessels. Several infections, drugs and chronic diseases can be implicated while the reason may be uncertain in some cases. A case of seve-re cutaneous necrotizing vasculitis seve-resulted in amputation of the finger due to necrotizing lesions is pseve-resented. Key Words: Cutaneous necrotizing vasculitis, diagnosis.
Baflak PY, Baysal V, Özcanl› Ç, Çand›r Ö. A case of cutaneous necrotizing vasculitis with severe prognosis. TÜRKDERM 2003; 37: 131-134
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
Case Report
Laboratuvar bulgular›ndan Hb:10,3g/dl (N:14-18), ESR: 60mm/saat, Trombosit: 600.000/Ul (N:150.000-450.000), BUN: 62mg/dl (N:7-18), Kreatinin: 1,7mg/dl (N:0,7-1,3) ve CRP pozitifli¤i d›fl›nda biyokimya, serolo-ji ve tam idrar tetkikleri normal s›n›rlarda idi. Periferik yaymada monositoz, hafif hipokromi ve %8 eozinofil tespit edildi. VDRL, ANA, anti-DNA, kriyoglobulinler, antinötrofil sitoplazmik antikorlar (p-ANCA, c-ANCA), HIV, gaitada parazit negatif idi. Hepatit B kor anti-koru pozitif, di¤er hepatit markerlar› negatif bulundu. Serum kompleman düzeyleri, protrombin ve parsiyel tromboplastin zaman›, serbest PSA (Prostat spesifik antijen) ve PSA de¤erleri normal s›n›rlardayd›. IgE ve IgG düzeyleri s›ras›yla 506IU/ml (N:<120) ve 1850mg/dl (N:700-1600), Faktör 8 ise 47,2 (N:70-150) idi. Serum protein elektroforezinde gama protein-de minimal art›fl, 24 saatlik idrar kreatinin klirensi: 33ml/dk (N: 88-146) ve mikroprotein düzeyi: 600mg/dl (N:0-10) olarak saptand›. Bo¤az, idrar, balgam ve bül s›v›s› kültürlerinde üreme olmad›. Brusella tüp aglütinas-yon testi ve gaitada gizli kan negatif bulundu. Postero-anterior akci¤er grafisinde sa¤ hilar bölgede geniflleme, toraks tomografisinde bronkovasküler interstisiyel opa-site art›fl› ve sol akci¤er alt lob bazal segmentinde kü-çük pulmoner nodüller izlenmekteydi.
Waters grafisinde maksillar ve frontal sinüslerde hava-lanma azl›¤› saptand›. EKG, abdominal USG, IVP, sis-tografi, iki yönlü el ve diz grafileri ve tüm vücut kemik sintigrafisinde patolojik bulgu yoktu. Avuç içi, gluteal bölge ve oral mukozadan al›nan biyopsilerde hiperpla-zik, irregüler akantoz gösteren çok katl› yass› epitel ve stromada damar duvar›n› destrükte eden polimorfonük-leer lökositler, daha az say›da lenfosit ve histiyositler-den oluflan iltihabi infiltrasyon ve fokal nekroz alanlar› iz-lendi. Gluteal bölgeden al›nan biyopside özellikle epitel alt›ndaki üst dermiste yo¤un endotel proliferasyonu
gösteren kapillerler ve çevrelerinde lenfosit, histiyosit ve az say›da eozinofil içeren iltihabi infiltrasyon, kolla-jende fragmantasyon mevcut olup bulgular lökositok-lastik vaskülit ile uyumlu idi (fiekil 3).
