Miller Fisher Sendromlu Bir Olguda Serebral Demiyelinizasyon ve Graves Hastal

(1)

Miller Fisher Sendromlu Bir Olguda Serebral Demiyelinizasyon ve Graves Hastal›¤› Birlikteli¤i

Combination of Cerebral Demyelination and Graves Disease in a Case with Miller Fisher Syndrome

ÖZET

K›rk dört yafl›nda Miller Fisher sendromu tan›s› alan, Graves hastal›¤› bulunan ve santral sinir sistemi demiyelinizasyonu saptanan bir erkek hasta sunuldu. Klinik ve laboratuvar bulgular› Miller Fisher sendromu tan›s›n› destekliyordu. Olgunun kraniyal manyetik rezonans görüntülemesinde bilateral derin beyaz cevherde çok say›da ovoid, T2 a¤›rl›kl› kesitlerde hiperintens gözlenen lezyonlar saptan- d›. Lezyonlar manyetik rezonans görüntüleme spektroskopi ile incelendi¤inde demiyelinizasyon ile uyumlu olarak NAA/Cr oran› düflük olarak elde edildi. Periferik sinir sistemi ve santral sinir sisteminin kombine demiyelinizan süreçleri son derece nadir olarak ortaya ç›k- maktad›r. Miller Fisher sendromu tan›l› bu olguda periferik sinir sistemi ve santral sinir sisteminin immünolojik etkilenimi ve Graves hastal›¤› birlikteli¤i literatür eflli¤inde tart›fl›ld›. ‹ntravenöz immünglobulin G tedavisinden olumlu yan›t al›nd›.

Anahtar Kelimeler: Miller Fisher sendromu, Graves hastal›¤›, santral sinir sistemi, demiyelinizan hastal›klar.

ABSTRACT

Combination of Cerebral Demyelination and Graves Disease in a Case with Miller Fisher Syndrome Sibel Güler, Levent Sinan Bir

Department of Neurology, Faculty of Medicine, University of Pamukkale, Denizli, Turkey

A 44-year-old male patient with a diagnosis of Miller Fisher syndrome, Graves disease and central nervous system demyelination is presented. Clinical and laboratory findings supported the diagnosis of Miller Fisher syndrome. On T2-weighted sections of cranial magnetic resonance imaging, many ovoid-shaped, hyperintense lesions in bilateral deep white matter were detected. Magnetic resonance imaging spectroscopy demonstrated low N-acetylaspartate to creatine (NAA/Cr) ratio consistent with demyelination. Combi- ned peripheral nervous system and central nervous system demyelinating processes are rare. In this Miller Fisher syndrome case, an

Sibel Güler, Levent Sinan Bir

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Denizli, Türkiye

Turk Norol Derg 2010;16:163-167

(2)

G‹R‹ﬁ

Miller Fisher sendromu (MFS) 1956 y›l›nda Fisher’in ta- n›mlad›¤› k›smen veya tam oftalmopleji ile birlikte ataksi ve arefleksiden oluflan bir Guillain Barré sendromu (GBS) varyant›d›r (1). MFS akut inflamatuvar polinöropatinin bir varyant› olarak bilinmesine karfl›n, literatürde MFS’li olgularda serebellar ataksi ve supranükleer okülomotor bak›fl paralizisi gözlenmesi dolay›s›yla santral sinir sistemi (SSS) tutulumu olabilece¤i de düflünülmektedir (2,3). Bu bildiri- de görüntüleme yöntemleri ile SSS’de demiyelinizan lezyonlar saptanan bir olgu sunulmaktad›r. Bu olguda ilginç olarak ayn› zamanda bir baflka immünolojik durum olan Graves hastal›¤› da mevcuttur.

OLGU

K›rk dört yaﬂ›nda erkek hasta çift görme ve arkas›n- dan geliﬂen dengesizlik yak›nmalar›yla de¤erlendirildi.

