Turk Nijro~irurji Dergisi 9: 65 - 69, 1999 Bo/ay: Radyasyon Nekrozu
Beyinde
Ge~
Radyasyon
Nekrozu:
Olgu
Sunumu
Delayed
Brain Radionecrosis:
Case Report
HAYRUNNiSA BOLAY, DENiz BELEN, TOLAY KANSU
Hacettepe Universitesi TIP Fakiiltesi Noroloji Anabilim Dah (HB, TK), SSK Ankara Egitim Hastanesi Noro~iriirji Boliimii (DB)
Ozet: Radyasyon tedavisi ile olu~abilen gee;beyin hasan iyi tammlanml~ bir komplikasyon olup hem standart eksternal radyoterapide hem de brakiterapide goriilebilmektedir. Beyin dl~1kafa lezyonlannda verilen radyoterapiden soma olu~an bey in nekrozu genellikle iyi huylu bir seyir izler ve agresif bir tedavi gerektirmez. Bu yazIda, beyin dl~1 bir lezyon ie;in kafaya 3 YII ie;inde toplam 9400 cGy eksternal radyoterapi uygulanml~ olan ve kafaie;i basme; artmasl semptomlan ile ba~vuran bir olgu sunulmu~tur. Kortikosteroid tedavisi ba~lanarak kafaie;i basme; izlemi yapIlan hastanm klinik gidi~i, radyolojik incelemeleri ve tedavi ilkeleri literatiir gozden gee;irilerek tarh~llml~hr.
Anahtar KelimeIer: Beyin, radyasyon nekrozu, radyoterapi
GiRi~
Radyasyonun santral sinir sistemi (SSS) iizerine olan etkileri akut, subakut veya ge<; donemde ortaya <;Ikabilir. Ge<; radyasyon nekrozu ya da daha dogru tamml ile ge<; radyasyon ensefaliti, beyin ve beyin dl~l kafa lezyonlannda uygulanan radyoterapinin (RT) slk rastlanmayan ancak ciddi olan bir komplikasyonudur. Bu klinik durumu ilk kez Fischer ve Holfelder 1930 Ylhnda tammlaml~lardlr. Ge<; radyasyon nekrozunun goriilme slklrgl --d.eg-i~ik-s@l".il~5=25-ol:anlar1-aJ:asl1ldabild iril
m
io;;tir(5,6).
Abstract: Radiation-induced delayed brain injury is a well-documented complication of both standard external beam radiation and interstitial·brachytherapy. Cerebral necrosis following radiotherapy for extracerebral neoplasms present in a more benign fashion and aggressive therapy of this disorder is not warranted. In this report, we present a case who received a total of 9400 cGy external beam therapy for an extracerebral lesion within 3 years and presented with symptoms of increased intracranial pressure. Corticosteroid therapy was given and intracranial pressure monitorisation was performed. The clinical outcome, radiological findings, and management pro to cols are discussed with review of the literature. Key Words: Brain, radionecrosis, radiotherapy
Beyin nekrozuna kadar gidebilen degi~ik patolojik siire<;leri olu~turan radyasyon hasanmn patogenezi halen <;ok iyi anla~rlamaml~tIr. Radyasyon nekrozunun, RT uygulanml~ birincil beyin tiimorii niiksiinden ve radyoterapiye ikincil ortaya <;lkan beyin tiimoriinden aYlrtedilmesinde tamsal gii<;liikler bulunmaktadlr (8, 9).
Ge<; donemde ortaya <;lkan radyasyon nekrozu ilerleyici bir hasar olup hastalarda mental i~lev bozuklugu, hipotalamo-hipofizer yetmezlige ait bulgular ile kraniyal sinir fel<;leri goriilebilmekte ve kitle etkisi nedeniyle bazen cerrahi tedavi ----gerekebilmektedire15);-- _n
TUrk Niiro§irUrji Dergisi 9: 65 - 69, 1999 OLGU SUNUMU
Otuz
ya~mda
erkek
hasta
4 aydu
artan
ba~agnsl, bulanh ve sol goziinde gorme azalmasl
yakmmalanyla
ba~vurdu.
