SUMMARY
Approach to uterine anomalies in infertile cases In literature, uterine anomalies are seen 10-15 times more in infertile cases. Our aim is to point out the importance of eval- uation of uterine anomalies, with our case. Special diagnostic procedures to detect uterine anomalies are not usually per- formed before reproductive performance is tested. Most patients evaluated for repeated abortion and found to have a uterine anomaly will have a septate uterus. A few will have other anomalies, mostly the bicornuate uterus. Fetal survival rates are higher after septate uterus repair than after other repairs.
Key words: Uterin abnormalities, infertility Anahtar kelimeler:Uterin anomaliler, infertilite
OLGU
Hasta ilk olarak 28.2.2002 tarihinde poliklini¤imize, uterin anomali ön tan›s›yla d›flar›da izlendi¤i bir doktor taraf›ndan gönderilerek baflvurdu. 27 yafl›nda, 3 y›ll›k evli, G2P0A2 olan hastan›n, 8 haftal›k ve 12 haftal›k abort öyküsü mevcuttu.
Adetleri düzenli, fizik muayenesi ola¤an olup, öz geçmifli ve soy geçmiflinde özellik yoktu. Yap›lan jinekolojik muayen- esinde; vulva-vajen do¤al, kollum nullipar, uterus normal cesamette ve adneksler serbest idi. Histerosalpingografi (HSG)’de uterus unicollis bicornis halinde ve her iki tubadan geçifl gözlendi. ‹VP normal s›n›rlarda idi. Hastaya ikincil infertilite ve uterin anomali tan›s›yla laparaskopi ve his- teroskopi yap›lmas› planland›. Laparaskopide; uterus arkuat görünümde, her iki over ve tubalar normal izlendi, metilen mavisinin her iki tubadan geçifli gözlendi. Histeroskopide;
endometrial kavitede septum izlendi ve koter ile septum aç›ld›.
Hasta postoperatif 2. gün taburcu edildi. Hasta yaklafl›k bir y›l sonra gebe kalmas› nedeniyle poliklinik kontrollerine gelmeye bafllad›. Son adet tarihi 28.04.2003 olan gebenin polikini¤imizde gebelik takipleri yap›ld›. Hasta 18.01.2004 tarihinde makat gelifl nedeniyle sezaryen oldu. Sezaryen s›ras›nda uterusun arkuat oldu¤u görüldü, endometrial kavit- ede septum izlenmedi.
TARTIfiMA
Uterus anomalilerinin s›kl›k de¤erlendirmesinde % 0.03-75 aras›nda bildirilmifl rakamlar vard›r. Yine, do¤umlar›n % 0.25 kadar›nda saptand›¤›n› belirten yay›nlar vard›r. ‹nfertil olgularda anomali beklentisi 10- 15 kat daha fazlad›r. 1/5000 s›kl›kta görülür. Bunlar›n
% 8’inde fonksiyonel endometrium saptanm›flt›r. Bafl- l›ca uterin anomalilerden, hipoplazi, agenesis embriyo- ner yaflam›n 7. haftas›ndaki bir defektten kaynaklan›r.
Genellikle vagenin de geliflmemifl olmas› beklenir (1). Sa¤l›kl› bir gebelik beklenmez, overlerden elde edilen oositler ile IVF yap›larak baflka bir annenin uterusunda gebelik devam› düflünülür. Seksüel yaflam için vagino- plasti yap›l›r (2).
Uterus unikornusa hemiuterus da denir. Daha çok abor- tus nedeni olarak karfl›m›za ç›kar. Abortus beklentisinin
% 8-86 oldu¤unu bildiren yay›nlar vard›r. Daha çok 2.
trimester abortuslar› görülür. Prematür eylem olas›l›¤›
% 8-38 aras›nda saptanm›flt›r. Uterus didelfis olgular›- n›n % 75’inde vaginal septum vard›r. % 35 abortus bek- lentisi, % 19 preterm eylem, % 60 canl› do¤um bildiril- mifltir. Birlikte olabilecek üriner anomalilere yönelik dikkatli olunmal›d›r. Günümüzde bilinen tedavisi yok- tur (3).
Uterus bikornus komplet, parsiyel ya da arkuat olabilir.
% 61 abortus görülmüfl olmas›na ra¤men lapa-raskopi ile do¤rulanm›fl bikornuslarda bu oran % 35’dir. HSG’- de uterus septus ile kar›flt›r›l›r. Preterm do¤um % 23’- tür. Tedavisinde Strassman tipi birlefltirici (unifikasyon) operasyonlar› uygulanabilmektedir.