Olgunun yaklafl›k 15 gün önce gastroenterit ve sonras›n- da üst solunum yolu infeksiyonu geçirmifl oldu¤u ö¤renil- di. Diplopi ve dengesizlik yak›nmalar›n›n son befl gündür oldu¤u, son üç gündür ise fliddetlendi¤i bilgisi edinildi. Fi- zik muayenesinde tansiyon yüksekli¤i ve taflikardisi d›fl›n- da anormal bulgu saptanamayan olgunun nörolojik muayenesinde ise, pupiller ›fl›¤a yan›ts›z ve dilate idi. Bilate- ral direkt ve indirekt ›fl›k refleksi al›nam›yordu. Bilateral pitozu ve bilateral d›fla bak›flta, yukar› d›fla ve içe bak›flta k›s›tl›l›k ayr›ca sol gözde afla¤› ve içe bak›flta, sa¤ gözde ise içe bak›flta k›s›tl›l›k vard› (Resim 1,2). Duyu muayenesinde yüzeyel duyu muayenesi ola¤an iken derin duyu

muayenesinde pozisyon duyusu alt ekstremitelerde bo- zulmufltu ve vibrasyon duyusu tüm ekstremitelerde azal- m›flt›. Romberg testi pozitifti. Tandem yürüyüflü belirgin bozuktu ve hastan›n yürüyüflü genifl tabanl› olup dönüfl- lerde ataksisi iyice belirginlefliyordu ve itilme yönü daha çok sa¤a lateralizeydi. Derin tendon refleksleri üst ekstremitelerde hipoaktifti, alt ekstremitelerde al›nam›yordu.

Di¤er nörolojik muayene bulgular› normaldi.

Tan›sal Tetkikler

Tam kan say›m›, biyokimyas› ve sedimentasyon h›z› normal s›n›rlardayd›. Serum hepatit belirleyicileri, “Venereal Di- sease Research Laboratory (VDRL)” testi, Brusella aglutinas- yon testi, insan immünyetmezlik virüsü, varisella-zoster, toksoplazma ve Lyme antikor sonuçlar› negatifti. ANA, anti- DNA, anjiyotensin dönüﬂtürücü enzim, SS-A ve SS-A otoantikorlar›n› içeren vaskülit belirteçleri negatifti. ‹drar ve serum immün elektroforezi normaldi.

Hastan›n ilk beyin omurilik s›v›s› (BOS) incelemesinde [Lumbar ponksiyon (LP) semptomlar›n bafllang›c›ndan sonra 72 saat içerisinde yap›lm›flt›r] protein 19.1 mzg/dL, klo- rür 121 mEq/L ve glukoz 69 µg/dL idi. Mikroskopik incelemesinde hücre ve lökosit yoktu. Yat›fl›ndan iki hafta sonra tekrarlanan LP’sinde ise BOS protein 53.2 mg/dL, glukoz 72 µg/dL, klorür 116 mEg/L idi. BOS kültürlerinde üreme olmad›. BOS’ta toksoplazma Ab, sitomegalavirüs IgM ve IgG Ab, herpes simpleks virüs tip 1 ve tip 2 IgM ve IgG Ab’leri negatifti. Öyküsünde çarp›nt›, s›cak intolerans›, ter- leme ve yorgunluk yak›nmalar›n›n olmas› nedeniyle, incele- immunological mechanism affecting both the peripheral nervous system and central nervous system with association of Graves disease is discussed in light of the relevant literature. A positive response to intravenous immunoglobulin G treatment was obtained.

Key Words: Miller Fisher syndrome, Graves disease, central nervous system, demyelinating diseases.

Resim 1. Oftalmoparezi bulgular›.

Resim 2. Bilateral belirgin pitoz.

