UTERUS SPARING OPERATIVE TREATMENT FOR ADENOMYOSIS ADENOMYOZİS TEDAVİSİNDE UTERUS KORUYUCU CERRAHİ
Grigoris F. Grimbizis, M.D., Ph.D., Themistoklis Mikos, M.D., M.Sc., Ph.D., Basil Tarlatzis, M.D., Ph.D.
1st Department of Obstetrics and Gynecology, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece
1860 yılında von Rokitansky myometrium içinde heterotopik endometrium adacıklarını, ardından 1932’de Frankl ‘adenomyozis interna’ olarak adlandırılan bir durumu tanımlamıştır. Geniş adenomyozisli genç kadınlarda fertilitenin devamını sağlayan koruyucu operasyonu tanımlamak için ‘histeroplasti’ terimi kullanılmıştır. Çoğunlukla 30-45 yaş grubunda görülen adenomyozisin, fertilite potansiyeli üzerinde olumsuz etkileri mevcuttur.
Adenomyozis myometrium içinde endometrial doku (gland ve stroma) varlığı olarak tanımlanır. Heterotopik endometrial doku odakları değişken düz kas hiperplazisi ile karakterizedir. Myometrial invazyonun boyutuna bağlı olarak diffüz veya lokalize (fokal) ve solid ya da kistik komponentin baskın olduğu formlar olarak isimlendirilebilirler.
Fertilite arzusunda olan kadınlarda semptomatik adenomyozisin yönetimi konusunda fikirbirliği bulunmamaktadır. Bunu sebebi hem adenomyozis ve subfertilite ilişkisinin net olmaması hem de adenomyozisli kadınlarda subfertilite insidansının tam bilinmemesidir. Bu hastalarda, fertilitenin korunması ve yaşam kalitesinin iyileştirilebilmesi söz konusu olduğunda konservatif, yani uterus koruyucu yaklaşımlar giderek artmaktadır. Ancak konservatif cerrahi adenomyozis için standart tedavi haline gelmemiştir. Çünkü, adenomyotik doku myometrium içine sınırları belli olmayan lezyonlar şeklinde girmiştir ve etkilenen bölgenin tamamen çıkarılması mümkün değildir. Adenomyotik dokunun eksizyonu her zaman sağlıklı myometriumun eksizyonu ile birliktedir ve dolayısıyla uterin duvar için destrüktiftir.
Etkilenen bölgenin çıkarılmasının avantajı, muhtemel defektif bir uterin duvar bırakmanın dezavantajıyla dengelenmelidir. Adenomyotik odakların basit eksizyonu ve myometriumun kapatılması ile ilgili ilk deneyimler başarısızlıkla sonuçlanmıştır; bu hastalar yakın zamanda rekürrens ile gelmişler ve sonunda histerektomiye gitmişlerdir. Bu çalışma semptomatik adenomyozis tedavisi için uterus koruyucu cerrahi teknikleri incelemek, kategorize etmek, ve ayrıca cerrahi tiplerinin semptomlar ve gelecek fertilite üzerine etkilerini değerlendirmek amacıyla yapılan bir literatür derlemesidir.
MATERYAL METOD
ADEOMYOZİSİN KLİNİK/HİSTOLOJİK SINIFLANDIRILMASI
Adenomyoziste şu ana kadar net bir sınıflama bulunmamaktadır; ancak cerrahi tedavinin sonuçlarını değerlendirmek için hastaların sınıflandırılması gerekmektedir.
Histolojik karakteristiklerini ve myometrial invazyonun derecesini göz önüne alarak adenomyozis şu şekilde sınıflandırılabilir.
1. Diffüz Adenomyozis: Endometrial mukozanın (glandlar ve stroma) uterin kasının tümüne yayılmış hali ile karakterize hastalığın en yaygın formudur.
2. Fokal Adenomyozis: Sınırlı alanda myometrium içine gömülmüş hipertrofik ve deforme endometrium ve myometrium alanları ile karakterizedir. Histolojik özellikleri kistikten solide, hastadan hastaya değişebilir. Bu formu:
a. Adenomyoma: Çoğunlukla solid yapıda sınırları az ya da çok belirgin adenomyotik kitleler.
b. Kistik Adenomyozis: Myometrium içinde tek bir adenomyotik kist varlığı ile karakterize uç bir form.
olarak sınıflandırılabilir.
I. 30 yaştan genç kadınlarda fokal kistik adenomyozis ‘Juvenil Kistik Adenomyozis’(JCA) olarak adlandırılan bir formudur.