Uterus septus komplet ya da parsiyel olabilir. Abortus oran› % 60’d›r. Tedavisinde Jones ya da Tompkins tipi cerrahiler kullan›lm›fl olsa da günümüzde histeroskopik
‹nfertil olgularda uterin anomalilere yaklafl›m
Recep YILDIZHAN (*), Ertan ADALI (*), Begüm YILDIZHAN (*), Emre ERDO⁄DU (**), Necdet SÜER (***)
SSK Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Uz. Dr.*; Asist. Dr.**; Kl. fiefi, Doç. Dr.***
OLGU SUNUMU Jinekoloji-Obstetrik
Göztepe T›p Dergisi 20: 188-189, 2005
188
ISSN 1300-526X
cerrahi kullan›l›r. Tedavi sonras› canl› do¤um beklentisi
% 75’den fazlad›r.
Uterus arkuatusta, fundusta olan minimal çukurluk fleklindeki yap›sal de¤ifliklik gebelik oluflumu ve prog- nozunu pek etkilememektedir. DES’e ba¤l› uterus de¤ifliklikleri daha çok servikal yetersizlik, istmus hi- perplazisi, T fleklinde uterin kavite ile karakterizedir.
Ektopik gebelik, erken do¤um, abortusa yol açabilir.
Tedavide Jones ve Strassman modifikasyonu operasy- onlar› kullan›lm›flt›r. Günümüzde histeroskopi ile isth- mus hiperplazisinin kesilmesi benimsenmektedir (4). Uterusun de¤erlendirilmesinde laparaskopi ile uterusun makroskopik de¤erlendirilmesinin yan›s›ra, tubal aç›k- l›¤›n gözlenmesi, komflu organ ve peritoneal yüzeylerin incelenmesi, overlerin de¤erlendirilmesine olanak verir.
Ancak, uterin kavitenin de¤erlendirilmesine hiçbir kat- k›s› yoktur. Ultrasonografi ise günümüzde uterusun in- direkt yolla gözlenmesinin en yayg›n yoludur. Doppler US uterin kan ak›m› ve verilen s›v›n›n ak›m flekli ve tubal geçifli gösterebilir. Uterus septus, subseptus gibi uterin kaviteyi ilgilendiren patolojileri ortaya koymada ise yetersizdir. Uterin asimetri ve aplazileri izlemeye yard›m eder.
Histeroskopi, uterin kavitenin direkt gözlenmesi ve sap- tanan patolojiye ayn› seansta tedavi giriflimi yap›la-
bilmesi en önemli avantaj›d›r. Ayr›ca tubalar›n aç›kl›¤›
ince bir kanül ile s›nanabilmektedir (5). Tomografi anatomik bilgi verir, ancak dinamik bir inceleme ol- mad›¤›ndan HSG’ye üstünlü¤ünden söz edilmemifltir.
Sonohisterografi (SHG) infertilitede uterin kaviteyi de¤erlendirmede s›kl›kla kullan›l›r. Gerek Doppler US gerekse 3D USG ile SHG’nin kombinasyonu ile tüpler- den geçifl hakk›nda kabul edilebilir sonuçlar elde edilir.
MRG ise uterusun anatomik incelenmesinde günümü- zün en geçerli yöntemleri aras›nda olmas›na karfl›n, pahal› oluflu nedeniyle detayl› araflt›rma uygulamalar›
d›fl›nda pek kullan›lmamaktad›r (6). KAYNAKLAR
1. Quikley MM, Gwatkin RB: Embryology and development defects of the female reproductive system. (in) Scott JR, Disiai PJ, Hammond CB, spellacy WN:Danforth’s Obstetrics and Gynecology. JB lippin- cott Co Philadelphia, 1994.
2. Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynenp: Reproductive perfor- mance of women with uterine anomalies. Acta Obstet Gynecol Scand 61:157-162, 1982.
3. Buttram VC, Gibbons WE: Müllerian anomalies:a proposed clas- sification (analysis of 144 cases). Fertil Steril 32:40-46, 1979.
4. Sims Ja, Gibbons WE: Treatment of human infertility:the cervical and uterine factors. Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks z. Reproductive Endocrinology, Surgery and Technology. Lippicott-Raven publishers, 1996.
5. Smith YR, Murray D, Zacur HA: General techniques and instru- mentation of operative hysteroscopy. (in) Azziz R. Pracrical Manual of Operative Laparascopy and hysteroscopy. Springer Verlag, New York, 1997.
6. Doyle MB: Magnetic resonance imaging in müllerian fusion defects. J Reprod Med 37:33-38, 1992.
R. Y›ld›zhan ve ark., ‹nfertil olgularda uterin anomalilere yaklafl›m
189