(3)

nen TFT testleri (serbest T3: 12.20 pg/mL, serbest T4: 2.52 ng/dL, tiroid stimüle edici hormon 0.001 IU/mL), tiroid otoantikorlar› yüksekli¤i (anti-TPO > 1000, antitroglobulin:

6.23) tiroid USG ve tiroid sintigrafi (difüz hiperaktif- hiperp- lazik tiroid bezi) bulgular› ile olgu Graves hastal›¤› tan›s› al- d›. MFS’ye spesifik olan anti-GQ1b antikorlar› olguda negatifti. Elektronöromiyografisinde (EMG) bilateral sural sinir ileti h›z› normalden yavaﬂt›. Sa¤da tibial F yan›t› uzundu (>

56 msn), solda ise anlaml› tibial F yan›t› elde edilemedi. Vi- züel uyar›lm›fl potansiyel (VEP) ve somatosensöriyel uyar›l- m›fl potansiyel (SEP) çal›flmalar› normal s›n›rlardayd›. Mul- tipl kraniyal sinir paralizilerine yol açabilecek kraniyal pato- lojiler aç›s›ndan de¤erlendirebilmek amac›yla çekilen kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’sinde perivent- riküler ve multipl lokalizasyonda, ovoid, T2 a¤›rl›kl› kesitlerde hiperintens lezyonlar izlendi (Resim 3). Difüzyon MRG’de de gözlenen benzer lezyonlar›n difüzyon k›s›tla- mas› oluflturmad›¤› saptand›. Lezyonlar›n natürünü de¤erlendirebilmek amac›yla çekilen manyetik rezonans görün- tüleme spektroskopide demiyelinizasyon ile uyumlu olarak NAA/Cr oran› düflük olarak gözlendi.

Klinik ve elektrofizyolojik bulgularla MFS tan›s› alan olgunun befl gün süreyle 400 mg/gün intravenöz immün- globulin G (IVIgG) tedavisiyle ve düzenli fizik tedavi ile ataksisi ve diplopisi tamamen düzeldi. Yaklafl›k bir ay sonraki muayenesinde bilateral d›fla bak›fl k›s›tl›l›¤› ve hafif pitozu d›- fl›nda oftalmoparezisi geriledi. Graves hastal›¤›na yönelik olarak propiltiourasil 300 mg/gün olarak tedavisi düzenle- nen hastan›n tansiyon yüksekli¤i ve taflikardisi normale dön- dü. Alt› ay sonra tekrarlanan kontrol kraniyal MRG’de bilateral derin beyaz cevherdeki multipl, ovoid ve T2 a¤›rl›kl› kesitlerde hiperintens olarak gözlenen lezyonlar›n benzer na-

türde ve say›da varl›¤›n› devam ettirdikleri saptand›. Nörolo- jik muayenesinde hafif pitoz d›ﬂ›nda oftalmoparezisinin tamamen düzeldi¤i gözlendi.

TARTIﬁMA

MFS’de klinik ve deneysel çal›ﬂmalarda periferik sinir sistemi (PSS) ve SSS demiyelinizasyonunun birlikte olabildi-

¤i bildirilmifltir. Toshniwal ve arkadafllar› MFS tan›s› olan ve ayn› zamanda bilateral demiyelinizan optik nöropatisi bulunan bir olguda SSS tutulumu oldu¤unu göstermifllerdir (4).

Buradan anlaﬂ›lmal›d›r ki optik nöritin MFS‘nin bir parças›

olarak gözlenmesi SSS tutulumunun bir göstergesi olabilir.

Sato ve arkadaﬂlar› MFS tan›l› bir olgunun BOS incelemesinde monosit kemotaktik protein-1 (MCP-1) ve interlö- kin (IL)-8 kemokin seviyelerini akut evrede anlaml› derecede yüksek olarak saptam›ﬂlard›r. MCP-1 ve IL-8 gibi kemo- kinlerin yüksek derecede ekpresyonuna yol açan makrofaj ve T hücrelerinin MFS’deki SSS inflamasyonunu uyarabile- ce¤ini bildirmektedir (5).