Oykiisiinden,
frontal
bolgede
orta
hat
yerle~imli
skalp
dermatofibrosarkoma
tiiberans tamh lezyonu i<;iniki
ayn merkezde olmak iizere, 3 yIl once 5200 cGy ve 1
yIl once 4200 cGy lokal RT aldlgl ogrenildi. Fizik
muayenesi
normal
olan
hastamn
norolojik
mua yenesinde; gorme keskinligi sagda 20/50 - sold a
20/100, renkli gorme sagda 2/12 - solda 1/12, gorme
ala m sagda normal - solda kor noktada geni~leme
ve gozdibinde iki tarafh IV. derecede papil stazl tespit
edildi ($ekil 1). Hastanm
mental i~levleri normal
$ekill: Hastanm ba~vurusunda gozdibi incelemesi; IV. derecede papil stazl mevcut
bulundu. Gorsel uyanlml~ potansiyellerinde
(VEP)
PlOD
latanslarmda iki tarafh uzama tespit edildi, diger
rutin laboratuvar bulgulan normaldi.
Bilgisayarh
beyin
tomografisinde
(BBT)
bifrontal,
saga dogru
~ifte neden
olan ve yan
ventrikiillerin
on boynuzlanna
basl yap an geni~,
kontrast mad de tutmayan hipodens lezyon goriildii
($ekil 2). Manyetik
rezonans
goriintiilemesinde
(MRG) kontrast maddeli kesitlerde <;evresikontrast
tutan,
T2'de hiperintens,
TI'de
hipointens,
yer
yer heterojen
yaygm
lezyonlar
tespit
edildi
($ekil 3a). Sagital MRG'de sol girus rektusun
sol
optik sinire belirgin bir basl olu~turdugu
goriildii
($ekil3b).
Bo/ay: Radyasyon Nekrozu
$ekil 2: BBT' de bifrontal, saga dogru baslya neden alan yaygm hipodens lezyon
Hastada
oykii, semptomatoloji,
muayene
bulgulan ve nororadyolojik incelemeler ile beyinde
ge<; radyasyon
nekrozu
dii~iiniilerek
p.a.kortikosteroid
(deksametazon
4x4 mg) tedavisi
ba~landl. E~ zamanh
olarak sag frontal bolgeye
parankim i<;isensor (Camino, Camino Laboratories,
San Diego ABO) yerle~tirilerek hastada kafai<;ibasm<;
(KiB) izlemine ba~landl. Kafai<;ibasmcm ilk iki gun
yava~ ve sonraki iki giin daha hlZh olmak iizere 52
mmHg'dan
15 mmHg'ya dii~mesi iizerine ($ekiI4)
KiB izlemi
sonlandmldl.
Klinik bulgulannda
diizelme
olan hastanm
1 ay sonra
elde edilen
MRG'sinde odemin ve kitle etkisinin kayboldugu
dikkati
<;ekti. Hasta
kortikosteroid
tedavisi ile
taburcu edildi ve tedavinin dozu tedricen azaltIlarak
6 ay sonunda
kesildi.
Hastanm
9 ay sonraki
kontroliinde ba~agnsmm ge<;tigi ve papil odeminin
tamamen
diizeldigi
goriildii
($ekil
5), gorme
alamnda ve gorme keskinliginde
belirgin diizelme
saptandl.
Yinelenen
BBT'
sinde
bifrontal
ensefalomalazik alanlar izlendi ve basl bulgusunun
ortadan
kalkhgl goriildii. iki pI siire ile izlenen
hastamn bu siire i<;indeyakmmalan
yinelemedi.
TARTI$MA
Radyoterapi, beyin tiimorlii olgulann <;ogunda
cerrahi
sonrasmda
en slk kullamlan
koruyucu
tedavidir (1). SSS'in doku tolerans dozu giinliik
150-200 cGy ve toplam 6000 cGy olarak belirlenmi~tir (10,
Turk Noro§irurji Dergisi 9: 65 - 69, 1999 Bo/ay: Radyasyon Nekrozu
$ekil3a:Aksiyel MRG; Kontrasth T1 kesitlerde bifrontal bdemli, t;evresel kontrastlanmasl olan geni~ hipointens lezyon izlenmektedir, b: Sagital MRG; Sol girus rektusun sol optik sinire belirgin bir basl yaphgl (ok) gbriilmektedir
$ekil 4: Kortikosteroid tedavisi ba~landlktan sonra KiB' te gbriilen belirgin dii~me
11).Eksternal olarak genellikle toplam 5400-6000 cGy doz 6-7 hafta i<;inde uygulanmaktadIr. Toplam ve gUn ba~ma du~en yiiksek doz tiimor hucrelerini daha etkin olarak oldurmekte, ancak <;evreleyen normal dokuya da belirgin bir toksisite olu~turmaktadlr (1). SSS'de onceden bir hasar olu~mu~sa, ornegin bir tumor cerrahisi ge<;irilmi~se ya da sistemik vel veya intratekal kemoterapi uygulanml~sa beynin radyasyona toleransl azalmaktadlr, ya~ da beynin radyasyon direncinde onemli bir etken kabul edilmektedir. Son zamanlarda yapIlan <;ah~malarda hiperfraksiyone tedavi protokolleri ile bir kurde toplam 7200-7800 cGy smmna ula~Ilml~hr (2, 3, 4, 12, 13). Daha once SSS'e RT uygulanml~ hastalara tekrar radyasyon verilmesi kumulatif bir etkile~im ortaya <;lkarmaktadlr (11-14); sundugumuz olguda
da uygulanan top lam 9400 cGy doz ile bu etkinin ortaya <;lkhgml du~unmekteyiz.