Takeuchi ve ark. Bu form için tanı kriterlerini: yaş<30, endometriumdan bağımsız >1cm kistik lezyon ve ciddi dismenore olarak tanımlamıştır.
3. Polipoid Adenomyomlar: Baskın olarak endometrioid bezlerden ve düz kas yapılı stromadan oluşan sınırlanmış endometrial yapılardır.
a. Tipik polipoid adenomyomas: Hücresel veya mimari atipi yok
b. Atipik polipoid adenomyomas: Atipik endometrial bezler, skuamöz metaplazi ve düz kas stroması ile karakterize nadir bir varyantı.
4. Diğer formları:
a. Endoservikal Tip: Uterin servikste bulunan adenomyomatöz poliplerin nadir bir formudur. Adenoma malignumdan ayırt edilmelidir.
b. Retroperitoneal adenomyomlar: Peritonun arkasında ve yukarı rektovajinal septumda mülleryan kalıntıların metaplazisi ile oluştuğu düşünülen adenomyotik nodüller.
UTERİN KORUYUCU TEKNİKLERİN SINIFLANDIRILMASI
Adenomyoziste myometrial invazyon hafif veya şiddetli olabileceği için lezyonun eksizyonu sırasında sağlıklı myometriumun kaybı kaçınılmazdır. Mevcut cerrahi tekniklerin sınıflandırılması çıkan komşu sağlıklı myometriumun derecesi ve uterin duvarın bütünlüğünün korunması esasına dayanılarak yapılmalıdır. Buna göre;
1. Adenomyozisin Komplet Eksizyonu:
a. Adenomyomektomi: Tercihen lokalize adenomyoziste (adenomyoma) kullanılır ancak daha diffüz adenomyozisli seçilmiş vakalarda uterin duvarın rekonstrüksiyonu ile birlikte yapılabilir.
b. Kistektomi: Kistik fokal adenomyoziste uygulanır.
2. Sitoredüktif Cerrahi/ Parsiyel Adenomyomektomi: Diffüz adenomyoziste uygulanır.
Klinik olarak tanınan lezyonların parsiyel olarak çıkarılmasını içerir, lezyonun komplet eksizyonu kritik miktarda sağlıklı myometrial dokunun çıkarılmasına ve fonksiyonel histerektomiye neden olur.
3. Non-Eksizyonel teknikler.
Seçilme Kriterleri
Adenomyozisin histerektomi yapılmadan tedavi edildiği çalışmalar seçilmiştir.
Prospektif ve retrospektif dizayn edilen randomize çalışmalar, kohort, vaka-kontrol, vaka serileri ve olgu sunumları dahil edilmiştir.
Çalışmalarda adenomyozisin tanı yöntemi, hastalığın kontrolü ve reprodüktif sonuçların ölçülendirmesi farklı olduğundan, karmaşıklık olmaktadır. Hastalığın kesin tanısı biyopsi ile konur. Ultrason ve MRI ile de tanı konmaktadır; ancak bu derlemeye histolojik tanısı olmayan çalışmalar alınmamıştır. Hastalığın kontrol altına alınabilmesini değerlendirmek üzere; ağrının, menorajinin veya semptomların hafiflemesi esas alınmıştır.
Reprodüktif sonuçlar için de gebe kalmak isteyen hastaların konsepsiyon sayısı, gebelik sonuçları ve eve götürülen bebek sayısına bakılmıştır.
SONUÇLAR:
Diffüz ve fokal adenomyozis için adenomyomektomi, sitoredüktif cerrahi (parsiyel adenomyomektomi) veya diğer noneksizyonel teknikler tanımlanmıştır.
Adenomyozisin Komplet Çıkarılması / Adenomyomektomi
Klasik Teknik: Açık veya laparoskopik yöntemle adenomyomektomi myomektomi ile aynı basamakları içerir. Lezyonun lokalizasyonu ve sınırlarının belirlenmesinin ardından longitudinal kesi yapılarak keskin ve künt disseksiyonla lezyon çıkartılır. İki veya daha fazla kat sütüre edilir. Gerek olursa endometrial kavite kapatılır. (bkn Şekil 1A) Laparoskopik yöntemde morselatör kullanılır. İntraoperatif olarak lezyonun tanınması zor olursa ultrasondan faydalanılabilir.
Uterin Duvar Rekonstrüksiyonu: U-şekilli sütür tekniği. Kas tabakasındaki oyuk U-şekilli sütürler ile, seromüsküler tabaka 8 şekilli sütürler ile kapatılır.