Bickerstaff beyin sap› ensefaliti (BBE) progresif oftalmopleji, ataksi, bilinç de¤iflikli¤i ile seyreden postviral inflamatuvar bir hastal›kt›r. Masafumi ve arkadafllar› beyin MRG anormalliklerini BBE’de %11 oran›nda bildirirken, MFS’de bu oran›n %2 civar›nda oldu¤unu bildirmifllerdir (6). Otoantikorlar›n yayg›n olarak bulunmas› (anti-GQ1b), Campylobacter jejuni gibi infeksiyon öyküsü, genifl ölçekli çal›flmalarla kan›tlanan MRG’de ve nörofizyolojik olarak (EEG gibi) anormal bulgular›n gösterilmesi BBE ve MFS’nin PSS ve SSS’yi de¤iflen oranlarda etkileyen bir spektrumun halkalar›n› oluflturdu¤unu göstermektedir (6). Echaniz ve arkadafllar› taraf›ndan MFS’de T2 a¤›rl›kl› kesitlerde beyin sap›, serebellumda, serebral beyaz cevherde sinyal art›fl›

aç›s›ndan dikkatli olunmas› gerekti¤i bildirilmifltir (7). Sup- ranükleer, nükleer ve internükleer oküler motor anormal- liklerin MFS’de serebral tutulumun bir bilefleni olarak geli- flebilece¤i belirtilmektedir (8).

MFS’de serebral tutuluma bir baflka kan›t ise Miyashi ve arkadafllar› taraf›ndan bildirilmifltir. Collier iflareti bilindi-

¤i gibi unilateral veya bilateral olabilen göz kapa¤› retrak- siyonudur. Bu iflaret genellikle rostral orta beyin ve poste- rior kommisürü etkileyen infarkt, tümör, multipl skleroz, nörodejeneratif hastal›klar ve ensefalitler nedeniyle ortaya ç›kmaktad›r. Elli üç yafl›ndaki MFS tan›s› alan ve Collier iflareti saptanan IVIgG tedavisiyle kapak retraksiyonu ve tüm MFS semptomlar› düzelen bir olgu bildirmifllerdir. Bu durum MFS’de serebral etkilenime kan›t oluflturmas›yla önemlidir (9).

Vetsch ve arkadafllar› Graves hastal›¤› tan›s› ve MFS’nin kombine bulundu¤u 42 yafl›ndaki bir kad›n olgu- yu bildirmifllerdir. Kraniyal MRG’de göz kaslar›nda endok- rin oftalmopatinin varl›¤›yla uyumlu olarak kal›nlaflma sap- Resim 3. Bilateral derin beyaz cevherde, ovoid T2 a¤›rl›kl› kesit-

lerde hiperintens lezyonlar (Hasta, görüntülerinin ve klinik bilgi- lerinin kullan›lmas› konusunda bilgilendirildi. Hastadan “Bilgilen- dirilmiﬂ olur” al›nm›ﬂt›r).

(4)

tanm›ﬂt›r (10). Bizim olgumuzda da Graves hastal›¤› ve MFS birlikteli¤i bulunmakta idi. Bu durum otoimmün ve demiyelinizan süreçlerin birlikte bulunabilece¤ini veya bir- birlerinin ortaya ç›k›ﬂ›n› tetikleyebileceklerini göstermesi aç›s›ndan önemli olabilir.

MFS’de fasiyal tutulum, %30-40 olguda görülebilmek- tedir. Bizim olgumuzda fasiyal tutulumun izlenmedi¤i

%60-70’lik hasta kitlesi içerisinde de¤erlendirilmiﬂtir (11).

Hastam›zda klasik triad›n (ataksi, arefleksi, oftalmopleji) yan› s›ra elektrofizyolojik olarak duysal tip polinöropati tablosunun bulunmas› ve ay›r›c› tan›da düflünülen di¤er süreçlerin görüntüleme ve laboratuvar tetkikleri ile d›fllan- mas› olgunun MFS tan›s›n› almas›n› sa¤lamada yeterli oldu¤u kabul edilmifltir.