$ekil5: Hastamn 6.ay kontroliinde diizelen gbzdibi incelemesi
Radyasyonun beyine olan etkileri akut, subakut ve kronik seyirli olarak ortaya <;lkabilir. Akut klinik ile genellikle radyo~irurjide veya atom kazalannda kar~Ila~Ilmaktadlr; 10000 cGy veya uzerindeki bir dozun hlzla verilmesi ile ~iddetli bulanh-kusma, diyare, koordinasyon bozuklugu, dezoriyentasyon, nobet, sol unum slkmhsl, koma ve hatta olUm ortaya <;lkabilir. Turn bulgular §iddetli beyin odemi ve
5 4 3 Zaman (gun) 2 00
~
00-~
~
I ~
E ~;w
2 ~
m
15 10 5 o 1 fi=JTurk Noro§irurji Dergisi 9: 65 - 69, 1999
norotoksisite
sonucu
ortaya <;Ikmakta, tedavide
kortikosteroid
verilmesi onerilmektedir.
Subakut
form birka<; hafta veya aylar soma ortaya <;Ikabilir
ve genellikle
olaya demiyelinizasyon
e~lik eder.
Birka<;hafta siiren tiyku hali, i~tahsIzhk, subfebril
ate~, apati, ba~agnsl,
bulanh-kusma
ve nadiren
kraniyal sinir fel<;leri bulunabilir.
Bu semptomlar
<;ogunlukla ge<;icidir ve kendiliginden
iyile~ebilir,
nadiren ilerleyici defisit ve oliimle sonu<;lanabildigi
rapor edilmi~tir (1).
Radyasyon ensefalopatisinin kronik formu ge<;
beyin nekrozu olarak da adlandmhr. Genellikle RI'
den 6 ay ile birka<;yll soma ba~ladlgl, 1-3 YIIi<;inde
pik yaptlgl
ve 5 ylldan
soma nadir goriildiigii
bildirilmi~tir. Ge<;radyasyon
nekrozu, RT somaSI
ortaya <;Ikanklsmi doku nekrozu, bunu izleyen klinik
sessiz bir donem ve karakteristik
histopatolojik
degi~ikliklerin goriildiigii bir siire<;tir.Hastalar fokal
defisit,
nob et, KiBAS, inme, bili~sel i~levlerde
bozulma
ve kraniyal sinir felci,hipotiroidizm
ve
hipokortizolizme
ait bulgular
ile ba~vurabilir;
<;ocuklarda geli~me geriligi ve ogrenme gii<;liigiislk
rastlanan bulgulardu
(11).
Lezyonun
niiksii
nedeniyle
uygulanan
son
radyoterapi
tedavisinden
1 yll soma ba~layan
ilerleyici ba~agnsl, bulantl ve gorme azalmasl gibi
KiBAS bulgulan
ile ba~vuran olgumuzda beyinde
ge<; radyasyon
nekrozu
tamsl
oncelikli
olarak
dii~iiniilmii~tiir. KiBAS'm
radyasyon
nekrozuna
ikincil ve papilodemin
de
KiBAS sonucu ortaya
<;lkhglbeklenebilir. Ancak bu olguda, papilodemin
yamsua gorme kaybmm da bulunmasl ve VEP'te
P100latansmm
uzamaSl,
radyasyonun
optik sinire
dogrudan ge<;etkisinin yol a<;hgldemiyelinizasyona
i~aret etmektedir. MRG'de girus rektusun optik sinire
basklsmm gosterilmi~ olmasl aynca kompresif bir
optik
noropatinin
de
tabloya
eklendigini
dii~iindiirmektedir .
Ge<; beyin nekrozunun
patolojisinde
gross
morfolojide doku defekti izlenir, korteks biiziiliip
kii<;iilmii~tiir; telenjektazi
ve fokal hemorajiler
olabilir.