Göz, enfeksiyon ve iç hastal›klar›, nöroloji, kardiyoloji, üroloji ve fizik tedavi kliniklerince de¤erlendirilen hasta-da bu sistemlere yönelik patoloji saptanmad›. Oral ste-roid 60 mg/gün, lokal pansuman ve topikal antibiyotik yan›nda a¤›z bak›m›, sinüzit ve ast›m tedavileri uygulan-d›. Sa¤ el 5. parmak distalindeki lezyonun nekrotik hale gelmesi ve hastan›n genel durumunun bozulmas› üzeri-ne 5. parmak orta ve distal falanks amputasyonu yap›la-rak sistemik pentoksifilin baflland›. Steroid tedavisi s›ra-s›nda yeni lezyon ç›k›fl› olmamas› ve amputasyondan sonraki günlerde deri lezyonlar›n›n belirgin flekilde iyi-leflmesi nedeniyle steroid dozu 4 ay içinde tedrici azal-t›larak sonland›r›ld›. Tedavi kesildikten 2 ay sonraki kontrolünde deri lezyonlar›n›n hiperpigmentasyon ve sikatris b›rakarak geriledi¤i, laboratuvar testlerinden Hb:11,6 g/dl, ESR: 60 mm/saat ve CRP pozitifli¤i
d›-T Ü R K D E R M
2003; 37: (2)
fi
fieekkiill 11:: AAlltt eekkssttrreemmiitteeddee nneekkrroottiizzaann üüllsseerrlleerr.. fiefiekkiill 33:: HHiissttooppaattoolloojjiikk bbuullgguullaarr ((HH&&EE,, xx110000)).. fi
fieekkiill 22:: GGlluutteeaall bbööllggeeddee üüllsseerree lleezzyyoonnllaarr..
fl›nda daha önce patolojik olan tüm tetkiklerinin normal s›n›rlarda oldu¤u saptand›.
Tart›flma
KNV, kutanöz kapiller ve venüllerin immun kompleks biri-kimi ile karakterize bir vaskülitidir5,6
. Viral, bakteriyel, fun-gal ya da protozoal enfeksiyonlar, baz› ilaçlar ve katk› maddeleri, otoimmun hastal›klar olay› tetikleyebilece¤i gibi bilinmeyen sebeplerle de ortaya ç›kabilir5,7-9. Hema-tolojik maliniteler, bronkojenik, renal, kolon veya prostat karsinomu seyri s›ras›nda KNV tablosu geliflebilir2-4. Has-tam›zda herhangi bir enfeksiyona ait bulgu saptanma-m›flt›r. Uzun süredir kullanmakta oldu¤u bronkodilatör ve antihipertansiflerin, hastal›¤›n tetiklenmesiyle iliflkili olma-d›¤›n› düflünüyoruz. Literatürde “bicalutamid” tedavisine ba¤l› geliflti¤i bildirilen10 eozinofilik akci¤er hastal›¤›nda beklenen dispne, bilateral interstisiyel infiltrasyon ve pe-riferik eozinofilinin hastam›zda izlenmemesi ve bulgular›n ilaca bafllad›ktan 6 ay sonra ortaya ç›kmas›, 3 y›ld›r “bi-calutamid” kullanan hastam›z›n akci¤er bulgular›na bu ilac›n sebep olamayaca¤›n› düflündürmektedir. Bunun yan›nda “goserelin asetat” veya “bicalutamid” kullan›m› s›ras›nda vaskülitik deri lezyonlar› geliflebilece¤i bildiril-memifltir11,12. Prostat karsinomu, paraneoplastik vaskülit sebepleri aras›nda yer almaktad›r2
. Olgumuzun prostat karsinomu öyküsü nedeniyle yap›lan periyodik tetkiklerin-de patolojiye rastlanmamas›, bu durumun tetkiklerin-deri lezyonlar› ile iliflkisinin olmad›¤›n› düflündürmektedir.