Duysal ataksi, sinir sistemi yürümeyi koordine etmek için gerekli duysal, özellikle proprioseptif bilgiden yoksun kald›¤› zaman ortaya ç›kar (12). Hastam›zda duysal ataksinin en belirgin klinik bulgusu olarak de¤erlendirilen Rom- berg testi pozitifti. Olgumuzda serebellar tutuluﬂ bulunmamakla birlikte mevcut klini¤in proprioseptif impulslar›

tafl›yan duyusal sinir, arka kökler ve arka kordon lezyonla- r›nda görülen duysal ataksiye ba¤l› olarak geliflen dengesizlik sonucu tandem yürüyüflü belirgin bozuk olarak de-

¤erlendirildi.

Elektrofizyolojik çal›flmalarda MFS’de ekstremitelerde öncelikle sensöriyel nöropati (duysal aksonopati) bulgular›n›n varl›¤› kraniyal sinirlerde ise motor hasar›n ön planda olmas› GBS’den ay›rt edici özellikler olarak bilin- mektedir. MFS’de SNAP düflüktür veya al›namaz. Tibial F yan›t›nda uzama veya kay›p gözlenebilir (13). Bizim olgumuzda da elektrofizyolojik olarak bilateral sural sinir ileti h›z› normalden yavafl olarak saptanmas›, sa¤da tibial F yan›t›n› uzun (> 56 msn), solda ise anlaml› tibial F yan›t› elde edilememesi, MFS’de beklendi¤i gibi duysal nöropati bulgular›n› göstermesi aç›s›ndan önemlidir (Su- ral sinir ileti h›zlar›n›n bilateral yavafl saptanmas›, F ya- n›tlar›n›n al›namamas› veya uzun saptanmas› MFS’de s›k beklenen bir EMG bulgusu olan sensöriyel nöropati lehi- ne de¤erlendirilmifltir).

MFS’de postinfeksiyöz ajan olarak C. jejuni olgular›n

%71.8’inden sorumlu ajand›r. Ancak olgular›n %37’sinde MFS öncesinde infeksiyon öyküsü yoktur. Bizim olgu- muzda da gastroenterit öyküsü bulunmakla birlikte C.

jejuni identifiye edilemedi. GQ1b epitoplar›n›n C. jejuni lipopolisakkaritlerinde önceden var olmas› moleküler benzerli¤i düflündürmüfltür. MFS’ye spesifik ve patoge- nezle direkt iliflkili olan GQ1b gangliozidlerine karfl› oluflan antikorlar›n varl›¤› immün patogenezi desteklemektedir (14). Üç, dört ve alt›nc› kraniyal sinirlerin parano- dal miyelininde bulunan ve oftalmopleji ile iliflkilendirilen bu antikorlar olgular›n %85-90’›nda akut fazda gözle-

nir, klinik düzelmeyle kaybolur (15,16). Davit ve arkadafllar› total oftalmoplejisi bulunan MFS’li bir olguda kraniyal MRG’de üçüncü kraniyal sinir lokalizasyonunda bilateral kontrast tutulumu olan sekiz yafl›nda erkek bir hastay› bildirmifllerdir. IVIgG tedavisiyle günler içerisinde oftalmoplejinin düzeldi¤i belirtilmifltir (17). Bu durum da bize MFS’de SSS’nin immünolojik etkilenimin bir kan›t›- n› göstermesiyle dikkat çekicidir. Olgumuzda anti-GQ1b antikoru negatifti. Ancak olgular›n %10-15’inde anti- GQ1b Ab’lerinin negatif olabilece¤i bildirilmektedir. Bu antikorlar tedaviyle ve klinik iyileflmeyle h›zla kayboldu-

¤undan olgumuzda antikorlar›n negatif saptanmas›n›n nedeni, iyi bir seyirle tedaviye yan›t›n çok iyi olmas› dolay›s›yla antikorlar›n h›zla temizlenerek negatif bulunma- s›yla ilintili olabilir.