Nekroz
birincil
olarak
beyaz
cevher
lezyonudur;
bunun nedeni gri cevhere gore daha
zaYIf kanlanmasldu
(1,16). Histopatolojide
beyaz
cevherde
koagiilatif
nekroz,
damar
endotel
hiicrelerinde
atipi
veya
hiicre
kaybl,
damar
duvannda
hiyalin
ve fibrinoid
dejenerasyon,
telenjektazi
olu~umu
ve vaskiiler
proliferasyon
izlenir. Nekrozun <;evresinde astrogliozis vardIr ve
bu, lezyonu tiimorden
ayutetmeye
yardImcI olur.
Bo/ay: Radyasyon Nekrozu
Damarsal
dejeneratif
degi~iklikler
hem en tiim
olgularda
izlenmektedir
ve
parankimal
degi~ikliklerin
de iskemi sonucu
ortaya
<;lkhgl
dii~iiniilmektedir
(16).
Bazl
yaymlarda
demiyelinizasyonun
vaskiiler lezyonlardan
daha
oncelikli bir hasar oldugu belirtilmektedir (1).Zeman
glial
hiicrelerin
klonojenik
oliimii
nedeniyle
nekrozun ortaya <;lkhgml one siiren radyobiyolojik
bir teori
geli~tirmi~tir
(16). Bazl yazarlar
ise
radyasyon
nekrozunun
hastanm
allerjik
yamb
sonucu olu~tugunu bildirmektedirler
(1). Daha yeni
olarak Kureshi, radyasyon sonucu artan
interlokin-la, interlokin-6
ve tiimor nekroz
faktorii-a
gibi
sitokinlerin
sahmmmm
beyin
nekrozunda
rol
oynadlgml savunmu~tur (7). Ancak tiim bu teoriler
olu~an nekrozun fizyopatolojisini halen tarn olarak
a<;lklayamamaktadlr.
RT somaSI geli~en beyin lezyonlanmn
aymCl
tamsmda radyasyon
etkisi ile olu~an ikincil beyin
tiimorii
vel
veya
beyin
tiimorii
niiksii
akla
gelmelidir. Olgumuzda,
beyin dl~1 bir lezyon i<;in
kafaya SSS'in toleransml a~an yiiksek dozda RT alml~
olmasl,
bulgulanmn
genellikle
5 ylldan
soma
goriilmesi
beklenen
R T' ye
ikincil
beyin
tiimorlerinden
<;ok daha once ortaya <;lkmasl ye
radyolojik incelemelerinin desteklememesi nedeniyle
neoplastik bir tamdan uzakla~llml~hr.
Ge<; beyin
radyasyon
nekrozunun
ozgiil
bir
radyolojik
goriintiisii
bulunmamaktadu.
BBI'de
dii~iik dansiteli, genellikle kitle etkisi olu~turmayan
ve nadiren kontrast madde tutan yaygm lezyonlar
~eklinde goriilmekte ancak bu goriintiilerin
tiimor
niiksiinii
ayutetmekte
yardImcI
olmadlgl
belirtilmektedir.
Benzer bi<;imde MRG bulgulan da
ozgiil degildir ama niiks ya da metastatik
tiimor
ayuImmda
daha duyarhdu.
Pozitron
emisyon
tomografisi
tamda
olduk<;a yeterlidir;
nekroz
bulunan alanda metabolizmada azalma gosterir. Ge<;
radyasyon nekrozunun
kesin tamsl i<;in histolojik
inceleme gerekebilir.
Radyasyon
ili~kili norotoksisite
ve beyin
nekrozu olgulannda
genel kabul gormii~ bir tedayi
protokolu mevcut degildir. Eger KiBAS ~iddetli ye
lezyon uygun lokalizasyonda ise cerrahi ile nekrozun
<;lkanlmasl yarar saglayabilir. Yaygm lezyonlar ile
beyin sapl veya optik sinir lezyonlannda
cerrahi
onerilmemektedir.
Bu olgularda
kortikosteroid
tedavisi klinik ve radyolojik olarak tatmin edici bir
sagaltlm
saglamaktadlr;
tedaviyi
doz azaltarak
ortalama 6 ay kadar siirdiirmek
genellikle yeterli
Turk Noro~irurji Dergisi 9: 65 - 69, 1999
olmaktadu (8). Bazen akut toksisitede hiperbarik oksijen, diren<;li olguIarda ise antikoagUlan veya antiagregan tedavinin etkili oldugu biIdiriImi§tir (1). SunuIan olguda ba§lanan kortikosteroid tedavisine klsa surede dramatik yamt ahnml§hr. Olgunun 4 gun sure since kafai<;i basmcmm izIemi, kortikosteroid tedavisine yanrtl g6zIemek ve degerleri belgeIendirmek olanagml sagIaml§trr. Altl ay i<;erisinde tedricen azaIhIarak kesilen kortikosteroid tedavisi slrasmda hastamn yakmmaIan ge<;mi§, papiI6dem ve g6rme keskinliginde duzeIme saptanml§hr. iki YlIhk izIeminde ise yakmma ve bulguIan yineIememi§tir.