Flep Üstüste bindirme tekniği: Laparoskopik olan bu yöntemde transvers insizyon ile lezyon monopolar iğne ile çıkarılır ve kalan seromüsküler tabakalar üstüste gelecek şekilde dikilir.
(bkn Şekil 1Ba-d)
Triple-Flap Tekniği. Laparotomi ile uterus turnike ile bağlanır. Sagittal düzlemde orta hatta ikiye bölünerek endometrial kaviteye ulaşılır. Martin forsepsi ile adenomyotik dokular tutulup çıkarılır. Serozadan ve endometriumdan 1 cmlik uzaklıkta myometrium kalacak şekilde önce endometrium ardından uterin duvar sütüre edilir. (bkn Şekil 1C)
Sitoredüktif Cerrahi / Parsiyel Adenomyomektomi
Klasik Teknik: Yaygın adenomyozisin eksizyonu. Ön veya arka uterin duvarın ortasından vertikal veya transvers bir insizyon yapılır. Subserozal katmandaki myometriumu koruyacak şekilde kenarlar Ford T klempleri ile tutulur. Klinik olarak tanınabilen adenomyotik dokular parça parça eksize edilir. Adenomyozisin genişliğine bağlı olarak insizyon uzatılabilir. Önce
myometrium sonra seroza tek sütürler ile kapatılır. Hematom riski oluşturacağından uterin duvarda boşluk bırakmamaya özen gösterilmelidir.
Transvers H insizyonu tekniği. Laparotomide kan kaybını azaltmak için uterus serviks düzeyinde ligate edilir. Bir vertikal kesi ve buna dik iki transvers kesi (H şeklinde) yapıldıktan sonra vertikal kesi hattı boyunca 5 mmlik seroza çıkarılır ve H insizyon altında uterin seroza boylu boyunca açılır. Sağlıklı myometrium palpe edilerek adenomyotik dokular dilim halinde çıkarılır. Endometrial perforasyon kontrolü için indigo karmin boyası ile kromopertubasyon yapılır. Myometrium ve seroza tek veya çok katlı şekilde kapatılır.
Uterin Duvarın Wedge Rezeksiyonu. Adenomyozisin bulunduğu seromüsküler tabaka duvarın wedge rezeksiyonu ile çıkartılır.
Uterusun Asimetrik Diseksiyonu. Uterus, kavite ve uterin arterler korunacak şekilde asimetrik biçimde koterle kesilir. Myometrium diagonal olarak disseke edilir. Transvers insizyon ile uterin kavite açılır, işaret parmağının liderliğinde loop elektrot ile adenomyotik lezyonlar çıkarılır. Endometrial kavite kapatılır ve uterin duvar flepleri birleştirilir.
Laparoskopik Asiste Vajinal Eksizyon. Laparoskopik olarak uterosakral ligamentlerin kesilmesinin ardından posterior kolpotomi yapılır. Uterus vajenden çekilir ve direkt manipülasyon ile adenomyotik dokular çıkarılır. Rezidüel myometrium iki kat halinde kapatılır.
Non-Eksizyonel Teknikler
Literatürde laparoskopik uterin arter bağlanması, myometriumun elektrokoagülasyonu, histeroskopik endometrial ablasyon, endomyometrial rezeksiyon ve diğer non-eksizyonel teknikler de bildirilmiştir.
LİTERATÜR ÖZETİ
Adenomyozis için uterus koruyucu cerrahi yapılan 1049 hastayı içeren 64 çalışma incelenmiştir. Yirmi çalışmada komplet eksizyon, 11 çalışmada parsiyel eksizyon, 22 çalışmada kistik adenomyomların komplet eksizyonu, 15 çalışmada da non-eksizyonel metodlar tanımlanmıştır. Çalışmalarda adenomyozisin komplet eksizyonu sonrası ağrıda azalma ortalama %82.0, kanamada azalma %68.8 olarak bulunmuştur (Tablo 3). Fertilite korunmasını da içeren çalışmalarda 341 hastanın 147’si gebelik istemiş, bu hastalarda gebelik oranları %60.5 (89 konsepsiyon), doğum oranı da %83.1 (74 bebek) olarak saptanmıştır.
Parsiyel eksizyon sonrası ağrıda azalma %81.8, kanamada azalma %50.0 bulunmuş, gebelik isteyen 32 hastanın 15’i gebe kalmış, 11’i doğum yapmıştır.
TARTIŞMA
Adenomyozisin uterus koruyucu tedavisi uygulanabilir ve etkili gözükmektedir. Bu yaklaşımlar sonrası dismenorede azalma oranları %54.6 ile %84.6 arasında, menorajide azalma %50.0 ile %73.68 arasında bulunmuştur. Tedavi sonrası gebelik oranları da
%46.9’dan %60.5’e kadar değişmektedir.