Çok say›daki olgu ve klinik çal›flmalarda MFS tedavisi- nin immünterapi (IVIgG, plazmaferez veya kombinasyon tedavisi) ile oldu¤u bildirilmifltir (18). MFS’li olgularda ya- p›lm›fl genifl ölçekli çal›flmalarda plazmaferez veya IVIgG tedavilerinin etkinli¤i aras›nda belirgin bir fark olmad›¤›

gösterilmifltir (19). MFS’de IVIgG tedavisi befl gün süreyle 400 mg/gün uygulanmaktad›r. Etkisini B ve T hücreleri ile Fc reseptörlerinin blokaj› ve patolojik sitokinlerin nötrali- zasyonu sayesinde gösterdi¤i düflünülmektedir (20). Dola- y›s›yla hastal›¤›n ilk haftas›nda IVIgG tedavisine bafllanma- s› çok önemlidir. Hastam›zda da IVIgG tedavisi ilk hafta içinde bafllanm›fl ve 0.4 g/kg dozunda befl gün süreyle uy- gulanm›flt›r.

MFS’de, GBS’de oldu¤u gibi otonom tutulum ve solunum yetmezli¤i kötü prognoz göstergeleridir (21). Ayr›ca bulgular›n infeksiyondan k›sa bir süre sonra ortaya ç›kma- s›, kraniyal sinir tutulumu ve BOS protein de¤erinin 800 mg/dL’den yüksek olmas› di¤er kötü prognoz göstergele- ridir. Olgumuzda ise otonom tutulum ve solunum yetmezli¤i bulunmamakla birlikte kötü prognoz göstergesi olarak, bulgular infeksiyondan k›sa bir süre sonra ortaya ç›k- m›ﬂt› ve kraniyal sinir tutulumu bulunmaktayd›. Ancak IVIgG tedavisi ile k›sa süre içerisinde düzeldi.

MFS genellikle kendi kendini s›n›rlayan ve iyileflen bir durum olarak kabul edilir, eldeki s›n›rl› epidemiyolojik de- liller bu görüflü desteklemektedir. Ataksi ve oftalmoplejinin ortaya ç›k›fl›ndan düzelmesine kadar geçen süre s›ra- s›yla 32 (8-271) ve 88 (29-165) gün olarak bildirilmektedir (16). Bizim olgumuzda ataksinin bir hafta içerisinde oftal- moparezinin de 70 gün içerisinde tamamen düzelmesi te- davinin etkisi ile ilgili olabilir.

MFS, GBS’nin bir formu olarak %7-8 oran›nda görül- mekle birlikte, bu olgu hem SSS hem de PSS’nin etkileni- mini gösteren demiyelinizasyonun varl›¤› ve Graves hasta- l›¤› gibi bir baﬂka immün hastal›¤› birarada rapor etmemiz dolay›s›yla ilgi çekicidir.

(5)

KAYNAKLAR

1. Tezer FI, Gurer G, Karatas H, Nurlu G, Saribas O. Involvement of the central nervous system in Miller Fisher syndrome: a case report. Clin Neurol Neurosurg 2002;104:377-9.

2. Kean JR, Finstead BA. Upward gaze paralyses as the initial sign of Fisher’s syndrome. Arch Neurol 1982;39:781-2.

3. Ropper AH. The central nervous system in Guillain Barré syndrome. Arch Neurol 1983;40:397-8.

4. Toshniwal P. Demyelinating optic neuropathy with Miller-Fisher syndrome. The case for overlap syndromes with central and pe- ripheral demyelination. Tidsskr Nor Laegeforen 1998;118:3600-2.