Chapel Hill s›n›flamas›na göre küçük çapl› damar vaskü-litleri aras›nda KNV ile birlikte Wegener granülomatozisi (WG), Churg-Strauss Sendromu (CS) ve mikroskopik polianjitis (MPA), orta ve küçük çapl› damar vaskülitleri içinde ise poliarteritis nodoza (PAN) yer almaktad›r3,6
. Bu hastal›klar›n deri bulgular› birbirine çok benzer olup pa-pül ve nodül üzerinde geliflen nekrotik ülserler s›kl›kla görülmektedir5,13-15. KNV ay›r›c› tan›s›nda septik vaskülit, sistemik lupus eritematozus ve aterosklerotik gangren de düflünülmelidir. KNV’ün deri lezyonlar› genellikle alt ekstremite, s›rt ve gluteal bölgede yerleflen palpabl pur-pura, papül, püstül, vezikül, ülser, nekroz veya ürtiker fleklindedir. Palmoplantar ve mukozal tutulum ise nadir-dir2,5
. Eritem polimorf benzeri lezyonlar›n ise CS’da görü-lebilece¤i bildirilmektedir16. Olgumuzun deri lezyonlar› polimorfik özellikte olup palmar bölgelerde eritem poli-morf benzeri lezyonlar, oral ve genital mukozada eroz-yonlar, alt ekstremiteler ve gluteal bölgede nekrotik ül-serler mevcuttu. Bununla birlikte nekrotik lezyonlar›n a¤-r›l› olmas›, parestezi, kar›n a¤r›s› ve ateflin bulunmamas›, KNV’in sistemik tutulumu için bildirilen risk faktörlerin-den uzaklafl›lmas› yönünde de¤erlendirildi4
. Oral ve
ge-nital mukoza tutulumu, WG’da izlenen derin ülserler, gingivit ve perforasyonlar fleklinde olmay›p k›sa sürede geriledi. Benzer flekilde sinüzit bulgular› da hafif seyirli olup WG’da beklenen fliddette de¤ildi13-15.
KNV tan›s› histopatolojik bulgularla desteklenmeli, tetik-leyici faktörler ve iç organ tutulumu aç›s›ndan araflt›r›l-mal›d›r. Vaskülite ait histopatolojik bulgular her zaman ay›rt ettirici özellikte olmayabilir. Frances ve ark.n›n 75 WG’li hasta ile yapt›klar› çal›flmalar›nda nonpurpurik lezyonlarda nekrotizan granülomatöz vaskülit bulgular›-n›n saptanabilece¤i bildirilmifltir. Bununla birlikte CS, PAN ve otoimmun hastal›klarda da bu bulguya s›kl›kla rastlanabilmesi ve deri lezyonlar›n›n benzerli¤i nedeniyle ay›r›c› tan› güç olabilir13. Nekrotizan granülomatöz vas-külit, WG ve CS’da her zaman görülemeyece¤i gibi MPA’de beklenmemektedir5,16. Olgumuzun farkl› deri lezyonlar›ndan al›nan biyopsi örneklerinde nekrotizan vaskülit saptan›rken granülom yap›s› izlenmemifltir. Eo-zinofilik infiltrasyonun bulunmamas› ise CS tan›s›ndan uzaklafl›lmas›na sebep olmufltur.
Küçük çapl› damar vaskülitlerinde sinovya, gastrointes-tinal sistem, böbrek, kas ve sinirlerde sistemik tutulum görülebilir2. fiiddetli kar›n a¤r›s› ile ortaya ç›kan gastro-intestinal tutulum CS, MPA ve PAN’da, ölümle sonuçla-nabilen glomerülonefrit ve böbrek yetmezli¤i tablosu WG, MPA ve PAN’da, nörolojik semptomlar ise CS, WG ve PAN’da daha s›k görülmektedir5,14,15. Olgumuz-da gastrointestinal ve nörolojik sistem tutulumuna ait bulgu saptanmazken böbrek tutulumu, WG ve MPA’de-ki gibi agresif seyirli olmay›p sadece sistemik steroid te-davisi ile kontrol alt›na al›nm›flt›r.
Akci¤er lezyonlar› WG’de pulmoner nodüller, MPA’de alveolar hemoraji, CS’da ise pulmoner infiltratlar fleklin-de görülebilir5,13,14
. WG ve MPA’da akci¤er tutulumunun daha fliddetli seyretmesi nedeniyle olgumuzdaki pulmo-ner bulgular ve bronflial ast›m öyküsü CS ile benzerlik göstermektedir. Bununla birlikte CS’da bronflial ast›m› takiben ortalama 10 y›l içinde atefl ve eozinofili ataklar›-n›n bafllad›¤› bilinmektedir14,16. Olgumuzda bronflial as-t›m öyküsüne ra¤men atefl ve eozinofili olmamas›, akci-¤er bulgular›n›n CS ile iliflkili olmad›¤›n› düflündürmek-tedir. Klinik ve laboratuvar bulgular yan›nda konvansiyo-nel görüntüleme yöntemleri ile s›n›rl› alanda izlenen kü-çük pulmoner nodüller, malin bir hastal›k belirtisi olarak da de¤erlendirilmemifl ve klinik bulgular sistemik stero-id tedavisi ile düzelmifltir.