İncelenen çalışmaların çok azında veri kalitesi iyidir. Bu da derlemedeki sonuçların uygulanabilirliğini azaltmaktadır. Semptomların kontrolüne bakılacak olursa, lezyonların çoğunluğunun çıkarılması, bir miktar rezidü kalsa da ağrıyı kontrol altına almaktadır.
Menorajinin kontrolünde ise sonuçlar %50’den (parsiyel eksizyon sonrası) %68.79’a (komplet eksizyon sonrası) kadar değişmektedir. Non-eksizyonel tekniklerde kanama kontrolü diğer tekniklere kıyasla daha iyi sağlanabilmektedir. Kanama, endometrial harabiyet ile kontrol altına alınmaktadır ama aynı zamanda fertilite de bozulmaktadır. Sonuç olarak klinik pratikte menorajisi olan diffüz adenomyozis vakalarında komplet eksizyon ve non-eksizyonel tekniklerle karşılaştırıldığında sitoredüktif parsiyel eksizyon daha az etkilidir.
Tedavi sonrası Fertilite. Çalışmaların çoğu fertilitenin düzeltilmesi amacı ile dizayn edilmemiştir. Ayrıca bu cerrahi prosedürler de anatomik bozukluklara (pelvik yapışıklıklar, uterin deformiteler, intrauterin adezyon, kavitenin küçülmesi gibi) sebep olarak subfertilite nedeni olabilmektedir. Yine de sitoredüktif cerrahi ile sadece fertilitenin korunması sağlanmakla kalmaz, adenomyozis ilişkili subfertilite tedavi edilmiş olur. Doğum oranları neredeyse %70’leri bulmaktadır. Komplet ve parsiyel eksizyon arasında konsepsiyon oranları açısından anlamlı fark bulunmamıştır.
Gebelikle ilgili durumlar: Konsepsiyon zamanı için çoğu çalışmada işlem sonrası en az 3 ay beklemek önerilmiştir. ART ile de gebelik oranları daha yüksek bulunmuştur. Tek embryo transferi uterin rüptür için daha az risk teşkil ettiğinden tercih edilmelidir. Vaka sunumlarında sitoredüktif cerrahi geçirmemiş olsa bile adenomyozisli olguların gebeliklerinde spontan rüptür olguları bildirilmiştir. Gebelikte ve doğumda tüm uterin cerrahilerde olduğu gibi geçirilmiş adenomyozis cerrahisinin de rüptür riski bulunmaktadır. Doğumların çoğu sezaryen ile yapılmıştır, ancak birkaç tane vajinal doğum da bildirilmiştir. Adenomyoziste postpartum kanama ve atoni de bildirildiğinden sezaryen ile doğum daha uygun bir yaklaşım olacaktır.
Adenomyozis için birinci basamak tedavi: konservatif cerrahi yaklaşım. Hastaya göre yaklaşım yapılmalıdır. Fokal adenomyoziste laparoskopik eksizyon, diffüz adenomyozisli hastalarda ise lezyonların agresif eksizyonu ve uterusun sağlam sütürlenmesi ilk basamak tedavide düşünülmelidir.
Preoperatif tanının doğru konması, adenomyotik odakların lokalizasyonu ve büyüklüğünün değerlendirilmesi çok önemlidir. Bunun için MRI’dan faydalanılabilir.
GnRH agonist uygulaması: Preoperatif GnRH agonist verilmesinin avantajı vaskülaritenin azalması, aneminin düzeltilmesi ve operasyon sırasında kan kaybının azaltılmasıdır.
Dezavantajları ise adenomyotik dokuların tanınmasını zorlaştırması ve perforasyon riskini artırmasıdır.
Laparotomi/Laparoskopi: Geleneksel olarak laparotomi, cerraha palpe etme ve lezyonu tanıma imkanı verdiğinden ve laparoskopik olarak sütürlemenin zorluğundan dolayı tercih edilmektedir.
SONUÇ: Adenomyozis tedavisinde uterus koruyucu cerrahi etkili ve uygulanabilirdir.
Adenomyozis ilişkili dismenore tedavisinde %81, menoraji kontrolünde %50’den fazla
hastada etkili olduğu saptanmış, gebelik oranları da %46’dan fazla bulunmuştur. Ancak bu sonuçların engellenebilmesi için daha iyi planlanmış, prospektif ve karşılaştırılmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.