5. Sato S, Suzuki K, Nagao R, Kashiwagi Y, Kawashima H, Tsuyu- ki K, et al. Detection of MCP-1 and IL-8 in the serum and cereb- rospinal fluid of a child with Miller Fisher syndrome. Pract Ne- urol 2009;9:289-91.

6. Masafumi I, Satoshi K, Masaaki O, Sonoko M, Michiaki K, Ko- ichi H, et al. Bickerstaff’s brainstem encephalitis and Fisher syndrome form a continuous spectrum. Clinical analysis of 581 cases. J Neurol 2008;255:674-82.

7. Echaniz-Laguna A, Battaglia F, Heymann R, Tranchant C, War- ter JM. The Miller Fisher syndrome: neurophysiological and MRI evidence of both peripheral and central origin in one case. J Neurol 2000;247:980-2.

8. Najim Al-Din AS, Anderson M, Eeg-Olofsson O, Trontelj JV. Ne- uro-ophthalmic manifestations of the syndrome of ophthal- moplegia, ataxia and areflexia: observations on 20 patients.

Acta Neurol Scand 1994;89:87-94.

9. Miyashi M, Hemmi S, Hagiwara H, Murakami T, Sunada Y. Col- lier's sign in Miller Fisher syndrome. Rinsho Shinkeigaku 2006;46:712-4.

10. Vetsch G, Pato U, Fischli S, Lepper S, Lönnfors-Weitzel T, Offin- ger A, et al. Combined presentation of Graves’ disease and Mil- ler-Fisher syndrome. Lancet 2008;371:1889.

11. Delanoe C, Sebire G, Landrieu P, Huault G, Metral S. Acute inf- lammatory demyelinating polyradiculopathy in children: clinical and electrodiagnostic studies. Ann Neurol 1998;44:350-6.

12. Campbell WW. The Neurologic Examination. In: Çelebisoy N (ed). Ankara: Güneﬂ T›p Kitabevleri, 2008.

13. Sauron B, Bouche P, Cathala HP, Chain F, Castaigne P. Miller Fisher syndrome: clinical and electrophysiologic evidence of pe- ripheral origin in 10 cases. Neurology 1984;34:953-6.

14. Lee SH, Lim GH, Kim JS, Oh SY. Acute ophthalmoplegia (wit- hout ataxia) associated with anti-GQ1b antibody. Neurology 2008;71:426-9.

15. Parman Y, Öge AE. ‹mmün kökenli nöropatiler. Klinik Geliﬂim.

2008:31-5.

16. Bae JS, Kim JK, Kim SH, Kim OK. Bilateral internal ophthalmop- legia as an initial sole manifestation of Miller Fisher syndrome.

J Clin Neurosci 2009;16:963-4.

17. Hsieh DT, Singh RN, Zecavati N. Teaching video neuroimage:

near complete ophthalmoplegia in GQ1b antibody-positive Mil- ler Fisher: video and MRI correlation. Neurology 2008;71:2-3.

18. Overell JR, Willison HJ. Recent developments in Miller Fisher syndrome and related disorders. Curr Opin Neurol 2005;18:562-6.

19. Mori M, Kuwabara S, Fukutake T, Hattori T. Plasmapheresis and Miller Fisher syndrome: analysis of 50 consecutive cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:680.

20. Phillips MS, Stewart S, Anderson JR. Neuropathological fin- dings in Miller-Fisher syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:492-5.

21. Özyurt Y, Süslü H, Erkal H, Arslan G, Ersoy G. Miller-Fisher sendromu. Yo¤un Bak›m Dergisi 2003;3:200-3.

Yaz›ﬂma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Sibel Güler

Zümrüt Mahallesi Vatan Caddesi No: 215 Kat: 4 Daire: 14 Ba¤baﬂ›, Denizli/Türkiye

E-posta: drsibelguler@yahoo.com

geliﬂ tarihi/received 05/01/2010 kabul ediliﬂ tarihi/accepted for publication 18/04/2010