WG, MPA ve CS tan›s› alan hastalarda s›kl›kla ANCA mevcut olup KNV olgular›nda özellikle c-ANCA
pozitifli-T Ü R K D E R M
2003; 37: (2)¤inin, sistemik tutulumun saptanmas› ve tipinin belirlen-mesinde yard›mc› olabilece¤i bildirilmifltir3,4,6
. Olgumuz-da c-ANCA’n›n negatif bulunmas› ile olay›n deride s›n›rl› kald›¤› ve böbrekteki patolojinin ilerlemedi¤i düflünül-müfltür. Bununla birlikte nekrotik lezyonlar›n parmak am-putasyonuna sebep olmas›, KNV’in fliddetli seyretti¤ini göstermektedir. KNV deride s›n›rl› olsa da olgumuzdaki gibi ciddi prognostik faktörlerin bulunabilece¤i unutul-mamal›d›r. KNV tan›s› alan hastalarda klinik ve laboratu-var incelemelerin ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilmesinin, ortaya ç›kabilecek sistemik tutulumun erken saptanmas› ve prognozun olumlu yönde etkilenmesi aç›s›ndan gö-zard› edilmemesi gerekti¤ini düflünüyoruz.
Kaynaklar
1. Jurd KM, Stephens CJM, Black MM, Hunt BJ: Endothelial cell activation in cutaneous vasculitis. Clin Exp Dermatol 1996; 21: 28-32.
2. Soter NA: Cutaneous necrotizing venulitis. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5’inci bask›. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K et al. New York, McGraw-Hill, 1999; 2044-2053.
3. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL et al.: Nomenclature of systemic vasculitides. Arthritis Rhe-um 1994; 37: 187-192.
4. Sais G, Vidaller A, Jucgla A, Servitje O, Condom E, Peyri J: Prognostic factors in leukocytoclastic vasculitis: a clinicopatho-logic study of 160 patients. Arch Dermatol 1998; 134: 309-315.
5. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Derma-tology. 2’inci bask›. Springer-Verlag, Springer 2000; 881-954. 6. Jennette JC, Milling DM, Falk RJ: Vasculitis affecting the skin.
Arch Dermatol 1994; 130: 899-906.
7. Lowry MD, Hudson CF, Callen JP: Leukocytoclastic vasculitis caused by drug additives. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 854-855.
8. Jain KK. Cutaneous vasculitis associated with granulocyte co-lony-stimulating factor. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 213-5. 9. Abe Y, Tanaka Y, Takenaka M, Yoshida H, Yatsuhashi H, Yano
M: Leukocytoclastic vasculitis associated with mixed cryoglo-bulinemia and hepatitis C virus infection. Br J Dermatol 1997; 136: 272-274.
10. Wong PW, Macris N, DiFabrizio L, Seriff NS: Eosinophilic lung disease induced by bicalutamide: a case report and review of the medical literature. Chest 1998; 113: 548-550.
11. Mahler Ch, Verhelst J, Denis L: Clinical pharmacokinetics of the antiandrogens and their efficacy in prostate cancer. Clin Pharmacokinet 1998; 34: 405-417.
12. Blackledge GRP: Clinical progress with a new antiandrogen, CasodexTM (Bicalutamide). Eur Urol 1996; 29: 96-104. 13. Frances C, Du LTH, Piette J-C, Saada V, Boisnic S, Wechsler
B et al.: Wegener’s granulomatosis. Arch Dermatol 1994; 130: 861-867.
14. Odom RB, James WD, Berger TG: Andrew’s Diseases of the skin. 9’uncu bask›. Philadelphia, WB Saunders Company, 2000; 1011-1056.
15. Bush TM: Systemic vasculitis. Diagnostic clues to this confu-sing array of diseases. Postgrad Med 1998;103: 68-70, 73-4, 79-81 passim.
16. Cohen C, DelVecchio A, Schapiro JM: Acral purpuric plaques in a woman with asthma: a case of allergic granulomatosis an-giitis. Cutis 2001; 67: 145-148.
T Ü R K D E R M
2003; 37: (2)