Sonu<; olarak bu olgu; i) skaIp lezyonlarmda kafaya veriIecek radyasyon dozunun <;ok dikkatli ayarlanmasl gerektigini, ii)ge<;radyasyon nekrozuna bagh KiBAS ve papiI6demin cerrahi tedaviye gerek kaImakslzm kortikosteroid tedavisi iIe iyiIe§ebilecegini ve iii) bu hastadaki papil6demin fizyopatolojisinde KiBA kadar §i§en beynin basklsma bagh optik n6ropatinin de aymcl tamda du§unUlmesi gerektigini g6stermi§tir.
YaZl~ma Adresi: Hayrunnisa Bolay 60. Sokak 16/2 Emek 06510 Ankara
KAYNAKLAR
1. Anscher SM, Green DM, Kneece SM, Halperin EC: Radiation Injury of the Brain and Spinal Cord. Wilkins RH, Rengachary SS (ed), Neurosurgery Update I, birinci bask!, McGraw-Hill, 1990, 42-49 i~inde 2. Curran WJ, Scott CB, Nelson JS: A randomized trial of
accelerated hyperfractionated radiation therapy and bis-chloroethyl nitrosurea for malignant glioma: a preliminary report of the Radiation Therapy Oncology Group 83-02. Cancer 70: 2909-2917, 1992
3. Curran WJ, Scott CB, Weinstein AS: Survival comparison of radiosurgery-eligible and -ineligible malignant glioma patients treated with hyperfractionated radiation therapy and carmustine:
Bolay: Radyasyon Nekrozu
a report of Radiation Therapy Oncology Group 83-02. J Clin Oncol11: 857-862, 1993
4. Fowler JF: Brief summary of radiobiological principles in fractionated radiotherapy. Semin Radiat On col 2: 16-21, 1992
5. Glass JP, Hwang TL, Leavens ME, Libshitz HI: Cerebral Radiation Necrosis Following Treatment of Extracranial Malignancies. Cancer 54: 1966-1972, 1984 6. Hu J, Guan Y, Zhao L, Xie S, Guo Z, Liang Z: Delaved
Radiation Encephalopathy after Radiotherapy for Nasopharyngeal Cancer: A CT Study of 45 Cases. J Comp Assist Tomography 15: 181-187,1991
7. Kureshi SA, Hofman FM, Schneider JH, Chin LS, Apuzzo MLJ, Hinton DR: Cytokine Expression in Radiation-induced Delayed Cerebral Injury. Neurosurgery 35: 822-830, 1994
8. Lee AW, Ng SH, Ho JHC: Clinical diagnosis of late temporal lobe necrosis following radiation therapy for nasopharyngeal carcinoma. Cancer 61: 1535-1542,1988 9. Miot-Noirault E, Akoka S, Hoffschir D, Pontvert D, Gaboriaud G, Alapetite C, Fetissof F, Le Pape A: Potential of T2 Relaxation Time Measurements for Early Detection of Radiation Injury to the Brain: Experimental Study in Pigs. AJNR 17: 907-912, 1996 10. Oppenheimer JH, Levy ML, Sinha U, EI-Kadi H,
Apuzzo MLJ, Luxton G, Petrovich Z, Zee CS, Miller CA: Radionecrosis Secondary to Interstitial Brachytherapy: Correlation of Magnetic Resonance Imaging and Histopathology. Neurosurgery 31: 336-343, 1992
11. Sheline GE, Wara WM, Smith V: Therapeutic irradiation and brain injury. Int J Radiat Oncol BioI Phys 6: 1215-1228, 1980
12. Shrieve DC, Loeffler JS: Optimal fractionation schedules in small field radiotherapy. Int J Radiat Oncol BioI Phys 30: 497-499, 1994
13. Shrieve DC, Loeffler JS: Advances in radiation therapy for brain tumors. Neurol Clin 13: 773-790, 1995 14. Withers HR: Biological basis for altered fractionation
schemes. Cancer 55: 2086-2095, 1985
15. Woo E, Lam K, Yu YL, Lee PWH, Huang CY: Cerebral radionecrosis: is surgery necessary? J Neurol Neurosurg Psychiatry 50: 1407-1414, 1987
16. Zeman W, Samorajski T: Effects of irradiation on the nervous system. Berdjis CC (ed): Pathology of Irradiation. Baltimore: Williams and Wilkins, 1.baskJ, 1971, 213-277
